Union régionale des caisses d’assurance maladieProvence Alpes Côte d’Azur
La qualité des restaurations
coronaires dentaires
Rapport de l’étude régionale
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 3
Composition du groupe projet page 4
Introduction page 5
Première partie - Matériel et méthodes page 6
Deuxième partie - Résultats page 8
Résultats relatifs aux bénéficiaires des soins page 8Résultats relatifs aux dents examinées page 11Résultats relatifs aux actes de restaurations coronaires page 12Critères descriptifs page 12Critères de qualité page 15
Troisième partie - Analyse et discussion page 23
Généralités page 23Les critères de qualité page 25Perspectives page 26Conclusions page 26
Index des tableaux et figures page 27
Bibliographie page 29
Remerciements page 29
Annexes page 30
Annexe 1 - Note à l'intention des secrétariats dentaires page 30Annexe 2 - Note adressée aux représentants des professionnels de santé page 30Annexe 3 - Convocation relative aux "soins dentaires" page 31Annexe 4 - Référentiel médical page 32Annexe 5 - Fiche administrative de saisie page 33Annexe 5bis - Fiche administrative de saisie - Description des items page 33Annexe 6 - Fiches actes page 34Annexe 6bis - Fiches actes - Description des items page 35
Sommaire
4 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Chef de projet : Dr Joëlle Minguet-Fabbri - DRSM 130
URCAM : Chantal Rakotoarivelo - Chargée de mission URCAM
Régime général :Dr Martine Antoine - ELSM 061Dr Marie-Noëlle Rossignol - ELSM 131Dr Elisabeth Coulomb - ELSM 841Patrice Gourbière - CPAM 841Dr Guy Herter - Chef de service chargé de mission - DRSM 130Dr Claude Mangion - Chef de service ELSM 131Dr Richard Moretti - ELSM 131Dr Patrick Panzani - ELSM 202Dr Franck Prentout - ELSM 831
Assurance maladie des professions indépendantes : Dr Christian Vernier - CMR Provence
Mutualité sociale agricole : Dr Paul Clauzon - CMSA 04-05-06
Ordre :CRCO : Dr Robert JuanedaCOD des Hautes Alpes : Dr Patrick Bruna-RossoCOD des Alpes de Haute-Provence : Dr Francis PourrièreCOD des Alpes-Maritimes : Dr Noël BonardoCOD des Bouches-du-Rhône : Dr Joseph MaccottaCOD du Var : Dr Jean-Marc Richard COD du Vaucluse : Dr Jean-Louis Plaforet
Syndicats :URSD : Dr Jérôme HoneckerCNSD Bouches du Rhône : Dr Robert Solé (Bouches-du-Rhône)CNSD Alpes-Maritimes : Dr Gérard Bordone (Alpes-Maritimes)
UJCD-UD :Dr Didier RussacDr Jean-Michel Larousse
UFSBD : Dr J.Marc Richard
Mutualité :Paul SabatinoDr Jacques Spitery
Faculté UFR odontologie de Nice :Pr RoccaDr Etienne Médioni
A noter - M. le Docteur Jérôme Honecker, en tant que président de l'Union régionale des syndicats dentaires, s'est reti-ré de l'enquête à compter de mai 2001.
Compositiondu groupe projet
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 5
Introduction
Les restaurations coronaires représentent la majorité des soins conservateurs.L'absence d'entente préalable ne permet pas une connaissance suffisante de la qualité de ces actes ; ce point a été évo-qué dans un récent rapport de la Cour des comptes.
Intérêt de santé publique
Une restauration coronaire conforme aux données acquises de la science permet d'éviter le recours à des soins plus inva-sifs : endodontie, chirurgie et prothèse.Par ailleurs, une restauration coronaire de qualité favorise la pérennité d'un traitement endodontique sous-jacent.Enfin, la conservation de la vitalité pulpaire permet d'éviter l'apparition ou l'aggravation de manifestations pathologiquesà distance.
Intérêt pour l'organe dentaire
au niveau occlusal : une surcharge occlusale peut entraîner une inflammation du desmodonte. Les interférencesocclusales sont à l'origine de dysfonctionnements de l'appareil manducateur.
au niveau parodontal : les défauts de points de contact et d'adaptation marginale des restaurations proximales sontconsidérés comme facteurs aggravants de la maladie parodontale.
au niveau pulpaire : un manque d'adaptation d'une restauration coronaire aux tissus durs et un mauvais état de sur-face sont des facteurs de rétention de plaque avec possibilité d'envahissement microbien du complexe pulpo-dentinaire.
au niveau apical : les études de Torabinejad M. et al. (1990), réalisées in vitro, ont révélé que l'absence de scelle-ment coronaire étanche permet aux bactéries et aux dérivés bactériens (endotoxine issue de la paroi bactérienne) de péné-trer au niveau de l'interface ciment endodontique-paroi et d'atteindre le péri apex via le foramen apical, ouvrant la voieau cortège de toutes les complications apicales et aux infections à distance.
Ray et Trope en 1995 ont montré que la santé des tissus péri-apicaux est fortement influencée par la qualité techniquede la reconstitution coronaire sus-jacente. Il est aujourd'hui reconnu par tous les auteurs que la qualité du traitementendodontique est dépendante de la qualité de la reconstitution coronaire.
Intérêt économique
Dans l'éventualité d'une meilleure prise en charge des soins conservateurs, leur poids financier devrait augmenter. Pourautant, la bonne qualité des actes évite un surcoût éventuel lié à leur renouvellement prématuré ou à des soins prothé-tiques plus onéreux.
En outre, les professionnels de santé insistent sur l'importance de la coopération du patient dans le cadre des soins den-taires. Cette coopération est indispensable à la réalisation de soins de qualité et à leur pérennité.
Dans le cadre de ses missions, l'URCAM PACA, regroupant les trois régimes d'assurance maladie, a souhaité évaluer laqualité de réalisation des restaurations coronaires afin de renvoyer aux professionnels de santé une image de leur pra-tique. Les instances représentatives de la profession et la mutualité ont été invitées à participer aux travaux, dès l'élabo-ration du protocole d’enquête.
6 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
1 - Champ de l'étude
L'individu statistique est la restauration coronaire exécutée par un chirurgien-dentiste de la région, quel que soit son moded'exercice.
Critères d'inclusionLes restaurations coronaires cotées SC6, SC9, SC15.Les actes réalisés sur dents permanentes.Les soins concernant les bénéficiaires âgés de 18 à 60 ans des trois régimes d'assurance maladie.
Critères d'exclusionActes réalisés par les stomatologistes.Actes effectués par les chirurgiens-dentistes exerçant hors région PACA.Actes datant de plus de six mois au moment de l'examen clinique.Actes réalisés par technique de coulée ou de cuisson céramique.Actes réalisés sur dents taillées ou couronnées au moment de l'examen clinique.Actes ne correspondant pas à une restauration coronaire, cotés SC15 (traitement endodontique).Carence du bénéficiaire à deux convocations successives.
2 - Test de faisabilité
L'interrogation des systèmes d'information n'ayant pu déterminer le nombre d'actes à inclure dans l'étude, un test de fai-sabilité a été réalisé durant les mois d'octobre et novembre 2000. Il a permis de valider le protocole d'enquête (fiches desaisie), de tester le référentiel, d'apprécier le pourcentage de carence aux convocations et de définir ainsi la taille de l'é-chantillon.
A la demande des professionnels de santé, un argumentaire interne à l'assurance maladie a été diffusé à tous les secréta-riats dentaires afin d'améliorer l'accueil des personnes convoquées dans le cadre de cette enquête (Annexe 1).Par ailleurs, les professionnels de santé ont été informés de la mise en œuvre de l'étude par l'intermédiaire de leurs repré-sentants (Annexe 2).
