GRANULOMATOSE DE WEGENER
Maria Clarissa T. Zonaro – RA. 612508-5
Paloma Lima – RA. 661324-1
Thiago Mattos Pereira – RA. 766084-7
IMUNOLOGIA
IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER
INTRODUÇÃO
“A Granulomatose de Wegener é uma angiíte granulomatosa necrosante que afeta artérias e
veias de pequeno e médio calibre”
(PARSLOW et al. 2004, p.395)
Histórico da patologia
• Descoberta em 1931 com o caso de um paciente com doença das vias aéreas superiores, morto após insuficiência renal.• Friedrich Wegener em 1936 relatou um caso idêntico• 1939 – Apresentou a primeira série de casos e a doença passou a ser conhecida como Granulomatose de Wegener.
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O QUE É A DOENÇA?
É Caracterizada principalmente pela tríade:
• Granulomas necrosantes agudos do trato respiratório superior inferior ou de ambos• Vasculite granulomatosa necrosante • Glomerulite necrosante focal
Apresenta-se em duas formas:
• Forma típica• Forma limitada
“Alguns pacientes que não manifestam a tríade completa são ditos portadores de granulomatose de
Wegener limitada, cujo comprometimento se encontra restrito ao trato respiratório. Por outro lado a
Garnulomatose de Wegener disseminada atinge olhos, pele e outros órgãos, notavelmente o coração...”
(KUMAR et al. -2005, p. 567)
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É relacionada ao ANCA-c, o que a evidencia como sendo um processo de origem imunológica.
Descobertos em 1982, os ANCA-c, são auto-anticorpos dirigidos a proteinase 3, substância que constitui os grânulos do citoplasma de neutrófilos. Figura 1 – Imagem
ampliada de um Neutrófilo
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POSSÍVEL ETIOLOGIA
“O comprometimento proeminente das vias aéreas superiores e dos pulmões na GW sugere
que a doença pode resultar de algum antígeno ou patógeno inalado, porém existem poucas evidências adequadas para sustentar essa
possibilidade”. (PARSLOW et al. 2004, p.396)
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ACOMETIMENTO
• Homens são mais acometidos do que as mulheres, • Idade média de incidência é aproximadamente aos 40 anos, com pico na 5 década.• Maior acometimento em pessoas da cor branca.• Ocorre principalmente nos vasos de pequeno e médio calibre das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins.
Figura 2 – Tabela de freqüência de acometimento em diversos órgãos.
Pode apresentar também acometimento:
• Ocular • Cutâneo • Musculoesquelético • Neurológico • Gastrintestinais• Cardíacos • Geniturinário
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Figura 3 – Imagem anatômica de possíveis
acometimentos.
PONTO DE VISTA IMUNOLÓGICO
• Os mediadores envolvidos nessa patologia são pouco conhecidos. • O ANCA-c é o principal auto-anticorpo envolvido no processo.
As células mais importantes que participam da patologia são:
• Neutrófilos; • Linfócitos; • Plasmócitos;• Eosinófilos;• Células gigantes multinucleadas
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Figura 4 - Neutrófilo Figura 5 - Linfócito Figura 6 - Plasmócito
Figura 7 - Eosinófilo Figura 8 – Células gigantes multinucleadas
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Gerais:
• Febre;• Anorexia / emagrecimento;• Fadiga;• Fraqueza.
Vias aéreas superiores:
• Úlceras nasais;• Inflamação da mucosa com obstrução nasal;• Perfuração do septo;• Necrose da cartilagem nasal com deformidade de “nariz em sela”;• Sinusite aguda e crônica;• Rinorréia purulenta;• Epistaxe;
SINAIS E SINTOMAS
Figura 9 – Paciente com Epistaxe
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Manifestações secundárias
• Úlceras orais;• Gengivite crônica;• Estenose subglótica;• Otite externa;• Condrite do ouvido externo;• Granulomas da membrana timpânica;• Vertigem;• Perda auditiva.
Renais:
• Glomerulonefrite;• Necrose fibrinóide;• Insuficiência renal.
Vias aéreas inferiores:
Infiltrados pulmonares;Tosse;Hemoptose;Dispnéia;Nódulos pulmonares;Hemorragia pulmonar;Inflamação brônquica;Insuficiências respiratóriaOculares:
• Hemorragias conjuntivas;• Esclerite;• Obstrução no ducto lacrimal;• Proptose.;
Figura 10 – Paciente com Esclerite
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Musculoesqueléticas:
• Mialgia; • Artralgia.
Cutâneas:
• Úlceras e nódulos cutâneos;• Pioderma gangrenoso; • Fenômeno de Raynaud.
