Le Déni de Grossesse
Quel impact sur la pratique sage-femme pour la
prise en charge de ces grossesses clandestines ?
CAROLINE ALLIER
Étudiante Bachelor – Filière Sage-femme
VINCIANE BONNEAU
Étudiante Bachelor – Filière Sage-femme
BERENGERE BOUTHEGOURD
Étudiante Bachelor – Filière Sage-femme
Directrice de travail : MURIELLE CALDELARI
TRAVAIL DE BACHELOR DÉPOSÉ ET SOUTENU A LAUSANNE EN 2016 EN VUE DE
L’OBTENTION D’UN BACHELOR OF SCIENCE HES-SO DE SAGE-FEMME
Haute Ecole de Santé Vaud Filière Sage-femme
Résumé
Introduction : Le déni de grossesse est un phénomène relativement méconnu, fascinant et
médiatisé. La définition la plus consensuelle est la non conscience de la grossesse par la femme
au deuxième trimestre. L’objectif de notre travail est de déterminer le rôle de la sage-femme
auprès des femmes atteintes d’un déni de grossesse. Nous souhaitons axer notre travail sur
l’approche centrée sur la personne, l’attachement et la psychologie de la grossesse.
Méthodologie : Nous avons effectué une revue de littérature aidées par des recherches sur les
bases de données. Puis, nous avons analysé et critiqué huit articles afin d’en faire ressortir les
résultats les plus probants.
Résultats : De cette revue de littérature nous retenons que l’on ne peut pas définir de
caractéristiques spécifiques pour ces femmes. Il existe une hétérogénéité dans leurs profils. Nous
avons pu établir une définition plus précise ainsi qu’une incidence vérifiée. Néanmoins, une
délimitation consensuelle permettrait un diagnostic plus précis. Enfin, ces études nous ont montré
une augmentation des risques de morbidité maternelle et néonatale associée au déni de grossesses.
Discussion : Les auteurs suggèrent que le déni soit classé mais des désaccords subsistent sur
l’intitulé de la catégorie et la classification internationale souhaitée. Nous proposons une prise en
charge individualisée par un réseau pluridisciplinaire coordonnée par la sage-femme,
professionnelle de première ligne face au déni de grossesse. De plus, le but d’éviter les récidives,
il s’agit de former les professionnels et d’informer la population générale.
Mots clés: Denial of pregnancy, Attachment, Bonding, Midwife
Avertissement
Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la
responsabilité de ses auteurs et en aucun cas celle de la Haute Ecole de Santé Vaud, du Jury ou
du Directeur du Travail de bachelor.
Nous attestons avoir réalisé seules le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que
celles indiquées dans la liste de références bibliographiques.
Le 15 juin 2015,
Allier Caroline
Bonneau Vinciane
Bouthegourd Bérengère
Remerciements
Nous souhaitons remercier chaleureusement notre directrice de bachelor Murielle Caldelari pour
sa disponibilité, ses conseils, ses connaissances et son regard avisé. Elle nous a permis de nous
dépasser et nous a guidées dans les moments de doute.
Nous remercions, également, Lucia Floris, Raphaël Hammer, Claudia Von Ballmoos et Julio
Cortès pour leurs précieux conseils méthodologiques.
Une attention particulière est portée à nos familles et à nos amis qui nous ont fidèlement
soutenues durant ces deux années d’études ; et plus particulièrement à Fabienne, Maureen et
Régine pour leurs précieuses relectures durant l’élaboration de ce travail de bachelor.
Nous remercions également JLL, pour sa folle inspiration.
Enfin nous désirons mettre l’accent sur notre trinôme fondé à la base, sur l’amitié, qui s’est
renforcée autour de ce travail. Ce groupe a été tour à tour porteur et entrave, mais nous nous
remercions l’une l’autre pour la volonté de maintenir une bonne dynamique et une bonne
ambiance.
Table de matières
Introduction ................................................................................................................................... 1
I. Questionnement professionnel ............................................................................................. 2
II. Cadre de référence théorique ................................................................................................ 6
II.1 L’historique du déni de grossesse ................................................................................ 6
II.2 La définition du déni de grossesse ............................................................................... 7
II.2.1 La dissimulation .................................................................................................... 7
II.2.2 La dénégation ........................................................................................................ 7
II.2.3 Le déni de grossesse .............................................................................................. 8
II.3 Les champs disciplinaires ............................................................................................ 9
II.4 La question de recherche ........................................................................................... 10
II.5 Les concepts clés ....................................................................................................... 11
II.5.1 La psychologie de grossesse ............................................................................... 11
II.5.2 L’attachement ...................................................................................................... 13
II.5.3 L’approche centrée sur la personne ..................................................................... 14
III. Dimension éthique ......................................................................................................... 16
III.1 Les fondements de l’éthique ...................................................................................... 16
III.2 Questionnement éthique de la problématique ............................................................ 17
III.3 Quelle est la place de l’éthique dans les articles sélectionnés ................................... 19
III.4 Démarche éthique dans l’écriture de notre travail de bachelor .................................. 19
IV. Méthode : recherche de littérature .................................................................................. 20
IV.1 Elaboration du PICO .................................................................................................. 20
IV.2 Elaboration des descripteurs ...................................................................................... 20
IV.3 Les bases de données ................................................................................................. 21
IV.4 Les lancements ........................................................................................................... 22
IV.5 Tableau de sélection des articles ................................................................................ 24
IV.5.1 Tableau récapitulatif des articles sélectionnés .................................................... 26
V. Analyse critique et structuration de la revue de littérature ................................................. 32
V.1 Analyse de l’article 1 ................................................................................................. 32
V.2 Analyse de l’article 2 ................................................................................................. 35
V.3 Analyse de l’article 3 ................................................................................................. 39
V.4 Analyse de l’article 4 ................................................................................................. 42
V.5 Analyse de l’article 5 ................................................................................................. 47
V.6 Analyse de l’article 6 ................................................................................................. 50
V.7 Analyse de l’article 7 ................................................................................................. 54
V.8 Analyse de l’article 8 ................................................................................................. 59
V.9 Tableau récapitulatif des principaux résultats de la revue de littérature .................... 63
VI. Discussion ...................................................................................................................... 70
VI.1 Synthèse des résultats ................................................................................................ 70
VI.1.1 La définition du déni de grossesse ...................................................................... 70
VI.1.2 Les incidences retrouvées .................................................................................... 71
VI.1.3 Le profil étudié .................................................................................................... 72
VI.1.4 La morbidité maternelle ...................................................................................... 73
VI.1.5 La morbidité néonatale ........................................................................................ 74
VI.1.6 Les représentations professionnelles ................................................................... 74
VI.1.7 La classification dans le Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders
[DSM]/International Classification of Diseases [ICD]....................................................... 75
VI.2 Les ouvertures des auteurs ......................................................................................... 76
VI.3 Les perspectives professionnelles et les focus sur le rôle sage-femme ...................... 78
VI.4 Faiblesses de notre travail de bachelor ...................................................................... 88
VI.5 Forces de notre travail ................................................................................................ 89
Conclusion................................................................................................................................... 91
Liste de références ....................................................................................................................... 93
Bibliographie ............................................................................................................................... 97
Annexes ....................................................................................................................................... 99
1
Introduction
En tant que futures sages-femmes, nous avons à cœur de respecter la physiologie du processus de
la naissance. Nous avons l’intime conviction que la femme possède, en elle, des ressources
inimaginables, et des compétences riches qui lui sont propres. Depuis toujours, la mise au monde
est un passage naturel. La sage-femme est le professionnel référant de la périnatalité, c’est
pourquoi son rôle est incontestable pour la naissance. L’un des rôles de la sage-femme est
l’accompagnement du couple dans ce cheminement, qui commence bien avant la conception.
Dans la société actuelle, l’hypercontrôle des événements de la vie est omniprésent. Avec la
découverte de la contraception et la légalisation de l’interruption volontaire de grossesse [IVG],
les femmes peuvent maîtriser et choisir, le plus souvent, le moment où elles souhaitent de devenir
mères. Il s’agit souvent d’une décision du couple liée aux objectifs professionnels et personnels.
Malgré tout, lorsque la femme découvre sa grossesse, quelques semaines avant l’accouchement
ou lorsqu’elle va accoucher, au-delà de la surprise, c’est l’incompréhension qui prime. Étant
stupéfaites par le déni de grossesse, aussi bien en tant que femmes qu’en tant que futures sages-
femmes, nous souhaitions approfondir ce thème fascinant et mystérieux.
Dans un premier temps, nous développerons notre questionnement au sujet du déni de grossesse,
puis nous aborderons l’historique, les différentes définitions du déni et les concepts que nous
avons choisi. Après avoir détaillé notre méthodologie et explicité notre question de recherche,
nous avons sélectionné huit articles que nous analyserons. Puis, nous élaborerons une discussion
en reprenant et en analysant les différents résultats, les ouvertures des auteurs et les perspectives
pour la pratique professionnelle tout en incluant les compétences sages-femmes. Enfin, nous
détaillerons les forces et les faiblesses de notre travail.
2
I. Questionnement professionnel
« Après neuf mois de voyage, de pensées et de mirage, je me suis posé lentement sur le ventre de
maman » Maxalexis (2007).
Au commencement de notre questionnement le déni de grossesse représentait, pour nous, un
phénomène fascinant et inexplicable. Par ailleurs, nous avons rencontré dans la pratique des
situations de déni de grossesse. Nous nous sommes alors questionnées sur cet évènement qui nous
paraissait incroyable, voire incompréhensible. Cela nous a laissé de multiples questions et une
envie d’approfondir ce sujet. Comment est-il possible de ne pas se rendre compte de son état
gravide ? Comment le fœtus assure-t-il sa croissance sans manifestations extérieures ? Dans quelle
mesure l’entourage participe-t-il au déni ? Quels sont les mécanismes que l’organisme met en
place pour cacher la grossesse ?
Effectivement, les premières situations rencontrées se sont déroulées en néonatalogie. La
principale constatation faite est notre manque de connaissances sur le sujet.
Il s’agit, en premier lieu, pour les soignants de reconnaître le déni de grossesse comme une entité
périnatale en tant que telle. Les soignants, consciemment ou inconsciemment, ont leur
représentation du déni de grossesse qui influe négativement ou non, sur leur prise en charge. Par
exemple, les professionnels peuvent être étonnés de la non perception par la femme de sa
grossesse, et tenir ainsi, des propos discriminants envers elle.
Dans un deuxième temps, la réalité du terrain est telle qu’il n’existe pas d’outils institutionnels
pour accompagner ces femmes. Devant l’absence de recommandations, les professionnels se
retrouvent livrés à eux-mêmes. C’est l’exemple d’une situation rencontrée en salle
d’accouchement, où l’équipe s’est sentie en décalage et démunie face à la perception de la femme
qui ne réalisait pas qu’elle était en train de mettre au monde un enfant. Enfin, une autre situation
a été rencontrée en consultation à 26 semaines d'aménorrhées [SA]. Le comportement de la future
mère, était distant et détaché de son état gravide. Ce comportement reflétait clairement qu’elle
n’était pas encore au stade de l’intégration psychique de cette grossesse, et cela compliquait
l’accompagnement ainsi que la prise en soin sage-femme.
Il est vrai que la temporalité est un facteur important. La majorité des femmes a neuf mois pour se
préparer à devenir mère. Tandis que dans ces situations, elles n’ont que quelques semaines voire
quelques heures pour s’y préparer. Nous avons pu observer, entre autre, une culpabilité maternelle
3
liée à la découverte tardive de la grossesse. C’est le cas de ces femmes qui regrettent de ne pas
avoir eu de suivi prénatal ni d’avoir pu préparer l’arrivée de leur enfant. Par ailleurs, nous avons
constaté que les liens d’attachements et de bonding peuvent être perturbés. Par exemple, certaines
mères délaissent leur bébé alors que d’autres le surinvestissent pour tenter de se dédouaner de leur
culpabilité.
