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Les antalgiques non morphiniques
La douleur postopératoire
• La douleur est une expérience sensorielle ou
émotionnelle = subjective
• Douleur par excès de nociception
• Durée prévisible ≈ 3 jours
• Intensité maximale pendant 12-24h
• Traiter avec pour objectif EVA < 4 !
Évaluer la douleur
• Pourquoi ?– Quantifier son intensité– Suivre son évolution sous traitement
• Comment ?– Échelle visuelle analogique (EVA)– Échelle numérique (EN)– Échelle verbale simple (EVS)– Échelle comportementale (EC)
Douleur acceptable = EVA ou EN 3 – EVS 1
Échelle visuelle analogique Echelle numérique0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Échelle verbale simpledl qualifiée par un adjectif
0-absente
1-faible
2-moyenne
3-intense
Echelle comportementale1: ptt calme, sans expression verbale
ou comportementale de la dl
2: expression verbale /comportementale de la dl
3: agitation majeure, cris, pleurs,prostration, repli
pas dedouleur
douleurmaximale
Douleur postop. faible : EVA < 4
Résection transuretrale de prostate
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
Cholecystectomie coelioscopique
IVG / curetage
Chirurgie ophtalmologique
Durée < 48h
Douleur postop. modérée : 4 < EVA < 7
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videochirurgie thoracique
Hysterectomie vaginale
Coelioscopie gynecologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Durée < 48h
Chirurgie cardiaque
Chirurgie de la hanche
Chirurgie ORL
(larynx, pharynx)
Durée > 48h
Douleur postop. forte : EVA > 7
Cholecystectomie laparo
Adenomectomie prostate
voie haute
Hysterectomie voie abdo
Césarienne
Durée < 48h
Chirurgie abdominale sus
mésocolique et sous
mésocolique
Amygdalectomie
Thoracotomie
Chirurgie articulaire sauf
hanche
Rachis fixation
Durée > 48h
A. Périphériques
AspirineParacétamolAINS : Profénid, Advil, NiflurilNéfopam : Acupan
Opiacés faibles
CodéineDextropropoxyphèneTramadol
I
II
III
Opiacés forts
MorphineFentanyl et dérivésNalbuphineBuprénorphineOxycodonePethidineHydromorphoneMéthadone
Classification OMS des antalgiques
IA. PériphériquesAspirine
IIOpiacés faiblesCodéine
IIIOpiacés fortsMorphine
Classification OMS des antalgiques
Co-antalgiques
AntispasmodiquesMyorelaxantsCorticoidesAnesthésiqueslocauxAntidépresseursAntiépileptiquesAnxiolytiques
Associations: analgésie multimodale
palier I + palier I : paracétamol + AINS / nefopampalier I + palier II: paracétamol / néfopam + AINS + tramadolpalier I + palier III: paracétamol / néfopam + AINS + morphinique
IA. PériphériquesParacétamolAINS
IIOpiacés faiblesCodéine, tramadol
IIIOpiacés fortsMorphine
Co-antalgiques
AntispasmodiquesMyorelaxantsCorticoîdesAnesthésiqueslocauxAntidépresseursAntiépileptiquesAnxiolytiques
Associations risquées
palier II + palier III :palier III + palier III:palier II + palier III:
IA. PériphériquesParacétamolAINS
IIOpiacés faiblesCodéine, tramadol
IIIOpiacés fortsMorphine
Co-antalgiques
AntispasmodiquesMyorelaxantsCorticoîdesAnesthésiqueslocauxAntidépresseursAntiépileptiquesAnxiolytiques
• Action centrale:activation indirecte des voies descendantes serotoninergiques(inhibitrices)
• Propriétés antalgique, antipyrétique
• Efficacité seul sur la douleur faible à modérée
• Efficacité prouvée: épargne morphinique 20-50%
• Efficacité en association (AINS, nefopam)
pallier I: Paracétamol
pallier I: Paracétamol
Pic d’action: 30-60 min – durée d’action 4-6h
spécialité Dose unitaire (mg) Dosemaxi.
