Hygiène et

Développement durable

Philippe Carenco

Médecin hygiéniste

2 octobre 2015 – Clermont– 17e JRH

Préserver son environnement :

Une préoccupation ancienne

« Dès que j'aurai laissé derrière moi l'oppressant air de la ville [Rome] et la

puanteur des fumantes cheminées qui, une fois leurs feux allumés, vomissent

toutes les pestilentes fumées et suies qu'elles contiennent, je me sentirai tout à

fait un autre homme. » – Sénèque, 61 aprés JC

« Aerem corrumpere non licet » – règlement du Parlement à Lyon, 1627

« On abat des arbres pour construire des maisons,

où l’on met des gens devenus fous de ne plus voir

assez d’arbre.» – Alain

Une prise de conscience planétaire récente

Clair de Terre depuis Apollo 8 en orbite lunaire– 24 Décembre 1968 - NASA

Une histoire

1968 : - fondation du Club de Rome

1972 : - publication de The limits to growth (MIT, Club de Rome)

- Conférence de Stockholm sur l’environnement –écodéveloppement, environnement = patrimoine mondial

1979 : - Parution du Principe de responsabilité – Hans Jonas

1980 : - Rapport de l’Union Internationale pour la Conservation de la Nature : Sustainable development

1987 : Conférence de la Mer du Nord – Principe de précaution

1987 :Rapport Brundtland,Conférence de Montréal - DD,couche d’ozone

Une histoire

1992 : Sommet de Rio – Convention de Rio – Agenda 21 - Trépied du DD

1997 : Sommet De Kyoto – protocole de Kyoto – réduction des GES

2002 : Johannesburg –Conservation ressources naturelles et Biodiversité

2005 : Entrée en vigueur de Kyoto – Réduction des émissions de GES

2009 : Copenhague – Conférence sur le changement climatique

2010 : Cancun– Conférence sur le changement climatique

2012 : Rio -Conférence ONU sur le DD – Objectifs du DD

2015 : Paris -Conférence internationale sur le climat

2015 : Lois sur la biodiversité et sur la transition énergétique

Développement durable

Un développement qui répond aux besoins des

générations du présent sans compromettre la capacité

des générations futures à répondre aux leurs.

Commission mondiale sur l’environnement et le développement , 1987

Rapport Brundtland

Trois piliers

Progrès économique, Justice sociale, Préservation de l’environnement

L’empreinte environnementale de

l’établissement de soins

• Déplacements

• Energie

• Consommation de ressources en eau

• Déchets

• Effluents

• Gestion des espaces verts

• Nuisances : bruit, éclairage nocturne

La part de l’hygiène hospitalière

• Les produits et traitements �L’effluent

• L’UU, l’activité �Les déchets

• La ressource en eau

• La dépense énergétique

• Les expositions professionnelles

• L’accompagnement socioprofessionnel des agents

Les rejets liquides

des établissements de santé

Caractéristiques générales des effluents hospitaliers

comparaison avec les autres types d’effluents

• moins de bactéries -> Biodégradabilité plus faible

– E.coli = 2.103 à 2.106 /ml vs 108/ml urbain

• désinfectants -> Toxicité sur les milieux plus élevée

– Pics de toxicité bactériologique aux heures d’activité de désinfection

– Variabilité importante au cours du temps liée à l’activité

• Dilution importante après raccordement au réseau urbain

• Eco-toxicité moindre que les effluents industriels

Typologie des effluents

hospitaliers

� Rejets de type domestique

(cuisine,excreta)

� Rejets type industriel

(blanchisserie, chaufferie,

climatisation, ateliers, garage)

� Rejets spécifiques aux activités

hospitaliéres (soins, analyses,

recherche).

in : Clotilde Boillot – Evaluation des risques écotoxicologiques liés au rejet d’efluents hospitaliers dans le milieu aquatique - Thèse en Sciences de

l’Environnement Industriel et Urbain – INSA de Lyon, 2008

Rejets liquides = biocides pour la moitié

• Ecotoxicité : indicateur Equitox (sur Daphnia) élevé, effet jusqu’à la STEP

Responsables : les désinfectants

• Génotoxicité (parfois) mesurée, liée aux produits de dégradation du chlore et à

certains médicaments.