3 - Echantillon
Les individus statistiques ont été sélectionnés à partir d'une série continue de feuilles de soins, liquidées au cours de lapériode du 1er mars au 29 juin 2001 et avant archivage.Compte tenu du taux de carence aux convocations observé lors de la phase de test, il a été prévu de convoquer 16patients par semaine et par unité fonctionnelle pour le régime général, et 16 patients par semaine et par praticien conseilpour la Mutualité Sociale Agricole (M.S.A.) et l'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (A.M.PI.).3212 patients ont été invités à se présenter au service médical, 1078 ont effectivement bénéficié d'un examen cliniqueréalisé par un praticien conseil.En cas de carence à deux convocations successives, la fiche de saisie a été renseignée au moyen des informations dispo-nibles.
PREMIÈRE PARTIE
Matériel et méthodes
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 7
4 - Les référentiels
Référentiels juridiques et réglementairesConvention nationale des chirurgiens-dentistes Décret 91-654 (Annexe XXVIII) et 91-655.Code de déontologie des chirurgiens-dentistes.Code de la santé publique.Code de la Sécurité sociale.
Référentiel médicalLe référentiel élaboré en collaboration avec les universitaires (Annexe 3) définit trois classes de qualité :
A : qualité conforme (respect de tous les critères du référentiel),B : qualité acceptable fonctionnellement,C : qualité non conforme (restauration coronaire à reprendre).
Une réunion de calibrage a été animée par le Pr. Rocca et le Dr Médioni, le 6 juillet 2000 à la Faculté de Nice, afin d'har-moniser le recueil des données.
5 - Recueil de l'information
Un examen clinique a été pratiqué sur les patients ayant répondu à la convocation. Le plateau technique était limité(instruments d'examen réduits à une sonde, un miroir et des précelles - absence de radios…), l'observation devant resternon invasive : le sondage restait prudent, le passage du fil de soie se terminait par un retrait latéral…
Les résultats de l'examen étaient consignés sur deux fiches de recueil ne comprenant aucun identifiant :une fiche administrative renseignée pour chaque bénéficiaire convoqué (Annexe 5),une fiche acte renseignée pour chaque dent examinée comportant une ou plusieurs restaurations coronaires
(Annexe 6).
Les praticiens conseils des trois régimes d'assurance maladie ont participé au recueil de l'information.
6 - Saisie des informations et traitement
Les grilles de saisie ont été réalisées à l'aide du logiciel Epi-info. Pour chaque régime, une saisie des données a été effec-tuée par département. Les disquettes de saisie ont été adressées à la direction régionale du Service médical pour agréga-tion des fichiers, puis traitement et exploitation des données sous SPSS.
Total
8 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
DEUXIÈME PARTIE
Résultats
1 - Résultats relatifs aux bénéficiaires des soins
Caractéristiques de la population des patients convoqués
Patients convoqués par régime
Figure 1
Examen clinique des patients convoqués
Tableau 1
Classe d’âge des patients convoqués
Tableau 2
Sexe des patients convoqués
Les classes d'âge 18/20 ans et 21/30 ans ont été regrou-pées en raison de la faiblesse de leurs effectifs.La classe d'âge la plus représentée était celle des 31/40ans. L'âge moyen était de 40 ans.
Non
Oui
Total
Fréquence
2134
1078
3212
%
66,4
33,6
100,0
18 à 30 ans
31 à 40 ans
41 à 50 ans
Fréquence
679
978
905
%
21,1
30,4
28,2
51 à 60 ans
Total
650
3212
20,2
100,0
Tableau 3
3212
Féminin
Masculin
Inconnu
Fréquence
1772
1439
1
%
55,2
44,8
0,0
100,0
74,3 %
14,3 %
2386
366
460
11,4 %AMPI
MSA
régime général
51,725,211,55,22,81,50,90,40,20,20,00,20,10,00,0
100,0
1660811368167894930127717211
3212
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 9
Nombre de dents traitées par patient convoqué
Tableau 4
Nombre de dents traitées par patient convoqué(regroupement)
Figure 2
Dans plus de la moitié des cas, une seule dent était trai-tée par patient.
Nombre de patients convoqués bénéficiant de la CMU complémentaire
Tableau 5
La population étudiée comptait près de 6,5 % de per-sonnes bénéficiant de la CMU complémentaire (CMUC).Dans la région PACA, au 31/12/1999, la population cou-verte par les trois régimes était de 4 310 700 personnes.Les bénéficiaires de la CMUC étaient au nombre de395 250 au 30/11/2001, soit un pourcentage approxima-tif de 9,2 %.
Examen clinique des patients convoqués selon le mode de couverture sociale
Tableau 7
Les bénéficiaires de la CMUC (dans l'échantillon étudié)ont mieux répondu aux convocations du service médical(44 % contre 33 %).Ceci explique l'augmentation du pourcentage de bénéfi-ciaires de la CMUC chez les personnes examinées : il estpassé de 6,4 % pour le total de l'échantillon à 8,4 %.
Mode d’exercice du praticien traitant
Tableau 6
Nombre de dents Fréquence %
123456789101112151621
Total
Non
Oui
Total
Fréquence
3006
206
3212
%
93,6
6,4
100,0
Hors structure
En structure
Total
Fréquence
3133
79
3212
%
97,5
2,5
100,0
Examen cliniqueOui Non
TotalCMUC
Oui 115 2019 2134
Non 91 987 1078
Total 206 3006 3212
Le test montre une différence significative : p<0,001
51,7 %
1660
10512
1435
44,7 %
3,3 %0,4 %
%
2 à 5 6 à 10 11 et plus1
10 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Caractéristiques de la population des patients examinés
Classes d’âge des patients examinés
51 à 60
Tableau 10
289
18 à 30
31 à 40
41 à 50
Fréquence
173
301
315
%
16,0
27,9
29,2
26,8
Total 1078 100,0
L’âge moyen du patient examiné était de 42 ans. 56 % decette population avait un âge compis entre 41 et 60 ans.
Nombre de dents traitées par patient,selon le mode de couverture sociale
Nombre de dentsOui Non
TotalCMUC
1 dent 46 485 531
2 à 5 dents 39 465 504
6 à 10 ans 5 32 37
Le test montre une différence non significative : p<0,549
11 dents et plus 1 5 6
Total 91 987 1078
Tableau 11
Dans la population étudiée, il n’existe pas de relationentre le nombre de dents traitées et l’appartenance aurégime de la CMUC. Il n’y avait pas plus de dents traitéeschez les bénéficiaires de la CMUC que chez les autresassurés.
Répartition des patients selon le mode d’exercice du praticien traitant
Tableau 9
Les bénéficiaires de la CMUC (6,4 % de la populationétudiée) fréquentaient plus les cabinets mutualistes.Ils représentaient 14 % de la clientèle en structure et seu-lement 6 % de la clientèle des cabinets libéraux.
Mode d’exerciceOui Non
TotalCMUC
Hors structure 195 2938 3133
En structure 11 68 79
Total 206 3006 3212
Le test montre une différence significative : p<0,01
Mode de couverture sociale selon les classes d’âge
Tableau 8
Dans la classe d'âge 18/30 ans, il y avait davantage debénéficiaires de la CMUC. On en retrouvait peu danscelle des 41/50 ans.
Clases d’âgeOui Non
TotalCMUC
18 à 3031 à 4041 à 5051 à 60
59754032
620903865618
679978905650
Total 206 3006 3212
Le test montre une différence significative : p<0,001
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 11
2 - Résultats relatifs aux dents examinées
Remarque : dans les résultats suivants, l’unité statistique est la dent.
Type de restauration sur les dents examinées
1) % valide : hors les effectifs “non renseigné”.
