Insuffisance Rénale Aiguë en Soins Intensifs Quel ...cuen.fr/powerpoint/seminaire_fevrier2012/6.pdf · Insuffisance Rénale Chronique 5 > 3 mois Bellomo R et al. Crit Care 2004;

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Insuffisance Rénale Aiguë Insuffisance Rénale Aiguë

en Soins Intensifsen Soins Intensifs

Quel traitement de suppléance ?Quel traitement de suppléance ?

Bernard CanaudNéphrologie, Dialyse et Soins Intensifs

Hôpital Lapeyronie - Montpellier

Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?

• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance

rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de

surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de

suppléance ?

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suppléance ?

Classification RIFLE AKIClassification RIFLE AKI

Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8:204-212

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Classification dite RIFLE basée sur le concept Acut e Kidney Injury (AKI, Agression Rénale Aigue)

Critère DFG/Créatinine Critère débit urinaire

Risk

RisqueAugmentation de créatininémie x1.5

ou baisse du DFG >25%Diurèse < 0.5ml/kg/h pendt 6h

Injury

LésionAugmentation de créatininémie x 2

ou baisse du DFG >50%Diurèse < 0.5ml/kg/h pendt 12h

Failure

InsuffisanceAugmentation de créatininémie x 3

ou baisse du DFG >75%Diurèse < 0.3ml/kg/h pendt 24 h ou Anurie pendt 12h

Loss

PerteIRA persistante = perte de fonction rénale > 4 semaines (suppléance par dialyse)

ESRD

IRC-5Insuffisance Rénale Chronique 5 > 3 mois

Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8:204-212

Intérêt de la classification RIFLEIntérêt de la classification RIFLE

• Représente– 3 classes atteintes rénales de gravité croissante– 2 groupes de pronostic différent– Se démarque de la classification usuelle dominée par

la nécrose tubulaire– Spectre clinique large de pathologies et de

comorbidités

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Incidence de l’IRA en soins intensifsIncidence de l’IRA en soins intensifs

• 67% des patients admis en USI ont une Agression Rénale Aiguë (AKI)

• 12% pats de classe R (Risk, Risque)• 27% pats de classe I (Injury, Lésion)• 28% pats de classe F (Failure, Insuffisance)• 50% pats de classe R vont progresser vers la classe I et F

Hoste et al, Crit Care 2006

Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiques

• Restaurer l'homéostasie du "milieu intérieur"– Correction des anomalies métaboliques vitales

• Assurer la survie dans de bonnes conditions– Prévenir complications, décubitus, infections, iatrogènes

• Préserver le potentiel de récupération rénale– Eviter les agressions rénales, hypotension, toxique…

• Maintenir un état nutritionnel satisfaisant– Support nutritionnel

• Faciliter la suppléance des autres fonctions vitales– Hémodynamique, Respiratoire

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suppléance ?

Indices et critères de gravité dans Indices et critères de gravité dans l’IRAl’IRASystèmes de Systèmes de scoragescorage

General Scores Specialised & Surgical Intensive Care – Preop evaluation

Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores

• SAPS II expanded & predicted mortality• APACHE II & predicted mortality• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)• ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection)• MPM (Mortality Probability Model)• LODS (Logistic Organ Dysfunction System)• TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)

• Lung resection score

• EUROSCORE

• ONTARIO

• Parsonnet score

• System 97 score

• QMMI score

• POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity)

• IRISS score

• GCS

• ISS (Injury Severity Score)

• RTS (revised trauma score)

• TRISS (trauma injury severity score)

• ASCOT (a severity characterization of trauma)• 24h – ICU Trauma Score

• TISS (therapeutic intervention scoring system)• TISS – 28 (simplified TISS)

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IRA, GravitéIRA, Gravité

• IRA simple, mono-organe– IRA avec atteinte rénale isolée

• IRA grave, mono-organe mais cofacteurs de risque– > 70 ans

– ou défaillance viscérale associée (cardiaque, respiratoire…)

– ou comorbidité ( diabétique, dénutri, immunodéprimé…)

– ou contexte post-opératoire (chirurgie cardiovasculaire, digestive…)

• IRA sévère, multi-organe– défaillance poly-viscérale, > 2 atteintes viscérales

– et/ou état de choc (inotropes, vasoactifs)

– et/ou état septique non contrôlée (SIRS)

– et/ou détresse respiratoire (SDRA)

– et/ou insuffisance hépatique et ou autre défaillance…

Résumé des indications à l’initiation du Résumé des indications à l’initiation du traitement et mortalitétraitement et mortalité

Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients

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• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de

suppléance rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de


suppléance ?

