Effets secondaires Effets secondaires du traitement aux du traitement aux
Antirétroviraux Antirétroviraux
Dr BARAMPERANYE EvelyneDr BARAMPERANYE Evelyne
CNRCNR
Introduction (1) Introduction (1)
MultithMultithéérapie antirrapie antiréétrovirale: trovirale: - r- rééduction de la prduction de la préévalence des infections valence des infections
opportunistesopportunistes - am- améélioration de la qualitlioration de la qualitéé de vie des PVVIH de vie des PVVIH
- r- rééduction mortalitduction mortalitéé vih/sida: maladie chronique vih/sida: maladie chroniquePrPrééoccupation actuelle: effets secondaires doccupation actuelle: effets secondaires d’’ooùù une une surveillance clinique et bioloogique.surveillance clinique et bioloogique.
Introduction (2)Introduction (2)
2 types d’effets secondaires2 types d’effets secondaires
- précoces- précoces
- tardifs - tardifs
Introduction (3)Introduction (3)
En matière d’effets secondaires, il faut En matière d’effets secondaires, il faut
- une recherche systématique des ES- une recherche systématique des ES
- bonne connaissance ARV - bonne connaissance ARV
- utilisation rationnelle ARV+++- utilisation rationnelle ARV+++
.choix judicieux molécules.choix judicieux molécules
.associations adaptées à chaque cas.associations adaptées à chaque cas
- une recherche d’une non réponse au - une recherche d’une non réponse au traitement et sa cause probable traitement et sa cause probable
Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique
4 phases dans la démarche diagnostique4 phases dans la démarche diagnostique
1- Diagnostic positif1- Diagnostic positif
2- Imputabilité2- Imputabilité
3- Eléments du pronostic3- Eléments du pronostic
-classification: grade OMS-classification: grade OMS
4- Décision thérapeutique4- Décision thérapeutique
Démarche diagnostique (1)Démarche diagnostique (1)
••Diagnostic positifDiagnostic positif
1- Interrogatoire1- Interrogatoire
- Circonstances- Circonstances
- autres thérapeutiques++- autres thérapeutiques++
2- Examen clinique complet2- Examen clinique complet
3- Exploration biologique3- Exploration biologique
••Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel
Démarche diagnostique (2)Démarche diagnostique (2)
Imputabilité délicat, impossibleImputabilité délicat, impossible
-Les effets secondaires et les ARV -Les effets secondaires et les ARV responsablesresponsables
-La durée du traitement-La durée du traitement
-La durée des ES-La durée des ES
Grade Grade
II effets indésirables bénins, rapidement effets indésirables bénins, rapidement résolutifsrésolutifs
IIII effets indésirables modérés mais persistants effets indésirables modérés mais persistants nécessitant une hospitalisationnécessitant une hospitalisation
IIIIII effets indésirables sévères nécessitant une effets indésirables sévères nécessitant une hospitalisation ou une prolongation hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation mais pas de mise en jeu du d’hospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital à moyen termepronostic vital à moyen terme
IVIV effets indésirables très sévères mettant en jeu effets indésirables très sévères mettant en jeu le pronostic vitalle pronostic vital
Démarche diagnostique (4)Démarche diagnostique (4)
Décision thérapeutiqueDécision thérapeutique
••Fonction gravitéFonction gravité
- grades 1 et 2= prudence surveillance- grades 1 et 2= prudence surveillance
- grades 3 et 4= arrêt du traitement - grades 3 et 4= arrêt du traitement
Effets secondaires du traitement Effets secondaires du traitement ARV et CAT spécifiqueARV et CAT spécifique
Hématologiques:Cytopénies Hématologiques:Cytopénies
AZT et Indinavir (IDV)AZT et Indinavir (IDV)
AZT AZT
anémie centrale macrocytaireanémie centrale macrocytaire
arrêt si HB < 7,5 g / dl arrêt si HB < 7,5 g / dl
neutropénie sévère (<500)neutropénie sévère (<500) IDV IDV
anémie hémolytique aiguëanémie hémolytique aiguë
arrêt arrêt
Troubles fonctions hépatiques Troubles fonctions hépatiques (1)(1)
Abacavir, NévirapineAbacavir, Névirapine
Névirapine: H Névirapine: H fulminantes +++fulminantes +++ Surveillance Surveillance
6 premiers mois 6 premiers mois
Tous les 15 joursTous les 15 jours→→ 2 mois 2 mois
Tous les 15 jours en cas de survenue de Tous les 15 jours en cas de survenue de signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte hépatique hépatique
Troubles fonctions hépatiques Troubles fonctions hépatiques (2)(2)
Elévation des transaminases :Elévation des transaminases :
5 N 5 N arrêt arrêt
