FMC urgences infectieuses
Claire LECOMTE
Olivier ROGEAUX
Quelles situations
cliniques doivent être
considérées comme des
urgences ?
Quels sont les
critères
d’hospitalisation ?
Association
d’antibiotiques :
quelles indications ?
Urgences infectieuses
• Fièvre associée à
– signes de choc
– purpura
– syndrome méningé
– signes encéphalitiques
– splénectomie
– retour des Tropiques
– (souffle cardiaque)
Urgences infectieuses
• Fièvre et signes focalisés
– Respiratoires (cyanose, FR élevée, tirage),
– Cutanés (nécrose, plaie avec lymphangite,
œdème inflammatoire hyperalgique …)
– Méningés ou encéphaliques,
– Hépato-biliaires (ictère, …)
– Abdominaux (défense, vomissements, AMG …)
– Urinaires (douleur lombaire)
Fièvre aiguë : hospitalisation ?
• mauvaise tolérance de la fièvre• syndrome septique sévère, choc septique
• terrain particulier• neutropénie, co-morbidité, grossesse, voyage,
splénectomie, présence de matériel étranger
• signes associés• (purpura, syndrome méningé, encéphalite …)
• signes focalisés type obstacle• (sanction chirurgicale)
Mauvaise tolérance de la fièvre
• anomalies tensionnelles
• accélération fréquence cardiaque
• accélération fréquence respiratoire
• troubles de la conscience
• cyanose, marbrures, purpura
• (âges extrêmes +++)
Faut-il un prélèvement bactériologique ?
• NON• bonne corrélation clinico-micobiologique
» (scarlatine, angine, érysipèle …)
• sensibilité des germes en cause aux antibiotiques
usuels
» (cystite aiguë de la femme jeune)
• OUI• infection sévère
• germes en cause variés et sensibilité ATB aléatoire
• terrain particulier
» femme enceinte, neutropénique, valvulopathie, matériel
étranger ...
Une antibiothérapie est-elle
nécessaire ?
• NON, en cas de fièvre aiguë bien tolérée• sans point d ’appel
• avec point d ’appel évoquant étiologie virale
» (rhinopharyngite, bronchite aiguë de l ’adulte sain)
• OUI, en cas de fièvre aiguë• avec point d ’appel évoquant étiologie bactérienne
» (érysipèle, infection pulmonaire, urinaire …)
• avec point d ’appel focalisé dont l ’étiologie bactérienne
possible peut entrainer pathologies ultérieures
» (angine et maladies post-streptococciques)
Quel antibiotique choisir ?
• antibiothérapie probabiliste diagnostic
probabiliste
• pari microbiologique• fonction site et porte d ’entrée
» germes pathogènes usuels
• fonction terrain
» pathologie et germes usuels
• quel(s) germe(s) cherche-t-on à « couvrir » ?
Quel antibiotique choisir ?
• Pari antibiotique• fonction germe suspecté
» pari microbiologique
» spectre antibiotique
• fonction résistances bactériennes
» [urines, E.coli] amoxicilline
» [oreille, S. pneumoniae] amoxicilline
» [poumon, PSDP] amox. - A. clav.
• fonction site infecté
» pharmacocinétique de l ’ATB
• fonction terrain (allergie, ins. rénale ou hépatique,
grossesse …)
Indication des associations ATB
• Éviter émergence des résistances
• Obtenir synergie et accélérer vitesse de
bactéricidie
• Élargir le spectre antibactérien
Indications des associations ATB
• Fonction bactérie et/ou ATB– S aureus et rifampicine, quinolones, fosfomycine, acide
fusidique;
– P aeruginosa et BL ou quinolones …
• Fonction site infecté– Endocardite, infection sur matériel, infection ostéoarticulaire,
infection abdominale ou pulmonaire sévère non documentée
• Fonction terrain– Neutropénie fébrile, infection nosocomiale, état critique
Pas de monothérapie
• fonction ATB
– rifampicine
– fucidine
– quinolones et Gram +
• fonction germe
suspecté
– pyocyanique
• fonction site infecté
– os, endocarde, ...
