Les examens paracliniques en urologie
Dr CHETTIBI .K
Service d’urologie
Faculté de Médecine [email protected]
Objectifs
• Dépister une maladie
• Confirmer un diagnostic
• Suivre l’évolution d’un état pathologique
• Contrôler l’efficacité d’un traitement
Les principes
• Justifié par un raisonnement clinique
• Interprété dans un contexte clinique
• Etudié cout /efficacité
• Bien connaitre les résultats normaux
• Savoir interpréter les résultats pathologiques
• Connaitre les faux positifs et les faux négatifs
• La certitude est souvent relative
Les pistes à explorer en urologie• La fonction rénale
• La miction
• Les caractéristiques physico-chimiques et
cytobactériologiques des urines
• Les caractéristiques physico-chimiques et
cytobactériologiques du liquide séminal
• spermatogenèse
• La fonction érectile
• La morphologie de l’appareil uro-génital
• AUTRES :
• Marqueurs tumoraux: prostate/ testicule/
surrénale
• Analyse biochimique des calculs urinaires
• Cytologie urinaire ( tumeurs urothéliales )
• L’endoscopie
Créatinine/uréeUIV
scintigraphie
Chimie des urinesECBU
IMGERIE:Echographie rénale/vésicale/prostatiqueEchographie transrectale de la prostate
UIV /URO ScannerIRM
SpermogrammeSpermoculture
Biochimie du liquide séminalFSH /LH
Echodoppler testiculaire
Bilan urodynamiqueUCR
Echo doppler pénienCavernometriecavernographie
Diagnostic bactériologique:Bandelette urinaire (BU) - Interprétation
• Leucocyte- Seuil de détection 10.000 leucocytes /mL
• Test aux nitrites:– Seuil de détection 100.000 /mL– Faux négatifs : cocci à Gram positif, Pseudomonas Aeruginosa,Acinetobacter…– Faux positifs : prise de dérivés nitrés
- Valeur prédictive négative très élevée(95-99%): Si les 2 tests sont - négatifs, infection très peu probable
• Valeur prédictive positive médiocre (30-50%): seul l’ECBU permet de confirmer une infection urinaire.
Diagnostic bactériologique:Bandelette urinaire (BU) - Technique
• Avant début antibiothérapie
• Pas de toilette préalable (seuil de détection de la bactériurie
très supérieur à la densité de la flore péri-urétrale)
• Urines au milieu de jet si possible
• Dans un récipient propre et sec mais non stérile
• Respecter les conditions de conservation des BU
• Analyse sur urines fraîches
Diagnostic bactériologique: ECBUTechnique
Avant début antibiothérapie
• Toilette du périnée (dans le sens antéro-postérieur) ou du gland: gazes humectées (eau ou sérum physio stériles,Pas d’antiseptique!)Changées à chaque passage
• Urines de milieu de jet
• Dans un récipient stérile
• Transport rapide Pour mise en culture dans les 20 minutes),ou conservation à + 4°C jusqu’à 12-24 heures.
Sites probables des infections urinaires chez l’homme
Prélèvement + du Premier jet
URETRE
Prélèvement + du deuxième jetVESSIE
Prélèvement + du troisième jet
PROSTATE
Technique de prélèvement
STAMY
ECBU : interprétation:infection urinaire = Leucocyturie + Culture positive
• Leucocyturie: évocatrice d’infection si > 10.000 éléments/mL• Examen bactériologique direct
- valeur d’orientation
- seuil de détection 100000 /mL
- négatif il n’exclut pas une infection urinaire
• Culture
Affirme l’infection U si titre bactérien suffisant
= 10.000 /mL pour cystites aiguës à E. coli,
= 100.000/mL pour cystites à autre germe
= 10.000 /mL pour pyélonéphrites et prostatites
• Précise le germe, et permet l’antibiogramme
Cytologie urinaire
• Examens des cellules urothéliales dans les urines
• Intérêt diagnostique en l’absence de tumeur visible à l’imagerie
et à l’endoscopie
• La recherche des cellules anormales à la recherche de
carcinome in situ
• La recherche des cristaux
• Dépend beaucoup de l’expérience du cytologiste
LE PSA
• Le PSA est une protéine (Kallikréine) synthétisée quasi
exclusivement par les cellules épithéliales des glandes
prostatiques (et péri-uréthrales),
• Il possède une activité enzymatique protéolytique,
• Normalement présent dans le sperme, à des taux élevés (1
Million ng/ml) son rôle physiologique est de participer à la
liquéfaction de l’éjaculat, facilitant la migration des
spermatozoïdes.
LE PSA SA NORME ( < 4 ng/ml)
• Augmentation du PSA :– Rétention urinaire– Adénome, cancer,– Prostatite, adénomite,– Biopsie prostatique,– Résection endoscopique,
• Pas de modification significative du PSA :– Toucher rectal,– Cystoscopie, sondage urinaire,– Ejaculation,– Traitement alpha-bloquant pour Adénome,
• Diminution du PSA :– Castration chirurgicale, traitements anti-androgènes, 5alpha-réductase
inhibiteurs (taux réduit de 50% après 6 mois).
