FICHE D’INSCRIPTION
LOISIR 2011-2012
AVENIR MONTALBANAIS
GYMNASE DE LA FOBIO 2, rue Léon Jouhaux
Stade George Pompidou 82000 MONTAUBAN
Tel. & Fax. 05.63.03.50.42 Email : [email protected]
www.club.quomodo.com/avenir-montalbanais
Renseignements concernant le licencié :
Nom : ............................................... Prénom : .......................................
Né(e) le ............................................ Téléphone : ....................................
Adresse : ................................................................................................
Code postal : .................................... Ville : ............................................
E-mail : ...........................................................................................................
Renseignements concernant le responsable légal : (père, mère, tuteur)
Nom : ....................................................................... Prénom : ......................................................... ……………
Adresse (si différente de celle de l’enfant) :………….. ................................................................................. ……………
.......................................................................................................................................................................... ……………
Code postal : ............................................ Ville : ................................................................................. ……………
Téléphones (obligatoire): ................................................................................................................................ ……………….
Profession père :………………………………………. profession mère :…………………………………………………..
Personnes à joindre en cas d’urgence : Nom Prénom Statut / à l’enfant Téléphone
Autorisation 1 : Je soussigné……………………………………………………………Père, Mère, Tuteur, autorise mon enfant à pratiquer la gymnastique à l’Avenir Montalbanais.
J’autorise en outre, les responsables à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident*.
Fait à Montauban, le…………………… Signature d’un responsable légal
* La responsabilité des dirigeants de l’AM ne saurait être engagée, que dans le cadre de ses activités et de ses installations, et dans les créneaux horaires qui vous seront précisés.
Autorisation 2 : J’autorise les dirigeants du club à diffuser les photos de mon enfant sur le site web du club : OUI NON
Cadre réservé au secrétariat
Nombre d’enfants inscrits :
Photocopie ARS Nombre d’enfants en bénéficiant :
Espèces :
Chèque : Banque :
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