• Induction de co-résistances désinfectants- antibiotiques. (“Assessment of the antibiotic

resistance effects of biocides” SCENIHR - Commission européenne, janvier 2009)

Principaux effets biologiques

Janvier 2009

Sites d’action communs

Résistances croisées

Si acquisition résistance

désinfectant dans le milieu

naturel

ATB et Désinfectants

Résistance à un ou

plusieurs antibiotiques

Détergents +désinfectants

>500 000 tonnes /anJanvier 2009

Lien désinfectants - antibiorésistance

Métaux lourds

Aldéhydes

Acides

Phénol

MODES D’ ACTIONS DES ANTIBIOTIQUES,DES ANTISEPTIQUES ET DES DESINFECTANTS

Aldéhydes

Alcool

Acide peracétique

Ammoniums quaternaires

Biguanides (chlorhexidine)

Aldéhydes

Alcool

Tensio actifs

Halogènés

(Chlorés/Javel et Iodés)

Alcool

Alcalins

Ammoniums quaternaires

Biguanides (chlorhexidine)

Béta-lactamines

Glycopeptides

Fosfomycine

Quinolones

Rifamycine

Sulfamides

Aminosides

Macrolides

Cyclines

Polymyxines

Janvier 2009

There is convincing evidence that common mechanisms that confer

resistance to biocides and antibiotics are present in bacteria and that

bacteria can acquire resistance through the integration of mobile

genetic elements. These elements carry independent genes conferring

specific resistance to biocides and antibiotics.

Les ammoniums quaternaires sont très utilisés dans les milieux hospitaliers

(Kümmerer, 2001), et les IR de classe 1 caractérisés au cours de cette étude

possèdent au moins un gène de résistance à ces composés, qacEΔ1

(Paulsen et al., 1993). Dans certains biotopes, le rôle des ammoniums

quaternaires dans la sélection d’IR de classe 1 a été rapporté (Gaze et al.,

2005; Gillings et al., 2008b), suggérant que dans les hôpitaux des

effets de cosélection entre antibiotiques et ammoniums

quaternaires pourraient êtres impliqués dans la sélection des IR de

classe 1.

Incidence of Class 1 Integrons in a

Quaternary Ammonium Compound-

Polluted EnvironmentW. H. Gaze,1 N. Abdouslam,1 P. M. Hawkey,2 and E.

M. H. WellingtonANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2005, p.

1802–1807 Vol. 49, No. 5

Gene cassettes encoding resistance to

quaternary ammonium compounds: a role

in the origin of clinical class 1 integrons?Michael R Gillings, Duan Xuejun, Simon A Hardwick, Marita P

Holley and HW StokesThe ISME Journal (2009) 3, 209–215

Publications

The impact of triclosan

on the spread of

antibiotic resistance in

the environment

Daniel E. Carey and

Patrick J. McNamara

Frontiers in

microbiology,

janvier 2015

STALDER Thibault, Implication des effluents d’activités hospitalières et de la filière carnée sur la

dissémination de l’antibiorésistance :dynamique des intégrons de l’émission au rejet. Thèse Sci. Env.,

LIMOGES 2012

Voies de dissémination des résistances bactériennes dans l’environnement

STALDER Th

Réservoir animal : la faune sauvage

Diffusion anthropique

Rejets médicamenteux

La part de la consommation de médicaments dans les

établissements de santé ne dépasse pas 10% de la

consommation totale en France.

Préoccupations

• Cytostatiques– Effets sanitaires des faibles doses ?

– Effets environnemental liés aux mutagènes ?

• Antibiotiques– Effet sur les résistances bactériennes en milieu naturel

• Hormones– Perturbateurs endocriniens

– Effets sur la biodiversité

• Anti-inflammatoires– Toxicité sur certaines espèces animales

• Caractère bioaccumulable de certaines molécules

Dosages effectués

pour de rares

molécules :

gradient de

concentration

décroissant depuis

l’émission jusque

dans l’eau de

boisson

Mullot JU – Modélisation des flux de médicaments dans les effluents

hospitaliers – Thèse Paris Sud XI- 2009

Antibiotiques

Parfumants

Tensioactifs industriels

Désinfectants

médicaments

Détergents

Accumulation environnementaleComposés synthétiques

Bioaccumulables dans les eaux usées des

STEP

ANSM-ANSES 2013

Production annuelle de Détergents

et tensioactifs :

Monde = 11 millions de tonnes

Europe = 2,45 millions de tonnes

• Deux molécules étudiées

– Carbamazépine (humain)

– Danofloxacine (animal)

Evaluation des risques sanitaires liés à la présence de résidus de

médicaments dans les EDCH - ANSM-ANSES février 2013

Conclusion :

Au regard des connaissances actuelles,

le risque sanitaire lié à l’ingestion

de carbamazépine et 10,11-époxy CBS

via les EDCH aux doses d ’exposition

connues en France est

considéré comme négligeable

Idem pour la danofloxacine

Les effets de la dilution

« Pour Webb et al (2003), l’ingestion

pendant 70 ans de produits

pharmaceutiques via l’eau potable

correspondrait à

0,2 jour d’une dose thérapeutique pour plus de 90% des médicaments qu’ils

ont évalués »

