La prise en charge des avortements spontanés du 1er trimestre
Corinne CHAU Anaïs GUILBAULT
R1 médecine familiale UMF Cité de la Santé
Mise en situation clinique
• Clinique sans rendez-vous
• Femme de 32 ans, G3P1A1, enceinte de 11 semaines
• RC : Saignement vaginal et douleurs sus-pubiennes crampiformes
• E/O gynéco : Col ouvert, saignement actif modéré
• Votre conduite? Et l’avis de la patiente?
Pertinence du sujet
• Problématique fréquente en médecine familiale
• Intrications biologiques ET psychologiques
• Traitement étalon depuis les années 1950 : D & C
P Patientes en avortement spontané du 1er trimestre (< 14 sem.)
I Prise en charge médicale ou expectative
C Prise en charge chirurgicale
O Efficacité (au sens large)
Méthodes de recherche
# articles
• Toutes combinaisons des MESH
• Medline (Ovid), Trip database, Lignes directrices
• Limites : 2004 à ce jour, anglais/français
148
• Triage préliminaire
• Révision des références
30
• Analyse de la qualité / Grilles de l’Université Laval
• Exclusion des lignes directrices
11
• 4 méta-analyses
• 7 ECR récents et pertinents
Quelques définitions…
• Avortement incomplet:
• Expulsion partielle des produits de conception
• Grossesse non-viable:
• Avortement manqué: décès fœtal sans expulsion des produits de conception
• Grossesse anembryonnaire: sac gestationnel avec absence d ’embryon qui s’y développe (i.e. œuf clair)
Quelques définitions…
• Misoprostol:
L’approche médicale à l’avortement spontané
• Analogue de la prostaglandine-E1 induisant des contractions utérines
• Régime suggéré (ACOG 2009) – Avortement incomplet: 600 mcg oral x 1 dose
– Grossesse arrêtée: 800 mcg vaginal (q3h ad 3 doses)
• Coût au Québec: 1 co 200 mcg = environ 10$, couvert RAMQ
Résultats - efficacité Expectant care vs Surgical (Cochrane 2012)
• Approche expectative (vs chirurgicale):
– Moins efficace à 2 et 6-8 semaines
– Plus de chirurgies non-planifiées (28% vs 4%)
Résultats - efficacité Medical treatments for incomplete miscarriage
(Cochrane 2013)
• Misoprostol vs approche expectative:
– Pas de différence statistiquement significative pour l’efficacité
• À 1 semaine : 80 vs 52% Efficacité tx expectatif
• À 2 semaines: 81 vs 85% α au temps
Résultats - efficacité Medical treatments for incomplete miscarriage
(Cochrane 2013)
• Misoprostol vs évacuation chirurgicale:
– Statistiquement un peu moins efficace
• Cliniquement, succès élevé à 80-99% (vs 91-100%)
Résultats - efficacité Medical treatments for early fetal death
(Cochrane 2012)
• Misoprostol plus efficace que placebo:
• Misoprostol = globalement ad 2X moins de chirurgies qu’approche chirurgicale d’emblée
Résultats- efficacité Expectant, Medical, or Surgical? Meta-Analysis (2005)
• Approche chirurgicale plus efficace que médicale (NNT=3); approche médicale plus efficace qu’expectative (NNT=2).
• Délai moyen d’expulsion avec misoprostol 9.5-13.5 heures
Complications / effets 2res 4 méta-analyses + MIST trial 2006
• Transfusion sanguine: expectatif > chirurgical – Cliniquement faible: 1.4% vs 0%
• Durée saignement: misoprostol > chirurgical – Incidence d’anémie/transfusions sanguines idem
• Nausées, vomissements, diarrhées: misoprostol > chirurgical
Complications / effets 2res
4 méta-analyses + MIST trial 2006
• Aucune différence significative:
– Infection gynécologique
• Risque 2-3% et idem pour les 3 approches
– Douleur
– Trauma cervical ou utérin
– Décès/complications sérieuses
– Fertilité (évidence très limitée) • Grossesses subséquentes idem (exp vs chir)
• Synéchies idem (miso vs chir)
Coût-efficacité des méthodes Cochrane 2012 ; ECR Zhang et al.
• Approche expectative : coûts significativement diminués
• Analyse coût-efficacité
– Impact direct des préférences des patientes
– Traitement au misoprostol (563$ en moyenne)
• Plus coût-efficace si: Avortement incomplet
Pte désire éviter chirurgie
– Traitement chirurgical (899$ en moyenne)
• Plus coût-efficace si : D+C en externe, sans hospit
Grossesses anembryonnaires
Acceptabilité psychologique Cochrane (2012 et 2013); Sotiriadis (2005)
ECR Kong et al.; Harwood et Hansel
• Satisfaction élevée pour 3 approches (> 90%)
• Traitements actifs (Médical et chirurgical)
– Inquiétudes que l’intervention “endommage le corps”
– Traumatisme psychologique à court terme
• Satisfaction corrélée avec le succès / échec du traitement (plutôt qu’à la modalité)
Route/dose de misoprostol? Cochrane 2012 et 2013
• Avortements incomplets :
– Efficacité comparable peu importe la voie (vaginale, orale, sublinguale) et la dose (600 mcg vs 1200 mcg).