Devant toutes ces constatations, il nous a semblé important de réfléchir sur ce sujet afin de se
positionner comme sage-femme.
A ce stade du questionnement, nous nous sommes retrouvées afin d’effectuer un brainstorming.
Nous avons chacune exposé les différents thèmes et représentations liés au déni de grossesse sous
forme d’interrogations, afin d’avoir une vision d’ensemble du sujet. Le but n’est pas d’y répondre
au début de notre travail mais d’entamer et de structurer notre réflexion qui nous servira lors de
l'énoncé des résultats de la revue de littérature.
• Existe-t-il un profil type de femmes victimes du déni de grossesse ?
• Quelles sont les conséquences pour le nouveau-né ?
• Existe-t-il un traitement ?
• Quelle est la responsabilité du père ?
• Quelle est la limite avec la maladie psychiatrique ?
• Existe-t-il des mesures de prévention ?
Par ailleurs, depuis quelques années, ce sujet fait souvent la Une des journaux, relatant, dans la
majorité des cas, des histoires sordides et tragiques de néonaticides. Nous pouvons citer en
exemple l’affaire Courjault en 2006, en France, également appelée « Affaire des bébés congelés »
selon la journaliste Des Déserts du Nouvel Observateur (2009). C’est l’histoire de cette femme,
d’après Durand-Souffland du Figaro (2009), qui a été condamnée à huit ans de prison pour avoir
congelé trois de ses nouveau-nés après avoir accouché seule chez elle. Suite au déchaînement
médiatique de cette histoire, le grand public a pris conscience de l’existence du déni de grossesse.
De nombreuses émissions de télévisions ont essayé par la suite de traiter ce sujet qui semble, de
prime abord simple, alors qu’il s’agit d’un phénomène complexe et mal compris. Ce sujet fascine
et effraie. Il apparaît que ces évènements ne sont pas si rares et isolés.
4
De nombreux auteurs ont également écrit sur ce thème. Nous pouvons citer Sophie Marinopoulos,
psychologue-psychanalyste au centre hospitalier universitaire [CHU] de Nantes, et le Dr Israël
Nisand, gynécologue-obstétricien qui ont rédigé de nombreux ouvrages sur le déni de grossesse
afin de démystifier et de comprendre ce phénomène.
De nombreux préjugés et de fausses représentations circulent dans la société. Effectivement, de
nos diverses lectures de témoignages, ressortent des phrases telles que « elle était forcément au
courant », ou « ces femmes sont instables », « elles sont tarées ces bonnes femmes, point ! »
(canalblog, 2016) « Incroyable que cela puisse exister et tu n’avais pas du tout de sensation dans
ton ventre ? » (Forum doctissimo, 2015). Les thèmes associés sont souvent les suivants : la maladie
psychiatrique, un niveau socio-économique bas et les couples en voie de séparation.
En tant que professionnelles de santé et futures sages-femmes, militantes pour le bien-être des
femmes, il nous a semblé pertinent de faire un état des lieux de ce phénomène difficilement
compréhensible. Ce sujet concerne les femmes en âge de procréer, leur progéniture et leur famille.
Du point de vue épidémiologique, il est difficile d’obtenir des chiffres représentatifs. Dans la
pratique, la distinction entre la découverte de grossesse tardive et le déni de grossesse n’est pas
toujours évidente. Nous pouvons en déduire que le nombre de dénis de grossesse est sûrement
sous-estimé. Les chiffres actuels comptabilisent un à deux cas pour 1000 naissances en Suisse
d’après le Professeur Hohlfeld (RTS, 2014) ce qui représente entre 84 cas et 168 cas sur les 84
840 naissances vivantes (Confédération Suisse, 2015). En France sont recensés deux à trois cas
pour 1000 naissances (Chaulet et al., 2013).
Notre profession est en première ligne, quel que soit le service dans lequel nous exercerons, pour
prendre en charge ces femmes et leur entourage. Il est donc primordial que les professionnels
soient correctement informés sur ce mal de santé, afin que ces femmes soient prises en charge de
façon adaptée et non stigmatisante. Le but étant d’aller au-delà de l’égalité de la prise en charge
en favorisant une équité dans l’accompagnement. Cela se traduit par une attitude professionnelle
adaptée pour la femme, le conjoint et leur bébé. L’objectif est d’être continuellement centré sur
ses demandes, et de s’adapter à ses besoins, afin de favoriser une relation de confiance et non
jugeante. Comme le décrit l’International Confederation of Midwives (2014).
5
« La sage-femme est une personne professionnelle et responsable qui travaille
conjointement avec les femmes pour leur donner un appui essentiel, ainsi que des
conseils et des soins nécessaires au cours de la grossesse, lors de l'accouchement et
dans la période post-partum. »
Cela démontre que l’un des rôles de la sage-femme est d’accompagner la femme, le couple, dans
le processus de la naissance et de la parentalité quelle que soit la situation.
6
II. Cadre de référence théorique
La complexité de ce sujet est telle qu’il n’y a « pas de définition consensuelle du déni » et que
« beaucoup d’interrogations sur sa psychopathologie existent » (Sage-femme.ch, 2008, p.32). En
premier lieu, nous avons choisi d’aborder l’historique du déni de grossesse afin de savoir s’il
s’agit d’une maladie de la société actuelle ou si elle est connue depuis plus longtemps. Nous
définirons et délimiterons, ensuite, ce sujet au travers des écrits de différents auteurs. Enfin, nous
exposerons les champs disciplinaires choisis pour effectuer ce travail.
II.1 L’historique du déni de grossesse
Nous allons aborder un versant historique avant de définir de façon plus précise le sujet.
Durant le règne de Louis XIV, dès 1681 le Dr François Mauriceau, gynécologue, évoque la
méconnaissance d’une grossesse observée bien que des saignements menstruels persistent. Plus
tard, en 1838, Estienne Esquirol décrit les premières grossesses non reconnues chez des patientes
ayant des troubles psychiques. Son élève, Louis Victor Marcé distingue 20 ans plus tard dans son
traité, les grossesses ignorées des grossesses dissimulées.
En 1898, Georges Milbry Gould fait l’observation de neuf grossesses méconnues, découvertes
suite à de fortes douleurs abdominales qui se sont avérées être un début de travail. Il définit alors
ces grossesses de « grossesses inconscientes ».
Selon Chaulet (2011), « entre 1900 et 1950, la littérature sur le déni de grossesse reste
silencieuse » (p. 13). Gerchow dès 1957, observe peu de modifications physiologiques et
morphologiques chez ces femmes. Les années 1970 voient naître le terme de déni de grossesse
dans la littérature psychiatrique. Dans les années suivantes, les écrits sur le déni de grossesse se
multiplient.
Les premières études sont faites dans les années 90 : Brezinka en Autriche, Bonnet en France et
Miller aux USA. En 1991, Laura Miller, dissocie le déni de grossesse psychotique et non
psychotique. Elle mentionne la possibilité de faire paraître le déni de grossesse dans le DSM IV
[Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder], ce qui est refusé. Une deuxième vague
d’études épidémiologiques apparaît dans les années suivantes : Pierrone, Delannoy, Florequin &
Libert en France, Wessel en Allemagne et Friedmann aux USA.
7
Ce sujet se démocratise avec la création de l’Association Française pour la Reconnaissance du
Déni de Grossesse [AFRDG] en 2003, par Félix Navarro, médecin. En 2008, le premier colloque
médical français sur le déni de grossesse permet de faire un constat de ce phénomène. Ce qui
démontre que la société scientifique ne s’est réellement intéressée que très récemment au déni de
grossesse.
II.2 La définition du déni de grossesse
Dans le but de délimiter notre sujet nous allons aborder une partie plus théorique sur le déni de
grossesse. Il est vrai que dans la conscience collective, il y a beaucoup d’amalgames entre le déni,
la dissimulation et la dénégation de grossesse. Pour cela, nous allons définir chacune de ces notions
afin qu’il n’y ait pas de confusion possible. Selon Bayle (2003) et Dayan (2013), les négations de
grossesses comprennent les différentes formes de non reconnaissance de l’état gravide : le déni, la
dissimulation et la dénégation de grossesse.
II.2.1 La dissimulation
La dissimulation de grossesse est un état conscient et volontaire. Souvent la femme dissimule de
façon active sa grossesse à tout son entourage [traduction libre] (Vellut, Cook & Tursz, 2012, p.
554). Selon Wessel (2002) la dissimulation de grossesse est le fait que la femme se sait enceinte
très tôt, mais qu’elle tente par tous les moyens de masquer cette grossesse, pour des raisons
religieuses ou par tabou [traduction libre] (p. 1021).
II.2.2 La dénégation
La dénégation, est quant à elle « un procédé par lequel le sujet, tout en formulant un de ses désirs,
pensées, sentiments jusqu’ici refoulés, continue à s’en défendre en niant qui lui appartiennent »
selon Laplanche et Pontalis (1967, cité dans Seguin, Golse, & Apter, 2013, p. 267). La dénégation
est un mécanisme de refoulement selon Freud (1924), elle est souvent associée à la névrose, « qui
ne dénie pas la réalité, mais ne veut rien savoir d’elle. » (Dayan, 2013, p. 9). Dans le cas de la
psychose, le sujet cherche à dénier la réalité et à la remplacer. Un clivage associé à un désaveu
entrave l’adaptation du sujet à la réalité.
8
II.2.3 Le déni de grossesse
La citation suivante illustre de façon globale le déni de grossesse.
« Tous les auteurs se rejoignent pour dire qu’à l’égard de cette méconnaissance de
l’état gravide s’installe ce qui a été nommé une complicité psychosomatique, où les
femmes ne présentent pas les signes habituels de la grossesse, comme si le corps se
montrait complice du déni psychique : chez la plupart, l’aménorrhée n’est pas
observable de par la présence de métrorragies ; le poids varie peu ; le volume
abdominal et celui de la poitrine ne changent pas ; les nausées ne sont pas présentes;
les mouvements fœtaux ne sont pas perçus. » (Seguin, Golse, & Apter, 2013, p.
272).
Selon Vellut et al. (2012), c’est un processus mental, multidimensionnel et inconscient mais dans
les faits, il est difficile de dissocier le normal du pathologique [traduction libre] (p. 554). Il est
courant que certaines femmes présentent des symptômes qu’elles associent à d’autres maux,
comme par exemple l’assimilation des nausées comme un signe de gastro-entérite.
L’Association Française pour la Reconnaissance du Déni de Grossesse précise que « le corps ne
présente pas de signe de grossesse », c’est le fait « pour une femme enceinte de ne pas avoir
conscience de l’être » Guernalec‐Levy (2007) accentue qu’il n’y a « pas de signes extérieurs de
grossesse ».
En d’autres termes, Dayan (1999, cité dans Grangaud, 2001, p. 9), parle du déni comme « d’une
grossesse inconsciente, conduisant la femme, souvent tardivement et brutalement, à la
reconnaissance pleine et entière de son état, généralement lors du travail, voire seulement de la
naissance ». Pour Marinopoulos (2011) il est question de « l’attitude d’une femme qui n’est pas
consciente qu’elle est enceinte. Il s’agit d’un phénomène inconscient » (p. 19). Elle ajoute
également que « le déni de grossesse est donc un impensable, un état d’être enceinte qui ne se
pense pas » (p. 19). Nisand (2012) complète cela en disant que dans ces situations, il y a une
grossesse physique sans grossesse psychique.
En outre, selon la période durant laquelle est découverte la grossesse, le déni est classé en deux
catégories :
• Le déni total qui est « persistant jusqu’aux premières heures du travail voire jusqu’à la
délivrance » Dayan (2013, p. 4).
9
• Le déni partiel « lorsque la reconnaissance de la grossesse a lieu avant l’accouchement »
Bayle (2003).
