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Insuffisance Rénale Aiguë Insuffisance Rénale Aiguë
en Soins Intensifsen Soins Intensifs
Quel traitement de suppléance ?Quel traitement de suppléance ?
Bernard CanaudNéphrologie, Dialyse et Soins Intensifs
Hôpital Lapeyronie - Montpellier
Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Classification RIFLE AKIClassification RIFLE AKI
Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8:204-212
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Classification dite RIFLE basée sur le concept Acut e Kidney Injury (AKI, Agression Rénale Aigue)
Critère DFG/Créatinine Critère débit urinaire
Risk
RisqueAugmentation de créatininémie x1.5
ou baisse du DFG >25%Diurèse < 0.5ml/kg/h pendt 6h
Injury
LésionAugmentation de créatininémie x 2
ou baisse du DFG >50%Diurèse < 0.5ml/kg/h pendt 12h
Failure
InsuffisanceAugmentation de créatininémie x 3
ou baisse du DFG >75%Diurèse < 0.3ml/kg/h pendt 24 h ou Anurie pendt 12h
Loss
PerteIRA persistante = perte de fonction rénale > 4 semaines (suppléance par dialyse)
ESRD
IRC-5Insuffisance Rénale Chronique 5 > 3 mois
Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8:204-212
Intérêt de la classification RIFLEIntérêt de la classification RIFLE
• Représente– 3 classes atteintes rénales de gravité croissante– 2 groupes de pronostic différent– Se démarque de la classification usuelle dominée par
la nécrose tubulaire– Spectre clinique large de pathologies et de
comorbidités
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Incidence de l’IRA en soins intensifsIncidence de l’IRA en soins intensifs
• 67% des patients admis en USI ont une Agression Rénale Aiguë (AKI)
• 12% pats de classe R (Risk, Risque)• 27% pats de classe I (Injury, Lésion)• 28% pats de classe F (Failure, Insuffisance)• 50% pats de classe R vont progresser vers la classe I et F
Hoste et al, Crit Care 2006
Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiques
• Restaurer l'homéostasie du "milieu intérieur"– Correction des anomalies métaboliques vitales
• Assurer la survie dans de bonnes conditions– Prévenir complications, décubitus, infections, iatrogènes
• Préserver le potentiel de récupération rénale– Eviter les agressions rénales, hypotension, toxique…
• Maintenir un état nutritionnel satisfaisant– Support nutritionnel
• Faciliter la suppléance des autres fonctions vitales– Hémodynamique, Respiratoire
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Indices et critères de gravité dans Indices et critères de gravité dans l’IRAl’IRASystèmes de Systèmes de scoragescorage
General Scores Specialised & Surgical Intensive Care – Preop evaluation
Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores
• SAPS II expanded & predicted mortality• APACHE II & predicted mortality• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)• ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection)• MPM (Mortality Probability Model)• LODS (Logistic Organ Dysfunction System)• TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)
• Lung resection score
• EUROSCORE
• ONTARIO
• Parsonnet score
• System 97 score
• QMMI score
• POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity)
• IRISS score
• GCS
• ISS (Injury Severity Score)
• RTS (revised trauma score)
• TRISS (trauma injury severity score)
• ASCOT (a severity characterization of trauma)• 24h – ICU Trauma Score
• TISS (therapeutic intervention scoring system)• TISS – 28 (simplified TISS)
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IRA, GravitéIRA, Gravité
• IRA simple, mono-organe– IRA avec atteinte rénale isolée
• IRA grave, mono-organe mais cofacteurs de risque– > 70 ans
– ou défaillance viscérale associée (cardiaque, respiratoire…)
– ou comorbidité ( diabétique, dénutri, immunodéprimé…)
– ou contexte post-opératoire (chirurgie cardiovasculaire, digestive…)
• IRA sévère, multi-organe– défaillance poly-viscérale, > 2 atteintes viscérales
– et/ou état de choc (inotropes, vasoactifs)
– et/ou état septique non contrôlée (SIRS)
– et/ou détresse respiratoire (SDRA)
– et/ou insuffisance hépatique et ou autre défaillance…
Résumé des indications à l’initiation du Résumé des indications à l’initiation du traitement et mortalitétraitement et mortalité
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de
suppléance rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Quand débuter ? Tôt ou tard ? Critères ?Quand débuter ? Tôt ou tard ? Critères ?