• Grossesses non-viables :
– Efficacité supérieure misoprostol vaginal vs oral
• nausées/vomissements/diarrhées avec les voies orale et sublinguale
Facteurs associés à une efficacité supérieure du misoprostol
ECR Creinen et al.
• Gradient d’efficacité
– 95% si saignement + douleur
– 75% si aucun de ces symptômes
Facteurs associés au succès du misoprostol
ECR Robledo et al.
• Après 1 dose : Saignement important + Col ouvert VPP 84%
• Après 2 doses : Aucun saignement / caillot / tissu VPN 94%
Analyse- réponse PICO
En terme d’efficacité (Expulsion)
• Traitement chirurgical > médical > expectatif
• Efficacité des approches non-chirurgicales augmente:
– En corrélation étroite avec le délai défini
– Si critères échographiques moins rigides
Efficacité selon le type d’avortement
• Efficacité traitement expectatif de loin meilleure pour l’avortement incomplet
• Misoprostol nettement plus efficace que traitement expectatif pour les grossesses non-viables (valeur ajoutée)
• Post-misoprostol, col dilaté bénéfice collatéral si curettage a lieu
Analyse- réponse PICO
• Coûts accrus pour approche chirurgicale
• Aucune différence significative entre les 3 approches en terme de :
– Complications graves
– Satisfaction/acceptabilité
• Tenir compte du choix des patientes favorise:
– Satisfaction psychologique
– Coût-efficacité
Analyse- discussion
• 11 articles récents et de bonne qualité
– Généralisabilité ?
• Étude chinoise d’acceptabilité psychologique
• Étude américaine de coût-efficacité
– Manque de puissance pour certaines issues 2res
Analyse-discussion
• Absence de double insu
– Risque biais d’observation?
• Préférences des patientes et satisfaction
– Risque de biais de sélection?
– Refus de randomisation des patientes décidées?
• Absence de définitions standardisées
– « Échec » défini selon délai/critères écho variables
– Hétérogénéité à travers les études
Conclusion
• Approches non-chirurgicales à l’avortement spontané du 1er trimestre = alternatives acceptables à D & C – Grossesses non-viables: médical > expectatif
• Chez les femmes préférant attendre un peu plus à l’avantage d’éviter une chirurgie et tout en demeurant SÉCURITAIRE
• Importance d’inclure les patientes dans le processus décisionnel
Conclusion
• Dans le cas d’un traitement médical envisagé: – Counseling / Prévention d’effets indésirables attendus
• Pistes pour recherche future: – Régime optimal
– Facteurs de succès du misoprostol
– Conséquences long-terme (fertilité)
Bibliographie
Creinin, Mitchell D. et al., « Factors Related to Successful Misoprostol Treatment for Early Pregnancy Failure », Obstetrics and Gynecology, Avril 2006, Vol. 107, No. 4, p. 901-907. Hartwood, B et T Nanse, « Quality of Life and Acceptability of Medical versus Surgical Management of Early Pregnancy Failure », BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Vol. 115, p. 501-508. Kong, Grace Wing Shan et al., « Clinical and psychological impact after surgical, medical and expectant management of first-trimester miscarriage – a randomised controlled trial », The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013, Vol. 53, p. 170-177. « Modules infocritiques », Université Laval. En ligne. http://infocritique.fmed.ulaval.ca/Cours/infocritique/index.aspx (Page consultée le 2015/01/20). Nanda, K et al., « Expectant Care versus Surgical Treatment for Miscarriage (Review) », The Cochrane Library, 2012, Vol. 3. Neilson, JP et al., « Medical treatments for early fetal death (less than 24 weeks) (Review) », The Cochrane Library, 2012, Vol. 11.
Bibliographie (2) Neilson, JP et al., « Medical treatments for incomplete miscarriage (Review) », The Cochrane Library, 2013, Vol. 3. Rausch, Mary et al., « A cost-effectiveness analysis of surgical vs medical management of early pregnancy loss », Fertility and Sterility, Février 2012, Vol. 97, No. 2, p. 355-360. Ravichandran, Nadarajah et al., « A randomised controlled trial of expectant management versus surgical evacuation of early pregnancy loss », European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Février 2014, Vol. 178, p. 35-41. Robledo, C et al., « Clinical Indicators for Success of Misoprostol Treatment after Early Pregnancy Failure », International Journal of Gynecology and Obstetrics, Avril 2007, Vol. 99, p. 46-51. Sotiriadis, Alexandros et al., « Expectant, Medical, or Surgical Management of First-Trimester Miscarriage : A Meta-Analysis », The American College of Obstetricians and Gynecologists, Mai 2005, Vol. 105, No. 5, partie 1, p. 1004-1113. Trinder, J et al., « Managements of Miscarriage : Expectant, Medical or Surgical ? Results of Randomised Controlled Trial (MIST trial) », BMJ, 17 mai 2006, p. 1-6.