Association N°0653005533

Je soussigné : ……………………………………………………………… , [si l’adhésion concerne un mineur : agissant en qualité de représentant légal de (NOM DU MINEUR) : ………………………………………………………………………………………… ]:

déclare adhérer au club « Roc et Pyrène » : Ecole d’Escalade (Adhésion comprise) ou Adhésion seule (10 €) reconnaît avoir été informé que l’adhésion au club s’accompagne obligatoirement de la prise de la licence à la FFME :

LICENCES FFME Licence &

Assurance BASE

Licence &

Assurance BASE +

Licence &

Assurance BASE ++

Licence & (RC)

sans Indiv Accident

Jeune 59 € 62 € 69 € 51 €

Adulte 73.5 € 76.50 € 83.50 € 65.50 €

Famille (à partir du 3ème) 45 € 48 € 55 € 37 €

atteste avoir pris connaissance de la notice d’information concernant les garanties d’assurance proposées en sus de la licence ainsi

que les garanties de personnes facultatives et avoir remis au club l’accusé d’information et d’adhésion FFME dûment signé,

Choisi la ou les assurances : Aucune Ski de piste : 5 € Slackline : 5 € Trail : 10 € VTT : 30 € Choisi l’Indemnité Journalière : Aucune IJ 1 : 18 € IJ 2 : 30 € IJ 3 : 35 € reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du règlement intérieur de la FFME et du club Roc&Pyrène, atteste avoir remis au club un certificat médical (datant de moins de deux ans) de non contre-indication à la pratique de l’escalade,

Si déjà donné la saison passée, remplir le CERFA QS-SPORT en fin de dossier.

en loisir, avant le 2 octobre du début de la saison, en compétition, à l’inscription

autorise les membres de l’A.S. Roc&Pyrène ou les parents des autres adhérents à assurer le transport de votre enfant lors des

séances, des sorties et des stages mis en place par le club, m’engage à accompagner les enfants sur au moins deux sorties dans la saison,

autorise le club à utiliser votre image ou celle de votre enfant à des fins non commerciales sur tout type de support (affiche,

photo, vidéo, site Internet du Club, etc.) oui non

Je soussigné____________________________________________ autorise les responsables des cours ou sorties à hospitaliser mon enfant __________________________ en cas de nécessité et donne préalablement mon accord pour toute intervention médicale ou chirurgicale jugée vitale ou urgente.

Fait à …………………………….. Le …………… Signature :

FICHE INSCRIPTION 2020-2021

NOM (du pratiquant) : __________________________________ PRENOM (du pratiquant): ______________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________________ Ville : _________________________________________________________________

Date de naissance : ________________________ tél : ___________________________________________________________________

Tél (en cas d’urgence) : ______________________ mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tél (de l’enfant) : _________________________ mail (de l’enfant) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _

Ecrire en lettre majuscule. La licence FFME vous sera envoyée par mail (n’oubliez pas de noter votre adresse

mail)

Je déclare m’inscrire ou inscrire mon enfant à l’école d’escalade (Tarifs, horaire en annexe) dans : le groupe _________________________ Sur le mur de ENIT ou OSSUN

(jour et horaire) _______________________ (Soirée principale pour les adultes)

Formule: Saison ou Trimestre (BABY) : 1er 2ème 3ème OU Saison Falaise (sans les cours et accès SAE

Saison Neige (Trim 1 + 3)

Licence FFME : ______€ + (Options + I.J. : _____ €) + Formule : ______€ = TOTAL ________€

Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION

A LA PRATIQUE DES SPORTS DE LA FFME (valable pendant trois ans à compter du jour où il a été délivré)

Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………..

Certifie avoir examiné : Nom ………………………………… Prénom ……………………….

Né(é) le : …………………………………….