Quand débuter ? Tôt ou tard ? Critères ?Quand débuter ? Tôt ou tard ? Critères ?

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Facteurs impliqués dans l’initiation du Facteurs impliqués dans l’initiation du traitement de suppléance dans l’IRA sévèretraitement de suppléance dans l’IRA sévère


Caractéristiques à l’initiation du traitementCaractéristiques à l’initiation du traitement


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Caractéristiques cliniques à l’initiation du Caractéristiques cliniques à l’initiation du traitementtraitement


Prise en charge précoce ou tardive basée Prise en charge précoce ou tardive basée sur la rétention azotéesur la rétention azotée

Gibney RTN et al, Blood Purif 2008; 26:473-484

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Rôle délétère de la surcharge sodée à Rôle délétère de la surcharge sodée à l’initiation du traitementl’initiation du traitement

Gibney RTN et al, Blood Purif 2008; 26:473-484





suppléance ?

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Choix de la modalité de suppléance Choix de la modalité de suppléance extraextra--rénalerénale

Modalité Modalité pratiquepratique

épurationépuration

ExtracorporelleExtracorporelleHémodialyseHémodialyse

HémofiltrationHémofiltrationHémodiafiltrationHémodiafiltration

IntracorporelleIntracorporelleDialyse péritonéaleDialyse péritonéale

Dialyse péritonéale

Pour• Absence de circulation sanguine

extracorporelle

• Absence d ’anticoagulation

• Absence de matériel lourd

• Simplicité technique

• Tolérance hémodynamique

• Epuration continue

• Support nutritionnel

• Intérêt particulier, pancréatite

Contre• Distension abdominale

• Perturbations ventilatoires

• Faible efficacité

• (patients hypercataboliques)

• Charge glucidique constante

• Pertes protéiques

• Ultrafiltration limitée

• Fuites possibles (chirurgie abdominale

• Logistique

• Risque de péritonite

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Epuration extra-corporelle, HD, HF, HDF

Pour• Modalités techniques illimitées

• Efficacité prouvée

• Performances modulables

• Correction prévisible des anomalies

• Support nutritionnel intégré

• Options technologiques variées– Performances– Dialysat, débit, température– Ultrafiltration, Sodium

• Cibles thérapeutiques programmables

Contre• Accès vasculaire veineux

• Circulation extracorporelle

• Risques particuliers

• Anticoagulation

• Maitrise technique

• Logistique

• Installation technique

• Coût

Choix des principales Choix des principales options techniquesoptions techniques

• Artérioveineuses / Veinoveineuses

• Membranes synthétiques / cellulosiques

• Diffusives / Convectives

• Intermittentes / Continues

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Artérioveineux / VeinoveineuxArtérioveineux / Veinoveineux

• Artérioveineux– Uniquement "en dépannage"– "Bas débit"– Situations particulières, cataclysme…

• Veinoveineux, Cathéters centraux– Stantard actuel

Eviter

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Favoriser

Cathéters aigus <7jours Cathéters chroniques

10

20

30

40 x 4

Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Dim Lun

Intermittent / ContinueIntermittent / Continue

10

20

30

40

n séances/sem. ( x n )

x 3

Urée.s, mmol/l

10

20

30

40 x 7

n séances/sem. ( x n )Urée.s, mmol/l

Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Dim Lun

10

20

30

40

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Options thérapeutiques possiblesOptions thérapeutiques possibles

Intermittent48-72 h

Quotidien3 - 4 h

Quotidien5 - 12 h

Continue24 h

Choix : Equilibre hémodynamique

Synthétique / CellulosiqueSynthétique / Cellulosique

• Hémoréactivité– Activation complément

• Activation des leucocytes – hyperadhésivité– libération de Radicaux Superoxydes– libération protéases

• Séquestration pulmonaire, Hypoxémie précoce

– Activation monocytes/macrophages• Libération cytokines, IL1, IL6, TNF

– Activation endothéliale• Libération ET, vasoconstricteur

• Haute perméabilité aux solutés et à l’eau• Capacité adsorption (membranaire ou résine)

– Endotoxines, Cytokines

Synthétique Cellulosique substitué - non substitué

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Diffusif / ConvectifDiffusif / Convectif

HD Diffusif, HF Convectif, HDF Diffusif + ConvectifAdsorption*, Synthétique

100

50

0

% Haut PM

Diffusion

Convection

Adsorption

Petit PM

Diffusion

ConvectionAdsorption

Nomenclature méthodes Nomenclature méthodes d’épuration d’épuration extracorporellesextracorporelles