2 N isolée 2 N isolée suivi rapproché suivi rapproché
2 N + asthénie, anorexie, nausées, 2 N + asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictères ou + signes vomissements, ictères ou + signes d ’hypersensibilité d ’hypersensibilité arrêt définitif arrêt définitif
Troubles fonctions hépatiques (3)Troubles fonctions hépatiques (3)
Autres moléculesAutres molécules
-Efavirenz et Indinavir-Efavirenz et Indinavir
-Amprenavir -Amprenavir
Réactions cutanées (1)Réactions cutanées (1)
Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir : Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir : Eruption maculopapuleuse isolée Eruption maculopapuleuse isolée
surveillance rapprochée surveillance rapprochée Eruption + autres signes d ’hypersensibilité : Eruption + autres signes d ’hypersensibilité :
lésion muqueuse, urticaire, sensation de lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané cuisson, fièvre, décollement cutané arrêt arrêt définitif définitif
Syndrome de Lyell +++Syndrome de Lyell +++
Réactions cutanées (2)Réactions cutanées (2)
Névirapine Névirapine - augmentation progressive posologie- augmentation progressive posologie
- - ± ± Antihistaminiques Antihistaminiques .Atteinte cutanées isolée avant j14 .Atteinte cutanées isolée avant j14
Ne pas augmenter la dose Ne pas augmenter la dose Surveillance étroite Surveillance étroite
.Sévère: arrêt.Sévère: arrêt
Troubles métabolisme lipidique Troubles métabolisme lipidique
Tous les Antirétroviraux Tous les Antirétroviraux hypertriglycéridémie et hypertriglycéridémie et hypercholestérolémiehypercholestérolémieCAT : CAT : Bilan initial de risque cardio-vasculaireBilan initial de risque cardio-vasculaire Agir sur autres facteurs de risques Agir sur autres facteurs de risques
cardio-vasculairecardio-vasculaire Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois
LipodystrophiesLipodystrophies
Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++ Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++ Lipoatrophie : des joues, des fesses , Lipoatrophie : des joues, des fesses ,
des membresdes membres Lipohypertrophie : augmentation du Lipohypertrophie : augmentation du
périmètre abdominal, augmentation périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse volume des seins, gynécomastie,bosse de bisonde bison
Formes mixtes Formes mixtes Traitement décevant+++Traitement décevant+++
Troubles métabolisme Troubles métabolisme glucidique glucidique
Inhibiteurs de protéase Inhibiteurs de protéase Hyperglycémie Diabète Hyperglycémie Diabète CAT : Régime alimentaire normo-CAT : Régime alimentaire normo-
calorique exercice physique, anti-calorique exercice physique, anti-diabétiques oraux (en cas de diabète diabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline sévère) exceptionnellement insuline
Pancréatite Pancréatite
Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, d4t d4t
Elévation franche de la lipasémie Elévation franche de la lipasémie arrêt analogues arrêt analogues nucléosidiquesnucléosidiques
Acidose lactique Acidose lactique Analogues nucléosidiques Analogues nucléosidiques CAT : amaigrissement inexpliqué CAT : amaigrissement inexpliqué attention attention Nausées, vomissements, douleurs Nausées, vomissements, douleurs
abdominales, faiblesse et crampes abdominales, faiblesse et crampes musculaire musculaire dosage lactacidémie dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma hypothermie coma arrêt ARV, arrêt ARV, hospitalisation d ’urgencehospitalisation d ’urgence
Troubles neurologiques, musculaires Troubles neurologiques, musculaires (1)(1)
Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques ARV : Didanosine, StavudineARV : Didanosine, Stavudine
majorée par association de 2 nucléosidiquesmajorée par association de 2 nucléosidiques
Eviter facteurs aggravants (alcool, Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments neurotoxiques) médicaments neurotoxiques)
CAT : surveillance clinique, arrêt CAT : surveillance clinique, arrêt nucléosidique, antalgiques, vitamines B, nucléosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiquesAntalgiques, neuroleptiques
Troubles neurologiques, musculaires Troubles neurologiques, musculaires (2)(2)
- - Efavirenz Efavirenz Précaution : au coucher, informer Précaution : au coucher, informer
CAT : vertiges, insomnie, CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles somnolence, troubles concentration, cauchemars, ébriétéconcentration, cauchemars, ébriété
