FMC médecine générale. Association Raymond Teyrouz.
PSSL, le 19 avril 2016.
Dr Adrien Ernoul
Présentation Indications Délai d’action Contre-‐indications Effets secondaires
GENERALITES Effets des antidépresseurs
Thymoanaleptiques Anxiolytiques Somatiques
GENERALITES Un mot d’histoire
Début de la psychopharmaco moderne : Ste Anne (Delay et Denicker)
Khun : découverte de l’effet antidépresseur de l’imipramine (tofranil) (1957)
Kline : iprozianide (marsilid)(1957)
Années 80 : Prozac et IRS
GENERALITES Mécanismes d’action
Hypothèses monoaminergiques Sérotonine +++ Noradrénaline Dopamine Acétylcholine
Hypothèses sur la neuroplasticité
GENERALITES Différentes classes (et principales molécules)
Tricycliques IMAO ISRS IRSN « Autres »
Amitriptyline (laroxyl) Clomipramine (anafranil) Dosulépine (prothiaden) Imipramine (tofranil)
Non sélectifs Iproniazide (marsilid)
Citalopram (seropram) Escitalopram (seroplex) Fluoxetine (prozac) Paroxetine (deroxat) Sertraline (zoloft) Fluvoxamine (floxyfral)
Duloxetine (cymbalta) Minalcipran (ixel) Venlafaxine (effexor)
Miansérine (athymil) Mirtazapine (norset)
Agomélatine (valdoxan)
Sélectifs Moclobémide (moclamine)
S/Na/H Anticholinergique Adrénolytique
S, Na, dopa Sérotonine S/Na S/Na/H S/M
GENERALITES Avantages Inconvénients
ISRS Tolérance, E2
Autres Troubles du sommeil Prise de poids et sédation (norset
et athymil) Efficacité sur l’humeur (Valdoxan) ? Efficacité sur les troubles anxieux ?
IRSN Dépression « noradrénergique » (asthénie, anhédonie, aboulie, ralentissement) Douleurs physiques
Excitation HTA Troubles mictionnels
Tricycliques Dépressions résistantes, mélancolie Troubles anxieux résistants Douleurs physiques
CI, E2 Intox
IMAO Dépressions résistantes Dépressions atypiques (hypersomnie, hyperphagie, membres « en plomb ») et inhibée
CI, E2 Interactions médicamenteuses et alimentaires
Spectre pharmaco
E2↑, CI↑, efficacité ?
INDICATIONS Psychiatriques
Episodes dépressifs caractérisés Phase aiguë Phase de consolidation
Troubles anxieux caractérisés Sauf phobies simples isolées ou agoraphobie isolée
Autres Compulsions boulimiques (prozac) Enurésie (tricycliques) Sevrage au tabac (zyban)
Somatiques Douleurs chroniques notamment neuropathiques (tricycliques, cymbalta)
INDICATIONS Episode Dépressif Majeur Munch, Mélancolie ≥ 5 symptômes / 2S
Humeur dépressive Anhédonie Appétit, poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement Perte d’énergie Dévalorisation, culpabilité Diminution de l’aptitude à penser
IDN
INDICATIONS Trouble Anxieux Généralisé Munch, anxiété Anxiété généralisée et
persistante ≥ 6M ≥ 6 symptômes
Excitation Fatigabilité Difficultés de concentration Irritabilité Tension musculaire Troubles du sommeil
INDICATIONS Trouble Panique
Munch, le cri
AP récurrentes et inattendues
≥ 1 symptôme Crainte persistante de vivre d’autres AP
Préoccupations par rapport aux conséquences des AP
Modifications du comportement en relation avec les AP
INDICATIONS Phobie sociale Magritte, le mois des
vendanges Peur persistante et intense
d’une ou plusieurs situations sociales
≥ 6M pour les < 18 ans
INDICATIONS Trouble Obsessionnel Compulsif Magritte, la femme Golcende
Obsessions Pensées, impulsions ou représentations
récurrentes, persistantes, ressenties comme intrusives, inappropriées, provenant de sa propre activité mentale et qui entraînent une anxiété
efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées
Ou compulsions Comportements répétitifs ou actes
mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession
Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse
Avec caractère égodystonique
INDICATIONS Etat de Stress Post-‐Traumatique Picasso, Guernica
Confrontation à un trauma Evènement constamment revécu
Souvenirs envahissants Rêves d’angoisse « flash-‐backs », illusion, hallu Détresse ou réactivité lors d’expositions
Evitement persistant Pensées Activités Affects