Fréquence % % valide1
Absence de prothèse 79,6 81,8
Couronne 308 14,9 15,3
Inlay / Onlay 0,5 0,5
Autre acte 48 2,3 2,4
Total 2014 97,3 100
1647
11
Non renseigné 56 2,7
Total 2070 100,0
Le libellé “Absence de prothèse” correspondà une dent comportant une ou plusieurs res-taurations coronaires, ces dernières étant lacible de notre étude.Le libellé “Autre acte” décrit les actes ne cor-respondant pas à une restauration coronaireet cotés SC 15 (traitements endodontiquessur une prémolaire).
Tableau 12
Remarque : les tableaux suivants ne prennent en compte que les 1647 dents ayant eu une ou plusieurs restaurations coronaires.
Répartition des restaurations coronaires selon le secteur dentaire
1) % valide : hors les effectifs “non renseigné”.
Fréquence % % valide1
Groupe incisivo-canin 26,5 26,5
Groupe prémolaire 472 28,7 28,7
Groupe molaire 44,8 44,8
Total 1646 99,9 100,0
Non renseigné 1 0,1
436
738
Total 1647 100,0
Les dents porteuses de restaurations coro-naires étaient principalement situées auniveau postérieur (molaires et prémolaires).Elles représentaient 73 % des dents exami-nées.
Tableau 13
Nombre d’actes réalisés sur une même dent
Total
Tableau 14
1689
1 acte par dent
2 actes par dent
3 actes par dent
Fréquence
1610
76
3
%
97,6
2,3
0,1
100,0
1 698 restaurations coronaires ont été exami-nées, 9 étaient des ciments provisoires : ilsn’ont pas été pris en compte dans les résul-tats.Sur les 1 078 patients examinés, nous avonsainsi pu dénombrer 1 647 dents portant des-restaurations coronaires et étudier 1 689 res-taurations coronaires.
12 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Classes d’âge Groupe incisivo-canin Groupe prémolaire Total
18 à 30 ans 57 81 317
31 à 40 ans 111 149
41 à 50 ans 154 134
Le test montre une différence significative : p<0,001.
Remarque : les cases vert sombre représentent les résultats non interprétables.
Secteur dentaire traité en fonction de la classe d’âge
51 à 60 ans
Total
Groupe molaire
179
114 108
436 472
486226
501213
342120
1646738
Tableau 15
Il existe bien une relation entre l’âge et le secteur dentaire traité :chez les plus jeunes (18/30 ans et 31/40 ans), le secteur molaire était le plus soigné ;chez les sujets plus âgés (51/60 ans), le secteur incisivo-canin était plus traité (presque autant que les molaires : 114
incisives ou canines pour 120 molaires).
Pour le secteur prémolaire, on ne peut interpréter la différence observée selon les résultats du test statistique (khi-deuxet résidus standardisés ajustés).
3 - Résultats relatifs aux actes de restaurations coronaires des patients examinés
Critères descriptifs
Total
Cotation appliquée par le praticien traitant
Tableau 16
1689
SC6
SC9
SC15
Fréquence
267
525
897
%
15,8
31,1
53,1
100,0
Localisation des restaurations coronaires
Figure 3
132 restaurations n’ont pas pu être objectivées pour des-raisons diverses : actes récents bien réalisés, limites duplateau technique d’examen, erreurs de localisation, actesnon réalisés...Ces restaurations ont donné lieu, lors du classement desactes, à une “appréciation clinique impossible”.
15 %
234
905
172 145 101 132
58 %
11 %9 %
6 %8 %
occlusale
%
cervicale anglenon
objectivéeoccluso-proximale
occluso-vestibulaire/
linguale
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 13
Localisation de la cavité6 9
Total
non objectivée 31 42 132
Le test montre une différence significative : p<0,001.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Cotation appliquée selon la localisation de la cavité
15
59
Tableau 17
Cotation appliquée
occlusale 143 43 23448
occluso-proximale 19 324 905562
occluso-vestibulaire/linguale 2 52 172118
cervicale 70 49 14526
angle 2 15 10184
Total 267 525 1689897
Conformément à la NGAP, il existe bien une relation entre la cotation appliquée et la localisation :la cotation SC15 a été utilisée pour des restaurations composées,la cotation SC9 a été majoritairement employée pour des restaurations occluso-proximales,la cotation SC6 pour des restaurations cervicales ou occlusales.
Localisation de la cavité18 à 30 ans 31 à 40 ans
Total
Le test montre une différence significative : p<0,001.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Localisation de la restauration selon la classe d’âge
41 à 50 ans
Tableau 18
Classe d’âge
occlusale 77 61 23150
occluso-proximale 898
occluso-vestibulaire/linguale 171
cervicale 142
angle 99
Total 1541
Une localisation occlusale de la restauration était plus fréquente chez les plus jeunes, une localisation cervicale chez lesplus âgés, et une localisation occluso-proximale dans la classe d’âge des 31/40 ans.
51 à 60 ans
43
160 285 272 181
42 54 52 23
12 26 58 46
12 30 34 23
303 456 466 316
14 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Matériau utilisé
Total
Tableau 19
1557
perte de l’obturation
métallique
non métallique
Fréquence
16
561
980
%
1,0
36,0
62,9
100,0
Les matériaux cosmétiques représentaient environ 64 %des matériaux objectivés.
Matériau utilisé selon le secteur dentaire
Tableau 20
Secteur dentaireMétallique Non métallique
TotalMatériau utilisé
Groupe incisivo-canin 19 371 390
Groupe prémolaire 141 290 431
Groupe molaire 401 318 719
Le test montre une différence significative : p<0,001
Total 561 979 1540
Pour les dents antérieures, les maté-riaux cosmétiques (ou non métal-liques) étaient presque exclusivementemployés (95,1 %) pour des raisonsesthétiques évidentes.Pour les molaires, les amalgames(matériaux métalliques) étaient majo-ritaires (55,8 %).Concernant les prémolaires, malgrél’apparence des chiffres, le test statis-tique (Khi-deux et résidus standardi-sés ajustés) indique que la différenceobservée est à la limite de l’interpré-tation, à savoir une prépondérancedes matériaux cosmétiques au niveauprémolaire.
Matériau utilisé selon la localisation de la cavité
Tableau 21
Métallique Non métalliqueTotal
Matériau utilisé
occlusale 106 125 231
occluso-proximale 383 515 898
occluso-vestibulaire/linguale 55 116 171
Le test montre une différence significative : p<0,001.
Remarque : les cases vert sombre représentent les résultats non interprétables.
Total 561 980 1541
Les matériaux non métalliques (oumatériaux cosmétiques) ont été prin-cipalement utilisés quelle que soit lalocalisation de la cavité. Toutefoispour les cavités occluso-vestibulairesou occluso-linguales, le test statis-tique (Khi-deux et résidus standardi-sés ajustés) ne permet pas de tirerune conclusion, malgré les chiffresobtenus (55 et 116).
cervicale 12 130 142
angle 5 94 99
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 15
Critères de qualité
Remarque : les résultats qui suivent concernent uniquement les restaurations appréciées cliniquement, à l'exclusion des restaurations non objec-
tivées et des pertes d'obturation.
Rappels méthodologiques : le référentiel médical
Le référentiel a retenu des critères indispensables à une bonne qualité des actes. Ils sont appelés "majeurs" :forme anatomique,coloration profonde des limites marginales,adaptation matériau/dent,point de contact,occlusion,aspect gingival au niveau de l'obturation (atteinte gingivale irréversible).
Le non-respect de critères "mineurs" ne met pas en cause la pérennité de l'obturation :état de surface,mimétisme,débordement cervical,aspect gingival au niveau de l’obturation (atteinte gingivale inflammatoire).
Un geste technique léger peut permettre de corriger l'anomalie et rendre ainsi cette restauration conforme au référentiel.