voie
Adulte0,5-1 g / 4-6h
Doliprane
Perfalgan
500-1000 4 g/j PO
IV
Enfant10 mg/kg/6h15 mg/kg/6h
Efferalgan 80 mg (rose) (3-8kg)
150 mg (bleu) (8-12kg)
300 mg (orange) (15-24kg)
60mg/kg/j
PO
IR
ESI: cytolyse hépatique (surdosage > 7,5g)
CI: insuffisance hépatique sévère, allergie
Précaution: insuffisance rénale / hépatique, alcoolisme chronique
Nné <10j: 7,5 mg/kg/ 4-6h – max 30 mg/kg/j
Intoxication au paracétamol
Surdosage thérapeutique– Adulte: dose > 4g/j
– Enfant: dose > 40 à 60 mg/kg/j
Dose toxique– Adulte 8 g - 150 mg/kg
– Enfant 100 -150 mg/kg
Multiples présentations:Aféradol, Actifed, Claradol, Lamaline, Dafalgan, Propofan,
Doliprane, Rinutan, Dolko, Lindilane, Efferalgan,Véganine, Panadol …
Métabolisme hépatique du paracétamol
Oxydation microsomiale (Cyt P450, CYP2E1
Dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métaboliteréactif) hépatotoxique normalement inactivé par leglutathion.
Métabolite toxique majoré– Au cours du jeûn
– Au cours du sevrage chez l’alcoolique chronique
Intoxication au paracétamol
Clinique:- H0-H24:asymptomatique
- H24-H72: douleur abdominale, hépatite cytolytique
Biologie– H12: élévation des transaminases
Antidote: N acétyl cystéine (Fluimucil, Mucomyst)
• Action périphérique et centrale:inhibition de la synthèse des prostaglandines par inhibition deCOX2 et COX1
• Propriétés antalgique, antipyrétique, anti inflammatoire
• L’effet antalgique des AINS est dose dépendant avec unerelation dose/effet d’allure sigmoide
pallier I: AINS
pallier I: AINS
Pic d’action 30 min – durée d’action IV 6-8h
spécialité dose unitaire(mg)
Intervalle(h)
Dosemaxi.
voie
Kétoproféne150-300 mg/j
Profénid 50-100 4-8 300 mg IVL
Profénid
Bi-Profénid
Profenid LP
50-100
150
200
4-8
12
24
300 mg PO
Indication si ≥ 15 ans (AMM) – durée d’utilisation postopératoire 48-72h
ESI: inhibition de l’agregation plaquettaire réversible, ulcérationgastroduodénale, insuffisance rénale
CI: …nombreuses,
• Gastrotoxicité (effet dose , temps)– gastrite, ulcère digestif,
• Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min)– diurétique, iec, deshydratation, hypovolémie
• Risque hémorragique– tb hémostase acquis ou congénital– chir ORL, craniotomie, rachis tumoral, opht
• Allergie aspirine/ains• Insuff cardiaque• Asthme,• T3 grossesse,• Vieillard
Contre indications des AINS
• Étude: 11245 patients, chirurgie majeure + AINS, pas decontrôle
• Saignement du site opératoire : 1,04 %
• Allergie : 0,12%
• Insuffisance rénale : 0,09 %
• Saignement digestif : 0,04 %
• FDR saignement:
Anticoag / chir plastique / ORL / gynéco / urologie
AINS : problèmes usuels
Attention aux interactions médicamenteuses
AINS
IEC Diurétique Corticoïde AVK AAP
pallier I: AINS en pédiatrie
Inhibition de la synthése des prostaglandines
Pic d’action 30 minspécialité dose unitaire
(mg)Intervalle
(h)voie
Acide niflumique20 mg/kg/12h
Nifluril
suppo
400 12 IR
Ibuprofène7,5 mg/kg/6h
Advil
sirop
6h PO
Kétoproféne1mg/kg/6hÂge > 15 ans
Profénid 50-100 6h IVL
Durée maximale 2j en IV et 5j PO
• Action centrale:inhibition de la recapture des monoamines centrales
• Propriétés antalgique
• Efficacité: 20-30% d’épargne morphinique
• Effet sur la thermoregulation: diminution du frissonpostopératoire
pallier I: Néfopam
pallier I: Néfopam
Pic d’action 1h – Durée d’action 4-6h
spécialité Dose unitaire(mg)
Intervalle(h)
Dosemaximale
voie
néfopam Acupan 20 4-6 120 mg/j IVL
PO
Indication si ≥ 15 ans (AMM) – passer en IVL >1h ou IVSE 24h
ESI: sueurs, somnolence, nausée, vomissement, malaise, vertige
réaction de type atropinique: sécheresse buccale, tachycardie, rétention urinaire
CI: grossesse, allaitement, convulsions, tb prostatique, glaucome par fermeture
Prudence: nsuffisance rénale / hépatique, tb rythme mal contrôlé
• Action centrale: double mécanisme:– effet opioide sur les recepteurs µ+– effet monominergique (sérotonine, noradrénaline)
• Propriété antalgique
• Antagonisé par la naloxone et l’ondansétron
pallier II: Tramadol
palier II: Tramadol
Pic d’action 30 min – durée d’action 4-6h (LP: 12h)
spécialité Dose unitaire(mg)
Intervalle(h)
Dosemax.
