Hygiène et
Développement durable
Philippe Carenco
Médecin hygiéniste
2 octobre 2015 – Clermont– 17e JRH
Préserver son environnement :
Une préoccupation ancienne
« Dès que j'aurai laissé derrière moi l'oppressant air de la ville [Rome] et la
puanteur des fumantes cheminées qui, une fois leurs feux allumés, vomissent
toutes les pestilentes fumées et suies qu'elles contiennent, je me sentirai tout à
fait un autre homme. » – Sénèque, 61 aprés JC
« Aerem corrumpere non licet » – règlement du Parlement à Lyon, 1627
« On abat des arbres pour construire des maisons,
où l’on met des gens devenus fous de ne plus voir
assez d’arbre.» – Alain
Une prise de conscience planétaire récente
Clair de Terre depuis Apollo 8 en orbite lunaire– 24 Décembre 1968 - NASA
Une histoire
1968 : - fondation du Club de Rome
1972 : - publication de The limits to growth (MIT, Club de Rome)
- Conférence de Stockholm sur l’environnement –écodéveloppement, environnement = patrimoine mondial
1979 : - Parution du Principe de responsabilité – Hans Jonas
1980 : - Rapport de l’Union Internationale pour la Conservation de la Nature : Sustainable development
1987 : Conférence de la Mer du Nord – Principe de précaution
1987 :Rapport Brundtland,Conférence de Montréal - DD,couche d’ozone
Une histoire
1992 : Sommet de Rio – Convention de Rio – Agenda 21 - Trépied du DD
1997 : Sommet De Kyoto – protocole de Kyoto – réduction des GES
2002 : Johannesburg –Conservation ressources naturelles et Biodiversité
2005 : Entrée en vigueur de Kyoto – Réduction des émissions de GES
2009 : Copenhague – Conférence sur le changement climatique
2010 : Cancun– Conférence sur le changement climatique
2012 : Rio -Conférence ONU sur le DD – Objectifs du DD
2015 : Paris -Conférence internationale sur le climat
2015 : Lois sur la biodiversité et sur la transition énergétique
Développement durable
Un développement qui répond aux besoins des
générations du présent sans compromettre la capacité
des générations futures à répondre aux leurs.
Commission mondiale sur l’environnement et le développement , 1987
Rapport Brundtland
L’empreinte environnementale de
l’établissement de soins
• Déplacements
• Energie
• Consommation de ressources en eau
• Déchets
• Effluents
• Gestion des espaces verts
• Nuisances : bruit, éclairage nocturne
La part de l’hygiène hospitalière
• Les produits et traitements �L’effluent
• L’UU, l’activité �Les déchets
• La ressource en eau
• La dépense énergétique
• Les expositions professionnelles
• L’accompagnement socioprofessionnel des agents
Caractéristiques générales des effluents hospitaliers
comparaison avec les autres types d’effluents
• moins de bactéries -> Biodégradabilité plus faible
– E.coli = 2.103 à 2.106 /ml vs 108/ml urbain
• désinfectants -> Toxicité sur les milieux plus élevée
– Pics de toxicité bactériologique aux heures d’activité de désinfection
– Variabilité importante au cours du temps liée à l’activité
• Dilution importante après raccordement au réseau urbain
• Eco-toxicité moindre que les effluents industriels
Typologie des effluents
hospitaliers
� Rejets de type domestique
(cuisine,excreta)
� Rejets type industriel
(blanchisserie, chaufferie,
climatisation, ateliers, garage)
� Rejets spécifiques aux activités
hospitaliéres (soins, analyses,
recherche).
in : Clotilde Boillot – Evaluation des risques écotoxicologiques liés au rejet d’efluents hospitaliers dans le milieu aquatique - Thèse en Sciences de
l’Environnement Industriel et Urbain – INSA de Lyon, 2008
Rejets liquides = biocides pour la moitié
• Ecotoxicité : indicateur Equitox (sur Daphnia) élevé, effet jusqu’à la STEP
Responsables : les désinfectants
• Génotoxicité (parfois) mesurée, liée aux produits de dégradation du chlore et à
certains médicaments.