Du point de vue épidémiologie, nous ne trouvons pas de données différenciant ces deux dénis,
mais seulement des données et des écrits sur le déni en général.
Néanmoins du point de vue psychiatrique, Miller (2003, cité dans Vellut et al., 2011, p. 554) tente
de classer le déni en différents groupes : [traduction libre]
• Le déni affectif : la femme a connaissance de sa grossesse mais n’a pas la signification
émotionnelle et les changements comportementaux habituellement présents.
• Le déni persuasif : c’est un déni complet, aucun signe physique ou psychique ne
transparait.
• Le déni psychotique survient chez des femmes atteintes de maladies psychiatriques de
type psychose (schizophrénie, troubles bipolaires…)
In fine, la définition la plus consensuelle est la non‐reconnaissance de la grossesse par la femme
enceinte avant le deuxième trimestre (Grangaud, 2001). C’est donc cette dernière que nous
souhaitons retenir.
Par ailleurs, le déni de grossesse étant médiatisé par des affaires de néonaticides, comme cité
précédemment, nous allons brièvement définir ce dernier. Il s’agit selon Resnik de l’« homicide
d’un enfant né depuis moins de 24h » (1969, cité dans Seigneurie et Limosin, 2012 p. 637). En
réalité le néonaticide ne se produit que dans moins de 1% des cas de déni de grossesse (Dayan et
Bernard, 2013).
II.3 Les champs disciplinaires
Notre recherche s’est dirigée vers différents champs disciplinaires. En effet, notre sujet aborde à
la fois un versant médical et biomédical, dans la compréhension physiopathologique du déni de
grossesse (position du bébé, maintien des menstruations …).
Par ailleurs, nous ne pouvons aborder ce sujet sans mentionner le champ disciplinaire
psychologique et psychiatrique. Nous l’avons vu dans les définitions précédentes, le psychisme,
l’inconscient et la psychologie ont un rôle primordial dans le déni de la grossesse.
10
Un autre domaine qui nous semblait important est celui des sciences humaines et sociales.
Effectivement, la prévention et la promotion de la santé sont des pistes à développer dans le but
de réduire les récidives. De plus, ces domaines nous permettent aussi de faire le lien avec les
compétences de la sage-femme en matière d’accompagnement du couple mère-nouveau-né.
Pour finir, il nous semble logique d’aborder la législation, du fait que ce phénomène a souvent été
relayé par les médias lors d’affaires juridiques. Le déni de grossesse a été mis en lumière suite à
des affaires de néonaticides en France.
Dans la législation française, les néonaticides depuis 1994 sont considérés comme un « homicide
volontaire sur mineur de moins de 15 ans » et peuvent être condamnables à la réclusion criminelle
à perpétuité. Or, dans les faits les peines sont allégées et les femmes ne sont punies que de quelques
années d’incarcération en fonction de la jurisprudence (article 221-4 du Code Pénal Français).
Concernant la législation Suisse, le néonaticide est jugé selon l’article 116 du Code Pénal Suisse
(1990) en rapport avec l’infanticide. Cet article stipule que « la mère qui aura tué son enfant
pendant l’accouchement ou alors qu’elle se trouvait encore sous l’influence de l’état puerpéral sera
punie d’une peine privative de liberté de 3 ans au plus ou d’une peine pécuniaire ». L’état puerpéral
constitue donc une circonstance atténuante en Suisse (Note personnelle, entretien avec la juriste
de la Haute Ecole de Santé de Vaud).
II.4 La question de recherche
Dans un premier temps, nous avons effectué de multiples lectures sur le déni de grossesse afin de
nous imprégner des connaissances et des recherches sur ce sujet.
Plusieurs auteurs sont apparus tels Sophie Marinopoulos, Gaëlle Guernalec-Lévy, Israël Nisand
et Jacques Dayan. Ils ont éclairé nos méconnaissances du déni de grossesse. Suite aux lectures
des auteurs cités précédemment et aux divers témoignages lus, entre autre, sur des forums, nous
avons formulé notre question de recherche.
Nous nous sommes, effectivement, demandées si la sage-femme pouvait avoir un rôle dans la
prise en charge de ces patientes, et si tel était le cas, quel pouvait être ce rôle ? Nous nous sommes
projetées dans nos différentes situations rencontrées et il nous a semblé évident que les sages-
femmes durant la période de post-partum sont en première ligne pour aider à la création du lien
mère-bébé.
Nos interrogations reposaient sur l’existence ou non de conséquences pour l’enfant si ce lien était
créé après la naissance et non pas in utéro comme lors de la plupart des grossesses. Pour délimiter
cette période du post-partum nous aborderons le temps entre l’accouchement et la fin de
11
l’hospitalisation du couple mère-enfant. Ce qui nous a amené à définir la question de recherche
suivante :
« Quel est le rôle de la sage-femme dans la mise en place de
l’attachement en post-partum lors d’un déni de grossesse ? »
II.5 Les concepts clés
Afin de permettre une meilleure compréhension du phénomène, nous avons choisi de
développer trois concepts, favorisant ainsi la mise en lien avec les futurs résultats de la
recherche.
II.5.1 La psychologie de grossesse
Nous avons décidé d’aborder le concept de la psychologie de la grossesse puisqu’une grossesse
se manifeste à la fois physiquement mais aussi et surtout par un cheminement psychologique. Les
neuf mois de grossesse permettent à la femme de construire une ébauche de son futur statut de
mère, alors que dans les cas de déni ce cheminement est raccourci voire inexistant. Racamier
(1978, p. 43) définit la maternalité comme « l'ensemble des processus psycho-affectifs qui se
développent et s'intègrent chez la femme à l'occasion de la maternité », notamment lors de la
grossesse.
Delassus compare la maternité à un voyage à l’intérieur de soi, « on ne naît pas mère on le
devient » (Delassus, 2011, p. 688). L’auteur nous démontre l’aspect non inné du statut maternel.
Le but de ce voyage est de retrouver « un trésor laissé de côté depuis l’enfance, constitué pendant
l’enfance » (Delassus, 2011, p. 688). Le retour au corps, au monde intérieur est essentiel durant la
grossesse, c’est un processus inconscient, silencieux et nécessaire pour Delassus.
Pour Brabant (2013) « une grossesse suscite généralement toutes sortes d’émotions » (p. 19). Le
chemin psychologique que la mère doit parcourir pour la naissance de son enfant est une étape
incontournable. « Une mère doit naître psychologiquement tout autant que son bébé naît
physiquement » (Stern & Bruschweiler-Stern, 1998, p. 2). La méconnaissance de la grossesse,
dans les cas de déni, retarde cette évolution psychique.
Stern et Bruschweiler-Stern décrivent trois phases de développement de l’identité maternelle.
12
La première étape est celle de « se préparer à devenir mère » (Stern & Bruschweiler-Stern, 1998,
p. 27). Ce temps inclut les neuf mois de grossesse « durant lesquels une femme accomplit
l’essentiel du travail psychologique nécessaire pour se préparer à la maternité » (Stern &
Bruschweiler-Stern, 1998, p. 27). Il s’agit donc d’une phase de préparation psychique dans le but
d’adopter progressivement son nouveau statut de mère. Il permet également à la femme de créer
« des fantasmes autour de l’identité de son bébé » (Stern & Bruschweiler-Stern, 1998, p. 28). Les
auteurs démontrent que c’est un travail incontournable dans le processus de la construction
maternelle. Nous pouvons donc nous demander comment la femme vivant un déni de grossesse
construit-elle cette étape manquante ?
Pour Barbant, les trois premiers mois correspondent à une ambivalence de la femme concernant
son état gravide. « En fait, pour bien des femmes, la première réaction est souvent l’incrédulité :
cela ne se peut pas vraiment ! [...] surtout si aucun changement physique n’est venu confirmer ce
nouvel état » (Brabant, 2013, p. 19). C’est pourquoi, « plusieurs femmes ont le sentiment d’être
prises au piège » (Brabant, 2013, p. 19). Le deuxième trimestre est synonyme d’épanouissement
et de plénitude. Enfin le troisième trimestre témoigne des inquiétudes et peurs face à
l’accouchement et prépare psychologiquement la séparation du couple mère-enfant.
« Ces neuf mois sont donc bien loin d’être un temps d’attente passive. Ils peuvent
sembler bien longs quand on a hâte « de lui voir la binette », mais ce n’est pas trop
pour se préparer à être parents ensemble en respectant les besoins et capacités de
chacun, y compris ceux du bébé qui s’en vient ! » (Brabant, 2013, p. 28).
Nous pouvons, par ailleurs nous demander à quel moment la femme devient mère ? On pourrait
penser qu’une parturiente devient mère lorsqu’elle accouche. Il semblerait que « l’expérience de
l’accouchement fasse encore partie de la phase de préparation et donne naissance à la mère
physique, mais pas forcément à la mère psychique » (Stern & Bruschweiler-Stern, 1998, p. 27).
Ce dernier point est intéressant concernant déni de grossesse. Effectivement, une femme
accouchant lors d’un déni de grossesse ne se sentira pas mère immédiatement après la naissance
de son enfant. Alors que nous pourrions facilement penser le contraire. Stern et Bruschweiler-
Stern expliquent l’intérêt de la rencontre avec le bébé réel afin de déconstruire le bébé imaginaire
élaboré durant toute la période de préparation citée précédemment.
La deuxième étape de la construction de l’identité maternelle se poursuivrait lors du retour à la
maison, lorsque la mère s’occupe de son enfant. Cette partie inclut « la tâche première de la
13
maternité qui est d’assurer la survie de son enfant » (Stern & Bruschweiler-Stern, 1998, p. 28). La
mère réalise alors toutes les responsabilités qu’entraîne la maternité.
Enfin ces auteurs décrivent la dernière étape, la construction « d’un lien intime » (Stern &
Bruschweiler-Stern, 1998, p. 28) avec le nouveau-né sur le long terme. Nous pouvons donc
comprendre, que le processus de construction de l’identité maternelle se réalise en plusieurs
étapes. Si une ou plusieurs étapes sont manquantes, comme pour le déni de grossesse, cela
n’empêche pas à long terme la création de ce statut, mais pourrait le retarder. Un point nous semble
essentiel à relever, une femme a besoin de reconnaissance et d’encouragement dans un contexte
physiologique. C’est pourquoi, nous imaginons l’importance de ce point pour les femmes ayant
fait un déni de grossesse.
II.5.2 L’attachement
Du fait que nous nous interrogeons sur l’influence du déni de grossesse sur le lien mère-enfant,
nous avons décidé d’aborder le thème de l’attachement. Ce lien est aussi bien dirigé de la mère
vers l’enfant (bonding) que de l’enfant vers la mère. Dans cette partie, le terme attachement utilisé
correspondra à ses deux entités.
D’après Lecanuet (2012), tout commence in utéro, lorsque le fœtus mémorise les stimulations
sensorielles qu’il perçoit de l'extérieur : le goût du liquide amniotique, les bruits
maternels…Woods et Plessinger (1989), ont montré que la naissance apporte peu de
modifications des systèmes sensoriels de l’enfant. Cette mémorisation « permet au nouveau-né
d’engager des réponses initiales d’attention, de recherche ou de reconnaissance relativement
spécialisées » (Lecanuet, 2012, p. 100). Ce sont les prémices de l’attachement. L’attachement est
tour à tour, selon les auteurs, un comportement, un besoin, une tendance. Dans tous les cas,
l’attachement n’est pas inné, « Il est le résultat d’une construction » (Lecanuet, 2012, p. 100).