Activation neurovégétative Troubles du sommeil Irritabilité Difficultés de concentration Hypervigilance Réaction de sursauts
DELAI D’ACTION Quelques jours pour l’anxiété et le sommeil 1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur 2 à 4 semaines pour l’humeur 4 à 8 semaines pour les troubles anxieux caractérisés
CONTRE-‐INDICATIONS Trouble bipolaire
AD déconseillés dans EDM léger TR en première intention
Association avec les IMAO Hypersensibilité à l’un des constituants
Intolérance au gluten pour l’Athymil
CONTRE-‐INDICATIONS Selon la classe pharmaco
Tricycliques IMAO ISRS (seroplex, citalopram)
IRSNA Autres (valdoxan)
ICardio IDM non stabilisés TDC Troubles de la miction GAF Sultopride
(Adénome prostatique) (Epilepsie)
Interactions QTc ↑ TTT susceptibles d’allonger le QT (
(HTA) (Hypertrophie prostatique)
IHC ou ASAT/ALAT ≥ 3 fois la limite supérieure des valeurs normales Inhibiteurs puissants du CYP1A2 (fluvoxamine, ciprofloxacine)
Non sélectifs IHC Phéo Substances susceptibles de déclencher des crises hypertensives
EFFETS SECONDAIRES Effets psychiques
Virages de l’humeur ! Irritabilité, hyperactivité, anxiété, insomnie, IDS Tricycliques › IRS
Accélération des cycles chez les bipolaires Sd de levée d’inhibition
EFFETS SECONDAIRES Syndrome sérotoninergique Présence de ≥ 3 signes suivants
Confusion Hypomanie Agitation Myoclonies Hyperréflexie Diaphorèse Fièvre Diarrhée Tremblements Frissons Incoordination motrice
CAT Arrêt AD Hydratation +/-‐ Bilan bio, sédation USI si signes de gravité (anti-‐seroto)
Complications Hyperthermie sévère Convulsions, coma Etat de choc Acidose métabolique,
rhabdomyolyse, insuffisance rénale, CIVD
DC FDR
Surdose / asso AD IMAO +++
EFFETS SECONDAIRES IRS
Nausées, vomissements, diarrhée Anxiété, nervosité, irritabilité Insomnie (produits stimulants) / sédation (produits sédatifs)
Troubles de la libido Retard ou inhibition de l’éjaculation Trouble de l’orgasme chez la femme
EFFETS SECONDAIRES IRSN
Idem à IRS Avec
Augmentation PA Difficultés mictionnelles
EFFETS SECONDAIRES Autres
Norset Sècheresse buccale, constipation, majoration appétit et prise de poids
Sédation, vertiges, rêves anormaux
Athymil Somnolence, prise de poids Rares cas de dyscrasie sanguine
EFFETS SECONDAIRES Effets des imipraminiques (effets anticholinergiques, antihistaminiques, adrénergiques alpha-‐1) Somnolence, prise de poids, troubles de la libido Troubles de l’accomodation, sècheresse buccale, constipation, rétention urinaire, confusion
Hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme, troubles de la conduction AV
Potentialisation des effets sédatifs avec l’OH Sévérité des intoxications : convulsion, coma, cardio
EFFETS SECONDAIRES IMAO Non sélectifs
Insomnie, excitation Hypotension ou crises hypertensives
Rétention d’urine, sécheresse buccale
Vertiges, céphalées Polynévrites, convulsions Hépatites
Sélectifs Troubles du sommeil, excitation
Réactions cutanées (rash, urticaire, prurit)
↑ enzymes hépaBques
EFFETS SECONDAIRES Quelques outils
E2 majeur = arrêt Sinon
Patienter… Revoir la posologie Quelques outils
Switch
Sécheresse buccale, constipation
Hydratation fractionnée, boissons astringentes et peu sucrées
Troubles du transit Exercice physique, régimes riches en fibres
Hypotension orthostatique Précautions au lever, Heptamyl
Règles de prescription Choix de la molécule Bilan pré-‐thérapeutique Durée du TTT Modalités d’arrêt
MODALITES DE PRESCRIPTION Indications Contre-‐indications Voie per os Poso minimale efficace
Respecter les règles de prescription de l’AMM Respecter le délai d’action des AD L’une des premières causes de résistance est l’utilisation d’une posologie journalière insuffisante
Possible dosage plasmatique avec les tricycliques
MODALITES DE PRESCRIPTION Choix de l’antidépresseur
ISRS, IRSN et Autres en 1ère intention Cf guidelines
MODALITES DE PRESCRIPTION EDM unipolaire ISRS,IRSN, Autres Diagnostic ?
Comorbidité ? Dépendance ? E2, observance?
Durée, Posologie ?