• Induction de co-résistances désinfectants- antibiotiques. (“Assessment of the antibiotic
resistance effects of biocides” SCENIHR - Commission européenne, janvier 2009)
Principaux effets biologiques
Janvier 2009
Sites d’action communs
Résistances croisées
Si acquisition résistance
désinfectant dans le milieu
naturel
ATB et Désinfectants
Résistance à un ou
plusieurs antibiotiques
Détergents +désinfectants
>500 000 tonnes /anJanvier 2009
Lien désinfectants - antibiorésistance
Métaux lourds
Aldéhydes
Acides
Phénol
MODES D’ ACTIONS DES ANTIBIOTIQUES,DES ANTISEPTIQUES ET DES DESINFECTANTS
Aldéhydes
Alcool
Acide peracétique
Ammoniums quaternaires
Biguanides (chlorhexidine)
Aldéhydes
Alcool
Tensio actifs
Halogènés
(Chlorés/Javel et Iodés)
Alcool
Alcalins
Ammoniums quaternaires
Biguanides (chlorhexidine)
Béta-lactamines
Glycopeptides
Fosfomycine
Quinolones
Rifamycine
Sulfamides
Aminosides
Macrolides
Cyclines
Polymyxines
Janvier 2009
There is convincing evidence that common mechanisms that confer
resistance to biocides and antibiotics are present in bacteria and that
bacteria can acquire resistance through the integration of mobile
genetic elements. These elements carry independent genes conferring
specific resistance to biocides and antibiotics.
Les ammoniums quaternaires sont très utilisés dans les milieux hospitaliers
(Kümmerer, 2001), et les IR de classe 1 caractérisés au cours de cette étude
possèdent au moins un gène de résistance à ces composés, qacEΔ1
(Paulsen et al., 1993). Dans certains biotopes, le rôle des ammoniums
quaternaires dans la sélection d’IR de classe 1 a été rapporté (Gaze et al.,
2005; Gillings et al., 2008b), suggérant que dans les hôpitaux des
effets de cosélection entre antibiotiques et ammoniums
quaternaires pourraient êtres impliqués dans la sélection des IR de
classe 1.
Incidence of Class 1 Integrons in a
Quaternary Ammonium Compound-
Polluted EnvironmentW. H. Gaze,1 N. Abdouslam,1 P. M. Hawkey,2 and E.
M. H. WellingtonANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2005, p.
1802–1807 Vol. 49, No. 5
Gene cassettes encoding resistance to
quaternary ammonium compounds: a role
in the origin of clinical class 1 integrons?Michael R Gillings, Duan Xuejun, Simon A Hardwick, Marita P
Holley and HW StokesThe ISME Journal (2009) 3, 209–215
Publications
The impact of triclosan
on the spread of
antibiotic resistance in
the environment
Daniel E. Carey and
Patrick J. McNamara
Frontiers in
microbiology,
janvier 2015
STALDER Thibault, Implication des effluents d’activités hospitalières et de la filière carnée sur la
dissémination de l’antibiorésistance :dynamique des intégrons de l’émission au rejet. Thèse Sci. Env.,
LIMOGES 2012
Voies de dissémination des résistances bactériennes dans l’environnement
STALDER Th
Réservoir animal : la faune sauvage
Diffusion anthropique
Rejets médicamenteux
La part de la consommation de médicaments dans les
établissements de santé ne dépasse pas 10% de la
consommation totale en France.
Préoccupations
• Cytostatiques– Effets sanitaires des faibles doses ?
– Effets environnemental liés aux mutagènes ?
