Intoxication tabagique et anesthésie
Bourgain JL
Institut Gustave Roussy
Villejuif
IntroductionLe tabagisme est un facteur de risque de complications périopératoiresL’arrêt du tabac diminue t-il le risque de complications ?Cette période peut elle être utilisée pour arrêter de fumer ?Quelles sont les modalités du sevrage : durée, substitution, tabacologue …
% de fumeurs par sexe et par âge
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18-24 25-34 35-49 50-64 > 65
1953 1980 1990 2001
Sources : sondage Seita 1953 et Insee 1980,1990,2001)
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18-24 25-34 35-49 50-64 > 65
1953 1980 1990 2001
Homme Femme
Le tabac en phase postopératoire
Le CO se fixe sur l’Hb baisse du transport en O2 altération de la cicatrisation.Nicotine vasoconstriction. Altération de l’endothélium vasculaireAltération de la cicatrisation Blocage des enzymes de la réparation cellulaire Réduction de la fonction leucocytaire
Activation de la coagulation (plaquettes, fibrinogène, viscosité).
Après chirurgie, les fumeurs ont une de
leur risque de complications
Pulmonaire, CV, infectieuse, cicatrisation.
Pseudarthrose
Admission en soins intensifs
Mortalité hospitalière
Durée d’hospitalisation
Tabac et risque opératoire
Le risque de complications pulmonaires pour un fumeur est 4 fois > à celui d’un non fumeur. Bluman LG, Chest1998;113:883-89 CO >35 ppm augmentation de l’incidence peropératoire de sous décalage du ST et d’augmentation du travail cardiaque. Woehlck HJ, Anesth Analg 1999 ;89 :856-60. du taux d’infection du site opératoire du risque d’éventration Sørensen LT Arch Surg 2005;140:119-123
Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with
nonsmokers receiving desflurane
Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8
Complications respiratoires chez les enfants ayant une infection des VAS
Facteur de risque Odds ratioSecrétions abondantes 14,8
Intubation si âge < 5 ans 13,5
Prématurité 7,2
Congestion nasale 6,0
Tabagisme parental 5,6
Hyper-réactivité des VA 4,9
Chirurgie des VAS 4,1
Tait AR Anesthesiology 2001;95:299-306
Tabagisme passif (enfant) et sensibilité laryngée
< 10 10 - 40 40
Urine Cotinine (ng/ml)
Skolnick ET, Anesthesiology 1998;88:1144-53
Pat
ient
s w
ith a
dver
se
resp
irato
ry e
vent
s (%
)
10
20
30
40
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33
42
Il apparaît logique de proposer l’arrêt préopératoire du tabac.
Jusqu’en 2001, pas d’étude prospective sur l’intérêt de l’arrêt
préopératoire du tabac !
Preoperative smoking intervention
Complications Intervention group (n=56)
Control group (n=56)
Wound related
5% 31%*
Hematoma 2% 8%*
Infection 4% 23%*
Any complication 18% 52%*
Secondary surgery 4% 15%*
Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 p*<0.05
The risk of development of impaired wound healing started to decrease in patients who
stopped smoking 1-4 weeks before surgery.
Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896
Consolidation des greffons vertébraux
Augmentation du risque de pseudarthrose chez le fumeur. Pas d’effet de l’arrêt préopératoire mais efficacité de l’arrêt postopératoire (Glassman SD, Spine 2000;25:2608-15).
Effets bénéfiques de l’arrêt pré et postopératoire (Andersen T, Spine 2001;26:2623-8).
Effets à long terme de l’arrêt du tabac
Etude de suivi sur 20 ans (1,041 patients après pontage coronaire), arrêt du tabac après la chirurgie Augmentation de la mortalité chez le fumeur
impénitent (68%) Augmentation du risque CV (75%) et du N° de ré-
intervention (41%). van Domburg R, J Amer Coll Cardiology 2000;36:878-83
Diminution de la mortalité de 36% après arrêt du tabac chez le coronarien. Critchley J,. JAMA 2003;290:86-97.
