Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires
Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux
Recommandations Formalisées d’Experts
Le comité des référentiels
Justification
•Evolution de l’évaluation:
Du diagnostic d’une pathologie……..à la prise en charge de patients traités
•Gestion des traitements préopératoires repose sur
Culture, dogme, littérature obsolète, cas cliniques, séries cliniques préopératoire >> postopératoire
•Coût
Organisationnel, Santé
0
5
10
15
20
25
30
<1 jour 1-2 jours >3 jours
% d
e co
mp
lica
tio
ns
méd
ical
esDurée d ’arrêt des traitements:
*
Kennedy et al, Br J Clin Pharmacol 2000;49:353-62
Questions
• Quel est le risque d’événement ?– À l’arrêt du traitement– Au maintien du traitement
• Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?
• Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution,– Doit on faire appel à un spécialiste pour accord (collégialité)?
• Précautions ou modifications• (Proposer une stratégie d’anesthésie et d’analgésie adaptée)
– Programmée– En urgence
• Proposer une stratégie de reprise du traitement– Délais– Voie d’administration (interruption du transit)
Bêta-bloquants
Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matinde l’intervention avec la prémédication etrepris le plus rapidement possible.
Groupe I: Médicaments cardiovasculaires
Accord Accord
fortfort
Pro
bab
ilité
0
5
10
15
20
Metoprolol Placebo
% NS
Morbi-mortalité cardiaque à 30 jours
Metoprolol chez 497 patients de chirurgie vasculaire
Yang et al, Can J Anesth 2004
Metoprolol vs Placebo, Patients diabétiques, Chirurgie vasculaire
Mortalité: OR [0,82-1,46], P=0,53
Jours après randomisation
Juul and DIPOM trial group, BMJ 2006;332:1482
DIPOMMaVS
0
10
20
30
40
50
60
>80 70-80 <70
Ischémie myocardique
0
10
20
30
40
50
60
>10 5-10 <10
Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaque
% d
es
pa
tie
nts
Feringa HHH et al, Circulation 2006; 114(suppl I): I-344-I-349
Objectifs de fréquence cardiaque
Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines
Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention.
En cas d’interruption du transit intestinale, et en absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique
Groupe I: Médicaments cardiovasculaires
Accord Accord
fortfort
Accord Accord
fortfort
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 1 2 3 >3
Lipid-Lowering Therapy and In-Hospital Mortality Following Major Noncardiac Surgery
Etude rétrospective n = 780 791 329 centresSurvie J2
Mortalité: Statine Gpe contrôle 2,13 3,15* OR = 0,62 [0,58-0,67]
NNT
Lindenauer PK - JAMA 2004;71:2092-99
Score de Lee
186
103
6039 30
Kertai et al, Anesthesiology 2004;100:4-7
0
10
20
30
40
50
0 1 à 2 >3
Pas de traitementBbloquant seulStatine seuleBbloquant et statine
IDM
et
mo
rtal
ité
(%)
Facteurs de risque
0
10
20
30
40
50
60
Normal Faible Modérée Sévère
Statines
Contrôle
CPK postopératoire
% d
e pa
tient
s
IEC et SartansIl est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constitue un traitement de fond de l’hypertension artérielle.
Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.
Groupe I: Médicaments cardiovasculaires
Accord Accord
fortfort
Accord Accord
fortfort
Poursuivi Arrêté Poursuivi Arrêté
n 14 15 18 19
PAS préopératoire 142±9 141±7 145±22 145±12
PAS intubation 158±40 162±32 121±11 145±12
TT pour hypoTA 9 * 4 19** 12
Ephédrine (mg) 10 10 15±9 10±10
Néosynéphrine (µg) na na 47±86 (n=5)* 0
HypoTA réfractaire (n) 0 0 6* 0
* P < 0,05 ; ** P < 0,01 traitement poursuivi vs arrêté
Coriat, Anesthesiology, 1994 Bertrand, Anesth Analg, 2001
IEC A-AT1
Comfere et al, Anesth Analg 2005:100:636-44
Antidiabétiques oraux: metformine
Chirurgie mineure et actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésies loco-régionale ou générale (hors artériographie): Il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire.