Selon ce référentiel, les restaurations ont été réparties en trois classes de qualité :classe A, respect de tous les critères du référentiel.classe B, un ou plusieurs critères "mineurs" du référentiel ne sont pas respectés. Ces actes sont considérés comme
fonctionnellement acceptables.classe C, un ou plusieurs critères "majeurs" du référentiel ne sont pas respectés. Ces obturations, non conformes
aux données du référentiel, sont à reprendre.
A ces trois classes s'ajoute :classe 0, appréciation clinique impossible lorsque les critères de qualité n'ont pu être appréciés.
Critères majeurs
Forme anatomique
Fréquence % % valide
non reconstituée 265 17,2 17,4
Remarque : 1520 restaurations concernées par le critère.
Tableau 22
reconstituée 1255 81,4 82,6
sans objet 21 1,4
Total 1541 100,0 100,0
Coloration profonde des limites marginales
existence de coloration
absence de coloration
Total
Fréquence
158
1383
1541
%
10,3
89,7
100,0
Tableau 23
Adaptation matériau / dent
hiatus ou fracture
satisfaisante
Total
Fréquence
143
1398
1541
%
9,3
90,7
100,0
Tableau 24
16 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Point de contact
Fréquence % % valide
défectueux 213 13,8 20,0
Remarque : 1064 restaurations concernées par le critère.
Tableau 25
normal 851 55,2 80,0
sans objet 477 31,0
Total 1541 100,0 100,0
Occlusion
Fréquence % % valide
sous/surocclusion 152 9,9 11,3
Remarque : 1344 restaurations concernées par le critère.
Tableau 26
normal 1192 77,4 88,7
sans objet 197 12,8
Total 1541 100,0 100,0
Aspect gingival au niveau de l’obturation
Fréquence % % valide
atteinte gingivaleinflammatoire
95 6,2 8,2
Remarque : 1165 restaurations concernées par le critère.
Remarque : le critère « aspect gingival au niveau de l’obturation »
n’est pas représenté sur le graphe en raison du faible nombre de cas
d’atteinte gingisvale irréversible (8).
Tableau 27
normal 1062 68,9 91,1
atteinte gingivaleirréversible
8 0,5 0,7
Total 1541 100,0 100,0
sans objet 376 24,4
Critères majeurs
Figure 4
17 %
83 %
265
1255
158
1383
143
1398
213
851
152
1192
10 %
90 %
9 %
91 %
20 %
80 %
11 %
89 %
%
formeanatomique
colorationprofonde
des limitesmarginales
adaptationmatériau/dent
point decontact
occlusion
satisfaisant
non satisfaisant
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 17
Critères mineurs
Etat de surface
non satisfaisant
satisfaisant
Total
Fréquence
317
1224
1541
%
20,6
79,4
100,0
Tableau 28
Mimétisme
non satisfaisant
satisfaisant
Total
Fréquence
118
386
504
%
23,4
76,6
100,0
Tableau 29
Selon le protocole d’enquête, ce critère a été étudié exclu-sivement sur le bloc incisivo-canin et les premières pré-molaires (504 dents concernées).
Débordement cervical
sans objet
Tableau 30
354
présent
absent
impossibleà apprécier
111
974
102
%
7,2
63,2
6,6
23,0
%valide
9,4
82,0
8,6
%de cas
objecti-vables
10,2
89,8
Total 1541 100,0 100,0 100,0
Remarque : 1187 restaurations concernées et 1085 avec apprécia-
tion possible.
Aspect gingival au niveau de l’obturation
sans objet
Tableau 31
376
atteinte gingivale
inflammatoire
normal
atteinte gingivaleirréversible
Fréquence
95
1062
8
%
6,2
68,9
0,5
24,4
% valide
8,2
91,1
0,7
Total 1541 100,0 100,0
Remarque : 1165 restaurations concernées par le critère.
Critères mineurs
Figure 5
21 %
79 %
1224
317 118
386 1062 974
111 10295
23 %
77 %
8 %
91 %
%
9 %
82 %
9 %
satisfaisant
impossible à apprécier
état de surface mimétisme aspect gingival débordementcervical
non satisfaisant
Fréquence
18 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Classes de qualité selon le référentiel
Répartition des restaurations coronairesselon les classes de qualité du référentiel
Figure 6
Remarque : les restaurations coronaires non objectivées ont fait
l’objet d’une “appréciation clinique impossible”.
Répartition des restaurations coronaires
selon les classes de qualité du référentiel1
classe A
classe B
classe C
Fréquence
948
137
472
%
60,9
8,8
30,3
Tableau 32
Total 1557 100,0
1) Hors les cas d’appréciation clinique impossible.
Croisements des variables
SecteursClasse A Classe B
Total
incisivo-canin 256 43 398
Les secteurs prémolaire et molaire ont été regroupés en un seul secteur postérieur car les résultats au niveau des prémolaires n’étaient pas inter-
prétables.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Répartition des classes de qualité du référentiel selon le secteur dentaire
Classe C
99
Tableau 33
Classes selon référentiel
prémolo-molaire 691 93 1158374
Total 947 136 1556473
Il existe bien une relation entre le secteur dentaire traité et le classement des restaurations selon le référentiel.On retrouvait plus de restaurations coronaires classées en C dans le secteur postérieur (32 %) que dans le secteur incisi-vo-canin (25 %).Les résultats n’étaient pas interprétables pour les deux autres classes de qualité (A et B) dans notre échantillon.
56 %28 %
472 948
137
132
8 %
8 %
classe C
appréciation cliniqueimpossible
classe B
classe A
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 19
Localisation de la cavitéClasse A Classe B
Total
occlusale 177 16 234
Le test montre une différence significative : p<0,001.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Répartition des classes de qualité du référentiel selon la localisation de la cavité
Classe C
41
Tableau 34
Classes de qualité
occluso-proximale 509 80 905316
Total 948 136 1557473
Il existe bien une relation entre la localisation d’une restauration coronaire (un des facteurs conditionnant la difficultétechnique) et la classe de qualité attribuée selon le référentiel :
pour les cavités occlusales et cervicales, pour lesquelles la réalisation technique est plus facile, on retrouvait un fortpourcentage de restaurations en classe A (76 %) ;
pour les cavités occluso-proximales et occluso-vestibulaires (ou occluso-linguales), qui nécessitent un acte tech-nique plus complexe, on notait un pourcentage plus élevé de restaurations en classe C (35 % et 39 %) ;
pour les cavités d’angle, aucune conclusion ne pouvait être énoncée.
Il n’y avait pas d’interprétation possible sur la localisation des cavités et le classement des restaurations en classe B.
occluso-vestibulaire/linguale 91 13 17268
cervicale 110 16 14519
angle 61 11 10129
Matériau utiliséClasse A Classe B
Total
métallique 304 62 561
Le test est significatif : p<0,001.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Répartition des classes de qualité du référentiel selon le matériau utilisé
Classe C
195
Tableau 35
Classes selon référentiel
non métallique 644 74 980262
Total 948 136 1541457
Les restaurations coronaires réalisées avec un matériau métallique se retrouvaient plus souvent en classe C (35 % contre27 %). Il y avait plus de restaurations en classe A parmi les restaurations cosmétiques (66 % contre 54 %).Pour des raisons esthétiques évidentes, les restaurations coronaires du bloc incisivo-canin étaient presque exclusivementréalisées avec des matériaux cosmétiques.
20 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Afin de permettre une comparaison entre les matériaux utilisés, une sélection sur les dents postérieures a été faite, avecles résultats suivants.
