HémodialyseàDomicileQuotidienne:développementetfacteursdesuccès
ChallengepourlesPatientsetlesSoignants
DrHafedhFESSI,HôpitalTenon,Paris
• L’hémodialyseàdomicilequotidienne(HDQ)connaitdepuispeuunsecondsouffle
• Lespremiersrésultatspubliéssuggèrentunenoninférioritédecettetechniqueàbasfluxdedialysatvoiruneaméliorationdelasurvieetdelaqualitédevie
• Lesétudesderéférence(HEMOetMPO)ontmontrélalimitedel’optimisationdukt/v(3x/sem)
Fréquence/Durée
Survie selon dose de dialyse dans HEMOSTUDY
• Moinsdefluctuationsqu’enHDconventionnelle.
Intérêtpourlafréquence?
Dialysequotidienneetsurvie
Kjellstrand, NDT, 2008
415 patients (USA, Italie, FR, UK)HDQ: 29 ± 31 mois, 1006-patient-année136 ± 35 min/HD, 5.8 ± 0.5/sem
SurvieenHémodialysequotidienneàbasflux
Weinhandl. JASN 2012
Fréquence=clairanceélevée
3x4hours 3.5x4hours 3.5x8hours 6x2hours
stdKt/V(perweek) 2.4
spKt/V(persession) 1.7 1.24 1.10 0.61
4x8hours 7x2.5hours
stdKt/V(perweek) 4.0
spKt/V(persession) 2.36 0.91
Highclearancecanbeachieved*,2
*Assumespatienttotalbodywaterof42Liters1.Leypoldtetal,PredictingtreatmentdosefornoveltherapiesusingureastandardKt/V.SeminDial2004;17(2):142-145.2.DaugirdasJT.Secondgenerationlogarithmicestimatesofsingle-poolvariablevolumeKt/V:ananalysisoferror.JAmSocNephrol1993;4:1205-1213.
MorefrequentspKt/VcanachievethesamestdKt/V*,1
OptionsdePrescriptionsdiverses
• prescriptionàlasemainecequidiffèredeHDStd
• prescriptionInitialebaséesurl’expériencemédicale
• Flexibilitépourl’adapterauxbesoinsdupatient
Bénéficesdel’hémodialysequotidienneàdomicile
-- Améliorationdelaqualitédevie:-Moinsdesymptomesintradialytique(hypotension,nausée,…)
-Moinsdefatiguepostdialyse-Moinsdesyndromedejambessansreposet-Améliorationdel’apnéedusommeil
-- Améliorationdesparamètrescardiovasculaires-- Améliorationdelapressionartérielle(moins/pasmédicament)-- DiminutiondeHypertrophieVentriculaireGauche-- AugmentationdelaFractiond’éjection
-- Améliorationdel’étatnutritionnelet(du contrôle phosphate)
Développement et facteurs de succès:
Challenge pour les Patients et les Soignants
Activitédeformationàl’HDQàTenon
49
1376
20
1 33
111
5
14
27
46
55
0
10
20
30
40
50
60
2012 2013 2014 2015 2016 2017
FormationSortie
2961% 4
8%
1531%
ModalitésdepriseenchargedeIRCTavantinitiationenHDQBD
HD3x4h
DP
Initiations
55patientsprisencharge
• 53installésaudomicile(27surNxstage/26surPhysidia)– 41poursuiventlatechniqueàla
maison,– 12arrêts
• 9transplantationsrénales,• 3sortisdetechnique
• 2enformation
• 3abandonsaucoursdelaformation(dont1transplantationrénale)
37.5x37.5x45cm,35kgQb:0to600mL/minQd:30to300mL/min
43x42x45cm,24kgQb:100to350mL/minQd:150to200mL/min
17
31%
47%
3461%
• Ageàl’initiation:21et86ans(médiane45ans)
• Comorbidités:• 7(17%)antécédentdenéoplasie<5ans• 10%dediabétiques• 12%insuffisancecoronarienne• ….BMI:54kg/m2
• 833moisdesuivicumuléssoitprèsde69patientsannée:
• 0décès• 2infectionsd’abordàStaphylocoques(0,11/1000jours)