Traitement infections cutanées
• Érysipèle (dermohypodermite aiguë)
– forme typique, sans signe gravité (maintien
domicile)
• amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises)
– hospitalisation initiale ou secondaire si :
• doute diagnostique, sévérité locale ou systémique,
co-morbidité, grand âge
• Fièvre persistante (72 h), extension signes locaux
malgré traitement
amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises)
pristinamycine (50 mg/kg/jr en 3 prises)
HOSPITALISATION +++
Pied diabétique : aspects
cliniques
Plaie de pied infectée chez le
patient diabétique
• Quels germes ?• Plaie superficielle récente
– monomicrobienne +++
– S aureus, streptocoques hémolytiques
• Plaie superficielle > 1 mois (ou ATB préalable)
– monomicrobienne,
– + entérobactéries
• Plaie chronique > 6 mois ou ATB large spectre
– polymicrobienne
– + SCN, entérocoques, corynébactéries, anaérobies (pyo)
Plaie de pied infectée
chez patient diabétique • Grade II de sévérité
– infection cutanée, sans atteinte sous cutanée
ni signes régionaux (III) ou généraux (IV)
– Plaie aiguë récente
• Clindamycine ou amox-A. clav.
– Plaie > 1 mois ou ATB préalable
• Pristinamycine + oflocet
• (clindamycine + oflocet, si doute anaérobies)
Femme 75 ans
• Asthmatique depuis l’âge de 15 ans
• Insuffisante respiratoire chronique
• Antécédents: infarctus du myocarde il y a
1 an
• Pneumonie aiguë déclarée
• Auscultation: foyer de base droite
• Début aiguë
• Dyspnée 26/mn
• Ta: 16/9 (sous traitement anti-
hypertenseur)
• Rythme cardiaque: 110
Quelle est votre attitude?
• Ambulatoire? Quel traitement, quelle
surveillance?
• Hospitalisation? Quels arguments? Quel
traitement?
• Soins intensifs? Quels arguments? Quel
traitement?
Critères d ’hospitalisationAssociation au diagnostic de
pneumonie de 2 des critères suivants
:
. Age > 65 ans
. Hyperthermie > 38,3°C
. Immunodépression
. Risque de décompensation
d’une insuffisance respiratoire,
cardiaque, rénale ou d’un
diabète
. Pneumopathie d ’inhalation ou sur
obstacle
. Agents infectieux de pronostic
grave : staphylocoque, BGN
Maintien au domicile
impossible :
. Conditions socio-
économiques précaires,
. Isolement
. Observance thérapeutique
incertaine
Appréciation de la gravité immédiate de l ’infection
Clinique
Détresse vitale TA systolique < 90 mmHg
Fréquence cardiaque > 140/mn
Fréquence respiratoire > 30/mn
Troubles de la conscience, cyanose,
sueurs, marbrures, oligurie
Diffusion de l’infection Manifestations neurologiques
Arthrite septique…
Biologique
PaO2 < 60 mm Hg Hématocrite < 30 %
Na < 130 mmol/l Créatininémie > 250 µmol/l
Neutropénie < 1000 / mm3
Critères de gravité justifiant
l’hospitalisation en réanimation
Fréquence respiratoire > 30/minute à l ’admission
Pa02/FiO2 < 250 mm Hg
Nécessité d ’une ventilation assistée
Atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique de
la taille de l ’opacité > 50 % au cours des 48 h suivant
l ’admission
Etat de choc (PA systolique < 980 mm Hg ou PA diastolique < 60
mm Hg). Nécessité d ’un traitement vasopresseur pendant plus
de 4 h
Diurèse < 2à ml/h ou diurèse des 4 h < 80 ml en l ’absence d ’autre
explication ou insuffisance rénale nécessitant une dialyse.
Score de FineCritères Points Critères Points
Age Examen clinique
Homme Age Troubles de laconscience
+ 20
Femme Age – 10 F resp > 30 + 20
+ 10 PAS < 90 + 20
T > 40 ou < 35 + 15
Vie en communauté
Fc > 125 + 10
Antécédents Donnéesparacliniques
Néoplasie + 30 Ph < 7.35 + 30
Pathologie hépatique + 2 0 Urée W 0.3 + 20
Insuffisance cardiaque + 10 Glycémie > 2.5 g/l + 10
AVC + 10 Glycémie > 2.5 g/l + 10
Ht < 30 % + 10
Pa02 < 60 + 10
Pathologie rénale + 10
Epanchement pleural + 10
Classe II < ou = 70Classe III : 71 – 90Classe IV : 91 – 130Classe V > 130
I et II : Traitementambulatoire
III : Hospitalisation brève
IV et V : hospitalisationd’emblée
Pneumopathie communautaire :
comment traiter ?