Le rapport PSA libre / PSA total
EN PRATIQUE :
Où placer la valeur seuil du Rapport PSA libre / PSA total ?
• < 10% pour les PSA compris entre 2 et 4 ng/ml• > 25% pour les PSA compris entre 4 et 10 ng/ml• Pas de seuil pour les PSA plus élevés.
LE PSA ET SA NORME
• La demi-vie biologique du PSA est comprise entre 2,2 et 3,2 jours
• Retour à la normale en :
– 1 à 2 jours après une rétention aiguë d’urine,
– 14 à 17 jours après une biopsie prostatique,
– 6 à 8 semaines après une prostatite aiguë.
• Disparition du plasma en 7 demi-vies soit 21 jours après prostatectomie
radicale.
EN PRATIQUE : attendre 6 à 8 semaines après la résolution
d’un événement pour demander un dosage de contrôle.
Le Spermogramme normal
Volume : 1,5 à 5 ml
pH > 7,2
Numération > 20 Millions / ml
Concentration > 40 Millions /
éjaculât
Mobilité > 50% spermatozoïdes
mobiles progressifs
Formes Normales > 30% de
spermatozoïdes typiques
* OMS , 1992.Multiples tètes et flagelles
Morphologie normale
Anomalies du spermogramme
• Nombre = Oligospermie
• Mobilité = Asthénospermie
• Forme = Teratospermie
• Absence totale de spermatozoïde : Azoospermie
• Absence de sperme : aspermie / anéjaculation
/éjaculation rétrograde
Les variations du Spermogramme
• La numération est très variable chez un individu :- elle peut passer du simple au triple lorsque l’abstinence
passe de 1 à 7 jours , - à abstinence égale , elle peut varier avec un coefficient de 2,2.
• Une hyperthermie accompagnant un épisode infectieux peut entraîner une oligospermie passagère.
EN PRATIQUE : demander au moins 2 spermogrammes
LA Biochimie du SPERME
• Intérêt dans le diagnostic d’obstruction de la voie séminale dans les azoospermie sécrétoires.
• Dosage des substances sécrétées par les glandes annexes du tractus génital
• 3 substances:• Fructose: vésicule séminale• Phosphatases acides: prostate• Carnitine: épididyme
• Leur absence: évoque une pathologie évocatrice mais n’élimine pas une origine sécrétoire.
Azoospermie sécrétoire ou excrétoire ?
Sécrétoire Excrétoire
• Volume testiculaire diminué normal
• Palpation épididymaire normale anormale
• Palpation canaux déf. normale anormale
• Spermogramme cell. Germ. + 0 cell. germ.
• Marqueurs séminaux normaux diminués
• Bilan hormonal FSH élevée FSH normale
Déférentovésiculographie
•OBSTRUCTION•NIVEAU D’OBSTRUCTION
La spermoculture
• Les éléments cliniques ( frustes ) sont associés à :
1 - des anomalies spermiologiques : - volume spermatique et viscosité élevés,- pH alcalin, présence d’agrégats , leucospermie.
2 - des anomalies bactériologiques :
– La preuve bactériologique > 1.000 / ml ( bactéries pathogènes ) > 10.000 / ml ( bact. non pathogènes ).
– Mais la présence d’un germe dans le sperme, associé à des anomalies clinique / spermiologique suffit à porter le diagnostic.
• Le traitement doit être prolongé : 3semaines – Réévaluation – 3 semaines supplémentaires si anomalies persistantes.
Les marqueurs tumoraux en urologie
• Alpha foetoproteine ( AFP): carcinome embryonnaire testiculaire
• Beta –human-choriogonadotrophin(β-HCG) : choriocarcinome, dysembryome testiculaires
• Aide vanilmandelique ( VMA): métabolite des cathécholamines: pheochromocytome,neuroblastome)
• LDH: reflet de la masse tumorale: tumeur germinale métastasée
Le bilan hormonal
• Dans quelles situations demander un bilan hormonal ?
Oligospermie < 10 millions/ml et troubles sexuels associés ou signes cliniques de déficit androgénique .
• Quel bilan hormonal ?• initialement dosage de la Testostérone totale et de la FSH.