Résultatsà18mois• 17patientssuivisaumoins18mois• 15/17utilisentlatechniquedeponctionparButtonholeavec
uneprophylaxieparMupirocine
• Replimensueldansl’unitéd’entraînementàl’autodialyse:– Evaluationcliniqueetmesuredesdonnéesbiologiques
– Tousles3mois:Bioimpédancemétrie(ZHYDRA),etmesuredudébitdeFAVpartransonic,
– Tousles6mois:évaluationdel’échocardiographieetdelaqualitédevie(SF36etKDQol)
Pressionartérielle
140
129123
120
135
2,3
1,6
1,4 1,51,6
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
110
115
120
125
130
135
140
145
M-2 M0 M6 M12 M18
Nb declassesd'antihypertenseursPAsystolique(mmHg)
temps(mois)
PAsystolique(mmHg)
P=0,03 P=0,05 P=0,06 P=0,30
8882
7074
80
2,3
1,61,4 1,5
1,6
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
60
65
70
75
80
85
90
M-2 M0 M6 M12 M18
Nb declassesd'antihypertenseursPAdiastolique(mmHg)
temps(mois)
PAdiastolique(mmHg)
P=0,02P=0,11 P=0,36P=0,07
P=0,07
P=0,01 P=0,006P=0,04
M+2
M+2
ParamètresETT
112103,5 103,1
97,0859095
100105110115
M0 M6 M12 M18
MVGI(g/m2)
65 65 65 65
0
20
40
60
80
M0 M6 M12 M18
FEVg(%)
10,9 0,885 0,9
0001111
M0 M6 M12 M18
Paroi postérieure VG(cm)p=ns
p=ns
Paramètresnutritionnels
1,55 1,56 1,31 1,53 1,66
0,6 0,8 0,7 0,7 0,8
0
0,5
1
1,5
2
M-2 M0 M6 M12 M18
Phosphorémieavantdialyse(mmol/l)
39,142,1 41,8 42,1 42,5
36,0
38,0
40,0
42,0
44,0
M-2 M0 M6 M12 M18
Albuminémie(g/l)
P=0,001 P=0,01 P=0,0005P=0,002
71,3 71,7 72,8 73,0 71,2
0,020,040,060,080,0
M-2 M0 M6 M12 M18
Poids(kg)
M+2 M+2
M+2
Paramètresanthropométriques
37,141,0 38,9 40,6
30,0
35,0
40,0
45,0
M0 M6 M12 M18
Massemusculaire(%poidstotal)
P=0,06 P=0,06P=0,001
68,0 69,6 67,9 67,5
30,0
50,0
70,0
90,0
M0 M6 M12 M18
Massemaigre(%poidstotal)
2422 21,34 22,8
10
15
20
25
M0 M6 M12 M18
Massegrasse(%poidstotal)P=0,09 P=0,09
Paramètresd’épuration
1,39
0,58 0,62 0,63 0,63
0
0,5
1
1,5
M-2 M0 M6 M12 M18
sKT/V(parséance)
21,417,3
20,8 22,1 20,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
M-2 M0 M6 M12 M18
Beta2microglobuline(mg/l)
Qualitédevie
• Lorsdel'installation:15/16trouveleursantémeilleureparapportàl'annéeprécédente
• M6 :10/14améliorés 3stables1moinsbien• M12 :9/13améliorés 4stables• M18:5/14améliorés 8stables1moinsbien
• Restentlimitéspourleseffortsimportantsmaispeulimitéspoureffortmodérés
• Diminutiondouleursdanspoitrine,crampes,sensationdesécheressecutanée,essoufflement,vertiges,anorexie
• Diminutiondupoidsdelamaladiesurapparencephysique,viesexuelle,déplacementsetvoyages
Pourquoice(Re)nouveaudel’hémodialyseàdomicile
• Letauxdemortalitéencentreresteélevé• Innovationsstimulentl’intérêt• Patientscherchentlaqualitédevie• Technologieamélioréecompatibleavecledomicile
– Développéepourledomicile:Facile– Simple– Peuencombrante– Portable
Quelssontlesobstacles
• Iln’yapasdeprofilpatientidéalpourledomicile…..
…Maisuneimaged’unprofilidéalcréée,obéissantàdescritèressubjectifs
danslesquels….
Quelssontlesobstacles
• Iln’yapasdeprofilpatientidéalpourledomicile…..