Secteur dentaire
groupe prémolaire
groupe molaire
Total
Fréquence
431
719
1150
%
37,5
62,5
100,0
Tableau 36
Matériau utilisé
métallique
non métallique
Total
Fréquence
542
608
1150
%
47,1
52,9
100,0
Tableau 37
Répartition des classes de qualité du référentiel selon le matériau utilisé (prémolaires et molaires)
Tableau 38
Secteur dentaireMétallique Non métallique
TotalMatériau utilisé
Classe A 295 396 691
Classe B 56 37 93
Classe C 191 175 366
Le test est significatif : p<0,001
Total 542 608 1150
Le calcul des pourcentages mont-re la même tendance que sur l’en-semble des restaurations :
en classe A, les restaurationsnon métalliques étaient majoritai-res (57 %),
en classe C, les restaurationsmétalliques étaient majoritaires(52 %),
en classe B, les restaurationsmétalliques étaient fortementmajoritaires (62 %).
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 21
Répartition des classes de qualité du référentiel selon les critères majeurs
Figure 7
Formeanatomique
Colorationprofonde
des limites marginales
Classe A 934 948
Classe B 134 136
Classe C 452 457
Total
Adaptationmatériau/dent
948
1520 1541
136
457
1541
Tableau 39
Point de contact
610
97
357
Occlusion
808
1064
116
420
1344
Répartition des classes de qualité du référentiel selon les critères mineurs
Figure 8
Etat de surface Mimétisme
Classe A 948 506
Classe B 136 66
Classe C 457 197
Total
Débordementcervical
644
1541 769
102
339
1085
Tableau 40
Aspect gingival
680
107
370
1157
61,4 % 61,0 % 61,0 % 57,3 % 60,1 %
8,7 %9,2 %8,9 %8,9 %8,9 %
29,7 % 29,6 % 29,6 % 33,5 % 31,2 %
classe C
classe B
classe A
formeanatomique
adaptationmatériau/
dent
point decontact
occlusioncolorationprofonde
des limitesmarginales
classe C
classe B
classe A
état desurface
mimétisme débordementcervical
aspectgingival
61,5 % 65,8 % 59,4 % 58,8 %
9,2 %9,4 %8,6 %
8,8 %
29,7 %25,6 % 31,2 % 32,0 %
22 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Classe A Classe BTotal
18 à 30 ans 203 25 306
Le test montre une différence significative : p<0,01.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Répartition des classes d’âge selon les classes de qualité du référentiel
Classe C
78
Tableau 41
Classes de qualité
31 à 40 ans 259 55 461147
Total 948 136 1557473
18/30 ans : plus de restaurations en classe A.31/40 ans : plus de restaurations en classe B.41/50 ans : aucune conclusion possible pour cette tranche d’âge.51/60 ans : plus de restaurations en classe A.
41 à 50 ans 272 40 471159
51 à 60 ans 214 16 31989
CMUCClasse A Classe B
Total
oui 96 8 170
Le test est significatif : p<0,05.
Cases blanches : différence observée positive.
Cases vert pâle : différence observée négative.
Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).
Répartition des classes de qualité du référentiel selon le mode de couverture sociale
Classe C
66
Tableau 42
Classes de qualité
non 852 128 1387407
Total 948 136 1557473
Les bénéficiaires de la CMUC avaient plus de restaurations en classe C (39 % vs 29 %).Concernant la classe B, le test statistique (Khi-deux et résidus standardisés ajustés) indique malgré l’apparence des chif-fres que la différence observée est juste à la limite de l’interprétation. Il y avait une tendance à trouver plus de restaura-tions en classe B chez les patients non CMUC.
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 23
TROISIÈME PARTIE
Analyse et discussion
Ce chapitre a été rédigé en collaboration avec les représentants de la profession, membres du groupe de travail :Dr Gérard Bordone,Dr Paul Clauzon,Dr Robert Juaneda,Dr Claude Mangion,Dr Joëlle Minguet-Fabbri,Dr Richard Moretti,Dr Franck Prentout,Dr Didier Russac,Dr Jacques Spitery,Dr Christian Vernier.
1) Généralités
Description de la population convoquée et examinée
56 % des patients examinés avaient un âge compris entre 41 et 60 ans (Cf. tableau 10, page 10).Un tiers des patients a répondu aux convocations du service médical (Cf. tableau 1, page 8).Différentes études ont montré un taux de réponse aux convocations du service médical de 90 % dans le cadre d'unedemande d'entente préalable et de seulement 20 à 40 % hors de ce contexte (en l'absence de l'attente d'une prestation).Il est à noter que l'assiduité a été supérieure chez les bénéficiaires de la CMU Complémentaire (CMUC) - 44 % contre33 % (Cf. tableau 7, page 9). Cette plus forte représentation devra être prise en compte dans l'évaluation de la qualité desrestaurations coronaires.
Cotations des actes
Les cotations appliquées par les praticiens traitants (Cf. tableau 17, page 13) respectaient de façon très satisfaisante cel-les inscrites à la nomenclature malgré l'inadéquation entre l'évolution des techniques, des matériaux et cette réglementa-tion :
les cavités simples - occlusales et cervicales - sont en majorité cotées SC6 (61 % et 48 %) ;la cotation SC9 est particulièrement utilisée pour les cavités occluso-proximales (36 %) ;les cavités intéressant plusieurs faces - angle, occluso-proximales et occluso-vestibulaires ou occluso-linguales - sont
surtout cotées par le praticien SC15 (83 % - 62 % et 69 %).
Secteurs dentaires
Des enquêtes précédentes ont montré que l'âge des patients avait une influence sur le secteur dentaire soigné et la loca-lisation des reconstitutions coronaires.Notre enquête le prouve également (Cf. tableau 15, page 12) : dans la tranche d'âge des 18/30 ans, 56 % de molairesétaient soignées pour seulement 18 % d'incisives. Dans la tranche d'âge 41/60 ans, on retrouvait une distribution pluséquilibrée : 39 % de molaires pour 32 % d'incisives.
Localisation de la restauration
La localisation occlusale des restaurations était la plus fréquente chez les sujets jeunes de l'étude (18/30 ans) et la moinsrencontrée dans la classe d'âge des 41-50 ans (Cf. tableau 18, page 13).La localisation occluso-proximale se retrouvait en majorité dans la classe d'âge des 31-40 ans.Peu de restaurations occluso-vestibulaires ou occluso-linguales ont été observées dans la classe d'âge 51/60 ans.Contrairement aux chiffres du tableau 18, les résultats du test statistique (khi-deux) et l'utilisation des résidus standardi-sés ajustés montraient que la localisation cervicale des restaurations se révélait dominante dans la classe d'âge des 51/60ans, suivie par celle des 41/50 ans.La localisation d'angle était la moins courante dans la classe des 18/30 ans.
Secteurs et localisations
La population examinée comprenait une forte proportion d'actes réalisés sur les secteurs postérieurs, au niveau des facesoccluso-proximales (Cf. tableau 13, page 11 et figure 3, page 12).Les actes en classe C étaient significativement plus nombreux pour ce type de restauration (Cf. tableau 33, page 18), cequi peut s'expliquer par la plus grande complexité de l'acte. En effet, le praticien, tout en faisant souvent appel à uneanesthésie locale, doit non seulement régler l'occlusion et rétablir le point de contact à l'aide d'une matrice, mais aussis'assurer des limites cervicales et préserver le septum.
Matériaux
Cette étude démontre que les matériaux cosmétiques (composites, ionomères,…) sont actuellement plus utilisés que lesamalgames : 63 % contre 36 %. Il est probable que ceci s'explique de deux manières :
la demande esthétique de plus en plus grande du patient,les incertitudes exposées par différentes campagnes de presse quant à la toxicité du mercure entrant dans la compo-
sition des amalgames.
Pour des raisons esthétiques évidentes, les matériaux cosmétiques ont été utilisés de façon presque exclusive au niveaudes dents antérieures (incisives et canines) et des prémolaires. L'emploi de l'amalgame est resté prépondérant au niveaumolaire (Cf. tableau 20, page 14).Les matériaux cosmétiques ont été davantage utilisés dans tous les types de cavité à l'exception des cavités occluso-ves-tibulaires (ou occluso-linguales), pour lesquelles on ne peut tirer aucune conclusion (Cf. tableau 21, page 14).