ACADEMIE NATIONALE DE

PHARMACIE

MEDICAMENTS ET ENVIRONNEMENT

RAPPORT

de l’Académie nationale de

Pharmacie

Juin 2008

Page 52

Evolutions récentes sur les rejets médicamenteux :

Les études doivent être actualisées

• Projet de création d’une filière spécifique destinée à l’incinération

pour le traitement des déchets issus de médicaments (guide

déchets liquides DGS pour les établissements, en finalisation)

(en complément de la filière « cytostatiques » en vigueur pour les

établissements de santé et médico-sociaux)

• Modification des modalités de traitement du cancer :

Traitement pris au domicile , souvent par voie orale

• Certaines molécules marqueuses (Carbamazépine) sont obsolètes

� les évaluations d’impact des médicaments accompagnent sa mise

sur le marché depuis 2006, mais ce critère est non opposable en

médecine humaine

Argumentaire pour une utilisation

raisonnée des produits d’entretien

et

retour d’expérience

Les désinfectants n’ont pas d’utilité durable

dans la désinfection des sols

Courbes de recolonisation

bactérienne d’une surface

après entretien :

__ sans désinfectant

---- avec désinfectant

Théorie du nettoyage

Cercle de SINNERMécanique

Temps

Température120°

microfibre

vapeur

Cercle de SINNER

Cas du nettoyage vapeur+MF

mécanique

chimique

température

temps

Exemples de méthodes de nettoyage décrites par leur cercle de Sinner

Microfibre Coton

Effet mécanique de la microfibre

Risques d’exposition professionnelles

aux biocides

Les produits biocides entrant dans la composition des

désinfectants sont des molécules très réactives, irritantes

et potentiellement sensibilisantes :

les ammoniums quaternaires,

le glutaraldéhyde,

le formaldéhyde,

la chlorhexidine,

les amines aliphatiques,

la chloramine-T

sont des causes reconnues d'asthme professionnel.

Peuvent être également responsables d'allergie respiratoire

l'oxyde d'éthylène et les enzymes protéolytiques.Source : INRS, http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=TR%2026 sept2015

Asthme professionnel

INRS

Dermatite de contact Conjonctivite, rhinite

Les produits …

et leurs métabolites (ex : javel)

Action inscrite au PRSE-PACA 2009-2012

• Formation théorique et pratique sur une journée

• Présentation des méthodes de substitution, ex: nettoyage vapeur

• Adaptation matériels : microfibres, monobrosse, sans produit

• Maîtrise de l’utilisation des produits: doseurs proportionnels

� Communication institutionnelle sur le projet

GIP COMET

11 établissements de santé du bassin hyérois

Associés en GIP depuis 2002

autour du CH de HYERES+ 3 EHPAD

1 500 lits sanitaires, 300 lits EMS

« utilisation raisonnée des désinfectants »

Consommation 2009-2012 en Détergent / Désinfectant en litres

- mesurée par les commandes

- avec audits d’estimation des stocks

Commmandes :

-21%

Consommation

-30%

COMMANDES en litre CometDétergent/désinfectant

2560 267830973200

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2009 2010 2011 2012

CONSOMATION ESTIMEE

stock

s

Bilan 2009-2012« utilisation raisonnée des désinfectants »1. réduction de la consommation -30% en MCO

2. 350 personnes formées

3. harmonisation des méthodes et rationalisation des dépenses

Extension de l’action

- Département 2013-15

- Région PACA 2016-18

Un exemple de résultat dans un SSR

2012 2013 2014(Résultat sur

3 mois)

2014 (projection à 1 an)

Diminution de laConsommation

Entre 2012 et 2013

DDd (sanitaires) 303 litres 245 litres 58 litres 232 19%

Dd Quantité reconstituée

59,6 m³ 16,4 m³ 0,3 m³ 1,2 m³ 72,5%

D 56 m³ 54 m³ 12 m³ 48 m³ 3,6%

Utilisation des D et des Dd en alternance s

ur les sols

Installation des doseurs automatiques le 12 avril 2013 et passage à l’utilisation seule du D s

ur les sols

Rejets dans l’environnement

115,9 m³ 70,645 m³

Les volumes sontcalculés en

produit dilué prêt à l’emploi

2011 2012 20132014

(Résultat sur 3 mois)Variation de laConsommation

2011 - 2013

DDd (sanitaires) 164 litres 145 litres 180 litres Encore 30 litres en stock + 9,7%