La théorie de l’attachement est développée notamment par John Bowlby dans les années 40. Ce
dernier a observé les conséquences négatives d’une séparation entre la mère et sa progéniture, sur
le développement psychoaffectif et relationnel de l’enfant. Suite à ses recherches, il définit
l’attachement comme un lien affectif entre deux individus, qui a « pour objet la recherche et le
maintien de la proximité d’une personne spécifique. » (Pinel-Jacquemin et Savard, 2010). La
figure maternelle devient la base de la sécurité nécessaire à son exploration du monde futur. Il est
reconnu aujourd’hui que ce lien mère-enfant se crée tout au long de la grossesse et pas seulement
14
le jour de l’accouchement. Selon Bowlby (2002), « l’attachement se crée parce que dans
l’environnement familial ordinaire, ces systèmes croissent et se développent d’une façon
relativement stable » (p. 355). Coan (2008), précise que le comportement d’attachement apparaît
comme un élément clef de l’équilibre psychosomatique précoce. [traduction libre].
D’après Pierrehumbert (2012), le but est « l’accordage » des interactions au sein de la dyade mère-
enfant. Ce sont des ajustements émotionnels, affectifs et comportementaux de la part des deux
partenaires.
Guédeney et Guédeney expliquent le rôle des émotions chez l’enfant « dans l’organisation et
l’expression de l’attachement » (2009 p. 13). Ces sentiments pourraient avoir un impact à la fois
positif et négatif selon l’expression de l’émotion. Par exemple, l’enfant en manifestant des signes
visibles d’angoisse, alerte ses parents et active ainsi le système d’attachement induisant des
réponses réconfortantes de la part de la figure parentale.
Dans le cas du déni de grossesse, cet attachement est perturbé voire absent. A la suite d’un déni
de grossesse, les femmes se retrouvent souvent en état de choc post-traumatique. De ce fait, ces
femmes ne sont pas forcément disponibles pour s’accorder au nouveau-né et pour créer du lien
mère-enfant. D’où l’importance pour les soignants d’y prêter « une attention particulière »
(Quarante, 2007, p. 40).
C’est pourquoi, nous pouvons nous interroger sur les conduites à tenir lors d’un accouchement
dans le cas d’un déni de grossesse. D’après ces informations, il serait intéressant que le nouveau-
né reste auprès de la femme afin qu’elle puisse observer ses émotions et en contrepartie réagir en
créant un lien d’attachement. Qu’en est-il si la femme ne souhaite pas voir l’enfant ?
L’attachement ne concerne pas exclusivement la dyade mère-enfant, l’enfant s’attache aussi à son
père. Un débat animé entre spécialistes tente de définir ce lien : Est-il aussi sécurisant que
l’attachement à la mère ? Est-il identique à l’attachement maternel ? Comme le reconnaît Le
Camus, « la nature du lien de l’enfant à son père est bien loin d’avoir livré tous ses secrets ».
(2012, p. 122).
II.5.3 L’approche centrée sur la personne
Enfin nous souhaitons développer l’approche centrée sur la personne puisque la relation avec la
femme est primordiale durant la maternité. Il s’agit d’une collaboration inévitable. Elle est par
ailleurs, d’autant plus importante en cas de déni de grossesse. En réalité, la femme étant
15
vulnérable dans cette situation, le soutien adapté et individualisé de la sage-femme nous semble
essentiel et incontournable.
Carl Rogers, célèbre psychothérapeute, est un pilier de la théorie de l’approche centrée sur la
personne. Il développe 3 conditions permettant une relation soignant-soigné optimale.
Il détaille que, « l’être humain a en lui d’immenses ressources, qui lui permettent de se
comprendre lui-même » (Rogers, 2001, p. 166).
La première condition développée par Rogers « est l’authenticité, la vérité, la congruence » (2001,
p. 166). Le soignant exprime alors ses sentiments de façon ouverte tout en ayant conscience de
ses propres ressentis. La sage-femme doit alors échanger avec la femme « sans masque et sans la
moindre tentative de se cacher derrière un rôle professionnel » (Thorne, 1994, p. 54). Cette
attitude permet alors une relation sincère, vraie et spontanée. L’adoption de ce comportement
permet d’éviter les échanges systématiques dédiés à une situation clinique donnée. Dans le cadre
d’une prise en charge d’une femme en déni de grossesse, il nous paraît d’autant plus pertinent
d’adopter une attitude authentique puisqu’il s’agit d’une part, d’une situation rare, et d’autre part,
d’une relation avec une femme souvent sous le choc de l’annonce.
La seconde condition révélée par Rogers est « un regard inconditionnellement positif qui se
traduit par la disponibilité, l’ouverture, l’affection et la valorisation. » (2001, p. 167) Il apparaît
donc essentiel de créer une relation sans jugement tout en valorisant le patient. Pour Thorne le
soignant a le devoir d’« accepter les gens tels qu’ils sont et non comme il aimerait qu’ils soient »
(1994, p.56). Dans n’importe quelle relation avec la femme, la sage-femme se doit bien
évidemment de ne pas porter de jugement de valeur. Cette condition est d’autant plus importante
dans le cas d’un déni de grossesse. Il est vrai que nous avons relevé, dans nos expériences et dans
les témoignages de ce phénomène, de nombreuses stigmatisations faites chez ces femmes. C’est
pourquoi, il nous semble important de les prendre en soins, sans les juger, en les accompagnant
et en les valorisant dans leurs actions.
Enfin la dernière condition « est une compréhension empathique » du patient, c’est à dire que « le
thérapeute perçoit avec exactitude le ressenti de son patient » (Rogers, 2001, p. 167). Il s’agit
pour la sage-femme d’essayer de comprendre « le monde subjectif » de la femme au moment de
la prise en soin (Thorne, 1994, p. 56). Il est important que la sage-femme comprenne l’état d’esprit
de la femme et la manière dont cette dernière se voit au moment de la relation de soins. Bien sûr,
cet exercice demande aux professionnels « le désir et la capacité de pénétrer sans peur dans le
16
monde des perceptions personnelles » de la parturiente. (Thorne, 1994, p. 56). Cet exercice peut
s’avérer difficile pour certains soignants, notamment s’ils manquent de connaissances sur le déni
de grossesse.
En résumé cette approche se base sur la confiance. En transposant ces apports à la relation sage-
femme auprès des femmes, il est inévitable d’aborder le déni de grossesse sans avoir connaissance
de ces notions. Effectivement, la sage-femme, pour être efficiente dans sa prise en charge, se doit
de mettre en pratique une approche centrée sur la personne. Cela permet de proposer une prise en
soin adaptée et individualisée à chaque femme.
III. Dimension éthique
Notre réflexion sur la problématique nous amène à intégrer une dimension éthique. Dans un
premier temps, il nous a semblé pertinent de définir ce concept afin de s’approprier cette notion.
Dans un second temps, nous souhaitons aborder le versant historique de l’éthique afin de
comprendre ses fondements.
Selon le philosophe Malherbe (2007, p. 19) l’éthique clinique est le travail que l’on consent « à
faire les uns avec les autres pour réduire, autant que faire se peut, l’inévitable écart » entre leurs
valeurs définies et les réelles pratiques.
Du point de vue de la recherche c’est l’« ensemble des principes qui guident et assistent le
chercheur dans la conduite de la recherche » (Fortin, 2010, p. 95). Toujours selon Fortin, l’éthique
peut être assimilée à la morale que les chercheurs doivent respecter lors de la conceptualisation
de leurs études.
III.1 Les fondements de l’éthique
Dans la première moitié du XXème siècle, suite aux débordements des crimes de guerre et des
crimes contre l’humanité jugés à Nuremberg, une législation a vu le jour pour « contrer les
violations des droits humains. » (Fortin, 2010, p. 98). C’est pourquoi, il a été rédigé « un code de
droit international sur l'expérimentation humaine avec des règles précises afin qu’il ne puisse plus
se produire de dérapage éthique. » (Halioua, 2010, p. 736-737). Sur la base de ce dernier, la
déclaration d’Helsinki a été créée. C’est une « déclaration qui mentionne pour la première fois le
17
recours à l’évaluation des protocoles de recherche par un comité d’experts indépendants » (Fortin,
2010, p. 99).
D’après l’Académie Suisse des Sciences Médicales [ASSM] (2015, p. 14-15) nous avons mis en
avant les quatre principes fondamentaux éthiques lors d’une recherche scientifique.
• Le respect de l’autonomie des personnes (Autonomy) : consiste à traiter les personnes
étudiées comme des sujets autonomes. Ils doivent prendre leur décision de façon
personnelle. Les informations concernant l’étude doivent être clairement expliquées afin
que les personnes puissent donner un consentement libre et éclairé. Une protection
particulière doit être apportée pour les personnes en manque de discernement et les
personnes mineures. De même, les expériences menées dans l’étude doivent respecter ces
femmes et ne pas leur porter préjudice. De plus, il faut être vigilant à la capacité de
discernement de chaque individu inclus dans l’étude.
• La bienfaisance (Beneficence) : sous-entend une prise en charge des participantes
adaptées de façon non stigmatisante en veillant au bien-être des femmes. Cela suppose
une prise en soins sans préjudice en optimisant les bénéfices envisageables.
• La non-malfaisance : oblige d’éviter de causer des préjudices aux participantes.
• La justice (Justice) : sous-entend que les actions menées soient équitables pour toutes les
personnes et qu’elles respectent leurs droits. Cela permet ainsi d’éviter la discrimination,
les représentations et les jugements de valeurs de la part des chercheurs.
III.2 Questionnement éthique de la problématique
Le point de départ de notre cheminement se base sur les situations vécues en pratique
professionnelle. Nous avons été interpellées par le comportement jugeant des soignants envers les
femmes subissant un déni de grossesse. C’est pourquoi, il nous a semblé pertinent d’approfondir
les connaissances sur ce sujet, afin d’établir une prise en soins optimale et éthique, dans le respect
de la personne. Il est vrai, que le sujet étant peu connu, les connaissances des soignants ne sont
pas toujours suffisantes pour une prise en charge adaptée de ces femmes.
18
Comme expliqué dans notre cheminement motivant le choix de ce sujet, le déni de grossesse est
souvent abordé dans l’actualité et les médias de façon stigmatisante au vu des faits souvent
sordides qui y sont relatés (exemple : Affaire Courjault relative aux cas de néonaticides en
France). L’amalgame avec les maladies psychiatriques y est aussi souvent fait. En effet, face à
l’incompréhension, le diagnostic de la conscience collective assimile souvent ces femmes à des
malades psychiatriques. C’est pourquoi, une recherche scientifique sur le sujet permet une vision
plus objective et réelle du déni de grossesse afin d’apporter un point de vue éthique pour ces
femmes victimes de ce phénomène.
L’éthique est « la discipline qui propose un ensemble de règles de conduite propices au bien
humain et au respect des personnes » (Fortin, 2010, p. 95). D’un point de vue pratique, nous nous
sommes questionnées sur notre sujet en fonction des quatre entités de l’éthique.
Premièrement, concernant l’autonomie voici nos interrogations :
Comment favoriser les prises de décisions libres et éclairées d’une femme en situation de déni de
grossesse ? En tenant compte de chaque situation personnelle, de quelle manière l’annonce doit-
elle être faite ? Comment, pour chaque femme, les soignants peuvent-ils fournir les informations
et adapter leur attitude ? Nous nous questionnons également sur l’importance du respect des
droits, des désirs et des souhaits de chaque femme. Nous gardons à l’esprit que ce concept peut
être tronqué. Une femme faisant effectivement un déni de grossesse n’a pas forcément, sur le
moment, une juste capacité de discernement.
Ensuite, pour la bienfaisance et la non malfaisance, notre questionnement est le suivant :
Comme développé précédemment dans le concept de la psychologie de la grossesse, lors de la
prise en soin, les soignants doivent respecter l’étape de cheminement psychologique dans lequel
se trouve la femme, afin de maximiser les bénéfices de sa prise en charge. L’un des buts
principaux est de promouvoir le bien-être des femmes, du couple et de la famille. Les
professionnels ont aussi le devoir de tout mettre en place pour respecter la quiétude des nouveau-
nés. Son action veille à limiter les préjudices envers la femme et son bébé.