Classes de qualité
La classe A qui regroupe les actes respectant tous les critères du référentiel représente une forte majorité (60,9 % des res-taurations objectivées) et ce résultat démontre une bonne qualité des pratiques professionnelles.Parallèlement, l'autre résultat est préoccupant : 30,3 % des restaurations ayant pu être évaluées sont en classe C (non-respect d'un ou plusieurs critères majeurs) ; ces actes de qualité non conforme doivent être refaits.Le faible score obtenu par la classe B (8,8 %) peut s'expliquer par les règles de classement du référentiel et une applica-tion juste de celui-ci par les enquêteurs.(Cf. tableau 32, page 18)
Classes de qualité et matériaux
Parmi les restaurations coronaires examinées, il est à noter que celles réalisées avec des matériaux cosmétiques étaientmajoritairement en classe A quelle que soit la sélection effectuée, ensemble des dents ou secteur postérieur.Ces conclusions sont à tempérer par le vieillissement des matériaux. En effet, cette étude a été réalisée sur des soins exé-cutés en moyenne deux mois auparavant, donc très récents. Les résultats seraient peut-être différents sur des actes plusanciens.
24 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 25
L'étude révèle également un pourcentage un peu plus élevé de restaurations à l'amalgame en classe B (11 % vs 7,5 %).Les restaurations avec des matériaux cosmétiques se répartissaient presque exclusivement entre la classe A (66 %) et laclasse C (27 %).(Cf. tableau 34, page 19)
Classes de qualité et mode de couverture sociale
Les restaurations coronaires réalisées chez les bénéficiaires de la CMUC présentaient une qualité inférieure (selon notreréférentiel) : 39 % étaient en classe C contre 29 % (Cf. tableau 41, page 22).
Plusieurs explications peuvent être données à ce constat.Actuellement, le panier de soins CMUC ne permet pas une réhabilitation globale de la fonction manducatrice pour despatients présentant souvent des délabrements importants, qui ne peuvent s'accommoder de reconstructions partielles.Le fait que certains actes conservateurs soient réalisés sur des dents qui devraient, soit être extraites, soit faire l'objet d'uneprothèse, en est une conséquence.En 2001, une étude du régime général réalisée dans 8 régions avait révélé une hygiène moins bonne chez les bénéficiai-res de la CMUC. Or, les restaurations coronaires ne peuvent présenter un bon niveau de qualité, sans implication dupatient dans son hygiène bucco-dentaire.Par ailleurs, selon l'opinion exprimée par les professionnels de santé, cette population a une attitude différente de celledes autres bénéficiaires au regard du système de soins.Les bénéficiaires de la CMUC se comportent souvent en simples " consommateurs " d'actes à visée esthétique et antal-gique.De surcroît, certains d'entre eux découvrent l'accès au système de soins et se plient difficilement au suivi thérapeutique(rendez-vous, contrôle, motivation …).Pour toutes ces raisons, les professionnels de santé éprouvent d'importantes difficultés à soigner cette population.
2) Les critères de qualité
Rappel : dans le cadre de l'étude, les chirurgiens-dentistes conseils ne devaient pas prendre en compte les restaurations coronaires réalisées sur
des dents devant être couronnées.
Les critères majeurs
Les résultats (Cf. figure 7 et tableau 39, page 21) ont montré que la mauvaise réhabilitation du point de contact, un descritères majeurs du référentiel, était la principale cause du classement en C (33,6 %). Une des explications à ce constatpourrait être l'absence ou la mauvaise utilisation de matrices.Pour chacun des autres critères majeurs - à savoir, forme anatomique, coloration profonde des limites marginales, adap-tation matériau/dent, occlusion, aspect gingival au niveau de l'obturation (inflammation irréversible) - environ un tiersdes restaurations coronaires étaient classées en C.L'emploi d'un matériau cosmétique nécessite un protocole encore plus rigoureux que celui utilisé pour les matériauxmétalliques. Ces techniques ne sont ni simples ni rapides : par exemple, les matériaux cosmétiques nécessitent des meu-lages sélectifs qui allongent la durée de l'acte et augmentent sa difficulté technique.
Les défauts les plus fréquents, notamment forme anatomique et point de contact, sont la conséquence directe de ces dif-férentes contraintes.
Les critères mineurs
L'état de surface non satisfaisant, le débordement cervical et l'aspect gingival traduisent un défaut de finition de l'acte.Pourtant, un geste technique simple pourrait améliorer la qualité pour ces critères et permettre le passage des actes de laclasse en classe A.La correction du mimétisme est par contre un acte plus complexe pouvant aller jusqu'à la réfection d'une restaurationcoronaire éventuellement satisfaisante sur le plan fonctionnel.(Cf. figure 8 et tableau 40, page 21)
Perspectives
Plusieurs pistes de réflexion ont été évoquées afin de contribuer à l'amélioration de la qualité des soins dentaires conser-vateurs :
adapter l'environnement réglementaire aux impératifs dictés par les techniques respectant les données acquises de la science ;redéfinir la notion de qualité, en y intégrant les contraintes liées au coût du plateau technique et à la durée de réali-sation de l'acte ;permettre aux praticiens une formation continue de plus en plus indispensable, en accord avec la profession.
Dans ce cadre, des recommandations pourraient être proposées à la suite de cette étude et de la diffusion de ses résul-tats à l'ensemble des chirurgiens-dentistes de la région.
Une mesure d'impact de l'ensemble de la démarche mise en œuvre sera effectuée en 2004.
Conclusions
L'évaluation de la qualité des restaurations coronaires montre des résultats contrastés pour la population examinée dansle cadre de cette étude : un fort pourcentage (60,9 %) d'actes "parfaits" et dans le même temps 30,3 % de restaurationsprésentant des défauts importants impliquant la réfection des actes.
L'enquête montre également que l'utilisation des matériaux cosmétiques par les chirurgiens-dentistes de la région PACAen 2001 est devenue prépondérante (62,9 %), l'étude URCAM faite en région Rhône Alpes sur des soins de 1998 don-nait des résultats inverses (47,9 %). Les matériaux cosmétiques sont majoritairement employés, quels que soient la loca-lisation de la cavité ou le secteur dentaire concerné, à l'exception du secteur molaire où l'on relève 55,8 % d'utilisation dematériau métallique.La tendance vers une odontologie la moins invasive possible, les progrès continuels des matériaux ainsi que des tech-niques de collage expliquent cette évolution des pratiques et répond à une demande esthétique des patients en constan-te augmentation.Les contraintes administratives et financières (la France reste un des pays occidentaux où les soins dentaires sont lesmoins rémunérés) limitent l'amélioration de la qualité des soins conservateurs dentaires. La NGAP ne s'est pas adaptéeà l'évolution des techniques et des matériaux de reconstitution.La qualité des soins dentaires est conditionnée par un autre acteur que le professionnel de santé, le patient. Par l'hygiè-ne, une adhésion au plan de traitement proposé par le praticien et une bonne motivation, il participe pleinement auxrésultats thérapeutiques.La santé résulte en fait d'un partenariat entre les différents acteurs : patient - professionnel de santé - assurance maladie.