En dehors de la chirurgie mineure, et en cas d’injection de produit de contraste iodé : Il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de l’intervention. Elle sera réintroduite au minimum 48 heures après le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation (recommandations de grade B).
Groupe III: Pathologies Endocriniennes
Accord Accord
fortfort
Gestion périopératoire des patients porteurs de stents
Thrombose versus hémorragieIschémie myocardiqueTropo: 0,5 ng/ml
AIT
IDMIDM transmural
Thrombose de stentAVCDécès
PansementHématomeHématome de paroiHb: 10 g/dl 1-4 CG
>10 CG
Infection
Décès
« Valeurs et préférences »
+
• Pathologie cardiovasculaire
Prévention primaire
Artériopathie
des membres inférieurs
Prévention secondaire
-Infarctus du myocarde
-Accident vasculaire cérébral
Syndrome coronaire aigû
Stent coronaire nu
Stent coronaire pharmaco-actif
• Geste invasif
Neurochirurgie
Orthopédie
Chirurgie cardiaque
Chirurgie vasculaire
• Risque thrombotique à l’arrêt ? • Risque hémorragique au maintien ?
TAXUS ITAXUS ITAXUS IITAXUS IITAXUS IVTAXUS IVTAXUS VTAXUS VTAXUS VITAXUS VI
Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents
Iakovou et al, JAMA 2005;293:2126-30
Subacute stent thrombosisAntiplatelet therapy discontinuationRenal failureBifurcation lesionDiabetesLVEF (10% decrease)Stent length (1mm increase)
Late stent thrombosisAntiplatelet therapy discontinuationBifurcation lesionLVEF (10% decrease)
Hazard Ratio161106
5,81,1
1,03
Hazard Ratio578
1,1
Eisenstein et al, JAMA 2007; 297: E1-E9
Les stentsnus,
actifs,…??....
Périopératoire
Wilson S et al. JACC 2003;42:234
1236 patients présentant un SCA
4.1% Arrêt de l’Asa < 1 mois
10 ± 1.9 jours après l’arrêt
20% des cas: thrombose d’un stent classique
(15,5 mois +/- 6,5)
Ferrari et al, JACC 2005;45:456-9
• 30 patients: – résection pulmonaire
• Stents nus• 47% coronaropathie asymptomatique• Aspirine maintenue (66%)• Arrêt clopidogrel préop
0
10
20
30
40
50
60
<30 jours 31-60 jours 61-90 jours
Brichon et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006 doi:10.1016
3 thromboses de stents
J31 J44 J90
%
1
10
100
1000
10 100 1000
6 s
em
ain
es
6 m
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1 a
n
2 a
ns
Délai entre la pose et la thrombose de stent (jours)
Dé
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rom
bo
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(jo
urs
) Arrêt périopératoire: aspirine et clopidogrel
Arrêt spontané: aspirine et clopidogrel
Arrêt spontané: clopidogrel, maintien aspirine
Thromboses de stents actifs dans la littérature(2002-2006)
• 1999-2005: 574 patients stentés pour SCA• Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans :
– n=192 (33%)– 93 BMS/99 DES
Schouten et al, 2007;49:122-5
Majeur Intermédiaire Mineur
Majeur
Modéré
Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC
si impossible :
Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution
Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC
si impossible :
Maintien aspirine Arrêt clopidogrel5 jours
Maintien aspirine et clopidogrel
Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution
Maintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours
Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAPModéré: Intervention réalisable sous ASA seuleMineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel
Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien)
Ris
qu
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Risque de thrombose d’EC pharmaco-activeMajeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risqueModéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
Endoprothèse Coronaire (EC)Pharmaco-active
Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible
Maintien aspirine et clopidogrelouMaintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours
POSTENT
• Multicentrique international
• 215 patients– Chirurgie non cardiaque– 156 SA– 175 SN
• 7 thromboses de stents 3,25%– 1 SA entre 6 et 12 mois– 6 SN entre 4 mois et 6 ans
Vichova Z, Godet G, Attof Y, Cannesson M, Lehot JJ,HC Lyon, ARCOTHOVA, GH Pitié Salpétrière
• Rétrospectif• Suivi de 2 ans post PCI • 349 patients, DES• Chirurgie non cardiaque
• Comp Ischémiques– Décès– STEMI– nonSTEMI– Thr Stents– Revascularisation
4,6%
• Fdr: Arrêt des AAP
RECO• Multicentrique national
• 270 patients (50% consécutifs)– Chirurgie non cardiaque– 127 SA– 175 SN – 100 S?