Pour finir, nos interrogations concernant la justice sont les suivants :
Ces femmes bénéficient-elle des mêmes soins que toutes femmes enceintes ? Ces possibles
inégalités sont-elles dépendantes des divers lieux d’accouchements (maison, maternités
régionales, maternités universitaires) ? Ou bien sont-elles dépendantes de la sensibilité de chaque
19
soignant (formation, expérience …) ? De plus, la prise en soin est-elle équitable entre les femmes
faisant un déni partiel et un déni total ? Est-ce qu’il y aurait plus d’indulgence des soignants envers
l’un des dénis ?
III.3 Quelle est la place de l’éthique dans les articles sélectionnés
Pour notre revue de littérature, nous serons attentives au respect de l’éthique dans les articles
sélectionnés. Nous serons donc vigilantes sur les points suivants d’après l’ASSM (2015, p. 16-
17) :
• « la réflexion éthique des chercheurs »
• « le consentement libre et éclairé des participants à l’étude » (le droit à l’information).
• « le rapport bénéfice risque doit être favorable »
• « le respect est dû au participant pendant toute la durée de l’étude » : respect de
l’anonymat, confidentialité, et possibilité de se rétracter.
• La validation par une commission d’éthique.
III.4 Démarche éthique dans l’écriture de notre travail de bachelor
Notre objectif principal est de produire des connaissances sans porter préjudice à la population
étudiée, c’est-à-dire les femmes victimes de déni de grossesse et leur famille.
Tout au long de notre travail, nous ferons preuve de non jugement et de respect de la propriété
intellectuelle des différents auteurs cités. Par notre choix diversifié d’articles, nous veillerons à
ce que l’intégrité scientifique soit respectée. Cette sélection d’articles a été réalisée en fonction
de la qualité méthodologique de ces derniers et non en fonction des résultats que nous aurions
souhaité obtenir. Par conséquent, nous n’exclurons donc pas les résultats d’études contradictoires
à notre réflexion.
20
IV. Méthode : recherche de littérature
IV.1 Elaboration du PICO
Notre méthodologie de travail a débuté par l’élaboration d’un PICO afin d’effectuer nos recherches
dans les bases de données.
P- Patient, problème : femme ayant subi un déni de grossesse.
I- Intervention, facteur de risque ou pronostic : le rôle de la sage-femme.
C- Comparateur : non approprié pour notre sujet, puisque l’on ne peut pas utiliser d’intervention pour
ce sujet.
O- Outcome : attachement et lien en post-partum.
IV.2 Elaboration des descripteurs
Pour effectuer nos recherches, nous avons choisi des thématiques. De ces thématiques ont découlé
plusieurs mots clefs qui nous ont permis de trouver des descripteurs. Le tableau suivant résume
notre cheminement méthodologique.
Thématique Mots clés en français Mots clés en anglais Descripteurs
Rôle Rôle(s)
Rôle(s) professionnel(s)
Role(s)
Occupational role(s)
Handling
Care
Role
Professional role
Sage-femme Sage-femme
Accoucheuse
Homme(s) sage-femme
Midwife
Midwives
Midwifery
Nurse
Midwives
Midwifery
21
IV.3 Les bases de données
Par la suite, nous avons choisi différentes bases de données en lien avec les champs disciplinaires
développés précédemment :
• Medline PubMed est la version électronique de la National Library of Medecine est une
« base de données internationale en science de la santé » (Fortin, 2010, p. 142). Elle est
experte en médecine et sciences biomédicales. La recherche est effectuée d’après un
thésaurus, appelé MeSH qui signifie : Medical Subject Headings. Cette base bénéficie
d’une arborescence, est gratuite et en accès libre. Nous avons choisi cette base de données
pour le contenu pointu en sciences médicales sur le déni de grossesse.
• CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature, est la base de
référence pour les sciences de la santé et les soins infirmiers. Les recherches s'effectuent
Sciences sage-femme Nurse
Déni de grossesse Déni de grossesse
Dénégation
Dissimulation
Denegation
Denial of pregnancy
Denial
Pregnancy
Attachement Attachement
Lien mère-enfant
Bonding
Relationships
Attachment
Psychological bonding
Bonding
Attachment
Post-partum Post-partum
Suite de couche
Postpartum
Puepuerium
Postpartum woman
Postpartum women
Postpartum period
22
à l’aide de descripteurs du thésaurus. « Outre l’information bibliographique on trouve sur
CINAHL un grand nombre de résumés d’articles de périodiques » (Fortin, 2010, p. 143).
Nous avons choisi cette base car les notions d’accompagnement et de prise en soins sont
des éléments importants des sciences infirmières.
• MIDIRS Midwife Information and Ressource Service s’intéresse aux recherches en
obstétrique, périnatalogie et néonatalogie, spécialiste des soins « Sage-femme ». La
recherche est lancée d’après des descripteurs listés et contrôlés. Le rôle sage-femme est
bien le centre de notre préoccupation, c’est pourquoi nous avons sélectionné cette base.
• psycINFO American Psychological Association est « un index et résumé de publication
portant sur la psychologie » (Fortin, 2010, p. 142). C’est la base de référence des sciences
sociales et de la santé. Elle est spécialisée pour les recherches en psychiatrie et en
psychologie. Elle est « annexée au moyen du Tesaurus of Psycological Index Terms »
(Fortin, 2010, p. 145). Devant la spécificité psychologique du déni de grossesse, nous
avons choisi d’effectuer des lancements sur cette base de données.
• Ovid est une base de données qui regroupe les études traitant de la médecine et des
sciences biomédicales.
• BDSP est la Banque de Données de Santé Publique française. Elle est contrôlée par
l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique [EHESP] de Rennes. Il nous semblait
important d’ouvrir notre champ de recherche à la santé publique.
IV.4 Les lancements
Nous avons débuté nos recherches par différents lancements sur les bases de données.
• Pour CINALH
denial AND pregnancy AND midwives AND attachment AND postpartum.
Ce lancement n’a donné aucun résultat.
23
• Pour PUBMED
(((«midwifery» [MeSH Terms] OR «nurse midwifery»[All Fields]) AND
((«denial»[MeSH] OR «(psychology)»[All Fields]) AND («pregnancy»[MeSH Terms]
AND («postpartum period»[MeSH Terms] OR («postpartum»[All Fields] AND
((«attachment»[Mesh]) OR «Bonding»[Mesh]) ))).
Ce lancement n’a donné aucun résultat.
• Pour MIDIRS
«denial» AND «pregnancy» AND «midwife» AND «postpartum» AND «role» AND
«attachment»
Nous n’avons obtenu aucun article avec ce lancement.
Nous avons poursuivi par différents lancements avec ces descripteurs et ceux du tableau ci-dessus. Les
résultats ont été vains. Devant l’absence de résultats, nous avons pensé que notre méthode de recherche
n’était pas adaptée et nous avons fait appel à la documentaliste de l’école. Elle nous a alors confirmé
qu’il y avait peu d’articles de recherche sur le déni de grossesse.
Devant ce constat, nous avons décidé d’élargir notre question de recherche afin de faire un état des
lieux des connaissances actuelles sur le sujet. Nous souhaitions alors concentrer notre réflexion sur
les quelques recherches probantes qui existent sur ce sujet. Nous avons donc reformulé une question
de recherche moins ciblée :
« Quel est le rôle de la sage-femme lors du déni de grossesse ? »
Nous avons relancé les lancements en utilisant simplement les descripteurs « denial AND pregnancy »
afin de trouver les articles nécessaires pour répondre à notre nouvelle question de recherche. Ces
nouveaux lancements ont été beaucoup plus productifs et nous ont permis la sélection de centaines
d’articles plus pertinents. Nous détaillerons notre sélection finale dans le schéma récapitulatif ci-
dessous.
24
IV.5 Tableau de sélection des articles
Nous avons choisi comme descripteurs plus généraux « denial AND pregnancy », ces descripteurs étant communs à toutes les bases de données. Nos nouveaux lancements nous ont apporté un grand nombre d’articles, 2017 au total dont 1046 sur la base de données PsycInfo. Afin de pouvoir affiner notre recherche, nous avons décidé d’établir des critères d’exclusion pour éliminer les articles les moins pertinents pour répondre à notre question de recherche. Nos critères d’exclusion ont été :
• Une date de publication de l’article antérieure à 1980.
• Les articles traitant du mécanisme du déni en général, c’est-à-dire :
-Le déni lors de la perte d’un proche ou d’un animal. -Les articles parlant du déni lors du diagnostic d’une maladie chronique comme le diabète par exemple. -Les articles parlant du déni des femmes victimes de violences conjugales.
• Les articles en langue japonaise non traduits.
• Les articles traitant des psychoses, du risque suicidaire, des maladies chroniques ou encore de l’éducation thérapeutique d’un patient diabétique… tout cela sans rapport avec le déni de grossesse.
Ces critères d’exclusion nous ont permis de sélectionner 70 articles parlant du déni de grossesse. Nous avons lu les résumés et décidé d’éliminer les articles parlant essentiellement de néonaticide car nous ne voulions pas traiter cet aspect ainsi que les articles qui n’étaient pas des études mais des compilations d’articles. Ces exclusions nous ont permis d’obtenir 27 articles traitant du déni de grossesse. Après une lecture complète de ces articles et en excluant les articles en double dans les différentes bases de données, nous avons retenu 19 articles répondant à notre question de recherche.
25
CINAHL 128 articles
PubMed 376 articles
PsychINFO 1046 articles
MIDIRS 72 articles
OVID 355 articles
BDSP 40 articles
Sélection après intégration de critères d’exclusion et lecture des titres.
CINAHL 1 article
PubMed 10 articles
PsychINFO 3 articles
MIDIRS 5 articles
OVID 4 articles
BDSP 4 articles
CINAHL 11 articles
PubMed 26 articles
PsychINFO 6 articles
MIDIRS 7 articles
OVID 15 articles
BDSP 5 articles
Sélection après lecture des résumés et exclusion des articles parlant
exclusivement de néonaticide
Exclusion des articles en double dans les bases de données et du choix des articles pertinents avec notre problématique :
19 articles retenus
26
IV.5.1 Tableau récapitulatif des articles sélectionnés
Auteurs
Titre
Lieu
Année
Type d’étude Base
donnée
Sélection
Analysis of the
relationship between
neonaticid and denial of
pregnancy using data from
judicial files.
Vellut, N., Cook, J-M., &
Tursz, A.
France
2012
Quantitative et
qualitative
Étude mixte
rétrospective.
PubMed NON
Neonaticide, newborn
abandonment,
and denial of pregnancy—
newbor victimisation
associated with unwanted
motherhood
Lee, A., Li, C., Kwong,
N., & So, K.
Hong-Kong
2006
Étude qualitative
Grounded Theorie
PubMed NON
Denial of pregnancy as a
reproductive dysfunction:
A proposal for
international classification
systems
Beier, K.M., Wille, R., &
Wessel, J.
Allemagne
2005
Étude quantitative
basée sur la
comparaison d’une
étude prospective et
d’une étude
rétrospective
PubMed OUI
27
The incidence and
outcome of concealed
pregnancies among
hospital deliveries: An 11-
year population-based
study in South Glamorgan
Nirmal, D., Thijs, I.,
Bethel, J., & Bhal, P.S.
Royaume-
Uni
2006
Étude rétrospective PubMed OUI
Déni de grossesse et
néonaticide : aspects
cliniques et
psychopathologiques.
Seigneurie, A-S., &
Limousin, F.
France
2012
Article sur les aspects
cliniques et
psychopathologiques
PubMed NON
Characteristics of Women
Who Deny or Conceal
Pregnancy
Hatters Friedman,
S., Henegham, A., &
Rosenthal, M.
