Comment je traite une personneâgée ayant un CBNPC métastatique
Elisabeth Quoix
PLAN
Généralités sur les personnes âgées
Peut‐on transposer les avancées faites chez les patients d’âge inférieur à 70 ans àceux ayant plus de 70 ans?Le nombre de cycles d’induction
La maintenance
Les thérapeutiques ciblées
La deuxième ligne
Définitions et problèmes liés à
l’âge
• Limites : 65 ans? 70 ans? 75 ans?
• Etat‐civil et âge physiologique
QU’EST‐CE QU’UNE PERSONNE AGEE?
Age médian de diagnostic d’un cancer du poumon ~65‐70 ans
Problèmes communs ou potentielsModifications physiologiques et biologiques Comorbidités, Polymédication Biais médical et/ou familial concernant le diagnostic et le traitement de la maladie
Nihilisme Crainte des toxicités Fausse croyance d’une indolence des cancers chez les personnes âgées
Très faible participation aux essais cliniques
Talarico, L. et al. J Clin Oncol;2004;22:4626‐31
28,766 patients inscrits dans 55 essais d’enregistrement1995-2002
Définitions et problèmes liés à
l’âge
Modifications physiologiques liées à l’âge
•Augmentation de la masse graisseuse, diminution de l’eau corporelle et de la masse musculaire
•Diminution physiologique des fonctions rénale, hépatique et hématopoiétique
•Comorbidités, polymédicationsConséquences pharmacodynamiques surtout pour les drogues requérant une activation métaboliqueAugmentation de la toxicité de la chimiothérapie
Difficultés à établir des recommandations pour le traitement des personnes âgées
Sous‐traitement fréquent des personnes âgées
D’où un plus mauvais pronostic
LES CONSEQUENCESDéfinitions et problèm
es liés àl’âge
ELEMENTS D’UNE EVALUATION GERIATRIQUE GLOBALE
Evaluation gériatrique
Recommandations concernant la première ligne de chimiothérapie chez les patients <70 ans et de PS 0‐1
M.Socinski et al. Chest 2013; 143
Doublets possibles : cisplatine‐vinorelbine, cisplatine‐gemcitabine, cisplatine‐pemetrexed, carboplatine paclitaxel (ce dernier doublet peut êtreutilisé chez les patients de PS 2)
Monothérapie ou bithérapie?
« Third‐generation single‐agent treatment is
considered the standard of care for patients with advanced / metastatic
disease ! »
Annals of Oncology 2010; 21:692‐706
Les agents les plus utilisés : vinorelbine, gemcitabine
Monothérapie ou bithérapie?
*Choix du centre au début de l’étude** En cas de progression ou de toxicité excessive
Stratification par centre, PS 0‐1 vs. 2, âge ≤80 vs. >80 et stade III vs. IV
E. Quoix et al. Lancet 2011;378:1079‐88
Quid des doublets à base de sels de platinechez la personne âgée?
R
Monothérapie ou bithérapie
PROBABILITE
DE
SURVIE
Médiane = 10.3 mois (95% CI 8.3‐12.6Survie à 1 an 44.5% (95% CI 37.9‐50.9)
Médiane = 6.2 mois (95% CI 5.3‐7.3)Survie à 1 an: 25.4% (95% CI 19.9‐32.3)
p= 0.00004
Survie globale (ITT)
E. Quoix et al. Lancet 2011;378:1079‐88
Monothérapie ou bithérapie?
Analyses exploratoires par sous‐groupes
E. Quoix et al. Lancet 2011;378:1079‐88
Treatment of Stage IV Nonsmall Cell Lung Cancer:Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines
• In elderly patients (age ≥ 70–79 years) with stage IV NSCLC who have good PS and limited co‐morbidities, treatment with the two drug combination of monthly carboplatin and weekly paclitaxel is recommended (Grade 1A).
M.Socinski et al. Chest 2013; 143
Nombre de cycles d’induction?