Timing of smoking cessation and pulmonary complications
Never smoke: OR = 1.03
Never stop: OR = 4.2 - 5.5
> 5 weeks: Reduction of the risk: OR = 2.1- 2.9
< 4 weeks: Increase of the risk: OR= 6.7 (Rôle de l’hypersecretion bronchique).
Nakagawa M, Chest 2001; 120: 705-10
Bluman LG, Chest 1998; 113: 883-9.
Durée du sevrage tabagique et complications postopératoires
Chirurgie cardiaque (33%) Warner MA, Mayo Clinic Proc
1989;64:609-16 : < 2 mois : 57%, > 2 mois: 11.7%, > 6 mois: 11.1%, jamais fumé: 11.9%
Chirurgie pulmonaire (13%) Vaporciyan A, Ann thor surg
2002;73:420-5 : Les patients qui ont arrêté de fumer moins d’un mois avant l’opération ont un risque x par 2,7 de complications pulmonaires. Chirurgie colorectale Sørensen L. Colorectal disease 2003;5:347-52 : < 1 mois pas de modif du taux de complications totales
Durée de l’arrêt du tabac (Rigotti NEJM)
Délais Bénéfices attendus
12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. réduction ischémie myocardique
48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire
1 -2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production
4-6 semaines Amélioration des EFR
6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments
8-12 semaines Réduction globale de la morbidité respiratoire post-opératoire
Quel est le bénéfice à long terme ?
récidive de 50 % a 6 mois avec ou sans aide au sevrage
Arrêt tabac en préopératoire immédiat
Sujet de polémiquePas de risque vis à vis du risque « estomac plein »Risque sur la réactivité des VAS Non démontré chez l’adulte
En pratique, pas de contre indication à l’anesthésie lorsque le patient vient de fumer.
Effects of nicotine replacement therapy
Warner DO Anesthesiology 2005;102:1138-46
Placebo Active
Stess,
Σ withdrawal
Numeric stress score
Nicotine withdrawal score
3.8 ± 3.5
0.7 ± 0.7
3.6 ± 2.9
1.2 ± 0.9
Cigarette use D+30
Abstinence
Δ Cigarettes/D
25%
-11 ± 10
29%
-15 ± 7
p < 0.05
Cigarette use D+180
Abstinence
Δ Cigarettes/D
15%
-8 ± 10
9%
-9 ± 11
Bupropion et arrêt du tabac avant chirurgie réglée
Bupropion n=24
Placebo n=23
p=
Admission Arrêt tabac
CO ppm
9%
4.5 4.3
11%
16.0 7.4
NS
.003
3 semaines Arrêt tabac
CO ppm
38%
6.8 8.4
9%
16.6 8.8
0.04
.004
6 semaines Arrêt tabac
CO ppm
25%
7.7 7.6
9%
26.0 27
0.25
.004
Myles PS Anaesthesia 2004;59:1053-8
Smoking cessation after surgery (étude
randomisée) Efficacité à 12 mois
n Cotininine Interrogatoire
Conseils + livres 168 15% 8%
Conseils + livres + vidéo + nicotine + suivi tel
156 27% 13%
Simon JA Arch Int Med 1997;157:1371-6
Preoperative smoking intervention
120 patients, hip or knee replacement
6-8 weeks before surgery
Meeting every week with the project nurse
Nicotine substitution
Results: 36 patients stopped smoking 14 patients had 50% reduction 6 patients still smoked
Moller, Lancet 2002; 359: 114-17
West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for Scotland:2004 Update. Health Scotland and ASH Scotland, 2004.
En pratique,
Anticiper l’arrêt du tabac > 6 semaines. Place des chirurgiens ?
Utiliser une approche multimodale Vidéo, substitution, ouvrages. Place des
tabacologues ?