26 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 27
Index des tableaux et figures
Résultats relatifs aux bénéficiaires des soinsFigure 1 - Patients convoqués par régime page 8Tableau 1 - Examen clinique des patients convoqués page 8Tableau 2 - Classe d'âge des patients convoqués page 8Tableau 3 - Sexe des patients convoqués page 8Tableau 4 - Nombre de dents traitées, par patient convoqué page 9Figure 2 - Nombre de dents traitées, par patient convoqué (regroupement) page 9Tableau 5 - Nombre de patients convoqués bénéficiant de la CMU Complémentaire page 9Tableau 6 - Mode d'exercice du praticien traitant page 9Tableau 7 - Examen clinique des patients convoqués, selon le mode de couverture sociale page 9Tableau 8 - Mode de couverture sociale selon les classes d'âge page 10Tableau 9 - Répartition des patients, selon le mode d'exercice du praticien traitant page 10Tableau 10 - Classes d'âge des patients examinés page 10Tableau 11 - Répartition des dents traitées, selon le mode de couverture sociale page 10
Résultats relatifs aux dents examinéesTableau 12 - Types de restauration sur les dents examinées page 11Tableau 13 - Répartition des restaurations coronaires, selon le secteur dentaire page 11Tableau 14 - Nombre d'actes réalisés sur une même dent page 11Tableau 15 - Secteur dentaire traité, en fonction de la classe d'âge page 12
Résultats relatifs aux actes de restaurations coronairesTableau 16 - Cotation appliquée par le praticien traitant page 12Figure 3 - Localisation des restaurations coronaires page 12Tableau 17 - Cotation appliquée selon la localisation de la cavité page 13Tableau 18 - Localisation de la restauration, selon la classe d'âge page 13Tableau 19 - Matériau utilisé page 14Tableau 20 - Matériau utilisé, selon le secteur dentaire page 14Tableau 21 - Matériau utilisé, selon la localisation de la cavité page 14Tableau 22 - Forme anatomique page 15Tableau 23 - Coloration profonde des limites marginales page 15Tableau 24 - Adaptation matériau/dent page 16Tableau 25 - Point de contact page 16Tableau 26 - Occlusion page 16Tableau 27 - Aspect gingival au niveau de l'obturation page 16Figure 4 - Critères majeurs page 16Tableau 28 - Etat de surface page 17Tableau 29 - Mimétisme page 17Tableau 30 - Débordement cervical page 17Tableau 31 - Aspect gingival au niveau de l'obturation page 17Figure 5 - Critères mineurs page 17Figure 6 - Répartition des restaurations coronaires, selon les classes de qualité du référentiel page 18Tableau 32 - Répartition des restaurations coronaires, selon les classes de qualité du référentiel (hors les cas d'appréciation clinique impossible) page 18Tableau 33 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le secteur dentaire page 18
Tableau 34 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon la localisation de la cavité page 19Tableau 35 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le matériau utilisé page 19Tableau 36 - Secteur dentaire - groupes prémolaire et molaire page 20Tableau 37 - Matériau utilisé page 20Tableau 38 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le matériau utilisé(prémolaires et molaires) page 20Figure 7 / Tableau 39 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon les critères majeurs page 21Figure 8 / Tableau 40 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon les critères mineurs page 21Tableau 41 - Répartition des classes d'âge, selon les classes de qualité du référentiel page 22Tableau 42 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le mode de couverture sociale page 22
28 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 29
Bibliographie
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Remerciements
... à l’ensemble des praticiens ayant contribué, par leur implication personnelle et leur investissement professionnel, à laréalisation de cette enquête.
Le groupe de travail
30 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Annexes
Annexe 1
Note à l'intention des secrétariats dentaires
A la demande des professionnels de santé et dans une démarche confraternelle, le groupe projet vous demande deprêter une attention particulière à l'accueil (tant téléphonique que physique) des bénéficiaires convoqués dans lecadre de l'étude U.R.C.A.M. "Restaurations coronaires".
Il convient de rappeler aux personnes convoquées qu'il ne s'agit pas d'un contrôle de leur professionnel de santémais bien d'une évaluation de la qualité, dans une démarche d'amélioration de la prise en charge des soins dentai-res.
La qualité de cet accueil montrera l'investissement apporté par vous-même à cette étude.
Annexe 2
Note adressée aux représentants des professionnels de santé : Conseil de l'Ordre des chirurgiens-dentis-tes, représentants syndicaux, directeur de la Mutuelle de Provence
Après concertation et en accord avec les différentes composantes de la profession, l'U.R.C.A.M. de la RégionP.A.C.A, dans le cadre de ses missions, organise une étude anonyme relative aux soins dentaires (restaurations coro-naires).Cette action sera menée au travers d'un échantillon de bénéficiaires des soins et débutera au premier trimestre 2001.
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 31
Annexe 3
Convocation relative aux soins dentaires
N° d'immatriculationM..AdresseCode postal + Ville
Bénéficiaire des soins (Nom, prénom) :
M………………….,
L'U.R.C.A.M. mène actuellement une étude de santé publique relative aux soins dentaires.
Le dossier du bénéficiaire des soins, référencé ci-dessus, fait partie de l'échantillon retenu pour cette étude.Nous lui demandons de bien vouloir se rendre au Service dentaire à l'adresse indiquée :
Service MédicalAdresse
Code postal + villele jj/mm/aa à h/m
A cette occasion, un examen dentaire sera pratiqué.L'ensemble des chirurgiens dentistes a été averti de cette démarche.
"Des modifications réglementaires pour améliorer la prise en charge des prestations dans le domaine bucco-dentaire sont actuellement en
cours. Dans ce contexte, votre présence est indispensable pour permettre l'aboutissement de ces travaux".
Si la date ne vous convient pas, il vous est possible de contacter le service dentaire au numéro de téléphone suivant :.............................................
Nous vous remercions par avance de l'intérêt que vous voudrez bien porter à cette action et nous vous prions d'a-gréer, M.....………...., l'expression de nos salutations distinguées.
Le chirurgien-dentiste conseilDocteur .............
32 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
Annexe 4
Référentiel pour les restaurations coronaires
Définition d'une restauration coronaire : "La restauration d'une dent délabrée par la carie ou par traumatisme consiste dans le
rétablissement de sa morphologie et de sa physiologie a l'aide d'un biomatériau possédant des propriétés biologiques, mécaniques et cos-
métiques appropriées. Cette restauration est partielle et peut s'adresser aux dents pulpées ou dépulpées faisant appel a des moyens de
rétention intrinsèques ou extrinsèques à la cavité, ou aux collages. Quand elle est totale, cette prothèse devient prothèse unitaire de recou-
vrement".
(Selon HESS JC et MEDIONI E.)
Compte tenu de l'évolution des matériaux et des techniques, les principes d'extension prophylactique (Black) n'ontpas été retenus.Les contraintes techniques existant lors du contrôle (difficultés d'obtenir des documents radiologiques, qualité desradios, plateau technique limité) conduisent à mener une étude pragmatique et réaliste.L'appréciation d'un bon parage cavitaire et de l'étanchéité complète de l'obturation est de ce fait difficile, voireimpossible selon la localisation.Avec l'accord de la profession, nous essaierons dans la mesure du possible d'obtenir des clichés radiographiquesrétrocoronaires post-opératoires.
Critères cliniques
Classe A :Existence de tous les critères suivants :Etanchéité : continuité tissus durs/obturation - Absence de coloration profonde des limites marginales.Point de contact physiologique - Occlusion stabilisée - Architecture morpho-déflectrice reconstituée - Bon état desurface - Aspect gingival normal - Mimétisme des composites.Absence de symptomatologie spontanée ou provoquée par la mastication. (Sensibilité au chaud et au froid analo-gue aux dents adjacentes).L' absence d'un ou de plusieurs critères entraîne le passage en classe B.
Classe B :Etanchéité : continuité tissus durs/obturation - Absence de coloration des limites marginales.Point de contact physiologique - Occlusion stabilisée - Architecture morpho-déflectrice moyenne - Etat de surfacemoyen - Aspect gingival normal ou légèrement inflammatoire - Pour les composites, teinte acceptable.Absence de symptomatologie spontanée ou provoquée par la mastication. (Sensibilité au chaud et au froid analo-gue aux dents adjacentes).