Testosterone bio-disponible , LH et prolactine (si testo. basse )
IMAGERIE
ECHOGRAPHIE
Echographie abdominale et pelvienne
• Réalisée à vessie pleine• Une masse solide /liquide• Dilatation des cavités plyelocalicielles• Lithiases
Echographie endorectale
• Volume de la prostate• Zones hypoechogenes• Zones hyperechogenes• Guide les biopsies prostatiques
ECHOGRAPHIE SCROTALE
Varicocèle Echographie scrotale Echodoppler
hydrocèle
Indications:
•Grosse bourse
•Traumatisme des bourses
•Bilan de fertilité
Masse testiculaire
UIV : urographie intraveineuse
Précautions
• Grossesse: si nécessaire 2 à 3 clichées surtout premier trimestre
• Allergie à l’iode : prémédication• Diabète traité par la METFORMINE: arrêt du
traitement 03 jours avant pour éviter le risque d’IRA
• En cas de myélome , d’amylose , d’insuffisance rénale : bonne rehydratation pré et post UIV
• PAS DE CONTRE-INDICATION ABSOLUE
Données de l’UIV
• ASP• Néphrographie : 2-3 minutes• Excrétion PLUS DE 3 minutes• Morphologie de l’arbre urinaire: 20,30 ,60
minutes• Clichés tardif si obstacle• Clichés pré- per- et post mictionnels
• Rein muet :absence complète d’opacification
INDICATION REDUITE / URO-TDM
Uretrocystographie rétrograde
•Urines stériles•Asepsie•Recherche du reflux•Sténose de l’uretre•Diverticule de l’uretre chez la femme
Bladder scan
Evaluation instantanée du résidu post mictionnel
La tomodensitométrie
URO-TDM URO-TDM spiralé ( hélicoïdal)
• Diagnostic étiologique
des tumeurs rénales• Bilan d’extension
•Reconstruction en 3 dimensions•Pas besoins de produit de contraste•Pathologie lithiasique et tumorale
OPACIFIATIONS VASCULAIRES
Artériographie
•Bilan pré opératoire : chirurgie conservatrice du cancer du rein
•Embolisation artérielle pré opératoire ou palliative
EXPLORATIONS ISOTOPIQUES RENALES
Scintigraphie rénale statique Scintigraphie rénale dynamique
• DTPA / MAG3
• Pathologie obstructive si UIV insuffisante
Injection produit isotopique Capté en image par une gamma camera
• DMSA• Evaluation séparée de chaque rein
IRMImagerie par résonance magnétique
IRM abdominale
IRM endorectale
Angio-IRMExtension du thrombus cavePathologie surrénalienne
Explorations endoscopiques
• Accès direct à la lésion
• Souvent sans anesthésie et en ambulatoire
• Possibilité de biopsie
• Exploration de tout l’arbre urinaire
• Place réduite des examens invasifs
La cystoscopie
• En ambulatoire, après instillation endo-uréthrale d’un gel de xylocaïne
UPR: ureteropyelographie rétrograde
•Mutité rénale
•Drainage rénal
•Obstacle ma visualisé
•Risque infectieux
PUD: pyelo-ureterographie desendente
•Même indication UPR•Moins de risque infectieux
EXPLORATIONS URODYNAMIQUES
• Etudie l’équilibre vésico-sphinterien:
• Pression vésicale de remplissage: compliance 300 ml pour 10cm
H2o
• Pression vésicale lors de la contraction: capacité contractile de la
vessie
• La pression uretrale maximale: qualités des sphincters dont
dépend la continence
• La résistance urétrale: forces s’opposant au passage des urines
Les explorations urodynamiques
PuraPura
100mlPOCHED ’EAUSTERILE PvesPves
PdetPdet
Pompe
PabdPabd
Enregistrementsimultané despressions urétraleset vésicales avecremplissage à l’eau
Rectum Vessie
30°
Debimetrie
Cystomanometrie
Uretromanometrie ou profilometrie
Electromyographie du sphincter et des
muscles perineaux
La Débimétrie :Etude du débit urinaire (volume en fonction du temps) => définit le débit maximum (normalement = 20- 25 ml/sec),=> étudie les résistances sous la
vessie ( la dysurie),
La Cystomanométrie :Etudie le comportement vésical au remplissage : capacité vésicale, perception du besoin,pression vésicale mictionnelle,
L’urétro-manométrie ou profilométrie :
Statique : Pression urétrale maximale et Pression de clôture urétrale (PC) = Indice le plus important car permet d’étudier la valeur fonctionnelle du sphincter : si PC< 30 cm H2O = Insuffisance sphinctérienne.
Dynamique : Mesure des pressions lors des efforts de toux (permet de mesurer la transmission des pressions de la vessie à l’urètre).
Electromyographie du sphincter et des muscles périnéaux :~ Rarement effectuée,~ Etude plus précise du fonctionnement musculaire.
La débitmètrie: étudie les résistances sous la vessie : la dysurie
Enregistrement de l’examenImpression
de l’examen
Le capteur
La chaise d’aisance
Données debimetriques
• Examen utile en préopératoire• Permet d’objectiver la dysurie• Permet de différencier les
patients avecObstacle sous vésicalDysfonction du détrusor
Etude du débit urinaire (volume en fonction du temps) ⇒ définit le débit maximum ⇒ (normalement = 20- 25
ml/sec),
⇒ étudie les résistances sous la vessie
Débit normal
obstruction
Débit mictionnel maximum:
Inférieur à 15ml / secondePour un volume urinaire> 150ml
Dysurie urodynamique
EXPLORATION DE LA FONCTION ERECTILE
Injection intracaverneuse des prostaglandines Vacuum
Echodoppler pénien
cavernographie