Identifier la pathologie en rapport avec le tabagisme. Place des anesthésistes ?
Suivi du sevrage. Place des infirmières ?
Depuis combien de temps votre intervention est elle prévue?
0
5
10
15
20
25
30
35
< 3 jours 3_ 15 jours 16_ 28 jours > 4 semaines
Demandez vous à vos patients de ne pas fumer ?
0
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10
15
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25
30
35
Ouitoujours
Ouisouvent
Nonrarement
Nonjamais
Chir programméeAmbulatoireNon program.
Ce que l’on m’a dit du tabac ?
Généraliste Spécialiste Anesthésiste Chirurgien Infirmière
Fumez vous ? 34 44 66 39 24Arrêtez de fumer.
8 11 27 16 9
Réduisez votre consommation
10 11 5 2 1
Conseils de sevrage
5 3 4 4 2
Prescriptions substituts
4 1 1
Appel au tabacologue
1 1
Vous sentez vous correctement formé pour prendre en charge des
fumeurs?
05
10
15
2025
30
35
4045
Oui tout àfait
Oui +/ -bien
Non assezmal
Non pasdu tout
ConclusionsSmoking the risks of postoperative complications and length of stay.Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate (wound) and pulmonary complications. Reductions in CV complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. Smoking cessation should occur 6 to 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters.Postoperative smoking cessation complication rates, promoting bone fusion, longer term mortality.
Proposez vous ?
05
101520253035404550
Ouisouvent
ouiparfois
Nonrarement
Nonjamais
SubstitutsSubstituts en urgTabacologue
Les questions :
QS1- Quel sont les risques liés au tabac lors d’une intervention chirurgicale ?
QS2- Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt préopératoire du tabac ?
QS3- Comment prendre en charge un fumeur en préopératoire d’une chirurgie programmée ?
QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai avant l’intervention chirurgicale ?
QS5-Quelles sont les particularités de l’anesthésie chez un fumeur ?
QS6-Comment prendre en charge un fumeur dépendant hospitalisé en urgence pour une intervention chirurgicale ?
QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai
avant l’intervention chirurgicale ?
La littérature est quasi inexistanteD’où la décision de débuter une enquête sur les pratiques :Rôle de chacunPerception des patients
Cette enquête sera renouvelée pour étudier l’impact de la conférence d’experts sur ces pratiques.
Habitudes tabagiques42
32
9
14
10
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Non fumeur Ex fumeur Stopintervention
Fumeurrégulier
Fumeuroccasionnel
Arrêt du tabac
0
2
4
6
8
10
12
Non oui unjour
dans les 6mois
dans lemois
Voulez vous arrêtez de fumer?
Avez vous déjà tenté d’arrêter?
0
2
4
6
8
10
12
0 1 fois 2 fois 3 fois >3 fois
Enquête soignants n = 85 âge, sexe, profession
0
5
10
15
20
25
<30 31-40 41-50 51-60 60
0
10
20
30
40
50
60
Homme Femme
0
5
10
15
20
25
30
35
Chir Anesth IDE Cadre inf Medgéné
Nombre de patients
La loi Evin est elle correctement appliquée dans votre
établissement ?
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Oui bien Oui +/ -bien Non assezmal
Non pas dutout
Etes vous pour ou contre l’hôpital sans tabac ?
54
20
0
10
20
30
40
50
60
Oui Non
Qui vous a parlé du tabagisme en pré op
Médecin généraliste
médecin spécialiste anesthésiste chirurgien infirmière
A demandé si l’on fumait autour de l’enfant 7 9 15 4 4A dit de protéger l’enfant de la fumée avant
l’intervention 1 0 1 1 0
A donné des conseils précis pour ne pas fumer 2 0 0 0 0
A dit de réduire la consommation au maximum 6 2 0 0 0 A conseillé des substituts nicotiniques aux adultes
qui entourent l’enfant (patch ..) 3 0 0 0 0
A adressé à un spécialiste du tabac 0 0 0 0 0
Quand pour la première fois vous a-t-on parlé du tabac ?