Neurológicos:
• Mononeurite múltipla; • Hematoma subdural;• Hemorragia subaracnóidea;• Convulsões.
Gastrintestinais:
• Dor abdominal;• Diarréia;• Ulcerações no intestino Delgado e grosso.
Cardíacas:
• Pericardite; • Arterite coronariana.
Geniturinárias:
• Obstrução ureteral;• Uretrite; • Orqueíte; • Epididimite.
Figura 11 – Paciente com nódulos cutâneos
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DIAGNÓSTICO
A GW é uma doença rara, o que faz com que ela seja de difícil diagnóstico, assim, para fazê-lo é necessário embasamento em critérios obtidos a partir de exames clínicos, laboratoriais, radiológicos e anatomopatológicos.
Diagnóstico Clinico
O médico deverá hipotetizar sua ocorrência sempre que houver sintomas relacionados com acometimento das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins.
Diagnóstico Laboratorial
• Exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) elevado;• Alteração nos níveis de uréia e creatinina;• Sedimento urinário rico com proteinúria e leucocitúriaEsses três indicadores mostram que a pessoa tem uma
doença inflamatória sistêmica, mas não são específicos.
• Imunofluorescência indireta para detecção dos anticorpos ANCA-c.
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Figura 12 – Resultado positivo de imunofluorescência
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Diagnóstico Histológico
Biopsia da mucosa nasal ou de pulmão Aberto a procura de necroses granulomatosas, de vasculite necrosante típica e de infiltrados celulares.
Diagnóstico Radiológico
Presença de infiltrados pulmonares e nódulos no radiograma simples de tórax, que podem ser melhor visualizados com uma tomografia computadorizada de tórax.
Figura 13 – Presença de necrose granulomatosa de mucosa nasal em
paciente com GW.
Figura 14 – Radiograma simples de tórax nas imagens A e B mostram presença de infiltrados
pulmonares
TRATAMENTO
• O protocolo de tratamento inicial é de 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg de prednisona, diariamente. • Monitoramento do número de leucócitos e linfócitos é essencial para a redução de infecções relacionadas à imunossupressão.
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Figura 15 - ciclofosfamida e prednisona
PROGNÓSTICO
• O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano.• A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80% num período de oito anos.• 90% dos pacientes respondem ao tratamento;
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Figura 16 – paciente em tratamento
CONCLUSÃO
• Doença muito rara, idiopática e potencialmente fatal.• Nos dias de hoje já é possível um diagnóstico preciso, assim como, um tratamento eficaz, aumentando a taxa de sobrevida dos individuos acometidos.• Os acometidos por essa enfermidade prosseguem a vida com graves seqüelas devido às patologias decorrentes da GW e patologias relacionadas com a terapia imunossupressora.• Portanto acredita-se que para que os valores de sobrevida sejam aumentados e os valores de patologias decorrentes sejam diminuídos, seja necessário um diagnóstico precoce, diminuindo assim a sua fatalidade.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Livros:
• CHAPEL, H. et al. Imunologia para o Clínico. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
• PARSLOW, T. G. et al. Imunologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2004.
• ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Imunologia Básica: Funções e Distúrbios do Sistema Imunológico. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007
• KUMAR, V. et al. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005
• DOAN, T. et al. Imunologia Ilustrada. Porto Alegre: Artmed, 2008.
Artigos:
• QUELUZ, T. T.; YOO, H. H. B. Vasculites Pulmonares: Novas Visões de uma Velha Conhecida. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 1-3, 2005. Suplemento.
• ANTUNES, T.; BARBAS, C. S. V. Granulomatose de Wegener. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 21-26, 2005. Suplemento. • BRANDT, H. R. C. et al. Vasculites de Médios e Grandes Vasos. Anais Brasileiros de Dermatologia. São Paulo, v. 84, n. 1, p. 57-67, dez. 2008. • REZENDE, C. E. B. et al. Granulomatose de Wegener: relato de caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 69, n. 2, p. 261-265, mar/abr. 2003.
• PEREIRA, I. C. Granulomatose de Wegener: relatos de casos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia. São Paulo, v. 70, n.6, p. 1010-1015, out. 2007.
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Sites consultados:
• http://www.medicinageriatrica.com.br/.../estudo-de-caso-vasculite-granulomatose-de-wegener
• http://www.adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/encylarticle/000135
• http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=991
• http://www.spmi.pt/revista/vol08/ch6_v8n3j2001
• http://www.ioh.medstudents.com.br/imuno2
• http://www.medicinanet.com.br/.../granulomatose_de_wegener