Après examen, atteste que l’intéressé(e) ne présente pas à ce jour de contre-indication à la pratique des sports

suivants (cocher si autorisés) :

Activités Régulières club : □ Escalade □ Canyoning

Activités Stage club : □ Spéléologie □ Kayak

□ Randonnée pédestre □ VTT

Activités Stage Ligue : □ Raquette □ Ski alpinisme □ Alpinisme

□ Haute altitude

(CONSEIL : Cochez au moins les sports pour les activités du club (régulière et stage), TOUT si vous pouvez…)

Pratique en compétition : □ Oui □ Non

(Même si vous ne pensez pas en faire, cocher compétition)

Date : Cachet du médecin : Signature :

RAPPEL :

Le certificat médical est une obligation légale conformément aux articles 8 et 9 du Règlement médical fédéral pris en application des articles

L231-2 et L231-3 du Code du sport.

La production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité des sports statutaires est exigée lors

de la première délivrance de licence ainsi qu’à l’occasion de chaque renouvellement annuel.

La participation aux compétitions est subordonnée à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la délivrance d’un

certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition.

NOM : ______________________ Prénom : _______________________ Groupe : ________________

Je soussigné(e) ______________________________________ atteste avoir répondu NON à toutes les questions.

Signature :

Bulletin n° 1 : Accusé d’information et d’adhésion aux contrats d’assurance FFME 2020-21 Je soussigné(e) (Nom, Prénom) : ____________________________________________________________________________ Pour (Si mineur) : ________________________________________________________________________________________ Né(e) le : ______________________________________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________________ Code postal : __________ Ville : ___________________________________________________________________________ Téléphone : _________________ Courriel : __________________________________________________________________ N° de licence 2020-21 : ___________________ Club : ________________________________________________________ déclare : - avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information Saison 2020-21 : - accepter la garantie responsabilité civile obligatoire (3 €)

□ accepter les garanties de personnes optionnelles :

□ Base 12.5 € □ Option ski de piste 5 € □ Option Trail : 10 €

□ Base + 15.5 € □ Option VTT 30 €

□ Base ++ 22.5 € □ Option slackline et highline 5 €

□ souscrire des garanties optionnelles Indemnités Journalières :

□ IJ1 18 € □ IJ2 30 € □ IJ3 35 €

□ refuser les garanties de personnes : atteinte corporelle, frais de recherches et de secours, assistance rapatriement et n’accepter que

la garantie responsabilité civile obligatoire (4.5 €). Fait _ : ________________________ le ________________________ Signature du licencié (pour les mineurs, son représentant légal)

Bulletin de souscription du contrat Garantie des Accidents de la Vie FFME 2020-21 Souscripteur : Mme/Mlle/M. (Nom, Prénom en lettres capitales) : ______________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________________ Code postal : _______________ Ville : ______________________________________________________________________ Téléphone : _________________ Courriel : __________________________________________________________________ - déclare choisir le contrat Garantie des Accidents de la Vie :

□ pour une personne seule □ pour la famille : Nombre de personnes : ______________

(réservé au célibataire sans enfant)

- déclare souscrire : □ Formule 1 (indemnisation à partir de 25 % d’incapacité permanente)

□ Formule 2 (indemnisation à partir de 5 % d’incapacité permanente)

Tarifs annuels TTC Personne seule Famille Sans sports dangereux* Avec sports dangereux* Sans sports dangereux* Avec sports dangereux* Formule 1 : 103,73 € 153,56 € 193,73 € 287,66 € Formule 2 : 135,24 € 198,56 € 259,43 € 387,56 €

Fait _ : ________________________ le ________________________ Signature du souscripteur * Sont considérés comme sports dangereux : les sports sous-marins, les sports aériens, y compris l’ULM, le parapente et le deltaplane, les sports mécaniques lors de leurs compétitions et essais, ainsi que tous les sports en qualité d’amateur par des sportifs inscrits sur les listes ministérielle de haut niveau.

ASSURANCE ET GARANTIES FFME

A remplir, signer et remettre avec le dossier d’inscription