R.Cabry, P.Merviel
Médecine de la Reproduction
CHU Amiens
DIAGNOSTIC PRE-IMPLANTATOIRE, Quand la génétique et l’ AMP se rencontrent à la pointe des avancées scientifiques
« Diagnostic biologique à partir des cellules prélevées sur un embryon in vitro »
Article L.2131-4 CSP
DEFINITION DU DPI
HISTORIQUE DU DEVELOPPEMENT DU DPI ET DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES EN FRANCE
Les premiers DPI, Equipe anglaise d’Handyside
1990
Détermination du sexe embryonnaire
par amplification de fragments
spécifiques du chr Y
(maladie liée à l’X)
1992
Première naissance dans le cadre
d’une mucoviscidose
Autorisation du DPI en France
Loi de bioéthique du 29 juillet 1994
relative « au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal »
a autorisé en France la pratique du diagnostic préimplantatoire dans des conditions strictes (Code de la Santé Publique)
En France, la loi définie strictement le DPI (1)
1. Diagnostic réservé aux couples ayant « une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».
2. Attestation de ce risque par un médecin exerçant son activité dans un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal (CPDPN).
3. Identification préalable chez l’un ou chez les deux membre(s) du couple de la ou des anomalie(s) responsables de la maladie en cause.
4. Recherche de l’anomalie génétique susceptible d’être transmise, ainsi que les moyens de la prévenir ou de la traiter, excluant tout dépistage en matière de DPI.
5. Information du couple du déroulement de la procédure et du degré de fiabilité des analyses.
6. Recueil du consentement écrit des deux membres du couple à la réalisation de ce diagnostic.
En France, la loi définie strictement le DPI (2)
7. Réalisation dans un établissement spécifiquement autorisé à cet effet, autorisation délivrée par la Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction et du Diagnostic Prénatal, commission qui sera incluse dans l’Agence de la Biomédecine à partir de la révision du 6 août 2004 de la loi.
8 Présentation d’un rapport annuel d’activité par les établissements autorisés.
En France, la loi définie strictement le DPI (3)
« L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, et consentir préalablement au transfert des embryons »
Les conditions légales de recours au DPI sont les mêmes que celles pour l’AMP
HISTORIQUE DU DPI EN France (1)
• Loi du 29 juillet 1994
• Décret d’application paru en 1998
• 2 centres autorisés en France en 1999
Antoine Béclère/ Necker et CHU Strasbourg
• 1 centre autorisé en 2000: CHU Montpellier
• Nouveau centre (2013, 2014?): CHU NANTES
HISTORIQUE DU DPI EN France (2)
Première naissance française par DPI
en 2000
Risque familial de déficit en OCT (Ornithine Carbamyl Transférase, enz du cycle de l’urée)
De nouvelles indications apparaissent… Extension du typage HLA au DPI
« Bébés Médicaments »
« Bébés double espoir »
2001
Première naissance par DPI avec typage HLA des embryons dans le cadre d’un risque de
transmission d’anémie de Fanconi
(Verlinsky, Etat-Unis)
Or en France…
La loi du 29 juillet 1994 stipule que le DPI
« ne peut avoir d’autre objet que de rechercher la maladie génétique à risque au sein du couple »,
excluant donc la recherche de toute caractéristique non pathologique comme la compatibilité tissulaire.
La loi française évolue…
• Légalisation du DPI avec extension de typage HLA par la révision du 6 août 2004 de la loi de Bioéthique du 29 juillet 1994 (Article L.2131-461 CSP).
• Le décret d’application 2006-1661 de cette loi est paru le 22 décembre 2006.
• La détermination du typage HLA est depuis autorisée dans les conditions suivantes :
Couples ayant donné naissance à un enfant atteint d’ « une maladie génétique entraînant la mort dans les premières années de vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic » mais dont « le pronostic vital peut-être amélioré de façon décisive par l’application sur celui-ci d’une thérapeutique ne portant pas atteinte à l’intégrité du corps de l’enfant né du transfert in utero ».
Extension du typage HLA au DPI Loi du 6 aout 2004
Extension du typage HLA au DPI Loi du 6 aout 2004
Notion d’incurabilité
Notion de gravité
Amélioration du pronostic vital d’un enfant atteint par réalisation d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques
Absence d’autre alternative thérapeutique
Recommandations du conseil d’orientation de l’ABM Avis du 9 juin 2006
1. Interdiction de procéder à un nouveau cycle de FIV tant que sont disponibles des embryons indemnes, même si ceux-ci ne sont pas HLA compatibles, l’objectif de compatibilité devant rester secondaire dans le souhait du couple d’avoir un enfant.