• Rechercher critères de gravité
• Rechercher facteurs de risque
• Classer en 3 niveaux
– Niveau I : aucun facteur de risque ou de gravité
• TTT ambulatoire
• Pénicilline A ou macrolide
– Niveau II : 2 facteurs de risque ou 1 critère de gravité
• Hospitalisation
• Pénicilline ou CF3 ou amox/clav
– Niveau III : idem + 1 de gravité
• Soins intensifs d’emblée
• Association : amox / clav ou CF3 + FQ ou macrolide
PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire
1er choix Échec amoxicilline à 48 h
Sujets jeunes
sans
comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j PO
Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO
Ou télithromycine 800 mg/j
PO
macrolide
Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Sujets âgés
sans
comorbidité
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j
PO
FQAP
lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou moxifloxacine 400 mg/j PO
Sujets âgés
institution
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j
PO
Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC
Ou FQAP =
lévofloxacine 500 mg/j PO
moxifloxacine 400 mg/j PO
FQAP
lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou moxifloxacine 400 mg/j PO
PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères
hospitalisées (SAU, service de médecine)
Arguments en
faveur du
pneumocoque
Pas d’arguments en faveur du pneumocoque
1er choixSi échec
ß-lactamine à 48 h
Sujets jeunes
sans
comorbidité
amoxicilline 1 g
x 3/j
PO/perfusion IV
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV
Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Associer un
macrolide
Ou substitution
par télithromycine
ou pristinamycine
Sujets âgés
sans
comorbidité
amoxicilline 1 g
x 3/j
PO/perfusion IV
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j
PO/perf IV
Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV
Ou ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x
1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400
mg/j PO
Associer un
macrolide
Ou substitution
par télithromycine
ou pristinamycine
Sujets âgés
avec
comorbidité(s)
amoxicilline 1 g
x 3/j
PO/perfusion IV
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf
IV
Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV
Ou ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x
1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400
Associer un
macrolide
Ou substitution
par télithromycine
ou pristinamycine
PAC présumées bactériennes
• Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères
(Unités de soins intensifs ou réanimation)
1er choix
Sujets jeunes
sans
comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)
Sujets âgés
sans
comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
Sujets
avec
comorbidité(s)
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
si suspicion de pyocyanique :
(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV
ou céfépime 2 g x 2/j IV
ou imipénème 1 g x 3/j IV)
en association avec
un aminoside
et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou
flluoroquinolone)
Cas 2 (voyages)
Mr V, 44 ans revient d’un séjour au Vietnam et Cambodge
touristique de 3 semaines
Il n’a pris de précaution particulière durant je séjour, pas de
traitement spécifique.
3 jours après le retour il vient vous consulter pour une
fièvre à 40°, des céphalées, des myalgies, quelques nausées.
Quels diagnostics évoquez vous ?
Quel bilan ?
Durée d’Incubation des Infections Tropicales
Durée
d’incubation
Infections tropicales
< 7 jours Entérocolites : shigellose, choléra
Dengue et la plupart des arboviroses
Schistosomes (invasion)
7 à 14 jours Paludisme, fièvre typhoïde
Spirochétoses : leptospirose, borréliose
rickettsioses
> 14 jours Paludisme
Hépatites virales A, B, E
Schistosomes (état)
Trypanosomiases, leishmaniose viscérale
Amoebose hépatique
Examens Complémentaires
• En urgence :– NFS plaquettes,
– Transaminases +/- bilan hepatique
– Creatinine
– HC, ECBU
– Frottis sanguin pour recherche de paludisme
• Autres – PL si signe d’appel
– Radio de thorax
Fièvre : les grands classiques
• Paludisme
• Dengue
• Hépatite A
• Diarrhée
• Infections bactériennes classiques : urines
, poumons
La grippe aviaire
Point Grippe Aviaire
Grippe aviaire
347 cas, 245 décès ( oct 2008)
RAGE
♦ zones de forte endémie ♦ zones de faible endémie ♦ zones d'absence
55 000 décès
en 2004
LA RAGE : Maladie
• Transmissible à l’homme par la morsure ou le contact avec la salive de divers mammifères infectés (chien, renard, loup, chauves-souris…).
• Période d’incubation longue (20 à 90 jours).