Si réactions psychotiques, Si réactions psychotiques, dépression aiguë sévère dépression aiguë sévère arrêt arrêt
Troubles neurologiques, Troubles neurologiques, musculaires (3)musculaires (3)
Atteintes musculaires Atteintes musculaires AZT AZT
Surveiller signes fonctionnels, CPK Surveiller signes fonctionnels, CPK
CAT : myalgie CAT : myalgie élévation nette CPK élévation nette CPK remplacer par un autre nucléosidique remplacer par un autre nucléosidique
Atteintes néphro-urologiques Atteintes néphro-urologiques
Lithiase urinaire (IDV)Lithiase urinaire (IDV)
Douleur lombaire et ou hématurieDouleur lombaire et ou hématurieCAT : CAT :
Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour Acidifier temporairement les urinesAcidifier temporairement les urines Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARVInterrompre 1 à 3 jours le traitement ARV Si récidive, remplacer l ’indinavir Si récidive, remplacer l ’indinavir
Atteintes néphro-urologiques (2)Atteintes néphro-urologiques (2)
Insuffisance rénale IDV et RTVInsuffisance rénale IDV et RTV arrêt si créatinémie > 150 µ molarrêt si créatinémie > 150 µ mol
-Analogues nucléosidiques: -Analogues nucléosidiques: élimination rénaleélimination rénale→adaptation →adaptation posologiqueposologique
Anomalies osseuses Anomalies osseuses
Ostéoporoses, OstéonécroseOstéoporoses, Ostéonécrose CAT : antalgiques, sels de calcium, CAT : antalgiques, sels de calcium,
vitamine D3, calcitonine, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèsesynthèse
Prothèse nécessaire dans 50 % des Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décritscas décrits
Toubles digestifsToubles digestifs
- Nausées (AZT, IP)- Nausées (AZT, IP)- Diarrhées (videx, IP)- Diarrhées (videx, IP)- Inconfort digestif (IP, )- Inconfort digestif (IP, )- Perte d’appétit- Perte d’appétit
- Traitement symptomatique- Traitement symptomatique - Régressifs- RégressifsChangement du traitement selon le Changement du traitement selon le
grade.grade.
Restauration immunitaire Restauration immunitaire
Diagnostic difficile Diagnostic difficile Apparition : 6 premiers mois Apparition : 6 premiers mois Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent
sous traitement spécifique sous traitement spécifique Microbiologie souvent négativeMicrobiologie souvent négative
TrTraitement : poursuite ARV si efficacité et aitement : poursuite ARV si efficacité et tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, anti-inflammatoire anti-inflammatoire Prévention : différée ARV de 2 mois si Prévention : différée ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement tuberculose en cours de traitement
Surveillance traitement Surveillance traitement
Avant la mise sous traitement: bilan Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, clinique, biologique, immunologique, VIH+VIH+
JO : bilan JO : bilan cliniqueclinique, biologique et , biologique et immunovirologique immunovirologique J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hépatique si Névirapine dans la hépatique si Névirapine dans la combinaison thérapeutiquecombinaison thérapeutique
Surveillance traitementSurveillance traitement
M1 : bilan clinique, biologiqueM1 : bilan clinique, biologique
Tous les mois : bilan clinique Tous les mois : bilan clinique
M6: bilan biologique, et immunovirologique M6: bilan biologique, et immunovirologique
Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique et immunovirologique
Suivi psychosocial régulierSuivi psychosocial régulier
ExamensExamens Bilan initialBilan initial Patient traité avec Patient traité avec
CD4>100CD4>100Patient traité avec Patient traité avec CD4<100CD4<100
Charge viraleCharge virale ++ 3 mois3 mois M1,3 moisM1,3 mois
NFS et plaqNFS et plaq
TransaminasesTransaminases
CréatinémiesCréatinémies
++
++
++
M1, 3 moisM1, 3 mois
M1, 3 moisM1, 3 mois
M1, 3 moisM1, 3 mois
M1, 3 moisM1, 3 mois
M1, 3 moisM1, 3 mois
M1, 3 moisM1, 3 mois
Lymphocytes CD4 et CD8Lymphocytes CD4 et CD8 ++
++
6 mois6 mois 3 à 6 mois3 à 6 mois
Sérologies:Sérologies:
VHB/VHC/Toxo/CMV/VHB/VHC/Toxo/CMV/
SyphilisSyphilis
++
++
Tous les ans si Tous les ans si négativesnégatives
Tous les ans si Tous les ans si négativesnégatives
Surveillance de la toxicité Surveillance de la toxicité des ARV des ARV
-- 3 mois3 mois 3 mois3 mois
En résumé, les En résumé, les principaux effets principaux effets
secondaires des ARVsecondaires des ARV
Effets secondaires des ARV Effets secondaires des ARV par classe de médicament par classe de médicament