Chez les patients d’âge <70 ans et de PS 0‐1 : 4‐6 cycles d’un doublet à base de cisplatine
Bithérapies à base de sels de platine : essais dédiés aux personnes âgées
Etude IFCT 01‐05 : 4
Etude Esogia : 4 cycles
Miles‐3 et Miles 4 : 4 cycles
MODEL : 4 cycles
Your
date com
e he
re
E. Quoix et al. Lancet 2011;378:1079‐88R. Corre WCLC 2013 abstr. O15.03 C. Gridelli Clin Lung Cancer 2013;
M.Socinski et al. Chest 2013; 143
La maintenance
La règle est actuellement de faireun traitement de maintenance par une monothérapie chez les patients jeunes et
en bon état général ayant eu une réponse ou une stabilisation après les 4 cycles de traitement d’induction
n = 359
n = 180
• 939 patients enregistrés• CBNPC non épidermoïdes• PS 0‐1• Première ligne
Stratification : stade, PS, réponse en première ligne
Objectif principal : SSP
Tous les patients ont reçu acide folique et Vit. B12
R
2:1n = 539
Étude PARAMOUNT Étude randomisée comparant une maintenance de continuation par pémétrexedversus placebo
Pémétrexed 500 mg/m²J1‐J21 + BSC
Placebo i.v. J1‐J21 + BSC
Jusqu’àprogression ou
toxicité
Cisplatine 75 mg/m²Pémétrexed 500 mg/m²J1‐J21, 4 cycles
Paz-Ares L G et al. JCO 2013;31:2895-2902
Étude PARAMOUNT Survie globale finale depuis la randomisation
Pém. + BSC 359 333 272 235 200 166 138 105 79 43 15 2 0Placebo + BSC180 169 131 103 78 65 49 35 23 12 8 3 0
Pémétrexed Placebo
SG médiane (mois)[IC95]
13,9 (12,8-16,0) 11,0 (10,0-12,5)
Données censurées (%) 28,7 21,7
Taux de survie (%) [IC95]
1 an 58 (53-63) 45 (38-53)
2 ans 32 (27-37) 21 (15-28)
Placebo
Patients à risque (n)
Pémétrexed
HR = 0,78 ; IC95 : 0,64‐0,96(p = 0,191)
81
Paz-Ares L G et al. JCO 2013;31:2895-2902
Overall survival hazard ratios (pemetrexed over placebo) in subgroups according to baseline characteristics.
Paz-Ares L G et al. JCO 2013;31:2895-2902
IFCT 10‐02 Schéma de l’étude MODEL
2ème ligneMaintenanceInduction
Paclitaxel – Carboplatinex 4 cycles R*
A
B
Progépidermoïde
Non-épidermoïde Pemetrexed
Gemcitabine
Prog
Surveillance Prog
Inclusion
Erlo
tinib
* Patients répondeurs ou stables
ChimiothérapieCarboplatine AUC 6 J1,Paclitaxel 200 mg/m2 J1/ 3 sem.max 6 cycles
Bevacizumab15 mg/kg IV J1/3 wk
Sandler, New Engl J Med 2006; 355:2542‐50
Doublet à base de sel de platine avec adjonction de Bévacizumab
Bevacizum
abet personnes âgées
B (n=417) CT (n=433) p
%RO 35 15 <0.001
OS (mos) 12.3 10.3 0.003
1-year 51% 44%
2-years 23% 15%
PFS (mos) 6.2 4.5 0.001
Sandler, New Engl J Med 2006; 355:2542‐50
Chimiothérapie + bévacizumab
In 2006, the antiangiogenesis agent bevacizumabwas approved by the US Food and Drug Administrationfor use with carboplatine and paclitaxel chemotherapyonly in patients with non‐squamous cell carcinoma
M.Socinski et al. Chest 2013; 143
Bevacizum
abet personnes âgées
.