• Période d’état : forme spastique (plus fréquente, caractérisée par une hyperexcitabilité généralisée) ou forme paralytique (évolution plus longue).
• Toujours mortelle.
• Diagnostic clinique : difficile (hydrophobie)
LA RAGE (2)
Mais apparition en France et en Europe de la rage deschiroptères indépendant de la rage vulpine.Virus pouvant être différent
Progression rapide ces dernières années
Eviter contact direct avec chauve souris
(Plusieurs dizaines de millions en France)
Cas possibles via chiens voyageurs ou importés
RAGE
• Vaccin preventif : J0, J7, J21
– Rappel à 1 an puis tous les 5 ans
• Vaccination curative : centre antirabique
– Discussion immunoglobulines specifiques
CHIKUNGUNYA
• Une de vos assistantes vient vous voir en urgence car elle vient de se piquer l’index droit au cours d’un soin
• Vous ne connaissez pas le statut sérologique du patient source.
• Elle s’est piquée le doigt avec l’aiguille souillée
• Elle vous demande ce qu’il faut faire; elle est affolée.
Cas clinique
1. Le risque de transmission du VIH si le patient est infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation
2. Il existe un traitement post-exposition mais vous avez 4 jours pour le mettre en place
3. Le traitement post-exposition est une trithérapie anti-rétrovirale
4. Le traitement post-exposition est conduit pendant 3 mois
5. Le cout mensuel d’un traitement post-exposition est d’environ 1000 euros
Cas clinique
1. Le risque de transmission du VIH si le patient est infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation
2. Il existe un traitement post-exposition mais vous avez 4 jours pour le mettre en place
3. Le traitement post-exposition est une trithérapie anti-rétrovirale
4. Le traitement post-exposition est conduit pendant 3 mois
5. Le cout mensuel d’un traitement post-exposition est d’environ 1000 euros
Cas clinique
Monde
Hépatite B Hépatite C VIH
Porteurs
chroniques
360M
Prévalenc
e: 5%
170M
Prévalence
: 3,1%
33 M
FRANCE
Hépatite B Hépatite C VIH
Porteurs
chroniques300 000 500 000 130 000
09/04/2009
Prophylaxie après exposition
• Recommandations
– circulaire interministérielle du 13 mars 2008 n°DGS/R12/DH/O S/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immuno-déficience humaine (VIH).
• Indications
– blessures avec matériel souillé
– exposition sexuelle
– partage matériel toxicomanes
• Délai
– au mieux : 4 premières heures
– > 48 h : rien de démontré
09/04/2009
EXPOSITION au SANG
Risque
VIH 2 à 4 / 1000
VHC 20 / 1000
VHB 20 à 400 / 1000
09/04/2009
EXPOSITION au SANG : CAT
Nettoyage immédiat
Eau courante et savon
rinçage
antisepsie : contact > 5 mn
dakin ou javel 1/10 ou bétadine
sinon : alcool 70°
rinçage++ sérum physiologique
ou eau pdt 5 mn
PLAIES
MUQUEUSES
09/04/2009
EXPOSITION au SANG : CAT
Evaluer le risque
• Plaie profonde > plaie superficielle
• aiguille creuse > aiguille pleine >
projection cutanéo-muqueuse
• aiguille abandonnée : caillot obstructeur
en quelques heures
• risque variable selon patient source
09/04/2009
EXPOSITION au SANG : CAT
Indications du tt antirétroviralProbabilité de transmission
si source VIH +
Statut VIH inconnu
Piqûre avec aiguille après geste
en IV ou IAp = 0,18 % à 0,45 %
Traitement RECOMMANDE
Traitement RECOMMANDE
si sujet à risque *
Piqûre avec aiguille pleine, après
geste en IM ou SC, coupure par
bistouri
p = 0,18 % à 0,45 %
Traitement RECOMMANDE
Traitement non recommandé
Exposition cutanéo-muqueuse
contact d’une quantité importante
de sang sur muqueuse ou peau
lésée
p = 0,006 à 0,19 %
Traitement RECOMMANDE
si durée d’exposition
prolongée
(> 15 mn)
Traitement non recommandé
Autre : morsure, griffure,
contact
avec un autre liquide biologique
Traitement non recommandé Traitement non recommandé
Aiguilles abandonnées Traitement non
recommandé
* Sujet à risque = toxicomanie, pratiques sexuelles à risque, origine africaine et test VIH rapide (PBS) non disponible en 2 heures
09/04/2009
EXPOSITION au SANG : CAT
Accident du travail
• Déclaration accident du travail
– triptyque violet
• déclaration accident du service
• notification médecine du travail
• Suivi
– 1ère semaine
– J15 et 1 mois si traitement
– 4 mois
• Un patient âgé de 40 ans, sans antécédent,
a eu il y a quelques heures un rapport
homosexuel non protégé. Il consulte en
urgence pour bénéficier d’un traitement
prophylactique pour le VIH.