USA
2007
Étude rétrospective
PubMed
MIDIRS
OUI
Frequency of denial of
pregnancy: results and
epidemiological
significance of a 1-year
prospective study in
Berlin
Wessel, J., Endrikat, J., &
Buscher, U.
Allemagne
2002
Étude prospective PubMed
MIDIRS
OUI
28
Denial of pregnancy-
characteristics of women
at risk.
Wessel, J., Gauruder-
Burmester, A., &
Gerlinger, C.
Allemagne
2007
Étude prospective
PubMed
MIDIRS
OUI
Maternal physical
morbidity associated with
denial of pregnancy
Schultz, M., & Bushati, T.
Australie et
Nouvelle-
Zélande
2015
Étude rétrospective PubMed
CINAHL
MIDIRS
OUI
Denial of pregnancy
- literature review and
discussion of ethical and
legal issues.
Jenkins, A., Millar, S., &
Robins, J.
UK
2011
Revue de littérature
CINAHL NON
Le déni de grossesse :
étude réalisée sur 75
dossiers de découverte
tardive de grossesse.
Chaulet, S., et al.
France
2013
Étude rétrospective BDSP OUI
Déni de grossesse,
infanticide et Justice.
Dayan, J., & Bernard, A.
France
2013
Article sur les aspects
épidémiologiques,
sémantiques et
juridiques du déni de
grossesse et du
néonaticide
BDSP NON
29
Non-psychotic denial of
pregnancy: a
psychoanalytical
comprehension.
Gomes Gonçalves, T.,
Medeiros Kother Macedo,
M., & Conz, J.
Brésil
2014
Étude descriptive basée
sur différents auteurs
PsychINFO NON
Psychosomatic disorder of
gravida status: false and
denied pregnancies
Kenner, W., Stephen,
E., & Nicolson, S.
USA
2015
Revue de littérature
PsychINFO NON
Le déni de grossesse
relève-t-il d’une maladie
mentale ?
Jacob Alby, V., Quaderi,
A., & Vedie, C.
France
2014
Pas d’étude
scientifique, il s’agit
d’une description, sans
intervention
PsychINFO NON
Dénis et négations de
grossesse : une revue de la
littérature.
Seguin, S., Golse, B., &,
Apter, G.
France
2013
Revue de littérature
C’est une compilation
d’articles et non une
revue.
PsychINFO NON
30
Représentations sociales
du déni de grossesse chez
des professionnels et
futurs professionnels de
maternité de la métropole
lilloise
Janati Idrissi, M., Dany,
L., & Libert, M.
France
2013
Étude quantitative PsychINFO OUI
Seizures and
metrorrhagia: a case of
denied pregnancy
Francisco, Zaldivar-
Jolissaint, J., Bervini,D.,
Morisod Harari, M., &
Baud, D.
Suisse
2015
Étude de cas
Étude descriptive
OVID NON
Not your average birth:
considering the
possibility of denied or
concealed pregnancy.
Stammers, K., & Long, N.
Royaume-
Uni
2014
Étude de cas
descriptive
OVID NON
Can denial of pregnancy
be a denial of fertility? A
case discussion
Struye, A., Zdanowicz, N.,
Ibrahim, C., & Reynaert,
C.
Belgique
2013
Étude de cas
et
une revue de littérature
OVID NON
Nous avons sélectionné huit articles, tous quantitatifs observationnels. Effectivement notre sujet ne se
prête pas, par exemple, à une étude quantitative interventionnelle. Nous avons conscience que deux de
31
nos articles se basent sur l’étude de Wessel, Endrikat et Buscher (2002). Cependant les objectifs de ces
articles sont différents. Le premier article de 2002 traite de la prévalence du déni de grossesse, le second
de 2005 tente de classer le déni et le dernier de 2007 recherche des caractéristiques spécifiques des
femmes. Par la suite, nous allons approfondir le sujet en examinant la structure, les résultats et
l’objectivité de chaque article.
32
V. Analyse critique et structuration de la revue de littérature
V.1 Analyse de l’article 1
Frequency of denial of pregnancy: results and epidemiological significance of a 1-year
prospective study in Berlin
La date de parution : 2002
Les auteurs : Wessel, J., Endrikat, J., & Buscher, U
La profession des auteurs : Le Professeur Wessel et le docteur Buscher travaillent dans le
Département de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital universitaire de Berlin. Le docteur Endrikat
est employée au Saarland University à Homburg, Sarre en Allemagne.
Journal : Acta Obstet Gynecol Scand, 81, 1021–1027
Type d’étude : étude quantitative prospective descriptive.
Lieu d’étude : Berlin
Durée de l’étude : une année
But
Le but de cette étude est de décrire les résultats de la fréquence du déni de grossesse et les
conclusions épidémiologiques pertinentes [traduction libre] (p. 1022).
Méthode
L’étude se déroule en zone métropolitaine de Berlin (19 hôpitaux obstétricaux et cinq autres
institutions) du 1er juillet 1995 au 30 juin 1996 comptabilisant tous les cas de déni de grossesse
[traduction libre] (p. 1022).
Les critères d’éligibilité sont assez clairs, les femmes incluses n’ont aucune perception subjective
de l’existence de leur état gravide depuis au minimum 20SA [traduction libre] (p. 1022).
- En perpartum : accouchement soudain suite à une absence ou une apparition
tardive de soins prénataux (limite 20 SA) [traduction libre] (p. 1022).
- En anténatal : suivi prénatal tardif (à partir de 20 SA) [traduction libre] (p. 1022).
Pour un déni total, les chercheurs réalisent une interview trois jours et trois mois après la
naissance [traduction libre] (p. 1022). Pour un déni partiel, ils rencontrent les femmes en
33
anténatal, puis rapidement après la naissance et trois mois après la naissance [traduction libre]
(p. 1022).
L’échantillon est composé de 62 femmes ayant fait un déni (exposées) sur 28 529 femmes (non
exposées). Ils ont exclu les femmes ayant dissimulé leur grossesse et celles ayant fait une
dénégation de grossesse [traduction libre].
Les auteurs expliquent avoir utilisés le Chi².
Résultats
D’après l’étude, le profil se dégageant pour les femmes ayant fait un déni est le suivant : la
majorité aurait entre 19 et 41 ans (avec une médiane à 27 ans [15,44]), et serait allemandes.
Concernant le statut marital la grande partie des femmes serait en couple.
Les auteurs stipulent que 36 femmes ont précédemment accouché et que 21 femmes n’ont jamais
été enceintes. La majorité des dénis de grossesse a été diagnostiquée en prénatal et révèle une
répartition en faveur du déni partiel. La majeure partie de ces femmes a accouché par voie basse.
Les femmes immigrées font moins de déni que les femmes de nationalité allemande (p
<0.01). De plus, il y a plus de femmes immigrées qui dissimulent leur grossesse (p<0.01).
Concernant le versant des nouveau-nés, l’étude montre que le déni de grossesse touche aussi les
grossesses gémellaires mais la majorité concerne des grossesses uniques. De plus, cette recherche
stipule un nombre important de morbidité néonatale (RCIU, hospitalisation en néonatalogie,
prématurité et mort-né). La plupart des bébés reste avec leurs parents.
Les chercheurs notent que les situations de déni de grossesse ne sont apparues que dans les
hôpitaux obstétricaux (pas de cas de déni dans les autres institutions), et que la prévalence varie
selon les hôpitaux de 1/165 à 1/1796.
Concernant le versant des nouveau-nés, l’étude montre que le déni de grossesse touche aussi les
grossesses gémellaires mais la majorité concerne des grossesses uniques. De plus, cette recherche
stipule un nombre important de morbidité néonatale (RCIU, hospitalisation en néonatalogie,
prématurité et mort-né). La plupart des bébés reste avec leurs parents.
Analyse
Cette étude semble pertinente parce qu’elle est prospective et qu’elle draine un large échantillon,
ce qui est une première au moment de la réalisation de cette étude.
Les auteurs comparent la fréquence du déni de grossesse à des pathologies obstétricales tels que
la rupture utérine, le placenta prævia ou les triplés. Cela permet de réaliser que ce phénomène
n’est pas si rare. Pour les chercheurs, la fréquence du déni de grossesse serait la même quelle que
soit la région allemande et correspondrait également à l’incidence de la littérature.
34
Le fait que les femmes immigrées dissimulent davantage leur grossesse nous interpelle. Nous
nous demandons ce qui favorise ce constat. Est-ce la situation administrative irrégulière ? Est-ce
la précarité sociale ? Est-ce la situation familiale éclatée ? Est-ce les conditions de cette migration
? Est-ce la peur d’être rejetée par leur communauté ?
Cette étude montre un taux plus élevé de déni pour les femmes de nationalité allemande, nous
nous demandons si cela n’est pas dû au manque de diagnostic de déni de grossesse chez les
femmes migrantes (manque de suivi prénatal, barrière de langue, faible accessibilité aux
structures de soins).
● Points forts :
L’article est structuré en respectant la construction IMRAD (Introduction, Method, Results, And
Discussion). Le résumé de l’étude est clair. Les auteurs ont pris soin d’insérer un diagramme de
flux pour les participants. La méthodologie est bien détaillée, la discussion reprend les données
significatives et les compare avec la littérature.
Les auteurs remarquent qu’il n’y a pas de différence entre l’ancien est et ouest Berlinois. Le
contexte géopolitique, suite à la chute du mur de Berlin est à prendre en compte. Effectivement,
l’ancienne politique de santé et le contexte social et culturel pouvaient être différents et avoir une
influence six années après.
Les auteurs justifient leur limite de 20SA pour définir le déni en s’appuyant sur des données de
la littérature. La prévalence du déni de grossesse calculée au cours de la recherche est d’environ
deux pour 1000 naissances, ce qui correspond aux données de la littérature.
● Points faibles/ Limites :
Les interviews sont réalisées par un des auteurs (Jan Wessel) dans la plupart des cas avec un
psychothérapeute d’une clinique psychosomatique. Il pourrait s’agir d’un biais puisqu’on sait
qu’il est présent pour la majorité des interviews mais nous n’avons pas connaissance du nombre
exact. De plus, nous ne connaissons pas la nature des questions de l’interview. Les chercheurs
auraient pu orienter les questions en fonction des résultats souhaités.
Cette étude a été financée par la fondation de recherche allemande. Concernant l’éthique, les
auteurs ne mentionnent pas quelles sont les précautions de confidentialité des données. Aucun
comité d’éthique ne semble être intervenu lors du projet de l’étude. Les notions de respect des
participants et de consentement ne sont pas mentionnées.
Notons que l’étude est relativement ancienne. Nous pouvons imaginer que les politiques de santé
ne sont plus les mêmes actuellement ainsi que les habitudes de vie de la population.
35
Conclusion
Cette étude est un pilier de la littérature scientifique concernant le déni de grossesse.
De plus, elle semble généralisable par son large échantillonnage, et de par sa proximité
géographique avec la Suisse. Néanmoins, au vu de l’ancienneté de l’étude et du contexte
géopolitique, cette étude serait généralisable avec prudence. Pour finir, les auteurs rajoutent que
d’autres études permettraient d’obtenir davantage de données et une fréquence du déni plus
pertinente
V.2 Analyse de l’article 2
Denial of pregnancy as a reproductive dysfunction: A proposal for international
classification systems
La date de parution : 2005
Les auteurs : Beier, K.-M., Wille, R., & Wessel, J
La profession des auteurs : K.-M. Beier médecin et sexologue est le directeur de l’Institut des
Sciences et Médecines Sexuelles à Berlin en Allemagne. R. Wille travaille au département de
médecine sexuelle à l’Université de Kiel en Allemagne. J. Wessel est obstétricien à l’hôpital
universitaire de Berlin, en Allemagne.
Journal: Journal of psychosomatic research, 61(5), 723-730
Type d’étude : L’étude se base sur deux études distinctes
Une étude prospective transversale entre 1995 et 1996 à Berlin, nous la nommerons l’étude n°1
qui qui se base sur le recueil de données de l’étude de Wessel et al de 2002.