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Facteurs impliqués dans l’initiation du Facteurs impliqués dans l’initiation du traitement de suppléance dans l’IRA sévèretraitement de suppléance dans l’IRA sévère
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
Caractéristiques à l’initiation du traitementCaractéristiques à l’initiation du traitement
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
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Caractéristiques cliniques à l’initiation du Caractéristiques cliniques à l’initiation du traitementtraitement
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
Prise en charge précoce ou tardive basée Prise en charge précoce ou tardive basée sur la rétention azotéesur la rétention azotée
Gibney RTN et al, Blood Purif 2008; 26:473-484
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Rôle délétère de la surcharge sodée à Rôle délétère de la surcharge sodée à l’initiation du traitementl’initiation du traitement
Gibney RTN et al, Blood Purif 2008; 26:473-484
Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
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Choix de la modalité de suppléance Choix de la modalité de suppléance extraextra--rénalerénale
Modalité Modalité pratiquepratique
épurationépuration
ExtracorporelleExtracorporelleHémodialyseHémodialyse
HémofiltrationHémofiltrationHémodiafiltrationHémodiafiltration
IntracorporelleIntracorporelleDialyse péritonéaleDialyse péritonéale
Dialyse péritonéale
Pour• Absence de circulation sanguine
extracorporelle
• Absence d ’anticoagulation
• Absence de matériel lourd
• Simplicité technique
• Tolérance hémodynamique
• Epuration continue
• Support nutritionnel
• Intérêt particulier, pancréatite
Contre• Distension abdominale
• Perturbations ventilatoires
• Faible efficacité
• (patients hypercataboliques)
• Charge glucidique constante
• Pertes protéiques
• Ultrafiltration limitée
• Fuites possibles (chirurgie abdominale
• Logistique
• Risque de péritonite
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Epuration extra-corporelle, HD, HF, HDF
Pour• Modalités techniques illimitées
• Efficacité prouvée
• Performances modulables
• Correction prévisible des anomalies
• Support nutritionnel intégré
• Options technologiques variées– Performances– Dialysat, débit, température– Ultrafiltration, Sodium
• Cibles thérapeutiques programmables
Contre• Accès vasculaire veineux
• Circulation extracorporelle
• Risques particuliers
• Anticoagulation
• Maitrise technique
• Logistique
• Installation technique
• Coût
Choix des principales Choix des principales options techniquesoptions techniques
• Artérioveineuses / Veinoveineuses
• Membranes synthétiques / cellulosiques
• Diffusives / Convectives
• Intermittentes / Continues
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Artérioveineux / VeinoveineuxArtérioveineux / Veinoveineux
• Artérioveineux– Uniquement "en dépannage"– "Bas débit"– Situations particulières, cataclysme…
• Veinoveineux, Cathéters centraux– Stantard actuel
Eviter
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Favoriser
Cathéters aigus <7jours Cathéters chroniques
10
20
30
40 x 4
Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Dim Lun
Intermittent / ContinueIntermittent / Continue
10
20
30
40
n séances/sem. ( x n )
x 3
Urée.s, mmol/l
10
20
30
40 x 7
n séances/sem. ( x n )Urée.s, mmol/l
Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Dim Lun
10
20
30
40
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Options thérapeutiques possiblesOptions thérapeutiques possibles
Intermittent48-72 h
Quotidien3 - 4 h
Quotidien5 - 12 h
Continue24 h
Choix : Equilibre hémodynamique
Synthétique / CellulosiqueSynthétique / Cellulosique
• Hémoréactivité– Activation complément
• Activation des leucocytes – hyperadhésivité– libération de Radicaux Superoxydes– libération protéases
• Séquestration pulmonaire, Hypoxémie précoce
– Activation monocytes/macrophages• Libération cytokines, IL1, IL6, TNF
– Activation endothéliale• Libération ET, vasoconstricteur
• Haute perméabilité aux solutés et à l’eau• Capacité adsorption (membranaire ou résine)
– Endotoxines, Cytokines
Synthétique Cellulosique substitué - non substitué
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Diffusif / ConvectifDiffusif / Convectif
HD Diffusif, HF Convectif, HDF Diffusif + ConvectifAdsorption*, Synthétique
100
50
0
% Haut PM
Diffusion
Convection
Adsorption
Petit PM
Diffusion
ConvectionAdsorption
Nomenclature méthodes Nomenclature méthodes d’épuration d’épuration extracorporellesextracorporelles
Continue Intermittent
Diffusion
Convection
Diffusion+ Convection
Hémodialyse Hémodialyse
Ultrafiltration isolée
Hémofiltration
Ultrafiltration isolée
Hémofiltration
Hémodiafiltration Hémodiafiltration
SCUF IUF
post/pré dilution HF post/pré dilution HF
post/pré dilution HDF post/pré dilution HDF
CVVH IHF