• Antibiotiques– Effet sur les résistances bactériennes en milieu naturel
• Hormones– Perturbateurs endocriniens
– Effets sur la biodiversité
• Anti-inflammatoires– Toxicité sur certaines espèces animales
• Caractère bioaccumulable de certaines molécules
Dosages effectués
pour de rares
molécules :
gradient de
concentration
décroissant depuis
l’émission jusque
dans l’eau de
boisson
Mullot JU – Modélisation des flux de médicaments dans les effluents
hospitaliers – Thèse Paris Sud XI- 2009
Antibiotiques
Parfumants
Tensioactifs industriels
Désinfectants
médicaments
Détergents
Accumulation environnementaleComposés synthétiques
Bioaccumulables dans les eaux usées des
STEP
ANSM-ANSES 2013
Production annuelle de Détergents
et tensioactifs :
Monde = 11 millions de tonnes
Europe = 2,45 millions de tonnes
• Deux molécules étudiées
– Carbamazépine (humain)
– Danofloxacine (animal)
Evaluation des risques sanitaires liés à la présence de résidus de
médicaments dans les EDCH - ANSM-ANSES février 2013
Conclusion :
Au regard des connaissances actuelles,
le risque sanitaire lié à l’ingestion
de carbamazépine et 10,11-époxy CBS
via les EDCH aux doses d ’exposition
connues en France est
considéré comme négligeable
Idem pour la danofloxacine
Les effets de la dilution
« Pour Webb et al (2003), l’ingestion
pendant 70 ans de produits
pharmaceutiques via l’eau potable
correspondrait à
0,2 jour d’une dose thérapeutique pour plus de 90% des médicaments qu’ils
ont évalués »
ACADEMIE NATIONALE DE
PHARMACIE
MEDICAMENTS ET ENVIRONNEMENT
RAPPORT
de l’Académie nationale de
Pharmacie
Juin 2008
Page 52
Evolutions récentes sur les rejets médicamenteux :
Les études doivent être actualisées
• Projet de création d’une filière spécifique destinée à l’incinération
pour le traitement des déchets issus de médicaments (guide
déchets liquides DGS pour les établissements, en finalisation)
(en complément de la filière « cytostatiques » en vigueur pour les
établissements de santé et médico-sociaux)
• Modification des modalités de traitement du cancer :
Traitement pris au domicile , souvent par voie orale
• Certaines molécules marqueuses (Carbamazépine) sont obsolètes
� les évaluations d’impact des médicaments accompagnent sa mise
sur le marché depuis 2006, mais ce critère est non opposable en
médecine humaine
Les désinfectants n’ont pas d’utilité durable
dans la désinfection des sols
Courbes de recolonisation
bactérienne d’une surface
après entretien :
__ sans désinfectant
---- avec désinfectant
Théorie du nettoyage
Cercle de SINNERMécanique
Temps
Température120°
microfibre
vapeur
Cercle de SINNER
Cas du nettoyage vapeur+MF
mécanique
chimique
température
temps
Exemples de méthodes de nettoyage décrites par leur cercle de Sinner
Risques d’exposition professionnelles
aux biocides
Les produits biocides entrant dans la composition des
désinfectants sont des molécules très réactives, irritantes
et potentiellement sensibilisantes :
les ammoniums quaternaires,
le glutaraldéhyde,
le formaldéhyde,
la chlorhexidine,
les amines aliphatiques,
la chloramine-T
sont des causes reconnues d'asthme professionnel.
Peuvent être également responsables d'allergie respiratoire
l'oxyde d'éthylène et les enzymes protéolytiques.Source : INRS, http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=TR%2026 sept2015
Asthme professionnel
INRS
Dermatite de contact Conjonctivite, rhinite
Les produits …
et leurs métabolites (ex : javel)
Action inscrite au PRSE-PACA 2009-2012
• Formation théorique et pratique sur une journée
• Présentation des méthodes de substitution, ex: nettoyage vapeur
• Adaptation matériels : microfibres, monobrosse, sans produit
• Maîtrise de l’utilisation des produits: doseurs proportionnels
� Communication institutionnelle sur le projet
GIP COMET
11 établissements de santé du bassin hyérois
Associés en GIP depuis 2002
autour du CH de HYERES+ 3 EHPAD
1 500 lits sanitaires, 300 lits EMS
« utilisation raisonnée des désinfectants »
Consommation 2009-2012 en Détergent / Désinfectant en litres
- mesurée par les commandes
- avec audits d’estimation des stocks
Commmandes :
-21%
Consommation
-30%
COMMANDES en litre CometDétergent/désinfectant
2560 267830973200
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012