voie
Tramadol Contramal
Topalgic
50-100 4-6 600 mg IVL
100
LP 100
LP 200
6
12
12
400 mg PO
Indication si > 15 ans
ESI: somnolence, nausée, vomissement, sécheresse buccale, vertiges, convulsionà dose élevée
CI: grossesse, allaitement,, insuff. respiratoire / hépatique / rénale sévère,allergie, épilepsie non contrôlée, dépression du SNC (alcool, hypnotique),traitement par IMAO
palier II: Tramadol
Forme IV:
- administration en miniperfuson de 20 min
- majoration des effets secondaires en IVD
- dose d’attaque en 1h: (100mg-20mn) (+50mg/20min) maxi 250 mg
Précaution d’emploi:- Vieillard: allonger l’intervalle entre les prises (9h)- Insuffisant hépatique / rénal: posologie /2
Antidote:
Si convulsion: diazepam - Si dépression respiratoire: naloxone
Agonistes - antagonistes: fcontre indication en association avec
-Temgésic, Subutex, Nubain
- morpine
-Sétrons (Zophren)
palier II: CodéineOpioïde agoniste faible: libération de morphine après métabolisation hépatique
Pic d’action 30 min – Durée 4h
spécialité Doseunitaire
Intervalle(h)
Dosemax.
voie
Codéine+ paracétamol
Efferalgancodéiné
30 / 500
mg
6 6-8 cp PO
CodéineCodenfan sirop
Amm> 1 an
0,5-1mg/kg
6 3mg/kg/j
PO
ESI: somnolence, constipation, nausée, confusion chez le vieillard
CI: allergie, insuff. respiratoire sévère , insuff. hépatique ou rénale
Précaution: femme enceinte / allaitant
Agonistes-antagonistes: Subutex, Temgesic, Nubain
palier II 25/06/2009 source AFP
Le Di-Antalvic bientôt retiré des pharmacies
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) arecommandé jeudi aux professionnels de santé de ne plus prescrire de
médicaments contenant du dextropropoxyphène, prévoyant un retrait définitif d’iciun an.
Cet opiacé faible peut s’accumuler dans l’organisme en particulier en casd’insuffisance rénale et chez les patients âgés, provoquant une intoxication.
En France, les centres antipoison dénombraient 7 décès par an quand l’Angleterrecomptait plus de 300 décès consécutifs à des doses non recommandées
Combien de décès de personnes âgées traitées par Di-Antalvic ont paru de causenaturelle ou cardiaque sans dosage sanguin du dextropropoxyphène ?
Le dextropropoxyphène a été retiré du marché en Suisse en 2003, en Suède en2005. En Angleterre le retrait définitif y était programmé pour fin 2007. En janvier
2009, la FDA s’est prononcé pour son retrait du marché américain.