CVVHDF IHDF
CVVHD IHD
Modalités
Phénomènes
Semi-continueQuotidien
HémodialyseSLED
Ultrafiltration Isolée UF
Hémofiltration
Hémodiafiltrationpost/pré dilution HDF
DHF
DHDF
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Principales machines d’HD/HDFPrincipales machines d’HD/HDF
Hémodiafiltration Continue Veino-Veineuse, CVVHDF
Prismaflex, Hospal
Circuit sanguin
Dialysateffluent
+Ultrafiltrat
Accès vasculaireHéparine
Hémodiafiltre
Dialysatfrais
Réchauffeur
Infusat
Moniteur gravimétrique
Pompesà sang
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Principaux moniteurs d’HF/HDF continuePrincipaux moniteurs d’HF/HDF continue
Effet de membrane, Synthétique/Cellulosique
64
46 43 44
7057
0
20
40
60
80
100
Survie patients
Récup fonctionrénale
Anurie
BCM PMMA-LF
BICM CEL-LF
Pourcentage, %
Himmelfarb J et al JASN 1998 9:257
153 patients IRA, APACHE IIProspectif multicentriqueRégression logistique
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Impact de la dose de dialyse sur la mortalité
Ronco C Lancet 2000; 355:26
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Impact bénéfique de la dose de dialyse sur la mortalité
Ronco C et al. Lancet 2000; 355:26
30.9 l/24h
55.7 l/24h
68.2 L/24h
Effets de la dialyse quotidienne sur la survie des Effets de la dialyse quotidienne sur la survie des patients en IRA en soins intensifspatients en IRA en soins intensifs
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
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Caractéristiques de la population traitéeCaractéristiques de la population traitée
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
Mortalité et récupération de la fonction Mortalité et récupération de la fonction rénalerénale
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
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Risque relatif de décès en fonction des Risque relatif de décès en fonction des différentes variablesdifférentes variables
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
Traitement continu contre intermittent dans l’IRA Traitement continu contre intermittent dans l’IRA sévère avec défaillance sévère avec défaillance multiviscéralemultiviscérale
HEMODIAFE Study Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385
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Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385
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Pas de différence de survie à 60 joursPas de différence de survie à 60 jours
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study
Même tolérance globaleMême tolérance globale
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study
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Rôle de la dose de dialyse sur la mortalité des Rôle de la dose de dialyse sur la mortalité des patients en IRA sévères de soins intensifspatients en IRA sévères de soins intensifs
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network
IHD versus SLED or CVVHDF
Caractéristiques de la population traitéeCaractéristiques de la population traitée
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20
SLED or CVVHDF35ml/kg/hr
IHD
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Aucune différence de survie dans les deux Aucune différence de survie dans les deux groupes à 60 joursgroupes à 60 jours
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20
Risque relatif de décès à 60 jours en fonction des Risque relatif de décès à 60 jours en fonction des différents paramètresdifférents paramètres
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20
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Dose de dialyse dans l’IRA sévère de soins Dose de dialyse dans l’IRA sévère de soins intensifs ?intensifs ?
CVVHDF postdilutionAN69, GambroQb 150ml/min CDialysat/Substitution 1/1
RENALRandomized Evaluation of Normal
versus Augmented Level
Replacement Therapy Study Group Bellomo R et al, N Engl J Med 2009; 361:1627-1638
Caractéristiques des patients et dose de Caractéristiques des patients et dose de dialysedialyse
40ml/kg/hr3200/h
25ml/kg/hr2000/hr
Bellomo R et al, N Engl J Med 2009; 361:1627-1638
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38.5% vs 36.9% (ns) 44.7% vs 44.7% (ns)
Pas de différence de survie à 28 jours et à Pas de différence de survie à 28 jours et à 90 jours90 jours
Bellomo R et al, N Engl J Med 2009; 361:1627-1638
Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
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Options complémentairesOptions complémentaires
• Dose de dialyse• Composition dialysat
– Electrolytes, Tampon– Stérilité du dialysat
• Options techniques– Température dialysat– Profils ultrafiltration, Sodium– Mesure de volémie
• Nutrition perdialytique• Anticoagulation
– Héparine, HBPM, Citrate
• Anémie, ESA, Fer
Comment calculer la dose de dialyse ?Comment calculer la dose de dialyse ?
