Siri Suh, MPH, M.PhilPhD Candidate, Columbia University

Colloque International Interdisciplinaire sur la Mortalité Maternelle en Afrique Sub-saharienne:

Mieux Comprendre Pour Mieux Agir13-16 décembre 2010

Parler de l’état des connaissances sur l’avortement et les prestataires de santé en l’Afrique

Parler des rapports entre le statut juridique de l’avortement et la sante publique, la recherche, et la pratique de la médicine

Décrire le contexte politique de l’émergence des SAA sur la scène globale

Parler de l’Initiative des SAA au Sénégal Décrire la thèse doctorale sur les

prestataires de santé et les SAA au Sénégal

Etudes épidémiologiques et démographiques Estimations de la mortalité/morbidité liée à

l’avortement Types de complications Procédures utilisées pour avorter Profiles sociodémographiques des patientes

avec complications d’avortement Conséquences de l’avortement

Exemples des Sources:Organisation de Sante Mondiale (OMS)EDSFUNAPINEDGuttmacher InstituteMinistères de la Santé

Etudes anthropologiques: Raisons pour l’avortement Réseaux d’information et stratégies pour la procuration

d’avortement La position de l’avortement dans la signification

culturelle de la sexualité et la reproduction Tensions et contradictions entre le statut moral et

juridique de l’avortement et les circonstances personnelles des femmes

Sources: Bleek, Wolf. Avoiding Shame: the Ethical Context of Abortion in Ghana. Anthropological Quarterly, 1981; 54(4): 203-209.Johnson-Hanks, Jennifer. The Lesser Shame: Abortion Among Educated Women in Southern Cameroon. Social Science & Medicine, 2002; 55: 1337-1349.Renne, Elisha. The Pregnancy that Doesn’t Stay: the Practice and Perceptions of Abortion by Etiki Yoruba Women. Social Science & Medicine, 1996; 42(4): 483-494.Rossier, Clementine et al. Estimating Clandestine Abortion with the Confidants Method: Results from Ouagadougou, Burkina Faso. Social Science & Medicine, 2006; 62: 254-266.Rylko-Bauer, Barbara. Abortion from a Cross-Cultural Perspective: an Introduction. Social Science & Medicine, 1996; 42(4):479-482.

Enquêtes sur les pratiques des prestataires concernant l’avortement: Nigeria: 58-78% d’avortement provoqué dans les hôpitaux et

des cliniques Nigeria: 25% des médecins privés offrent l’avortement à la

demande; 82% traitent des complications d’avortement Cameroun: 84% de femmes ont procuré leur avortement d’un

professionnel de la santé Côte d’Ivoire: 62% de femmes ont procuré leur avortement

d’un professionnel de la santéSources:Bankole, Akin et al. Unwanted Pregnancy and Induced Abortion in Nigeria. Guttmacher Institute, 2006.Calves, A. Abortion Risk and Decision-making among Young People in Urban Cameroon. Studies in FP, 2002; 33(3): 249-260.Guillame A and A Desgres du Lou. Fertility Regulation among Women in Abidjan, CI: Contraception, Abortion or Both? IFPP, 2002; 28(3): 159-166.Okonofua, Friday et al. Attitudes and Practices of Private Medical Providers towards Family Planning and Abortion Services in Nigeria. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2005; 84: 270-280.Oye-Adeniran B et al. Community Based Survey of Unwanted Pregnancy in Southwestern Nigeria. African Journal of Reproductive Health, 2004; 8(3): 103-115.

Enquêtes sur les attitudes et perceptions des prestataires concernant l’avortement Cameroun: 90% des médecins et 75% des étudiants en

faveur de l’avortement thérapeutique; 35% et 22% en faveur de l’avortement à la demande

Ghana: 80% des médecins en faveur de l’avortement thérapeutique dans les structures sanitaires; presque la moitié des médecins (46%) ne sont pas au courant du statut juridique de l’avortement

Nigeria: Réputation professionnelle est plus importante comme démotivation contre la pratique d’avortement que le risque d’arrestation. Sources

Morhe, ESK, RAS Morhe and KA Danso. Attitudes of Doctors towards Establishing Safe Abortion Units in Ghana. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007; 98: 70-74.Okonofua, Friday et al. Attitudes and Practices of Private Medical Providers towards Family Planning and Abortion Services in Nigeria. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2005; 84: 270-280.Wonkam, Ambroise and Samia Hurst. Acceptance of Abortion by Doctors and Medical Students in Cameroon. Lancet, 2007; 369: 1999.

Ces études sont importantes mais elles ne nous permettent pas de comprendre en profondeur: Comment est-ce que les prestataires gèrent les

considérations légales, religieuses ou morales dans la pratique d’avortement et des SAA?

Comment est-ce qu’ils décident d’accepter ou de refuser de faire l’avortement ou les SAA?

Quelles sont les conditions dans lesquelles ils pratiquent l’avortement et les SAA?