…Maisuneimaged’unprofilidéalcréée,obéissantàdescritèressubjectifs
danslesquels….
lepatientn’apaseusonmotàdire…
ClefsduproblèmeI
Ø Choixdupatientdeseprendreencharge
Ø Accordmédicaletétablissementd’unprojetdesoins
Ø Patientestpartenairedanslesoin
Ø Importancedelaphasedeformationetdesaréussite
Ø Commentréussiràgarderlepatientàdomicile?
• Lepatientdoitsavoirqu’ilaplusieurspossibilitésdetraitementetqu’untransfertd’unmodeàl’autreetd’unetechniqueàl’autreesttoujourspossibleetàtoutmoment
=>accompagnementdanslechoix
ClefsduproblèmeII
Lesenjeux:fonderunevraiepolitiquedel’HDQ
qUneéquipeconvaincuedel’intérêtdecetteméthode,décidéeàs’engagerpourfairedecetraitementunetechniqueàpartentière
qPatientnouvelacteurdécisionneldanssapriseencharge
qCréeruneplateformedepriseenchargedel’HDQ:• Apporterl’informationadaptéeauxconditionsdeviedes
patients• Favoriserlaformationdespatientspourledomicile• Leverlesobstaclesàl’adhésiondespatientsautraitement
Créeruneplateformecapabledes’adapterauxexigencesdel’HDQetcellesdupatient…
…Principemêmedel’adéquatie…
AdapterletraitementauPatient&
nonlePatientautraitement….
Quelssontlesoutilsd’optimisationdelapriseencharge?
Qu’estcequimaintientlespatientsàdomicile?
Patientminimisetoujourslalourdeuretmaximiselebénéfice
BENEFICE
CHARGE
• Le patient: trouver écoute, apprentissage adapté, aide lors de difficultés, soutien lors du repli, sécurisation face aux alarmes, encouragement face au poids du traitement, prise en charge globale, correction des dérives
è Eviter le Burn Out
• L’équipe: Préserver le niveau d’expertise grâce à une prise en charge globale, au retour d’expertise des patients, aux interactions soignant-soigné
Repli
Assistanceautraitement&
Soinsdesupport
- Assistancetéléphoniqueinfirmièresréférentesdédiées,
- Lapriseenchargemédicale:- importanced’unepriseenchargemédicaledanslecadredelatéléconsultation,télé-expertise,
- Systèmedepriseenchargeglobalequileurpermet:-d’avoirdesrappelsrégulierssurleprojetdesoins,explorations,transplantation,- deprévoirlesétapesàveniretd’assurerlacommunicationentrefamillesetprofessionnels,- soinsdesupport:diététique– psychologique- social,
Patientexpert:acteuressentieldansledispositif,
q Réunion d’échange entre patients experts et l’équipe: - corriger les défaillances, - appréhender les dérives, - progresser ensemble
q Intervention des patients experts dans les consultations d’annonces et ateliers de groupes:
Importance d’une compensation financière pour le temps passé,
Créerdescentresréférentspourformationetexpertise:
- Atelier de formation pour professionnels
- Soutien d’équipe pour mise en place et démarrage de la technique
Plateforme HDQ
InformationFormation:
Structure dédiéeOutils et supports
Repli
Projet de soins:- Soins de supports:Psycho-Diet-As.Soc- Médecin traitant
Assistance au traitement
Assistancetechnique
Promouvoirl’expertise:Patientsexperts
Aide au développementde la technique
AssistanceOrganisationnelle
&
ConclusionI
• L’hémodialyse quotidienne à domicile représente un challenge à la fois pour le patient et le staff médical,
• HDQ est un traitement de qualité avec :– Une amélioration rapide de la PA permettant la diminution du traitement
antihypertenseur, – Une amélioration des paramètres nutritionnels– Une meilleure qualité de vie même si le poids du traitement reste important
• Une information de qualité permet le choix d’un traitement adapté: Patient acteur décisionnel et partenaire du soin
• Le staff médical est tenu de relever ce défi pour le développement de cette méthode pour tous les patients qui le souhaitent grâce à une volonté collective
• L’HDQ doit être présentée comme une option thérapeutique à part entière.
• Elle doit répondre à une vraie politique du domicile de la part des Autorités de tutelle et ne peut pas être uniquement considérée comme une alternative qui génère des économies.
• Absence de compensation financière (téléconsultation, téléexpertise) au temps passé avec le patient à domicile qui nécessite beaucoup d’attention et une disponibilité permanente constitue un handicap supplémentaire.
ConclusionII