La concentration de l’[Urée] dans le sang résulte d’un équilibre
� [Urée] = Catabolisme protidique
Clairance urée
�[30]mM/l = Catabolisme protidique
Clairance urée
µmol/minml/minmM/l
200
60
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Nomogramme d’aide à la prescriptionNomogramme d’aide à la prescription
Urea TAC80 70 60 50 40
30
20
10
0 5 10 15 20 25 30
0 10 20 30 l/24h
Urea clearance
ml/mn
1000
800
600
400
200
Urea Generation Rate, µmol/mn300
250
200
150
100
50
Protein Catabolic Rate, g/24h
0
40
mmol/l
Catabolisme protidique, Taux de génération de Catabolisme protidique, Taux de génération de l’uréel’urée
Borah MFet al. Kidney Int, 1978
Gu, g/24h
PCR, g/24h
18
15
12
9
6
3
020 40 60 80 100 1200
Gu = 0.154PCR -1.7r = 0.96
Gu= 0.149PCR -1.2
r = 0.99
ESRD hemodialysis pts
CRF patients
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Evaluer l’efficacité de la dialyse par dialysance Evaluer l’efficacité de la dialyse par dialysance ionique en soins intensifsionique en soins intensifs
Ridel Ch et al, Intensive Care Med 2007; 33:460-465
r = 0.96p <0.01
Excellente corrélation KtID et Ktdialysat
Bonne corrélation et absence de dérive en Bonne corrélation et absence de dérive en fonction de l’efficacitéfonction de l’efficacité
Ridel Ch et al, Intensive Care Med 2007; 33:460-465
r = 0.68p <0.05
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HypercatabolismeHypercatabolisme, besoins nutritionnels et , besoins nutritionnels et dialytiquesdialytiques
HypercatabolismeHypercatabolisme, effet des apports , effet des apports nutritionnelsnutritionnels
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Effet d’un traitement par CVVHFEffet d’un traitement par CVVHF
Montpellier32 patients
Efficacité et sécurité de l’EPOEfficacité et sécurité de l’EPO αααααααα chez les chez les patients aigus sévèrement malades ?patients aigus sévèrement malades ?
Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group
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Besoin transfusionnel et EPOBesoin transfusionnel et EPO αααααααα
Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group
Effet bénéfique du traitement par EPO sur Effet bénéfique du traitement par EPO sur la survie des IRA sévèresla survie des IRA sévères
Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group
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IRA, Dialyse adéquate, Quelques ciblesIRA, Dialyse adéquate, Quelques cibles
• Rétablissement équilibre du volume extra-cellulaire
• Contrôle du niveau de rétention azotée "Dose de dialyse"
• Rétablissement de l'équilibre acido-basique et potassique HCO3 > 20 mmol/l; 3,0 < K < 5,0 mmol/l
• Contrôle de l'équilibre phospho-calciquePO4 > 1.0 mmol/l ; Ca > 2,30 mmol/l
• Supplémentation en vitamines et oligoéléments• Nutrition adéquate
– Calories 30 - 35 kcal/kg/j, Apports protidiques 1.2-1.4 g/kg/j– Autres: Facteurs de croissance, Anabolisants
• Correction de l’anémie, ESA, Fer
• Prévention des complications iatrogènes
• Adaptation posologique des médications
• Mobilisation passive/active
• Contrôle de glycémie, insulinothérapie
Gravité de l’IRA en défaillance polyviscérale
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Quel est le meilleur critère de gravité ?
ConclusionsConclusions
• Savoir évaluer la gravité de l’état du patient• Savoir prescrire et surveiller le traitement• Savoir personnaliser le traitement de suppléance• Savoir débuter tôt le traitement sans attendre les
complications• Savoir introduite une nutrition artificielle
(entérale/parentérale)• Savoir prévenir les complications (cathéters, infections)• Savoir faire et qualité des soins des équipes