Comment est-ce qu’ils situent l’avortement dans le cadre de l’éthique professionnel de la médicine obstétrique?

Quel est le caractère des rapports entre les prestataires et le personnel paramédical dans le domaine de la médicine obstétrique? Quel est l’impact des rapports sur la prestation des services?

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Baisse récente de mortalité liée à l’avortement dans les hôpitaux après la libéralisation des lois en l’Afrique du Sud (1997)et la Guyana (1995)

L’aspect moral de l’avortement pourrait compliquer la collecte des données sur l’avortement Exemples: Etats Unis, Sénégal

L’impact du statut juridique sur la prestation des soins (exemples: l’Argentine, les Etats Unis) Interrogation de la femme avant le traitement des complications

d’avortement Intervention de la police à l’hôpital

SourceBarreto,Thalia et al. Investigating induced abortion in developing countries: methods and problems. Studies in FP, 1992; 23(3): 159-170.CEFOREP. Revue de la littérature sur les avortement à risque au Sénégal. Avril 1998.Gogna, Monica et al. Abortion in a Restrictive Legal Context : the Views of Obstetrician-Gynecologists in Buenos Aires, Argentina. Reproductive Health Matters, 2002; 10(19): 128-137. Guttmacher Institute, 1999. Sharing responsibilities: women, society and abortion worldwide. Guttmacher Institute, New York .Joffe, Carole. Doctors of Conscience: the Struggle to Provide Abortion Before and After Roe v. Wade. Boston: Beacon Press, 1995.Jones, EF and JD Forrest. Underreporting of abortion in surveys of US women: 1976-1988. Demography, 1992; 29(1): 113-126.

Contexte politique aux Etats Unis pendant les années 80 Conférence Internationale sur la Population et le

Développement, Mexico City 1984 Conférence Internationale sur l’Initiative de Maternité Sans

Risque, Nairobi, 1987 L’intégration des SAA avec la maternité sans risque

Emergence du concept de SAA pendant les années 90 (Ipas)

Mandat de Bill Clinton, 1992-2000 Mandat de George W Bush, 2000-2008 Mandat de Barack Obama, 2009 au présent

SourcesCorbett M and K Turner. Essential Elements of Post-Abortion Care: Origins, Evolution and Future Directions. IFPP, 2003; 29(3):106-111.Crane, B. The Transnational Politics of Abortion. Population and Development Review, 1994; 20:241-261.Rance, S. Safe Motherhood, Unsafe Abortion: A Reflection on the Impact of Discourse. Reproductive Health Matters, 1997; 5(9): 10-19.

PAC/SAA: modèle intégré développé par Ipas

3 éléments: Traitement des complications, counseling, PF

5 éléments: Lien avec autres services SR, lien avec la communauté

Technologie: D&C, AMIU, Misoprostol Prestataires: Médecins, Sages-femmes,

InfirmiersSourcesCorbett M and K Turner. Essential Elements of Post-Abortion Care: Origins, Evolution and Future Directions. IFPP, 2003;29(3):106-111.Dickson-Tetteh and D Billings. Abortion Services Provided by Registered Midwives in South Africa. IFPP, 2002; 28(3): 144-50.Otsea, K et al. Midwives Deliver PAC Services in Ghana. Dialogue, 1997; 1(1). Chapel Hill, North Carolina: Ipas.

Recherche épidémiologique sur l’avortement depuis les années 70

1997: nouvelles techniques pour des urgences obstétricales introduites aux hôpitaux à Dakar

2000: recherche opérationnelle sur la faisabilité d’étendre les SAA aux hôpitaux régionaux et aux centres de santé

2000: Etude de pilote sur l’introduction des SAA dans une zone rurale

2003-2006: Projet de Réduction de Mortalité Maternelle (PREMOMA)

2006 à présent: IntrahealthSourcesCEFOREP. Revue de la Littérature sur les Avortements a Risques au Sénégal. Avril 1998.CEFOREP et CGO CHU Le Dantec. Introduction des Soins Obstétricaux d’Urgence et de la Planification Familiale, 1998.EngenderHealth. Taking post-abortion care services where they are needed: An operations research project testing PAC expansion in rural Senegal. FRONTIERS Final Report. Washington DC: Population Council, 2003.Thiam F et al. Scaling up Postabortion Care Services: Results from Senegal. Occasional Paper 5. Management Sciences for Health, Cambridge, 2006.