Une étude rétrospective se basant sur des dossiers médico-légaux liés à des néonaticides sur toute
la République Fédérale d’Allemagne [RFA] de 1980 à 1989, nous la nommerons l’étude n°2
Lieu d’étude : République Fédérale d’Allemagne.
Durée de l’étude :
Étude n°1 : 1er juillet 1995 au 30 juin 1996.
Étude n°2 : de 1980 à 1989.
But
Proposer d’intégrer le déni de grossesse dans le DSM et ICD (dans la catégorie désordre de la
fonction reproductive).
36
Méthode
● Étude n°1 :
Il s’agit d’une étude basée sur les données récoltées lors de l’étude de Wessel et al. de 2002.
Cependant au vu de son objectif de classification du déni de grossesse, les auteurs ont choisi
d’inclure les dénis ainsi que les dissimulations afin de pouvoir les comparer. Comme expliqué
dans le précédent article, il s’agit à la base d’une étude prospective transversale réalisée à Berlin
entre 1995 et 1996 dans 19 hôpitaux. Les chercheurs ont recruté toutes les femmes n’ayant pas
reçu de soins prénataux. Ils ont défini le déni de grossesse pour toute femme n’ayant pas de
diagnostic de grossesse posé avant 20 SA ou plus, avec une ignorance de cette gestation de la
part de la femme [traduction libre] (p. 723).
● Etude n°2 :
C’est une étude transversale rétrospective effectuée à partir de dossiers concernant des autopsies
sur des morts suspectes de nouveau-nés provenant de l’institut médico-légal de la République
Fédérale d’Allemagne. Les auteurs posent des critères de sélection :
- La certitude subjective de la femme enceinte qu’elle n’est pas enceinte
[traduction libre] (p. 724).
- L’absence de signes de grossesse, ou interprétation des signes [traduction libre]
(p. 724).
- Une visite médicale sans découverte de la grossesse [traduction libre] (p. 724).
- Un comportement social inchangé durant le déni : aller à la piscine, essayer des
vêtements [traduction libre] (p. 724).
- Des comportements sexuels et contraception inchangés [traduction libre] (p.
724).
- Les femmes n’ont jamais envisagé une interruption volontaire de grossesse
[traduction libre] (p. 724).
- Une absence complète de préparation pour la naissance [traduction libre] (p.
724).
- Une mauvaise interprétation des signes de mise en travail et être surprise de la
naissance [traduction libre] (p. 724).
Sont donc inclus dans cette étude : 42 dossiers dans lesquels sont identifiés un déni de grossesse
et 51 cas de dissimulation de grossesse
37
Résultats
● Étude n°1 :
Les chercheurs comptabilisent au final 78 femmes, réparties en deux groupes : 66 diagnostiquées
en déni de grossesse et 12 diagnostiquées en dissimulation de grossesse. Les auteurs comparent
alors ces deux populations. D’après cette recherche ils obtiennent une prévalence du déni de
grossesse de 1/475, soit de deux pour 1000 naissances, ce qui correspond à la prévalence dans la
littérature.
Concernant les résultats sociodémographiques, cette étude révèle qu’avec l’avancée de l’âge la
prévalence des dénis de grossesse augmente, à l’inverse des dissimulations. Suite à ce constat, il
y a plus de dissimulations de grossesse que de déni pour les femmes jeunes et vivant encore avec
leurs parents. Pour les dénis de grossesse, nous relevons que la majorité des femmes vit en couple.
Cette étude nous montre que ces femmes ont dans la majorité des cas un emploi. Que ce soit pour
les dénis ou les dissimulations de grossesse, ces femmes ont dans la majorité des cas une
coparentalité avec le père des enfants. L’étude met en lumière que les dissimulations touchent
plus fréquemment des femmes primipares. Tandis que pour le déni de grossesse, la multiparité
semblerait prendre légèrement l’avantage. Cette étude ne révèle pas de facteurs de risque tels que
les maladies psychiatriques ou la consommation de substances illicites. D’après ces données, le
déni de grossesse ne touche pas que les grossesses uniques. La notion de prématurité est abordée
dans cette étude mais ces données sont difficilement interprétables car elles ne sont pas
significatives. Dans la majorité des cas l’accouchement se déroule par voie basse. En grande partie
les enfants restent avec leurs parents.
● Étude n°2 :
Nous pouvons noter qu’il n’y a pas de différence d’âge entre le déni de grossesse et la
dissimulation. Cependant, il semblerait que la mortalité néonatale augmente lorsque les femmes
se situent dans la tranche d’âge 15-20 ans. La majorité des femmes sont célibataires (sur le plan
administratif), vivent avec leurs parents et sont étudiantes ou employées. La plupart des femmes
sont primipares. Cette étude ne révèle pas de facteurs de risque tels les maladies psychiatriques
ou la consommation de substances illicites. La semaine, précédant l’accouchement 10 femmes
sur 42 ont consulté un médecin, ce qui laisse sous-entendre une contagiosité du déni de grossesse
chez le professionnel de santé.
● Pour les deux études :
D’après les deux études, il n’y a pas de profil type pour les femmes atteintes d’un déni de
grossesse. La situation maritale ne semble pas avoir d’influence sur le déni. De plus,
l’inexpérience sexuelle et sociale n’influence pas sur le déni de grossesse. Ces études ne révèlent
38
pas de facteurs de risque telles que les maladies psychiatriques, la consommation de substances
illicites ou l’adolescence pour la survenue du déni de grossesse. Cependant certains facteurs
peuvent conduire à l’apparition du déni comme le stress, les problèmes personnels et la séparation
d’avec le conjoint. Les résultats des deux études montrent un maintien des menstruations dans
une grande majorité des femmes présentant un déni.
Analyse
● Points forts :
Les auteurs construisent leur article de façon structurée en suivant le mode IMRAD. Nous notons
la présence de l’introduction, de la méthode, de la retranscription des résultats puis de la
discussion. Les auteurs ont effectué un résumé précis de l’étude. Ils ont un but déterminé
concernant leur étude et posent donc un objectif clair et pertinent. Les résultats sont présentés
sous la forme d’un tableau clair.
Dans le déroulement de leur article, les chercheurs se sont documentés sur des études effectuées
par d’autres auteurs afin de légitimer leur but : classer le déni et la dissimulation de grossesse
dans le DSM-V/ICD. Cependant, les auteurs proposent de faire des sous-catégories afin de créer
une partie spécifique au déni de grossesse et non de l’inclure avec d’autres troubles de la fonction
de la reproduction, comme la pédophilie.
Le fait de prendre en compte deux études : l’une prospective et l’autre rétrospective avec des
angles d’approche différents (obstétrique et médico-légale) permet une vision plus globale du
sujet.
Pour l’étude n°1, les participantes ont dû donner leur consentement afin d’être incluses dans la
recherche.
Les auteurs soumettent l’idée de réaliser plus fréquemment des tests de grossesses pour les
femmes en phase fertile. Étant donné que l’étude relève une consultation médicale de ces femmes
durant le déni, et que les professionnels de santé n’ont pas diagnostiqué.
● Points faibles/Limites :
Les auteurs ne mentionnent pas d’eux-mêmes les limites de leur étude. La comparaison de ces
deux études, au focus très différent, semble difficile face à l’objectif premier des auteurs. La
méthodologie de l’étude n°2 ne semble pas correctement détaillée et ne permet pas la
reproductibilité de l’étude. Cette étude étant rétrospective, la récolte des données peut comporter
un biais. Aucune analyse statistique n’est mentionnée. La valeur significative des données
chiffrées n’est pas calculée.
39
Le Docteur Wessel se base sur une étude réalisée par lui-même ce qui peut limiter son objectivité,
mais à contrario il connaît bien les résultats, ce qui est une force.
Les auteurs n’ont pas réussi à atteindre leur objectif qui était de classer le déni de grossesse dans la
catégorie « désordre de la fonction reproductive ». Ils cherchent une autre rubrique qui serait mieux
adaptée.
Concernant l’éthique, les auteurs ne mentionnent pas les précautions de confidentialité des
données. Aucun comité d’éthique n’est intervenu lors du projet de l’étude. Pour l’étude n°2, les
notions de respect des participants et de consentement ne sont pas mentionnées.
Conclusion
Les résultats de leur comparaison nous semblent transposables à notre problématique. Ces
résultats nous permettent de réfléchir sur la prise en charge à effectuer auprès de ces femmes et
nous apportent de nouvelles données.
Le classement des dénis permettrait d’envisager une prise en soins systématique. Cependant le
classement dans le DSM V pourrait stigmatiser le déni de grossesse comme maladie
psychiatrique. Ils proposent d’améliorer les connaissances des soignants afin qu’un dépistage
puisse être réalisé dans le but d’éviter les complications fœto-maternelles. Pour l’étude n°2, vu le
contexte géopolitique, les dossiers retenus faisaient partie de l’institut médico-légal de la RFA,
ce qui ne représentait qu’une partie de l’Allemagne entre 1980 et 1989.
V.3 Analyse de l’article 3
The incidence and outcome of concealed pregnancies among hospital deliveries: An 11-
year population-based study in South Glamorgan.
La date de parution février 2006
Les auteurs : Nirmal, D., Thijs, I., Bethel, J., & Bhal, P.-S
La profession des auteurs D. Nirmal est gynécologue-obstétricien, I. Thijs, J. Bethel & P.S. Bhal
sont médecins au département d’obstétrique et de gynécologie de l’hôpital universitaire du Pays
de Galles, Cardiff, UK
Journal: Journal of Obstetrics and Gynaecology, 26(2), 118-121
Type d’étude : quantitative, rétrospective descriptive
Lieu d’étude : South Glamorgan, Royaume-Uni
40
Durée de l’étude : 11 ans
But
Le déni de grossesse a-t-il des conséquences sur la santé maternelle et périnatale ? [traduction
libre] (p. 118).
Méthode
La collecte des données est effectuée à partir d’une base de données « Cardiff birth survey » (p.
118), de 1989 à 1999. Les auteurs incluent dans leur étude les femmes ne se sachant pas enceinte
jusqu’à l’admission en travail et n’ayant pas reçu de soins prénataux [traduction libre] (p. 118).
Les tests statistiques utilisés sont SPPS et le Chi² et le test de Fisher. Les auteurs définissent les
résultats significatifs lorsque le p < 0.05.
Résultats
L’échantillon représente 24 femmes incluses dans l’étude. Les caractéristiques démographiques
des femmes sont très hétérogènes. L’âge moyen est de 24,8 ans (avec une répartition de l’âge
entre 15 et 42 ans). On dénombre 58% de femmes multipares, 50% de femmes sans emploi et 54
% de fumeuses. Néanmoins, cela ne nous permet pas d’établir un profil type.
Les auteurs ont démontré qu’il y avait une prévalence significativement plus importante du
déni de grossesse en hiver. [traduction libre] (p. 119)
Concernant les conséquences périnatales, les auteurs ont relevé un cas de pré-éclampsie et un cas
d’éclampsie compliqué par une coagulation intravasculaire disséminée. On ne note pas de
différence entre l’échantillon et la base de données concernant le taux d’hémorragie du post-
partum. Les auteurs relèvent un cas d’endométrite, un cas d’infection urinaire et un cas de trouble
psychique du post partum.
Deux des bébés sont mort nés, dont l’un, des suites d’un accident de voiture. On note une
augmentation significative des naissances prématurées. L’augmentation des admissions en
néonatalogie et le faible poids de naissance pour 11 % des nouveau-nés, ne sont pas significatifs.
Le mode d’accouchement ne varie pas de façon significative en fonction de la connaissance de la
grossesse.
Les auteurs démontrent que ces accouchements sont plus à risques, notamment pour la
prématurité.