Continue Intermittent

Diffusion

Convection

Diffusion+ Convection

Hémodialyse Hémodialyse

Ultrafiltration isolée

Hémofiltration

Ultrafiltration isolée

Hémofiltration

Hémodiafiltration Hémodiafiltration

SCUF IUF

post/pré dilution HF post/pré dilution HF

post/pré dilution HDF post/pré dilution HDF

CVVH IHF

CVVHDF IHDF

CVVHD IHD

Modalités

Phénomènes

Semi-continueQuotidien

HémodialyseSLED

Ultrafiltration Isolée UF

Hémofiltration

Hémodiafiltrationpost/pré dilution HDF

DHF

DHDF

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Principales machines d’HD/HDFPrincipales machines d’HD/HDF

Hémodiafiltration Continue Veino-Veineuse, CVVHDF

Prismaflex, Hospal

Circuit sanguin

Dialysateffluent

+Ultrafiltrat

Accès vasculaireHéparine

Hémodiafiltre

Dialysatfrais

Réchauffeur

Infusat

Moniteur gravimétrique

Pompesà sang

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Principaux moniteurs d’HF/HDF continuePrincipaux moniteurs d’HF/HDF continue

Effet de membrane, Synthétique/Cellulosique

64

46 43 44

7057

0

20

40

60

80

100

Survie patients

Récup fonctionrénale

Anurie

BCM PMMA-LF

BICM CEL-LF

Pourcentage, %

Himmelfarb J et al JASN 1998 9:257

153 patients IRA, APACHE IIProspectif multicentriqueRégression logistique

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suppléance ?

Impact de la dose de dialyse sur la mortalité

Ronco C Lancet 2000; 355:26

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Impact bénéfique de la dose de dialyse sur la mortalité

Ronco C et al. Lancet 2000; 355:26

30.9 l/24h

55.7 l/24h

68.2 L/24h

Effets de la dialyse quotidienne sur la survie des Effets de la dialyse quotidienne sur la survie des patients en IRA en soins intensifspatients en IRA en soins intensifs

Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310

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Caractéristiques de la population traitéeCaractéristiques de la population traitée


Mortalité et récupération de la fonction Mortalité et récupération de la fonction rénalerénale


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Risque relatif de décès en fonction des Risque relatif de décès en fonction des différentes variablesdifférentes variables


Traitement continu contre intermittent dans l’IRA Traitement continu contre intermittent dans l’IRA sévère avec défaillance sévère avec défaillance multiviscéralemultiviscérale

HEMODIAFE Study Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385

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Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients

Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study

Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques

Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385

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Pas de différence de survie à 60 joursPas de différence de survie à 60 jours


Même tolérance globaleMême tolérance globale


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Rôle de la dose de dialyse sur la mortalité des Rôle de la dose de dialyse sur la mortalité des patients en IRA sévères de soins intensifspatients en IRA sévères de soins intensifs

Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network

IHD versus SLED or CVVHDF

Caractéristiques de la population traitéeCaractéristiques de la population traitée

Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20

SLED or CVVHDF35ml/kg/hr

IHD

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Aucune différence de survie dans les deux Aucune différence de survie dans les deux groupes à 60 joursgroupes à 60 jours


Risque relatif de décès à 60 jours en fonction des Risque relatif de décès à 60 jours en fonction des différents paramètresdifférents paramètres


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Dose de dialyse dans l’IRA sévère de soins Dose de dialyse dans l’IRA sévère de soins intensifs ?intensifs ?

CVVHDF postdilutionAN69, GambroQb 150ml/min CDialysat/Substitution 1/1

RENALRandomized Evaluation of Normal

versus Augmented Level

Replacement Therapy Study Group Bellomo R et al, N Engl J Med 2009; 361:1627-1638

Caractéristiques des patients et dose de Caractéristiques des patients et dose de dialysedialyse

40ml/kg/hr3200/h

25ml/kg/hr2000/hr

Bellomo R et al, N Engl J Med 2009; 361:1627-1638

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38.5% vs 36.9% (ns) 44.7% vs 44.7% (ns)

Pas de différence de survie à 28 jours et à Pas de différence de survie à 28 jours et à 90 jours90 jours

Bellomo R et al, N Engl J Med 2009; 361:1627-1638





suppléance ?