ISRS ISRS Changement de classe
Recours aux tricycliques
Association (2AD de 2 classes
différentes)
Potentialisation (Li, APA, T3…
ECT
Dépression résistante : échec de 2 cycles
Switch
MODALITES DE PRESCRIPTION EDM bipolaire (moyen à sévère)
TR
Switch TR ou TR + IRS
Asso de 2 TR TR + (IRSN ou
norset ou atymil)
MODALITES DE PRESCRIPTION Troubles anxieux
IRS ou IRSN
Switch
Tricycliques
Psychothérapies (TCC)
Benzo, Béta-‐ Lyrica (TAG) APA (TOC)
TAG TP ESPT TOC Phobie So
ISRS Deroxat AMM AMM AMM AMM AMM
Seroplex AMM AMM AMM AMM
Citalopram AMM AMM AMM AMM
Prozac AMM
Zoloft AMM
IRSN Effexor AMM AMM AMM
Cymbalta AMM
MODALITES DE PRESCRIPTION Efficacité sur l’humeur
Etude Cipriani (Lancet 2009) : IRS, IRSN, norset, zyban Efficacité
MODALITES DE PRESCRIPTION Efficacité sur l’humeur
Etude Cipriani (Lancet 2009) Tolérance
MODALITES DE PRESCRIPTION Efficacité sur l’humeur
Etude Cipriani (Lancet 2009) Efficacité + Tolérance
MODALITES DE PRESCRIPTION Sédatif ? Psychotonique ?
Sédatifs Psychotoniques
Tricycliques Tous (sauf Tofranil)
Tofranil
IRS Deroxat (dépression anxieuse +++)
Prozac
IRSN Ixel, Cymbalta, Effexor
Autres Norset Athymil
IMAO Marsilid et Moclamine
Valdoxan : régulation du sommeil Zyban : effet « amphetamine-‐like »
MODALITES DE PRESCRIPTION Poids ?
Problématique Aucun
Fréquente Tricycliques Norset, Athymil
Pas rare Deroxat
Rare IRS (sauf deroxat), IRSN, valdoxan
MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population
Alcoolo-‐dépendance Sevrage de 3 à 6 S en amont
Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Enfants et adolescents Insuffisance Hépatique et rénale
MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population
Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes
IRS Tricycliques : anafranil, laroxyl, tofranil ISRN : effexor
Allaitement IRS : deroxat, zoloft Tricycliques : anafranil, laroxyl, tofranil
Personnes âgées Enfants et adolescents Insuffisance Hépatique et rénale
MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population
Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées
Doses + faibles Tricycliques et IMAO à éviter
Enfants et adolescents Insuffisance Hépatique et rénale
MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population
Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Enfants et adolescents
Psychothérapie en première intention Risque suicidaire de l’adolescent ! AMM : Prozac, Zoloft
Insuffisance hépatique et rénale
MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population
Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Enfants et adolescents Insuffisance hépatique et rénale
Utilisation avec prudence +/-‐ réduction posologie IHC = CI pour le Valdoxan et IMAO non sélectifs
BILAN PRE-‐THERAPEUTIQUE Bilan de l’indication Antécédents psy et soma
Trouble bipolaire ? Addiction ? Affection somatique ?
Contre-‐indications ou précautions d’emploi +++ … les traiter !
Risque suicidaire PA / FC ECG
Seroplex, citalopram, tricycliques Bio
Bilan bio selon l’examen clinique Valdoxan
ASAT/ALAT avant le début du ttt 3S, 6S, 12S, 24S Et à chaque changement de posologie
DUREE DU TTT APRES REMISSION (minimale pour un premier épisode!) Dépression
16 à 20 S
AD
DUREE DU TTT APRES REMISSION (minimale !)
Troubles anxieux TAG, TP : 6 M TOC, ESPT : 12 M
MODALITES D’ARRET
Respecter le délai de consolidation
↑ les consultations Diminution progressive
TTT < 1 an : arrêt en quelques semaines
TTT ≥ 1 an : arrêt en quelques mois
Syndrome de sevrage
FDR Poso élevée Durée de ttt longue Arrêt brutal Caractéristiques pharmaco du ttt
Symptômes
Anxiété, irritabilité, tension nerveuse Cauchemars et troubles du sommeil Vertiges, troubles de l’équilibre et troubles neuro-‐sensoriels Sd pseudo-‐grippal
CAT Réassurance Reprise poso antérieure de ttt Puis assurer un sevrage plus progressif
Suivi Axe psychothérapeutique Associations médicamenteuses Critères de recours à un avis spécialisé
LES ASSOCIATIONS Axe psychothérapique
Informer/expliquer Suivi rapproché
S1, S2, S4, S8 Surveillance du poids pour les tricycliques, Norset et Athymil
Soutien Psychothérapie Mode de vie Implication de l’entourage
TTT adjuvants (non systématique !)
LES ASSOCIATIONS Axe psychothérapique TTT adjuvants (non systématique !)
Anxiolytiques Anxiété invalidante et/ou tension psychique importante et/ou insomnie (en début de ttt)
Atarax (CI : Seroplex, Citalopram) / benzo Hypnotiques
RHD sommeil Atarax ou apparentés benzo (en début de ttt)
Antipsychotiques Dépression avec caractéristiques psychotiques
CRITERES DE RECOURS AU PSY Difficulté/doute diagnostic Risque suicidaire élevé Comorbidité psychiatrique Comorbidité somatique/tolérance Bipolarité Non réponse/résistance Enfants, adolescents, femmes enceintes, personnes âgées
FMC médecine générale. Association Raymond Teyrouz.
PSSL, le 19 avril 2016. Dr Adrien Ernoul