CONSOMATION ESTIMEE
stock
s
Bilan 2009-2012« utilisation raisonnée des désinfectants »1. réduction de la consommation -30% en MCO
2. 350 personnes formées
3. harmonisation des méthodes et rationalisation des dépenses
Extension de l’action
- Département 2013-15
- Région PACA 2016-18
Un exemple de résultat dans un SSR
2012 2013 2014(Résultat sur
3 mois)
2014 (projection à 1 an)
Diminution de laConsommation
Entre 2012 et 2013
DDd (sanitaires) 303 litres 245 litres 58 litres 232 19%
Dd Quantité reconstituée
59,6 m³ 16,4 m³ 0,3 m³ 1,2 m³ 72,5%
D 56 m³ 54 m³ 12 m³ 48 m³ 3,6%
Utilisation des D et des Dd en alternance s
ur les sols
Installation des doseurs automatiques le 12 avril 2013 et passage à l’utilisation seule du D s
ur les sols
Rejets dans l’environnement
115,9 m³ 70,645 m³
Les volumes sontcalculés en
produit dilué prêt à l’emploi
2011 2012 20132014
(Résultat sur 3 mois)Variation de laConsommation
2011 - 2013
DDd (sanitaires) 164 litres 145 litres 180 litres Encore 30 litres en stock + 9,7%
Détergeant-désinfectant
22 m³ 8 m³0 m³
Fonctionnement
sur stocks
Encore 10 litres en stock, -72%
Désinfectant 20 m³ 8 m³ 4 m³ Encore 10 litres en stock - 80%
Objectifs 2014- Poursuivre et développer le nettoyage vapeur pour l’entretien des sols et lors des départs(en complément du nettoyage par spray méthode pour l’entretien des surfaces dégagées)
Les établissements sont acteurs du changement
• En France, les initiatives se multiplient : nettoyage des sols et
surfaces à « l’eau activée », mécanisation sans produit,
nettoyage vapeur,…
• Depuis de nombreuses années, les HCL nettoient les sols au
détergent
• Depuis 2014, après deux années de test en réa, le CH Toulon
est à la méthode « microfibre + eau » pour tous les sols.
• Deux autres établissements SSR varois de taille importante
sont passés à cette méthode en 2015
• Au point que les EMS deviennent plus « désinfectants » que
les établissements de santé !
Déchets
Déployer des filières de valorisation
En route vers l’économie circulaire
La filière se construit par l’extrémité finale
Etapes
• Chercher un partenaire industriel
– Marché à performance
• Recenser l’ensemble des achats
– Etudier les volumes
• Etudier les offres
– Diversité et volumes des filières proposées
– Faisabilité pratique, accompagnement par le candidat
• Mettre progressivement en place
• Suivre, Communiquer, accompagner
Papiers et cartons,
et emballages de transport (films plastiques)
Papiers : question de la confidentialité
En projet :Biodéchets
• Valorisation des déchets alimentaires obligatoire (biodéchets, Articles R 541- 7 à R 541-11 du Code de l'environnement)
– Compostage � engrais
– Dessication � engrais, pas alimentation animale (restes
carnés)
– Méthanisation � gaz
– Incinération � énergie
Aménagement de l’aire de stockage
et sécurisation des compacteurs
Aménagement et sécurisation
Ozoneur
Anti odeur
Interrupteur
à clef
Cartons-papier DAOM
Exemple de suivi d’indicateur
production de déchets solides
En tonnes 2004 2009 2014
DAOM 256,45 255,69 322,12
Recyclés 36,96 37,78 59,94
DIB(recy) 18,11 19,76
DASRI 99,04 54,94 45,01
RatioDASRI
25% 17% 10%
CH HyèresDASRI = 10% : Baisse de moitié en 5 ans
Ratio recyclage = 18%
%Recyc
%Dasri0
5
10
15
20
25
an 204an 2009
an 2014
%Recyc
%Dasri
24 Filières de déchets solides au CH Hyères
• DAOM
• DASRI
• Déchets chimiques
• D3E (déchets d’équipements électriques et électroniques)
• Déchets verts
• Tubes néons
• Ampoules électriques
• Bombes aérosols
• Gravats inertes
• Graisses
• Cartouches encre
• Piles et accumulateurs
• Pace-maker
• Biodéchets (en cours)
• Verre alimentaire
• Films emballages
• Biberons
• Poches de perfusion
• Bouteilles plastiques
• Métaux
• Bois
• Palettes
• Papiers
• Cartons
Réglementaires Volontaires
Exemple de suivi d’indicateur
production de déchets solides
En tonnes 2004 2009 2014
DAOM 256,45 255,69 322,12
Recyclés 36,96 37,78 59,94
DIB(recy) 18,11 19,76
DASRI 99,04 54,94 45,01
RatioDASRI
25% 17% 10%
CH Hyères
DASRI : Baisse de moitié en 5 ans
Ratio recyclage : 18%
%Recyc
%Dasri0
5
10
15
20
25
an 204an 2009
an 2014
%Recyc
%Dasri
Les enjeux pour le futur
• Transition énergétique
• Préservation de la biodiversité
• Adaptation au changement climatique
• Prévention des risques émergents pour la santé