• 1 thrombose de stent possible– 1 S? (à 5 ans)
• 5,2 % événements CV
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ASA + CLO CLO seul ASA SEUL
Arrêt avec substitutionArrêt sans substitutionContinue un AAP
Arrêt total AAP
0%
20%
40%
60%
O 1-5 6-10 11-15 >15jours
<12mois>12mois
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bêta-bloquant AAP Statine IEC
%
www.cfar.org
Risque hémorragiquesous AAP
Le temps
« In
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sité
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ris
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?
?
hémorragique
thro
mbotiq
ue
temps
Interruption du traitement
0
2
4
6
8
10
12
<5 jours >5 jours
"Life threatening and other major"
"TIMI major"
"GUSTO severe/life threatening"
%
Interruption du clopidogrel avant PAC
Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: 1202-1208 (Data supplement)
Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4
Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4
Conclusions
•Il nous faut des données•Les patients stentés sont des coronariens•Les stents nus ne doivent pas être sous estimés
•Il nous faut des données
•Il nous faut des données•Il nous faut des données
•Il nous faut des données
•Il nous faut des données
•Efforts sur la collégialité
Gestion périopératoire des AVK
Valves mécaniques
• Risque annuel: 4%
• Risque théorique sur 4 jours: 0,04%
• Incidence observée: 0,4%(Incluant arrêt simple et anticoagulants)
Dunn AS, Arch Intern Med 2003;163:901-8
n= 246 Valve mécaniquen= 349 Fibrillation auriculairen=230 Maladie thrombo-embolique veineuse
180 HNF721 HBPMThérapeutique 75%Prophylactique 25%
Spyropoulos et al, J Thromb Haemost 2006; 4:1246-52
O’Donnell et al, Ann Int Med 2007;146:184-7
Toutes
valves mécaniques
Risque élevée Risque modéré
• Le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire.
• Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques
• Un relais par HBPM en une seule injection n’est pas recommandé
Valves mécaniques
Fibrillation auriculaire
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 1 2 3 4 5 ou 6
Warfarine
Pas d'ACO
Insuffisance cardiaque Congestive 1Hypertension 1Age 75 ans 1Diabète 1Prévention Secondaire: AIT-AVC 2
Score CHADS2Score CHADS2
%
Antécédents thromboemboliquesValvulopathies
Toute autre situation
Risque élevée Risque modéré
• Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire.
• Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques
• Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais.
Fibrillation auriculaire
Maladie thromboembolique
veineuse
Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8
0
2
4
6
8
10
12
0 30 60 90 120 150 180
Récidive de MTEV%
cu
mu
lé
JoursD’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8
0
10
20
30
40
50
60
%
Risque de récidive à 3 mois
Sans traitement 1 mois 3 mois
EP ou TVP proximal <3 moisMTEV récidivante
Toute autre situation
Risque élevée Risque modéré
• Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire.
• Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques
• Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais.
• Si chirurgie dans le 1er mois, ou si, passé ce délai, le risque hémorragique lié à une héparinothérapie est considéré comme inacceptable, nous recommandons la mise en place d’un filtre cave
Fibrillation auriculaire
• Simplification• 2 classes de risque• HBPM curatif possible • En attendant les nouveaux anticoagulants oraux• ½ vie de la RPC: 5 ans…..