OrganisatiOn médicale des journées de formation de l’Albatros CERTA-Centred’enseignement,derechercheetdetraitementdesaddictions del’HôpitalUniversitairePaulBrousse-Villejuif•centredesaddictions.org Pr Michel REYNAUD •[email protected] Dr Amine BENYAMINA•[email protected]
cOOrdinatiOn générale des journées de formation de l’Albatros KATANAsanté - 4bis rue de la Gare - 92594 Levallois Perret cedex
AnnieEGGERMANN• +33 (0)1 40 87 70 17 • [email protected]
LorédaneJIQUEL• +33 (0)1 40 87 70 22 • [email protected]
Numérod’agrément:1191P000291
Organismeagréé
6es Journées de l’ALBATROSCongrès International d’Addictologie6th ALBATROS days l International congress of Addictology
Jeudi 7 et Vendredi 8 Juin 2012CAP 15 - 1/13 quai de Grenelle - PARIS 15e
Numérod’agrément:1191P000291
Bulletin d’inscription - Registration form (nombredeplacelimité)
Mercid’écrireenlettresmajuscules/please write in block letters
Inscription - Registration avantle30avril2012-before april 30th 2012
Congressistes - DelegatesJusqu’au30avril2012- until april 30th2012
Surplace-onsite
Etudiants Jusqu’au30avril2012(Photocopiecarteétudianteobligatoire)
250 €350 €
125 €
M./Mr.❏ Mme/Mrs.❏ Mlle/Ms.❏
Nom/last name:.................................................................................Prénom/first name:...........................................................................................................
Spécialité&fonction/specialty & function:...................................................................................................................................................................................
Hôpital/hospital:............................................................................................................................................................................................................................................
Service/Department:...................................................................................................................................................................................................................................
Adresse/address:............................................................................................................................................................................................................................................
Codepostal/area code :......................................................................................Ville/city:...........................................................................................................
Pays/country:.......................................................................Tél./phone number / cell:...........................................................................................................
E-mail:.......................................................................................................................................... Fax.:...........................................................................................................
Règlementparchèqueàl’ordredeKATANAsanté,àenvoyer/
please send check, payable to KATANA santé, to:KATANASanté
4bisruedelaGare
92594Levallois-Perretcedex
FRANCE
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