Sandler, New Engl J Med 2006; 355:2542‐50
Bevacizumab chez la personne âgéeB
evacizumab
et personnes âgées
AVAIL
CBNPC stade IIIB/IV, non épidermoide, chimio‐naïfs, PS 0–1Exclusion : hémoptysie, CNS, risque hémorragique
RANDOM
1
2
1
2
Bevacizumab chez la personne âgée
Leighl NB et al. J Thor Oncol 2010; 5:1970‐6
Bevacizum
abet personnes âgées
Leighl NB et al. J Thor Oncol 2010; 5:1970‐6
Analyse des personnes âgées incluses dans AVAILB
evacizumab
et personnes âgées
Les inhibiteurs de TKI en première ligne chez les plus de 75 ans ayant une mutation activatrice de l’EGFR
Maemondo M JTO 2012;7:1417‐22
es
Personnes âgées et thérapies ciblées
Copyright © 2014 Journal of Thoracic Oncology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 27
Maemondo M JTO 2012;7:1417‐22
Peut‐on utiliser les ITK sans avoir la preuve d’une mutation?
Probabilité pour une femme de 90 ansnon fumeuse, ayant un adc papillaire destade IV d’être mutée pour EGFR: 0,8
N Girard ERJ, 2012; 39:366‐372
Pemetrexed (n=283)
Docétaxel (n=288)
Survie
Mois
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0
MS : 8,3 moisS 1 an : 29.7%
HR = 0,99
95% IC (0,82 ‐ 1,20)
MS : 7,9 moisS 1 an : 29.7%
La deuxième ligne chez les patients de moins de70 ans : Alimta® vs docétaxel
29
Hanna, JCO 2004 ; 22 : 1589‐97
LA
2ème
LIGNE
La 2ème ligne chez les patients âgés de moinsde 70 ans. Essai comparant erlotinib àplacebo
RANDOMISATION
ERLOTINIB*150 mg/d per os
PLACEBO“150mg/d per os”
*Randomisation 2/1
Shepherd F et al. N Engl J Med 2005;353:123‐32
LA
2ème
LIGNE
Médiane de survie6,7 mois vs 4,7 moisSurvie à 1 an31% vs 21%
*HR et valeur de p ajustés sur les variables de stratification àla randomisation et sur le statut HER1/EGFR
Prob
abili
téde
sur
vie
Durée de survie (mois)
TarcevaTM
Placebo
HR* = 0.73, p<0.001
1.00
0.75
0.50
0.25
0
0 5 10 15 20 25 30
31
Shepherd F et al. N Engl J Med 2005;353:123‐32
LA
2ème
LIGNE
Deuxième ligne chez les personnes âgées
Wheatley-Price P et al. JCO 2008;26:2350-2357
Essai BR 21 Résultats chez les patients selon que l’âge est > 70 ans ou en‐dessous
Deuxième ligne par erlotinibEssai IFCT 0501292 pts/451 (64.7%) ont reçu une
2ème ligne par erlotinibDurée médiane de traitement 2 moisMédiane de survie : 6.8 mois [5.0‐8.3 mois]pour ceux ayant initialement eu le doubletcarboplatine + paclitaxelce qui est similaire à celleobservée dans BR21 (6.7 mois)E. Quoix et al. ERJ 2013
LA
2ème
LIGNE
Messages pour la maison• Le traitement d’induction chez les personnes âgées de plus de 70 ans ayant un cBNPC métastatique : carboplatine mensuel + paclitaxel hebdomadaire
• Nb de cycles d’induction : 4
• Maintenance?Essai IFCT en cours
• Thérapeutiques ciblées : • rapport bénéfice/risque pour le bévacizumab défavorable et a priori pas d’avantage dans cette tranche d’âge
• Traitement par ITK chez les mutés aussi efficace que chez les patients plus jeunes
• Deuxième ligne : non codifiée. L’erlotinib est faisable et donne a priori les mêmes résultats que chez les patients plus jeunes