2. Nécessité de donner aux couples une information médicale renforcée concernant les alternatives thérapeutiques, les techniques d’AMP, les modalités du diagnostic génétique et le degré de fiabilité des analyses réalisées.
Première naissance française en DPI-HLA en France en 2011 (contexte de drépanocytose)
De nouvelles indications apparaissent… Les pathologies à révélation tardive
BRCA1, BRCA2
DPI d’exclusion ou le droit de ne pas savoir
« Dans les cas de pathologies gravement invalidantes, à révélation tardive, et mettant prématurément en jeu le pronostic vital », le DPI chez une personne à risque sans que soit déterminé le statut génétique de cette personne est autorisé (Article L.2131-4-1 du CSP).
Loi du 6 aout 2004
Principes du DPI d’exclusion
DPI LES INDICATIONS
. Mucoviscidose . B thalassémie . Amyotrophie spinale . Maladie de Tay-Sachs . Drépanocytose . Anémie de Fanconi
DPI moléculaire Les maladies autosomiques récessives
. Chorée de Huntington . Myotonie de Steinert . Rétinoblastome héréditaire . Charcot Marie-Tooth
DPI moléculaire Les maladies autosomiques dominantes
. Myopathie de Duchenne . Myopathie de Becker . Syndrome de l’X fragile . Hémophile A
DPI moléculaire Les maladies liées à l’X
. (Sexage) . Translocations Robertsoniennes: t(14;22)
DPI cytogénétique
. Translocations Réciproques: t(14;12)
DPI cytogénétique
. Maladies mitochondriales
Certaines indications ne sont pas accessibles au DPI…
. Age maternel
. Fausses-couches à répétitions
. Mauvaise implantation . Choix de sexe
Certaines indications ne sont pas autorisées en France…
Dépistage associé de la trisomie 21?
Loi du 29 juillet 1994
« Le DPI ne peut avoir d’autre objet que de rechercher la maladie génétique à risque au sein du couple »
L’autorisation du dépistage de la T21 permettrait :
- D’augmenter les chances d’implantation
- De limiter les taux de fausses-couches
- D’annuler les risques d’IMG pour T21
Attente d’autorisation
Dépistage associé de la trisomie 21?
DPI: PROCEDURE ET ASPECTS TECHNIQUES Un parcours éprouvant…
DPI: procédure
Couple à risque de transmettre une maladie génétique
Fécondation in vitro par ICSI
Analyse génétique
Biopsie embryonnaire, Prélèvement 1 ou 2 blastomères
ouPCR: FISH:
Avant de commencer… Les conditions légales de l’AMP Le couple doit répondre aux conditions légales
de l’AMP en France:
- Un homme et une femme
- Vivants
- En âge de procréer
(Etre mariés ou vie commune deux ans)
Avant de commencer… Le bilan d’infertilité versant féminin • Bilan de réserve ovarienne
Echog pelvienne endovaginale J2/J3 avec compte des follicules antraux
Dosages hormonaux: FSH, LH, estradiol, AMH
• Bilan utérin
(Echographie pelvienne)
Hystéroscopie
• Sérologies virales: HIV 1 et 2, HB, HC, Syphilis
Importance de la réserve ovarienne
Nombreux follicules antraux
Bonne réserve ovarienne
DPI envisageable
Importance de la réserve ovarienne
Peu de follicules antraux
Altération réserve ovarienne
DPI non réalisable
• Analyse spermatique:
Spermogramme
Spermocytogramme
Spermoculture
• Sérologies virales: HIV 1 et 2, HB, HC, Syphilis
Avant de commencer… Le bilan d’infertilité versant masculin
Avant de commencer… Analyses génétiques préalables • Prélèvements sanguins de chaque membre du
couple +/- cas index si possible
Exemple
d’une maladie liée à l’X
L’étude génétique doit être informative
Avant de commencer… Analyses génétiques préalables
Une limitation au DPI le manque d’informativité des marqueurs
VALIDATION PAR UNE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
• Généticiens
• Gynécologues
• Psychologue