1. Le risque de transmission du VIH si le partenaire est
infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation
2. En cas de rapport vaginal réceptif, le risque de
transmission est plus élevé
3. Le risque de transmission de l’hépatite B est inférieur à
celui du VIH
4. Le traitement post-exposition n’est pas utilisable pour
ce genre de situation
5. La prévention du risque HBV comporte une séro-
vaccination VHB
1. Le risque de transmission du VIH si le partenaire
est infecté est inférieur à 0,5% dans cette situation
2. En cas de rapport vaginal réceptif, le risque de
transmission est plus élevé
3. Le risque de transmission de l’hépatite B est inférieur à
celui du VIH
4. Le traitement post-exposition n’est pas utilisable pour
ce genre de situation
5. La prévention du risque HBV comporte une séro-
vaccination VHB
09/04/2009
EXPOSITION SEXUELLE
risque des pratiques
Rapport anal réceptif 3 / 1000
Rapport vaginal réceptif 1 / 1000
Rapport vaginal ou anal insertif 1 / 1000
Rapport oral
baiser, préservatif en place non rompu
Risque si ARN ++, lésions génitales associées, règles,
saignements, 1° rapport, viol
Risque certain
Risque faible
Risque nul
09/04/2009
EXPOSITION SEXUELLE : CATIndications du tt antirétroviral
Probabilité de transmission
si VIH +
Statut VIH inconnu
Rapport anal P si rapport réceptif : 0,3 à 3 %
P si rapport insertif : 0,1 à 0,18 %
Traitement RECOMMANDE
Traitement
RECOMMANDE
si sujet source à risque *
Rapport vaginal P si rapport réceptif : 0,05 à 0,15 %
P si rapport insertif : 0,03 à 0,09 %
Traitement RECOMMANDE
Traitement
RECOMMANDE
si sujet source à risque *
Rapport oral P non quantifié à évaluer au cas par
cas (tt recommandé si présence de
sperme)
Pas de traitement sauf si
sujet à risque * et présence
de sperme
* Sujet à risque = toxicomanie, pratiques sexuelles à risque, origine africaine et test VIH rapide
(PBS) non disponible en 2 heures
09/04/2009
AES
Traitement
• Dans les premières heures
• Avant 48 h
• Durée du traitement : 28 jours
• traitement au cas par cas
– si AES avec VIH traité : en général même tt
– Sinon
• AZT-épivir® (= combivir®) (1-0-1) + kaletra® (2-0-2)
AES sexuel
En pratique
• Retrouver le patient source est souvent difficile
• On traite (combivir + kaletra) si : rapport avec prostituée, partenaire non connu, ou à risque
• Pas de tt si source a une sérologie VIH négative datant de moins de 1 mois, ou si risque datant de plus de 48h
• Traiter dans le doute et réévaluation en infectieux sous 48h
• Si pas de vaccination HBV : sérovaccination HBV
• Suivi : VIH VHC VHB syphilis – Initialement, à M1 et à M4
Péritonite communautaire sans
signe de gravité• protocole CH de Chambéry
Antibiotique et posologie journalière Coût
traitement
journalier
1ère intention,
au choix :
Ceftriaxone 1 g (IV, SC ou IM) + Metronidazole 500 mg x
3 IV
2 € 38
Autre choix possible Ou Ticarcilline / Acide clavulanique 3 g / 200 mg x 4 en
IV
27 € 47
Ertapénème 1 g en IV, ou hors AMM en IM ? 45 €
Allergie aux -lactamines Clindamycine 600 mg x 3 IV + Gentamycine 3 mg/kg en 1
seule prise IV
Remarques:
Protocole ne couvrant pas les entérocoques
Amoxicilline + ac clavulanique est proposé dans certaines recommandations mais
non retenu car 45% des E. coli sont résistants
Alternative : fluoroquinolones + metronidazole (risque résistance et sélection)