INRT INRT : toxicité mitochondriale, : toxicité mitochondriale, syndrome lypodystrophiquesyndrome lypodystrophique
INNRT INNRT : toxicité mitochondriale : toxicité mitochondriale
INNRT INNRT : rash cutané, hépatite: rash cutané, hépatite
IPIP :syndrome lypodystrophique, :syndrome lypodystrophique, hyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhéehyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhée
Autres effets secondaires Autres effets secondaires spécifiquesspécifiques
AZT AZT : anémie, douleurs musculaires, céphalées: anémie, douleurs musculaires, céphaléesDdI , d4TDdI , d4T : neuropathie périphérique, pancréatite: neuropathie périphérique, pancréatiteABC ABC : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour mille)mille)EFZ EFZ : tératogénicité, troubles psychiatriques: tératogénicité, troubles psychiatriquesNFV NFV : diarrhée, nausée, rash cutané: diarrhée, nausée, rash cutanéIDV IDV :douleurs abdominales, coliques :douleurs abdominales, coliques néphrétiques, ongle incarné, résistance à l’insuline, néphrétiques, ongle incarné, résistance à l’insuline, hémophilie hémophilie NVP/ EFZ : toxicité hépatiqueNVP/ EFZ : toxicité hépatique
Informations sur certains Informations sur certains types d’effets secondaires:types d’effets secondaires:
1.1. L’acidose lactiqueL’acidose lactique
Réaction à long termeRéaction à long terme
Essentiellement due aux INRTs Essentiellement due aux INRTs Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles
intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids.patient qui était antérieurement stable, perte de poids.
La confirmation est difficile dans notre pays La confirmation est difficile dans notre pays Elévation biologique de CPK,LDH, ALATElévation biologique de CPK,LDH, ALAT Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de
suspicionsuspicion
2. Le syndrome lipodystrophique2. Le syndrome lipodystrophique
Réaction à long terme Habituellement vu chez les Réaction à long terme Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddipatients sous IP, d4T, ddi
Peut survenir avec n’importe quel autre ARV des Peut survenir avec n’importe quel autre ARV des autres famillesautres familles
Se présente sous forme d’obésité centrale Se présente sous forme d’obésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage)périphérie (jambes, visage)
Associée à une hyperlipidémie et une Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémiehyperglycémie
Nécessité parfois d’arrêter les ARVNécessité parfois d’arrêter les ARV
3. Réactions de reconstitution 3. Réactions de reconstitution immuneimmune
Réponse inflammatoire excessive au Réponse inflammatoire excessive au cours du 1cours du 1erer- 2- 2èmeème mois de traitement mois de traitement
Cliniquement on a : une fièvre, Cliniquement on a : une fièvre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du système nerveux pulmonaires et du système nerveux centralcentral
En cas de tuberculose latente, une En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement d’une possibilité de développement d’une tuberculose activetuberculose active
4. Réaction d’hypersensibilité à 4. Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavirl’Abacavir
Fièvre, 39-40°cFièvre, 39-40°c
rash cutanéerash cutanée
Fatigue, malaisesFatigue, malaises
Nausées vomissements , diarrhée, douleurs Nausées vomissements , diarrhée, douleurs abdominalesabdominales
Arthralgies, toux, dyspnéeArthralgies, toux, dyspnée
Réaction d’hypersensibilité à Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavirl’Abacavir
Le rash cutané survient dans 70% des casLe rash cutané survient dans 70% des casLa réaction survient dans les 6 semaines de La réaction survient dans les 6 semaines de traitement et généralement les premiers traitement et généralement les premiers signes dans les 11 jours du début du tttsignes dans les 11 jours du début du tttSurvient chez 4 pour 1000 des patients sous Survient chez 4 pour 1000 des patients sous AbacavirAbacavirLa survenue de ces signes impose un arrêt La survenue de ces signes impose un arrêt immédiat du produitimmédiat du produitLa réintroduction du médicament est fatal , le La réintroduction du médicament est fatal , le malade meurtmalade meurt
Conclusion Conclusion
Panorama des effets indésirables divers et Panorama des effets indésirables divers et variés variés Pronostic esthétique et vitalPronostic esthétique et vitalSurveillance rigoureuse du traitement Surveillance rigoureuse du traitement Soutien psychosocialSoutien psychosocialUtilisation rationnelle Utilisation rationnelle