Détergeant-désinfectant

22 m³ 8 m³0 m³

Fonctionnement

sur stocks

Encore 10 litres en stock, -72%

Désinfectant 20 m³ 8 m³ 4 m³ Encore 10 litres en stock - 80%

Objectifs 2014- Poursuivre et développer le nettoyage vapeur pour l’entretien des sols et lors des départs(en complément du nettoyage par spray méthode pour l’entretien des surfaces dégagées)

Les établissements sont acteurs du changement

• En France, les initiatives se multiplient : nettoyage des sols et

surfaces à « l’eau activée », mécanisation sans produit,

nettoyage vapeur,…

• Depuis de nombreuses années, les HCL nettoient les sols au

détergent

• Depuis 2014, après deux années de test en réa, le CH Toulon

est à la méthode « microfibre + eau » pour tous les sols.

• Deux autres établissements SSR varois de taille importante

sont passés à cette méthode en 2015

• Au point que les EMS deviennent plus « désinfectants » que

les établissements de santé !

Déchets

Déployer des filières de valorisation

En route vers l’économie circulaire

La filière se construit par l’extrémité finale

Equation : déchets = ressource

Retour d’expérience au CH de Hyères

Etapes

• Chercher un partenaire industriel

– Marché à performance

• Recenser l’ensemble des achats

– Etudier les volumes

• Etudier les offres

– Diversité et volumes des filières proposées

– Faisabilité pratique, accompagnement par le candidat

• Mettre progressivement en place

• Suivre, Communiquer, accompagner

Adapter les contenants

Petit jaune, gros blanc

Papiers et cartons,

et emballages de transport (films plastiques)

Papiers : question de la confidentialité

Les biberons en plastique (PET)

45 000 biberons par an

Poches de perfusion (sans médicament)

(80 000 unités/an)

Une discipline de tri

Adapter les chariots

Chariot du XXIème siècle

Des ordinateurs et …

beaucoup de poubelles

Respecter les filières réglementaires

Déchets chimiques Aérosols

Des bennes enlevées vers un

centre de tri

D3E

Encombrants

En projet :Biodéchets

• Valorisation des déchets alimentaires obligatoire (biodéchets, Articles R 541- 7 à R 541-11 du Code de l'environnement)

– Compostage � engrais

– Dessication � engrais, pas alimentation animale (restes

carnés)

– Méthanisation � gaz

– Incinération � énergie

Aménagement de l’aire de stockage

et sécurisation des compacteurs

Aménagement et sécurisation

Ozoneur

Anti odeur

Interrupteur

à clef

Cartons-papier DAOM

Exemple de suivi d’indicateur

production de déchets solides

En tonnes 2004 2009 2014

DAOM 256,45 255,69 322,12

Recyclés 36,96 37,78 59,94

DIB(recy) 18,11 19,76

DASRI 99,04 54,94 45,01

RatioDASRI

25% 17% 10%

CH HyèresDASRI = 10% : Baisse de moitié en 5 ans

Ratio recyclage = 18%

%Recyc

%Dasri0

5

10

15

20

25

an 204an 2009

an 2014

%Recyc

%Dasri

24 Filières de déchets solides au CH Hyères

• DAOM

• DASRI

• Déchets chimiques

• D3E (déchets d’équipements électriques et électroniques)

• Déchets verts

• Tubes néons

• Ampoules électriques

• Bombes aérosols

• Gravats inertes

• Graisses

• Cartouches encre

• Piles et accumulateurs

• Pace-maker

• Biodéchets (en cours)

• Verre alimentaire

• Films emballages

• Biberons

• Poches de perfusion

• Bouteilles plastiques

• Métaux

• Bois

• Palettes

• Papiers

• Cartons

Réglementaires Volontaires

Exemple de suivi d’indicateur

production de déchets solides

En tonnes 2004 2009 2014

DAOM 256,45 255,69 322,12

Recyclés 36,96 37,78 59,94

DIB(recy) 18,11 19,76

DASRI 99,04 54,94 45,01

RatioDASRI

25% 17% 10%

CH Hyères

DASRI : Baisse de moitié en 5 ans

Ratio recyclage : 18%

%Recyc

%Dasri0

5

10

15

20

25

an 204an 2009

an 2014

%Recyc

%Dasri

Pour celui qui n’aime pas la vider,

aucune poubelle au monde n’est assez grande

Les enjeux pour le futur

• Transition énergétique

• Préservation de la biodiversité

• Adaptation au changement climatique

• Prévention des risques émergents pour la santé