Quand vous a-t-on pour la première fois parlé du tabac ?
12
12 2
7
0
2
4
6
8
10
12
14
jamais < 3 j 3 à 13 2 à 4 sem 1 à 2 mois > 2 mois
Tabagisme entourage
tabagisme des mères
non fumeur49%
fumeur occasionnel
4%
Ex fumeur29%
Fumeur18%
tabagisme des pères
non fumeur51%
Ex fumeur30%
Fumeur19%
tabagisme autres
fumeur50%
Ex fumeur50%
A demandé si l’on fumait autour de l’enfant
A demandé si l’on fumait autour de l’enfant
79
15
4 4
29
0
5
10
15
20
25
30
35
Médecingénéraliste
médecinspécialiste
anesthésiste chirurgien infirmière opérés
Conclusions1. Smoking increases the risks of postoperative complications and may increase length of stay.2. Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate and individually wound-related complications and postoperative pulmonary complications. The evidence for reductions in cardiovascular complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. 3. Smoking cessation should occur 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters.Postoperative smoking cessation is also effective in reducing complication rates, promoting bone fusion, reducing longer term mortality.
Recommendations Smoking cessation programmes should be offered to all smokers requiring surgery. Smoking cessation should be offered sufficiently far in advance of the expected admission date to enable smokers to have quit at least 8 weeks prior to surgery. This will have implications for the success of hospital based programmes with the current focus on reducing waiting times for surgery. If waiting times to surgery are less than 8 weeks, referring general practitioner should initiate smoking cessation.
Smoking Is a Risk Factor for Incisional Hernia
Cohort study. Clinical follow-up study for incisional hernia 33 to 57 months following laparotomy for gastrointestinal disease All 916 patients undergoing laparotomy from 1997 through 1998. Surgeons performed clinical examination in 310 patients The incidence of incisional hernia was 26% (81/310). Smokers had a 4-fold higher risk of incisional hernia (odds ratio [OR], 3.93 [95% confidence interval (CI), 1.82-8.49]) independent of other risk factors
Lars Tue Sørensen Arch Surg. 2005;140:119-123
Conférence d’experts tabagisme péri opératoire
Tabagisme péri-opératoire
La conférence d’expert tabagisme peri-opératoire est promue par des chirurgiens, des anesthésistes et des tabacologues.
Elle vise à améliorer les pratiques alors que les données scientifiques sur la relation entre tabagisme et chirurgie s’accumulent.
Enquête patient n = 100 âge, sexe, planification
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Homme Femme Non rens.
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Ambulatoire Programmée Nonprogrammée
Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt
préopératoire du tabac? R. Bocquet Délais Bénéfices attendus
12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. Réduction ischémie myocardique
48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire
1-2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production
4-6 semaines Amélioration des EFR
6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments
8-12 semaines Réduction globale de la morbidité respiratoire post-op.
Bénéfice à long terme ?
Récidive de 50 % à 6 mois avec ou sans aide au sevrage
schéma indicatif de la régression du surrisque de complications opératoires en fonction de l'abstinence tabagique préopératoire
fumeur 1-12h 12-48h 48h-2sem
2-4 sem 4-6 sem 6-8 sem > 8 sem nonfumeur
durée abstinence tabagique pré-opératoire
thrombose
hypoxie/CO/cicatrisation
Pb vidange gastrique
surrisque infectieux
hyperréactivité bronchique
toux encombrement
Preoperative Risk-Reduction strategies
Smoking cessation>8 weeks
Treatment: corticoïds, antibiotics
Delay surgery if necessary
Respiratory therapist
Lung expansion exercices
Thrombo-embolism prophylaxis
Smetana GW. NEJM 1999: 937-44