Cardiologie interventionnelle:implications pour l’équipe
d’anesthésie
Dr JeanDr Jean--Pol DEPOIXPol DEPOIX
Notre site dNotre site d’’actionaction
•• 2 salles de cardiologie interventionnelle + 1 salle de pr2 salles de cardiologie interventionnelle + 1 salle de prééparationparation--rrééveil de technologie rveil de technologie réécente (2007) , 1 salle de rythmologie, 1 cente (2007) , 1 salle de rythmologie, 1 salle pour implantation de PM et dsalle pour implantation de PM et dééfibrillateurfibrillateur
•• SituSituéées au sein de les au sein de l’’USI Cardiologique, de la radio, du blocUSI Cardiologique, de la radio, du bloc……•• Salles Salles ééquipquipéées pour les pour l’’anesthanesthéésie: ventilateurs avec halogsie: ventilateurs avec halogéénnéés s
chariots dchariots d’’anesthanesthéésie, monitorage autonome (P.invasives, PNI, BIS) sie, monitorage autonome (P.invasives, PNI, BIS) en sus du monitorage ren sus du monitorage rééglementaire, rglementaire, rééchauffeur air pulschauffeur air pulséé, , protocoles, documentsprotocoles, documents……
•• Sur le site, une rSur le site, une rééserve de matserve de matéériel driel déédidiéée au service de au service d’’anesthanesthéésiesie•• Laveur de globules, ECMOLaveur de globules, ECMO•• Le personnel: pour chaque procLe personnel: pour chaque procéédure, 1 MAR cardiodure, 1 MAR cardio--anesthanesthéésiste + siste +
1 IADE (+ 1 perfusionniste si valve aortique)1 IADE (+ 1 perfusionniste si valve aortique)
Salle hybrideSalle hybride Salle hybrideSalle hybride
F. Ovale Perméable & CIA
Depuis 2003- FOP: 380- CIA: 150
Indications de fermetureAIT récidivant sans autre étiologie malgré
anticoagulant/antithrombotiquemaladie thrombo-embolique veineuse refus ou contre indication des anticoagulants
Fermeture de PFO et CIA
AMPLATZER® STAR-FLEX® INTRASEPT®
Fermeture de PFO parradio fréquence Nos impératifs
• Anesthésie générale avec intubationpatient immobileETO nécessaire
• Prophylaxie oslérienne et héparinothérapie• Le patient: ASA I, ATCD d’accident neuro• Complications sérieuses:1.5%, mineures: 7.9%• L’avenir: échographie endovasculaire, l’AG ne
sera plus nécessaire
Échographe endo cardiaque
Dilatation mitrale percutanée
Hopital Bichat
2773 cas de 1986 to 2001918 cas depuis 2003
(Iung, 2004 )
Dilatation mitrale
Valvuloplastie percutanéeCommissurotomie chirurgicale
K. Inoue,1984D.Harken, 1948
Recommandations
RM<1.5cm², anatomie favorable, équipe entraînée et
-risque thrombo embolique accruATCD emboliecontraste spontané OGACFA récente
-risque décompensation hémodynamiqueHTAP: >50 au repos, >60 après effortdésir de grossesseavant chirurgie extra cardiaque majeure
Bons résultats (surface ≥ 1.5 cm² sans IM > 2/4): 2454 patients (88.5%)
Dilatation mitrale percutanée: Resultats immédiats
18 patients (0.6%) sont opérés dans les 24 heures
Dilatation mitrale percutanée Complications graves
immédiates(%)
Décés 0.4
Tamponnade 0.2
Embolie avec sequelles
0.4
IM sévère (≥≥≥≥ 3/4) 4.1
Nos impératifs:l’AG est exceptionnelle
• réservée à quelques patients: Grossesse ou refus d’ETO
• Anesthésie avec intubation• Les problèmes:
-IOT et grossesse (reflux,position…)-rare risque de tamponnade (transseptal)