2000-2002, hôpitaux régionaux et CS, Fatick et Kaolack: Baisse:▪ de la durée de l’hospitalisation▪ du pourcentage de patientes transférées à l’hôpital régional▪ du coût pour les patientes

Augmentation du pourcentage des femmes ayant reçues une méthode de PF

2002-2003, CHU Le Dantec:▪ 57% des cas traités avec AMIU▪ Baisse de la durée de l’hospitalisation▪ Aucune complication liée à l’AMIU, aucune morbidité

2003-2006, PREMOMA SAA dans 23 districts, 523 prestataires formés 85% des CS ont intégré les SAA dans leurs services Augmentation dans les pourcentages des femmes ayant été

traitées avec AMIU; ayant reçu une consultation PF; ayant reçu une méthode de PFSources

Cisse CT, A Diagne, El HO Faye. Improving the quality of care after spontaneous abortions in rural Senegal. Santé, 2004; 14(4): 245-50.Cisse, CT, KG Faye, JC Moreau. First-trimester abortion at University Hospital Center in Dakar,Senegal: Utility of Manual Vacuum Aspiration. Médicine Tropicale, 2007; 67(2): 163-166.Engenderhealth. Taking postabortion care services where they are needed. FRONTIERS Final Report, 2003.Thiam F et al. Scaling up Postabortion care services: Results from Senegal. Occasional Paper 5. Management Sciences for Health, Cambridge 2006.

Intégration des SAA dans les services SR PF

Utilisation des données liées aux SAA Connaissances sur les SAA au niveau

de la communauté Qualité des soins Formation en SAA

Théorique vs. pratique Approvisionnement et gestion de

l’AMIU Extension de l’AMIU aux postes de

santé?

SourcesDiadhiou M et al. Les Soins Apres Avortement en Afrique de l’Ouest Francophone, 10 Ans Apres: Leçons Apprises de Leur Introduction et de Leur Institutionnalisation. Journal de SAGO, 2008; 9(2): 38-46.Population Council and CEFOREP. Assessment of Extension of Postabortion Care Services in Senegal. 2007Thiam F et al. Scaling up Postabortion Care Services: Results from Senegal. Occasional Paper 5. Management Sciences for Health, Cambridge 2006.

Les prestataires sont en première ligne du traitement des complications d’avortement. Il est essentiel de considérer leurs perspectives sur le sujet afin d’améliorer la réponse du système sanitaire aux complications d’avortement

L’avortement et les SAA sont inextricablement liés. Il faut comprendre les implications des attitudes et expériences des prestataires concernant l’avortement pour la provision des SAA.▪ Quels sont les considérations professionnelles, légales, et morales?▪ Comment est-ce que les prestataires négocient leurs propres attitudes et la

position de leurs institutions de travail en ce qui concernent l’avortement et les SAA?

▪ Comment est-ce que les prestataires situent l’avortement et les SAA dans le cadre de la médicine obstétrique?

L’impact des rapports institutionnels sur l’expérience professionnel des prestataires ainsi que la provision de soins ▪ Rapports entre les médecins, sages-femmes, infirmiers, autres prestataires▪ Rapports entre les gestionnaires du Ministère de la Santé et les prestataires▪ Rapports entre le Ministère de la Santé et ses partenaires dans l’Initiative

des SAA (l’introduction, la mise en œuvre et la pérennisation des SAA)

D’un point de vue sociologique, il existe peu de recherche sur la profession médicale en Afrique▪ L’organisation sociale de la médecine▪ Le développement et la socialisation des professionnels de

santé▪ Les rapport interprofessionnels▪ Le rôle des prestataires dans la politique de sante publique▪ Le rencontre médicale entre patiente et prestataires▪ Le rôle des ONGs et donateurs dans les systèmes sanitaires

de pays en voie de développement▪ L’organisation et le caractère professionnel de la médecine▪ L’attribution des ressources▪ L’établissement des agendas de recherche▪ Le développement de la politique publique

Les perspectives des professionnels de santé sur les SAA au Sénégal: un cas d’étude en sociologie médicaleSource

Dodoo FN and Beisel. Africa in American Sociology: Invisibility, Opportunity and Obligation. Social Forces, 2005; 84(1): 595-600.Iliffe, John. East African Doctors: A History of the Modern Profession. Kampala, Uganda: Fountain Publishers, 1998.

Une investigation sociologique et qualitative des perspectives des professionnels de santé sur les SAA

1 an (novembre 2010-2011) Méthodologie:

Entretiens (75 personnes)▪ Prestataires de santé▪ Gestionnaires du Ministère de la Santé (niveaux central, région, district)▪ Personnel des institutions, ONGs et donateurs qui soutiennent les SAA

(CEFOREP, UCAD, USAID, UNFPA, Intrahealth, Ipas, Child Fund)▪ Autorités légales, politiques et religieuses; Prestataires de santé privés;

Groupes de femmes; Observation des SAA dans 3 régions

▪ Centre de Santé Roi Baudouin et Centre de Santé Gaspard Kamara (Dakar)▪ Hôpital Régional St. Louis (St. Louis)▪ Centre de Santé Mbour (Thiès)

Revue de la littérature▪ Contexte socioculturel et socioéconomique de la santé de la reproduction▪ Evolution de la profession médicale▪ Discours et stratégies de développement autour de la santé maternelle et la

SR▪ Discours publique (les medias) autour de l’avortement et de l’infanticide

Autorisation administrative: CNERS, Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale Institutional Review Board, Columbia University