Classe C :Hiatus matériau/émail, dentine, cément perceptible au sondage ou dyscoloration des limites marginales - Fractureou perte de l'obturation - Atteinte gingivale irréversible.Défaut par excès ou insuffisance du point de contact - Inocclusion ou surocclusion - Absence de sculpture.Douleurs spontanées.(Restauration coronaire à refaire impliquant éventuellement un traitement endodontique et/ou un traitement paro-dontal.)
Critères radiologiques (à utiliser en cas de clichés post-opératoires) :- Rapport fond de cavité/pulpe- Point de contact- Reprise de carie ou parage insuffisant- Débordement cervical
Les critères radiologiques ne peuvent que confirmer l'examen clinique.
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 33
Annexe 5
Fiche administrative de saisie
Examinateur Régime (1) Département N° du dossier (2)
Vu
Année de naisssancedu bénéficiaire des soins Sexe
Nombre de dents traitées CMUC
P.S.
Annexe 5 bis
Fiche administrative de saisie - Description des items
Examinateur :- numéro d’unité fonctionnelle pour le régime général- numéro attribué pour la MSA et la CMR
Régime : C : CMR G : régime général M : MSA
N° du dossier : numéro séquentiel par département
Vu : O : oui N : non
Sexe : 1 : masculin 2 : féminin 9 : inconnu (en cas de carence à convocation et prénom mixte)
Nombre de dents traitées : concerne uniquement les actes entrant dans le cadre de l’enquête
CMUC : O : oui N : non
P.S. : saisir les 3 premiers chiffres du numéro d’identification (différent selon exercice en et hors structure)
Annexe 6
Fiche actes (remplir une fiche par dent)
Examinateur Régime(1) Département N° du dossier (2)Numéro de la dent :
Restaurations prothétiques 1 : Absence Prothèse 3 : Inlay2 : Couronne 4 : Autre
Restaurations coronaires Nombres d'actes :
Cotation appliquée :
Localisation de la restauration ou de la cavité :1 : occlusale 4 : cervicale2 : occluso-proximale 5 : angle 3 : occluso-vestibulaire ou linguale 0 : restauration non objectivée
Matériau utilisé :1 : métallique 3 : autre2 : non métallique 0 : perte de l'obturation
Symptomatologie (texte en clair) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Critères de qualité État de surface :1 : Satisfaisant0 : Non satisfaisant
Mimétisme des matériaux non métalliques :1 : Satisfaisant 0 : Non satisfaisant
9 : Sans objet
Forme anatomique :1 : Reconstituée 0 : Non reconstituée
9 : Sans objet
Coloration profonde des limites marginales :1 : Absence de coloration 0 : Existence de coloration
Adaptation matériau/dent :1 : Satisfaisante 0 : Hiatus ou fracture
Aspect gingival au niveau de l'obturation :1 : Normal 0 : Atteinte gingivale inflammatoire8 : Atteinte gingivale irréversible 9 : Sans objetDébordement cervical :1 : Absent 2 : Impossible à apprécier0 : Présent 9 : Sans objet
Point de contact :1 : Normal 0 : Défectueux
9 : Sans objet
Occlusion :1 : Normal 0 : Sous occlusion ou surocclusion
9 : Sans objet
Classes selon référentiel :1 : Classe A 3 : Classe C2 : Classe B 0 : Appréciation clinique impossible
34 - La qualité des restaurations coronaires dentaires
La qualité des restaurations coronaires dentaires - 35
Annexe 6 bis
Fiche actes (remplir une fiche par dent) - Description des items
Examinateur : )Régime : ) Reprendre les données saisies sur la fiche administrativeDépartement : )N° du dossier : )
Restaurations prothétiques
1 : absence de restauration prothétique2 : couronne (provisoire, définitive ou dent préparée, prothèse envisagée)3 : Inlay ou Onlay4 : autre (endodontie, dent extraite…)En cas de codage 2 ou 3, arrêter la saisie à ce niveau.
La fiche est prévue pour 4 actes par dent. Les items suivants comprennent donc 4 cases.
Restaurations coronaires
Nombre d'actes : 1 à 4 restaurations coronaires par dents
Cotation appliquée : Cotation du praticien traitant
Localisation de la restauration ou de la cavité :1 : occlusale (restauration 1 face occlusale, vestibulaire, linguale ou palatine)2 : occluso proximale (restauration 2 ou 3 faces occluso proximale ou proximale y compris le groupe incisivo-canin)3 : occluso vestibulaire (restauration 2 ou 3 faces occluso vestibulaire ou occluso linguale)4 : cervicale (restauration vestibulaire ou linguale intéressant le collet de la dent)5 : angle (concerne les restaurations du bloc incisivo-canin)0 : restauration non objectivée (absence de restauration, restauration non visible, erreur éventuelle de localisation,dent absente). Dans ce cas passer directement à l'item " classe selon référentiel " et saisir le code 0 (appréciation cli-nique impossible.)
Matériau utilisé :1 : matériau métallique (amalgame)2 : matériau non métallique (composite, verre ionomère, compomère, sealent…)3 : autre (Cavit, Eugénolate…)0 : perte de l'obturation. ). Dans ce cas passer directement à l'item " classe selon référentiel " et saisir le code 3 (clas-se C.)
Symptomatologie : Texte en clair
État de surface :1 : Satisfaisant 0 : Non satisfaisant
Mimétisme des matériaux non métalliques : A renseigner uniquement pour le bloc incisivo-canin et la première pré-molaire.1 : Satisfaisant 0 : Non satisfaisant 9 : Sans objet (pour les autres dents) .../...
.../...
Forme anatomique : L'appréciation clinique porte sur les critères suivants : crête marginale - bombé - sillon pourles dents postérieures.L'absence d'un seul critère correspond au codage 0 : non reconstitué.1 : Reconstituée0 : Non reconstituée 9 : Sans objet (codage à utiliser en cas de sealent)
Coloration profonde des limites marginales : La coloration peut révéler la présence de tissu infiltré et/ou d'un tissumarginal non soutenu.1 : Absence de coloration 0 : Existence de coloration
Adaptation matériau/dent : Pas d'utilisation de la sonde (examen exclusivement visuel)1 : satisfaisante 0 : hiatus ou fracture
Aspect gingival au niveau de l'obturation : Ce critère s'applique à une réaction gingivale localisée en regard de l'ob-turation coronaire (cause iatrogène et non défaut d'hygiène).1 : normal0 : atteinte gingivale inflammatoire 8 : atteinte gingivale irréversible (avec perte tissulaire)9 : sans objet (cavité occlusale…)
Débordement cervical : Mise en évidence par le passage (prudent) de la sonde ou du fil de soie. En l'absence de cli-chés radiographiques, le repérage de ce type d'anomalie restera limité.1 : absent2 : impossible à apprécier compte tenu des limites de l'examen clinique (qui doit rester non invasif)0 : présent9 : sans objet
Point de contact : Objectivable avec le fil de soie (bien effectuer un retrait latéral).1 : normal0 : défectueux : excessif ou insuffisant 9 : sans objet (pas de dent adjacente…)
Occlusion : L'examen est réalisé à l'aide de papier à articuler.1 : normale0 : sous-occlusion ou surocclusion9 : sans objet (pas d'antagoniste)
Classes selon référentiel
Classe A : Code 1 à tous les items à partir des critères de qualité.
Classe B :Un des items suivants :- état de surface, )- mimétisme, ) a pour codage 0 - débordement cervical, )- atteinte gingivale inflammatoire, )et tous les autres items sont renseignés par le code 1.
.../...
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.../...
Classe C :Le codage 0 ou 8 d'un seul de ces items suffit à passer en classe C :- forme anatomique,- coloration profonde des limites marginales,- adaptation matériau/dent,- point de contact,- occlusion,- aspect gingival au niveau de l'obturation.
1 : classe A2 : classe B3 : classe C0 : appréciation clinique impossible (restauration non objectivée…)
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