-troubles du rythme grave-souffrance fœtale aigue
Surveillance en SSPI + contrôle obstétrical
Plastie mitrale percutanée
Plastie mitrale percutanée“edge to edge technique”
T. Feldman
Plastie mitrale percutanéele matériel
M. Buchbinder
Le cathéter
Le cathéter
le clip
Mitraclip: cathMitraclip: cathééter et rter et réésultatssultats
MitraclipMitraclip Nos impératifs
•• AnesthAnesthéésie gsie géénnéérale avec IOT (ETO)rale avec IOT (ETO)•• ProcProcéédure dure àà durduréée inde indééterminterminééee•• Pas de problPas de problèèmes hmes héémodynamiquesmodynamiques•• Saignement +++ Saignement +++ (aspiration pour fixer la valve) avec le (aspiration pour fixer la valve) avec le
11°° dispositif dispositif
laveurs de globuleslaveurs de globulesvvéérifier lrifier l’’Hb rHb rééguligulièèrementrementtransfusion de GR possibletransfusion de GR possible
valve mitrale
valve
tricuspide
Sinus
coronaire
Plastie mitrale percutanéeanneau sinus coronaire
Anneau en place
(S. Fariabi)
Stent Stent distaldistal
Stent Stent proximalproximal
Le matériel
+ de 10 modèles……
Mitralife
Nos impératifs
• Le patient:ASA III, IM ischémique• Anesthésie générale avec IOT• abord jugulaire interne D par anesthésiste
(matériel fourni par cardiologues)
• Peu de problèmes pendant l’acte…à ce jour,risque de compression coronaire (circonflexe)
Prévention de l’embolie artérielle ( au cours de l’ACFA)
• En dehors du traitement médical, la cardioversion est utilisée
• L’avenir: exclusion de l’auricule gauche par prothèse
Occlusion de l’auricule gaucheNos impératifs
• Prothèse auricule G
-AG avec intubation-ETO en place-risque lié au cathétérisme transseptal-pas d’autre complication rapportée
Traitement de la CMO par alcoolisation septaleCMO : alcoolisation septale
PRE POSTCMO: alcoolisation septale
Nos impératifs
• Procédure douloureuse: IDM expérimental• Le patient: haut risque pour une AG• Rarement AG, plutôt
analgésie avec morphinique+/- N2OAIVOC rémifentanil en ventilation spontanée
• Surveillance en USIC: BAV III fréquentun EES temporaire est mis en place lors de
l’acte
Valvuloplastie aortique percutanée
Valvuloplastie aortique percutanée
(A. Cribier, 1985)
• Patients à haut risque ou avec contre-indication
pour la chirurgie (euroscore>20%, STS >10%)
• Le résultat est moyen : surface: 0.7-1.1cm²,
transitoire: inférieur à 1 an
• mortalité et morbidité importantes:
– décés: 3.5-13.5%
– 20-25% des patients avec > 1 complication
Valvuloplastie aortique percutanée
Resultats immediats Nos impératifs
• Le patient a un RAC serré, il est contre-indiqué àla chirurgie: risque +++
• TV à 180-200/min nécessaire lors de l’inflation, manœuvre peu agréable
• Ventilation au masque, IOT, réanimation si absence de récupération
• Risques: décès, AVC, FV irréversible
la TV est moins utilisée, moins de recours àl’anesthésiste
Stimulation rapide: 180-200min Remplacements valvulaires percutanés
Indications potentielles
Valve aortique:
-Rao
-Iao ?
-dégénerescence de bioprothése ?
Valve mitrale:
-IM fonctionnelle (ischémique ou cardiomyopathie)
-RM sans déformation valvulaire majeure
-IM modérée (an association avec un RVAo percutané ?)