Antalgique de palier III
spécialité Dose unitaire (mg) Intervalle(h)
voie
Morphine rapide Actiskénan 5-10-20-30 4 PO
Morphine retard Skénan LPMoscontin
Kapanol
10-30-60-100-200
20-50-100
12
24
PO
PO
Fentanyl Durogésicpatch
12-25-50-75-100g/h
72 Trans-dermique
ESI: nausée, vomissement, euphorie, dysphorie, hallucination, dépressionrespiratoire, hypoTA, sueurs, constipation, rétention urine, prurit,tolérance,dépendance, sd de sevrage
CI: allergie morphine
Durogésic: délai action 12h, durée action après retrait 15-24h
conversion des morphiniques paliers II / III vers morphine PO
Dénomination Facteur *de conversion
Equivalence morphine PO
Codéine-Dextropropo. 1/6 60 mg = 10 mg morphine PO
Tramadol 1/5 50 mg = 10 mg morphine PO
Morphine PO 1
Morphine SC 2 5 mg = 10 mg morphine PO
Morphine IV 3 3,33 mg = 10 mg morphine PO
Nalbuphine 2 5 mg = 10 mg morphine P
Buprénorphine 30 0,2 mg = 6 mg morphine PO
Fentanyl transdermique 150 25 g / h / 72h = 60 mg morphine
* Facteur de conversion = dose morphine PO / dose morphinique
Co-antalgiques: antispasmodiques
spécialité Dose unitaire Intervalle(h)
voie
Phloroglucinol Spasfon 1-2 cp
1-2 amp
4
8
PO
IV/IM
Trimébutine Débridat 1-2 cp
3 amp
8
8
PO
IV/IM
Antalgique pour douleur neuropathique
Antiépileptiques Antidépresseurs tricycliques
Rivotril 0,25% (clonazépam)
1gtte = 1 mg
Débuter 1 gtte / soir au coucher
+2gttes / 2j jusqu’à 15-20gttesj
Laroxyl 4% (amitryptilline)
1gtte = 1 mg
Débuter 1gtte/soir au coucher
+5gttes / 3j jusqu’à20-30 gttes/j
Neurontin (gabapentine)
100mg x 3/j par paliers jusqu’à400mg x 3/j
Délai d’action 7-10 j
Règles pour l’analgésie post-opératoire
• Traitement étiologique dès que possible
• Favoriser les associations synergique / additive
• Respecter les 3 paliers– passage au pallier supérieur si administration et absorbtion sont
correctes
• Passage rapide au pallier III si douleur intense
• Prévenir la douleur– administration régulière
– pas de « à la demande », anticiper les gestes douloureux (kiné)
• Evaluer la douleur au moins / 4h et adapter
• Passer aux formes orales dès que possible
ANALGESIE MULTIMODALE
Association additive Association synergique
Paracétamol-morphine
Néfopam-morphine
Tramadol-morphine
Clonidine-morphine(systémique)
AINS-morphine
AINS-kétamine
Tramadol-paracétamol
AL-morphine
Clonidine-morphine(périmédulaire)
Gabapentine – morphineKetamine-morphine
Placebo
Effet placebo
Définition
• Placebo:– Du latin « je plairai » sous entendu à qui me demande
de prescrire– 1811: « médication destinée plus à plaire au patient
qu’à être efficace »– Substance ou médicament inerte, intervention inutile ou
incorrecte
• Effet placebo:– Modifications bénéfique ou délétère chez un individu
provoquées par une manipulation placebo– Ecart positif constaté entre le résultat observé d’un
traitement et le résultat prévisible
Définition
• Effet nocebo:– Du latin « je nuirai »– Effet dommageable chez un individu
provoquées par une manipulation placebo
Puissance de l’effet placebo
• Amélioration clinique– Jusqu’à 20-30% en générale
– Jusqu’à 60-70% dans les migraines / dépression
• Réponse analgésique– Placebo = 8 mg morphine en injection IV cachée
(Influence of the methode of drug administration onanalgésique response, Levine JD, Nature, 1984)
Mécanisme de l’effet placebo
1. Théorie du conditionnement• le chien de Pavlov: salivation – viande / cloche
• cephalée: prise régulière de comprimésd’aspirine de couleur rouge
2. Théorie de l’attendu• Un placebo d’alcool: augmentation de la
conduite agressive
FIN