• Biologiste de la reproduction
LES CAUSES DE REFUS
ASPECTS TECHNIQUES
- Manque d’informativité des marqueurs
ASPECTS GYNECOLOGIQUES
- Altération de la réserve ovarienne
- Age maternel
- Sérologies positives
DPI, 1ère ETAPE STIMULATION ET PONCTION OVARIENNE
Stimulation ovarienne par injections quotidiennes
(10 à 15 jours)
DPI, 1ère ETAPE STIMULATION ET PONCTION OVARIENNE
Monitorage échographique et hormonal de l’ovulation
DPI, 1ère ETAPE STIMULATION ET PONCTION OVARIENNE
Ponction ovarienne au bloc sous anesthésie
OBJECTIF DE LA 1ère ETAPE = RECUEIL DES OVOCYTES
DPI, 2ème ETAPE FIV avec ICSI
DPI, 2ème ETAPE FIV avec ICSI
DPI, 2ème ETAPE FIV avec ICSI
DPI, 3ème ETAPE CULTURE EMBRYONNAIRE >J3
Embryon J1 (2PN)
Embryon J2 (4C)
Embryons J3 (8C)
Ouverture ZP
(Laser)
Prélèvement d’1
ou 2 blastomères
DPI, 4ème ETAPE BIOPSIE EMBRYONNAIRE à J3
ICSI et Biopsie embryonnaire sont réalisés sur un microscope inversé
Deux questions se posent…
Pourquoi une ICSI?
Pourquoi 2 blastomères?
Deux questions se posent…
Pourquoi une ICSI?
Pour permettre la réalisation de la biopsie embryonnaire sans contamination par les spermatozoides en FIC classique
Pourquoi 2 blastomères?
Pour permettre une analyse en double contrôle
DPI, 5ème ETAPE L ’ ANALYSE GENETIQUE
DPI CYTOGENETIQUE (FISH) DPI MOLECULAIRE (PCR)
• Amplification de l’ADN
• PCR
• Eclatement de la cellule
• Marqueurs spécifiques
APPLICATION DPI CYTOGENETIQUE (FISH)
APPLICATIONS DPI MOLECULAIRE (PCR)
Exemple d’une maladie liée à l’X
APPLICATIONS DPI MOLECULAIRE (PCR)
Ex d’une maladie autosomique récessive
Embryon porteur
Embryon porteur
Embryon sain
DPI, 6ème ETAPE LE TRANSFERT DES EMBRYONS
Transfert J5/J6, stade blastocyste
Transfert des embryons sains ou porteurs sains
Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?
« Pour »
Embryons non atteints
Augmentation des chances de grossesse
Pas d’attitude eugénique
Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?
« Pour »
Embryons non atteints
Augmentation des chances de grossesse
Pas d’eugénisme
« Contre »
Risque génération suivante
Mais
Diminution des chances de grossesse
Attitude eugénique
Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?
« Pour »
Embryons non atteints
Augmentation des chances de grossesse
Pas d’eugénisme
« Contre »
Risque génération suivante
Mais
Diminution des chances de grossesse
Attitude eugénique
Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?
Consensus actuel = Transfert des embryons porteurs sains
LE DPI A SES LIMITES…
RESULTATS DU DPI
Toutes indications confondues
Ponction dans 82% des tentatives débutées
Biopsie embryonnaire dans 75% des tentatives ponctionnées
Transfert dans 57% des tentatives avec biopsie embryonnaire
Grossesse évolutive dans 28% des tentatives avec transfert
COMPLICATIONS DU DPI
• Les complications de la FIV
- Echec de stimulation
- Hyperstimulation ovarienne
- Complications liées à la ponction (hémorragies, infections)
- Absence d’ovocytes recueillis
- Absence d’embryons obtenus
- Grossesses multiples et complications associées
COMPLICATIONS DU DPI
• Les complications spécifiques au DPI
- Absence d’embryons sains ou porteurs sains transférables
- Erreur de diagnostic
Peu de matériel biologique disponible pour analyse
Peu de temps pour établir le diagnostic
Risques de contamination
Proposition systématique d’une amniocentèse
LES ALTERNATIVES AU DPI
- Grossesse spontanée et diagnostic prénatal
Risque d’IMG
LES ALTERNATIVES AU DPI
- Grossesse spontanée et diagnostic prénatal
Risque d’IMG
- Don de gamètes Don de sperme
Don d’ovocytes
Accueil d’embryons