Remplacement percutané
de valve aortique
Valves percutanValves percutanééeses
Nos impératifs aujourd’hui•• PrPrééfféérence pour blocs iliorence pour blocs ilio--inguinal et ilioinguinal et ilio--
hypogastriquehypogastrique•• SSéédation AIVOC rdation AIVOC réémifentanil +/mifentanil +/-- bolus de 5mg bolus de 5mg
propofolpropofol•• ETO par mini sonde (diamETO par mini sonde (diaméétre 5mm)tre 5mm)•• CathCathééter radial ?ter radial ?, cordis V.f, cordis V.féémorale (remplissage morale (remplissage
et stimulation ventriculaire)et stimulation ventriculaire)•• Maintenir PA systolique sup. Maintenir PA systolique sup. àà 120 avant 120 avant
ll’’inflation: adrinflation: adréénaline ou noradrnaline ou noradréénaline(bolus de naline(bolus de 55µµg)g)
•• RRééparation vasculaire plus facile (systparation vasculaire plus facile (systèème de me de suture percutansuture percutanéée):maintien de la PA e):maintien de la PA àà 110110
5ml+5ml5ml+5ml
20 mléventail
Ropivacaïne 2mg/ml
20 ml zone ponction
Introduction du Prostar XL
Locoregional anesthesia
Optimal Projection: Optimal Projection: 11stst projectionprojection
11stst Projection: Projection: LAO 30 CRAN 20LAO 30 CRAN 20
Optimal Projection: 2Optimal Projection: 2ndnd projection projection mapmap
22ndnd projection projection selected: selected:
LAO 19 LAO 19 –– CAUD 39CAUD 39
PlanningPlanningTAVI parameters:TAVI parameters:
��TFTF�� Sapien XTSapien XT�� 23mm23mm�� Partition: 40Partition: 40--60 60
(Ao(Ao--LV)LV)
RealReal--Time PositioningTime PositioningThe valve is The valve is
too hightoo high
Outcome: Perp. View and final Outcome: Perp. View and final positioningpositioning
No commentNo comment……
Post Deployment AnalysisPost Deployment Analysis
Prostar XLProstar XL Fermeture par ProstarFermeture par Prostar
Les plus rares, pour nousLes plus rares, pour nous
•• Occlusion de fuites paraOcclusion de fuites para--prothprothéétiques (3)tiques (3)•• Fermeture de canal artFermeture de canal artéériel adulte (1)riel adulte (1)•• «« valve in valvevalve in valve »» pour dpour dééggéénnéérescence de rescence de
bioprothbioprothéése (6)se (6)
àà part, valve pulmonaire dans les part, valve pulmonaire dans les cardiopathies congcardiopathies congéénitales: pas nitales: pas dd’’expexpéérience rience àà ce jource jour
Valve in valveValve in valve
Le futur ?Le futur ?
““Percutaneous valve replacement Percutaneous valve replacement and repair is not fiction and repair is not fiction –– it is realityit is reality””
Palacios. J Am Coll Cardiol 2004; Palacios. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 165344: 1653
Plastie mitrale par suture percutanée
Annuloplastie par electrocoagulation
R HeuserRéduction surface:21%Reduction périmétre:12%
Section de cordages (IM restrictive)
(Messas 2001)
Remplacement percutané de valves
atrioventriculaires
(Boudjemline 2005) (Boudjemline 2005)
Remplacement percutané de valves mitrale ou tricuspide
Remodelage trans-pericardique du ventriculeA-P2 Dim.
A-P1 Dim.
Dim. L1
A-P2 Dim.
Dim. L2
A-P1 Dim.
Without Coapsys With CoapsysA-P2 Dim < A-P 1 Dim
L2 Dim < L 1 Dim
ConclusionConclusion
•• En 2009 En 2009 àà ll’’hôpital Bichathôpital Bichat•• --1050 CEC1050 CEC
--360 remplacements valve Ao360 remplacements valve Ao--60 TAVI (total r60 TAVI (total rééalisaliséé: 250 depuis : 250 depuis
2006: 170 F.TAVI, 70 A.TAVI, 10 ss clav. )2006: 170 F.TAVI, 70 A.TAVI, 10 ss clav. )•• En 2010En 2010
--11°° trimestre: 50% des RAo ont trimestre: 50% des RAo ont ééttéétraittraitéé par TAVIpar TAVI