Page 29

Options complémentairesOptions complémentaires

• Dose de dialyse• Composition dialysat

– Electrolytes, Tampon– Stérilité du dialysat

• Options techniques– Température dialysat– Profils ultrafiltration, Sodium– Mesure de volémie

• Nutrition perdialytique• Anticoagulation

– Héparine, HBPM, Citrate

• Anémie, ESA, Fer

Comment calculer la dose de dialyse ?Comment calculer la dose de dialyse ?

La concentration de l’[Urée] dans le sang résulte d’un équilibre

� [Urée] = Catabolisme protidique

Clairance urée

�[30]mM/l = Catabolisme protidique

Clairance urée

µmol/minml/minmM/l

200

60

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Nomogramme d’aide à la prescriptionNomogramme d’aide à la prescription

Urea TAC80 70 60 50 40

30

20

10

0 5 10 15 20 25 30

0 10 20 30 l/24h

Urea clearance

ml/mn

1000

800

600

400

200

Urea Generation Rate, µmol/mn300

250

200

150

100

50

Protein Catabolic Rate, g/24h

0

40

mmol/l

Catabolisme protidique, Taux de génération de Catabolisme protidique, Taux de génération de l’uréel’urée

Borah MFet al. Kidney Int, 1978

Gu, g/24h

PCR, g/24h

18

15

12

9

6

3

020 40 60 80 100 1200

Gu = 0.154PCR -1.7r = 0.96

Gu= 0.149PCR -1.2

r = 0.99

ESRD hemodialysis pts

CRF patients

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Evaluer l’efficacité de la dialyse par dialysance Evaluer l’efficacité de la dialyse par dialysance ionique en soins intensifsionique en soins intensifs

Ridel Ch et al, Intensive Care Med 2007; 33:460-465

r = 0.96p <0.01

Excellente corrélation KtID et Ktdialysat

Bonne corrélation et absence de dérive en Bonne corrélation et absence de dérive en fonction de l’efficacitéfonction de l’efficacité

Ridel Ch et al, Intensive Care Med 2007; 33:460-465

r = 0.68p <0.05

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HypercatabolismeHypercatabolisme, besoins nutritionnels et , besoins nutritionnels et dialytiquesdialytiques

HypercatabolismeHypercatabolisme, effet des apports , effet des apports nutritionnelsnutritionnels

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Effet d’un traitement par CVVHFEffet d’un traitement par CVVHF

Montpellier32 patients

Efficacité et sécurité de l’EPOEfficacité et sécurité de l’EPO αααααααα chez les chez les patients aigus sévèrement malades ?patients aigus sévèrement malades ?

Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group

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Besoin transfusionnel et EPOBesoin transfusionnel et EPO αααααααα


Effet bénéfique du traitement par EPO sur Effet bénéfique du traitement par EPO sur la survie des IRA sévèresla survie des IRA sévères


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IRA, Dialyse adéquate, Quelques ciblesIRA, Dialyse adéquate, Quelques cibles

• Rétablissement équilibre du volume extra-cellulaire

• Contrôle du niveau de rétention azotée "Dose de dialyse"

• Rétablissement de l'équilibre acido-basique et potassique HCO3 > 20 mmol/l; 3,0 < K < 5,0 mmol/l

• Contrôle de l'équilibre phospho-calciquePO4 > 1.0 mmol/l ; Ca > 2,30 mmol/l

• Supplémentation en vitamines et oligoéléments• Nutrition adéquate

– Calories 30 - 35 kcal/kg/j, Apports protidiques 1.2-1.4 g/kg/j– Autres: Facteurs de croissance, Anabolisants

• Correction de l’anémie, ESA, Fer

• Prévention des complications iatrogènes

• Adaptation posologique des médications

• Mobilisation passive/active

• Contrôle de glycémie, insulinothérapie

Gravité de l’IRA en défaillance polyviscérale

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Quel est le meilleur critère de gravité ?

ConclusionsConclusions

• Savoir évaluer la gravité de l’état du patient• Savoir prescrire et surveiller le traitement• Savoir personnaliser le traitement de suppléance• Savoir débuter tôt le traitement sans attendre les

complications• Savoir introduite une nutrition artificielle

(entérale/parentérale)• Savoir prévenir les complications (cathéters, infections)• Savoir faire et qualité des soins des équipes

Documents

Insuffisance Rénale Aiguë en Soins Intensifs Quel ...cuen.fr/powerpoint/seminaire_fevrier2012/6.pdf · Insuffisance Rénale Chronique 5 > 3 mois Bellomo R et al. Crit Care 2004;