41
Analyse
● Points forts :
Les auteurs construisent leur article de façon structurée en suivant le mode IMRAD. Nous notons
la présence de l’introduction, de la méthode détaillée, d’une retranscription des résultats puis
d’une discussion. Les auteurs ont effectué un résumé précis de l’étude. Ils ont un but déterminé
concernant leur étude et posent donc un objectif clair et pertinent.
Dans le déroulement de leur article, les chercheurs se sont documentés sur des études effectuées
par d’autres auteurs et légitimant ainsi leur démarche.
Les chercheurs ont démontré un taux plus important de dénis durant la période hivernale. Par
ailleurs, les résultats de cette étude ont mis en évidence un risque de prématurité plus élevé.
Dans la discussion, ils ont soulevé l’aspect psychologique que pourrait traverser la femme durant
cette période. Ils proposent notamment une surveillance accrue durant la période du post-partum
afin d’éviter les complications du lien d’attachement mère-bébé. Ils évoquent la possibilité d’une
prise en charge obstétricale voire pharmacologique associée à une aide psychologique et une
évaluation des compétences parentales.
● Points faibles/Limites
Ils recensent 24 cas de déni sur 11 ans. Les premières données datent d’il y a 27 ans. Devant cette
ancienneté, nous nous questionnons sur la pertinence et la généralisation des résultats. Sachant
que dans la littérature l’épidémiologie est de un pour 1000, pour l’étude elle est de 1/2500 soit
0,4 pour 1000 naissances. Les auteurs reconnaissent que leur étude ne prend en considération que
les cas hospitaliers.
La petitesse de cet échantillon pourrait être dûe au fait que tous les cas, durant ces 11 années,
n’ont pas forcément été recensés dans la base. Les biais possibles sont tous les dénis non recensés
ou partiels, la mauvaise retranscription des données par méconnaissance du sujet.
Les auteurs remarquent qu’au vu du caractère rétrospectif de leur étude, il était difficile de
différencier les dissimulations, des dénis de grossesse. La confusion entre ces deux entités pourrait
avoir un impact sur la sélection de l’échantillon et donc sur les données obtenues. De plus, on ne
sait pas, ni quand le recueil a été effectué et ni par qui. Il y a un possible biais dans la
retranscription des données sur la base.
Concernant l’éthique, les auteurs ne mentionnent pas les précautions de confidentialité des
données. Aucun comité d’éthique ne semble être intervenu lors du projet de l’étude et la notion
de respect des participants et de consentement n’est pas mentionnée.
Conclusion
42
Les résultats de cette étude nous semblent peu généralisables à l’échelle internationale.
Néanmoins au niveau européen ils semblent transposables. Pour répondre à notre question de
recherche, ces résultats sont intéressants et mettent en lumière certaines pistes de réflexion
concernant les risques encourus et l’accompagnement périnatal.
Ces derniers points nous amènent à nous questionner sur les éventuelles actions sage-femme qui
pourraient être mises en œuvre pour prévenir ces conséquences.
V.4 Analyse de l’article 4
Characteristics of Women Who deny or Conceal Pregnancy
La date de parution : 2007
Les auteurs : Hatters Friedman, S., Heneghan, A., Rosenthal, M.
La profession des auteurs : Les auteurs font partie de l’école de médecine, du Case Western
Reserve University, à Cleveland, en Ohio aux Etats-Unis. Susan Hatters Friedman, est
enseignante au département de psychiatrie et de pédiatrie. Amy Heneghan, est professeure
assistante au département de pédiatrie. Miriam Rosenthal, est une professeure adjointe émérite en
psychiatrie et gynécologie-obstétrique.
Journal : Psychosomatics 48(2), 117-122
Type d’étude : Etude quantitative rétrospective observationnelle
Lieu d’étude : non mentionné
Durée de l’étude : Janvier 1997 à Décembre 2003
But
Décrire et comparer les caractéristiques des femmes présentant un déni de grossesse ou une
dissimulation de grossesse [traduction libre] (p. 118). Les auteurs formulent les quatre hypothèses
suivantes :
- Les femmes qui font un déni ou une dissimulation de grossesse seraient jeunes,
primipares, vivent avec leurs parents et ont un faible niveau d’éducation. [traduction
libre] (p. 118)
- Elles seraient de niveau socio-économique bas et auraient été victimes d'abus
[traduction libre] (p. 118)
- Elles auraient des antécédents psychiatriques [traduction libre] (p. 118)
43
- Les femmes qui ont dissimulé leur grossesse auraient été au courant de leurs
grossesses plus tôt que leurs homologues qui ont fait un déni de grossesse [traduction
libre] (p. 118)
Méthode
Le critère d’éligibilité est l’absence de soins prénataux au troisième trimestre suite à un déni ou
à une dissimulation de grossesse [traduction libre] (p. 118). Les dossiers sélectionnés ont été
passés en revue pour vérifier l’absence complète de soins prénataux, et ce d’après le logiciel de
base de données de l’hôpital universitaire. [traduction libre] (p. 118). Le dossier médical a été
aussi passé en revue pour discerner la cause de cette absence de soin prénatal. [traduction libre]
(p. 118). Ce sont des sources qualitatives et quantitatives.
Les auteurs ont pris soin de définir le déni de grossesse comme, en autre, l'absence de soins
prénataux avant l’accouchement ajouté à la surprise de l’annonce de leur grossesse lors de
l’accouchement. Les chercheurs incluent également les femmes qui ont eu des périodes de
conscience cognitive manifeste mais aucune reconnaissance de la grossesse (déni affectif).
[traduction libre] (p. 118) Les chercheurs expliquent que la dissimulation est la conscience de
l’état de grossesse qui a été cachée aux autres. [traduction libre] (p. 118).
Par soucis de précision, les cas de toxicomanie ont été exclus du groupe de cas, car la
consommation de substance peut être une cause d’absence de soins prénataux [traduction libre]
(p. 118).
Les critères étudiés sont :
- Les antécédents obstétricaux
- Le support (aide) social
- Les antécédents d’abus sexuels et de consommation de drogues
- Les antécédents psychiatriques ou de retard mental
- Le lieu de la naissance
- Le motif de consultation
- Le moment de la grossesse où la femme a pris conscience de sa grossesse
- L’utilisation de contraceptif
- La cause du manque de suivi prénatal
- Le placement d’enfant
Les statistiques sont bien expliquées. Les tests de Fisher et Chi² ont été effectués par le logiciel
SAS 9.1. [traduction libre] (p. 118). Le calcul de la P value permet de rendre compte des
résultats significatifs. Sur la base d’analyses uni variées et d’analyses bi variées, la régression
logistique a été exécutée [traduction libre] (p. 118).
44
Résultats
Au total il y a eu 31 475 accouchements dans le centre hospitalier en sept ans. Parmi ces
accouchements 211 femmes sans soins prénataux ont été trouvées [traduction libre] (p. 118).
L’échantillon retenu est de 61 dénis et de 20 dissimulations de grossesse. Deux femmes ont eu
deux dénis de grossesse durant la période [traduction libre] (p. 118).
D’après les données significatives de l’étude, dans le cas des dénis, il y a plus de femmes
employées que dans les cas de dissimulation de grossesse où elles sont étudiantes ou sans
emploi (p <0,05) [traduction libre] (p. 118).
Il semblerait que les antécédents d’abus n’influencent pas sur la survenue d’un déni ou d’une
dissimulation. [traduction libre] (p. 118). La majorité de l’échantillon est multigeste mais ce
n’est pas une donnée significative. D’après les résultats de l’étude, les femmes dissimulant leur
grossesse seraient significativement au courant plus tôt de leur état gravide que les femmes
présentant un déni de grossesse (p <0,04) [traduction libre] (p. 118).
Les principaux motifs de consultations des femmes de l’échantillon sont : des douleurs
abdominales, des saignements vaginaux et autres signes de grossesse [traduction libre] (p. 118).
Il n’est rien retenu de significatif dans ces résultats.
Les auteurs démontrent qu’il y a significativement plus de demande d’une consultation
psychiatrique, en post-partum immédiat dans les cas de déni ou de dissimulation que pour
les grossesses physiologiques (p <0,05). Nous relevons que le nombre de femmes y ayant eu
recours est faible. La majorité des femmes accouche à l'hôpital.
Un test de régression logistique a été effectué. Les variables significativement associées à
l’absence de soins prénataux causés par un déni de grossesse sont la présence de grossesses
antérieures et la durée de la conscience de la grossesse supérieure à un mois avant
l’accouchement.
Les auteurs ont classé les dénis et les dissimulations de grossesse selon Laura Miller (se référer
au chapitre définition).
Les femmes qui ont un déni affectif ont significativement plus de probabilité que celle avec un
déni total :
- d’avoir eu une grossesse précédente ;
- d’avoir un autre enfant vivant
- de ne pas vivre avec leur mère
Les femmes qui ont dissimulé leur grossesse jusqu’à la fin ont significativement plus de
probabilités que celles qui ont fait un déni jusqu’au 3ème trimestre puis ont dissimulé leur
grossesse :
45
- d’avoir un autre enfant vivant ;
- de ne pas vivre avec leur mère
Les femmes qui font un déni ou une dissimulation de grossesse sont :
- Agées de plus de 18 ans
- Multigestes
- Etudiantes ou employées
- Diplômées du lycée (pour les dénis)
Elles ont un soutien social. Par ailleurs, elles ont conscience de leur grossesse avant les femmes
qui font un déni de grossesse [traduction libre] (p. 118).
Les auteurs proposent de considérer le déni et la dissimulation de grossesse comme un signe
d’alerte qui devrait déclencher des soins psychiatriques, une évaluation du rôle parental et une
aide sociale. [traduction libre] (p. 118). Il est important de travailler avec d’autres professionnels
de la santé pour la prévention de ce phénomène. [traduction libre] (p. 118). L’éducation de la
population générale est aussi importante et passe à travers le travail d’autres professionnels
(éducation…).
Analyse
Le terme multigeste utilisé par les auteurs nous questionne dans sa définition. Au vu des autres
variables étudiées ce terme laisserait sous-entendre l’étude de la parité. Est-ce vraiment le cas ?
Ou, s’agit-il de la gestité ?
La sélection des femmes par les auteurs nous semble transparente, cependant, au vu de leur
définition du déni, ils ne prennent en considération que les dénis totaux.
Par ailleurs, nous nous questionnons sur les motifs de consultation nommés par les auteurs.
Effectivement, nous ne savons pas ce que sous-entendent les auteurs dans l’intitulé « autres signes
de grossesse». De plus, nous remarquons qu’il y a 61% de femmes qui consultent pour ce motif
lors d’une dissimulation. Il serait intéressant de connaître quels sont ces maux de grossesse.
D’après les résultats, les dénis et dissimulation représentent 0.26% des accouchements. Ce qui
correspond à l’épidémiologie des dénis de grossesse, retrouvée dans la littérature : soit environ
deux pour 1000 naissances.
Les auteurs relèvent qu’à part certaines des femmes qui se sont présentées à l'hôpital avec des
plaintes physiques apparemment sans rapport, la majorité de l’échantillon a reconnu les signes
d’un accouchement. Ainsi, elles n’ont pas conscience de la grossesse pour les soins prénataux,
mais y pense pour les signes d’accouchement. Des études futures peuvent se pencher sur ce
paradoxe.
46
Les auteurs semblent focaliser leur point de vue sur l’aspect psychiatrique, c’est probablement en
lien avec leur profession d’origine. L’une de leurs hypothèses de départ était que les femmes
atteintes d’un déni de grossesse auraient des antécédents psychiatriques. Dans la discussion, ils
tentent de justifier cette dernière en comparant leurs résultats avec la littérature. Cependant le
résultat n’est pas très concluant.
● Points forts :
Les auteurs construisent leur article de façon structurée en suivant le mode IMRAD. Nous notons
la présence de l’introduction, de la méthode détaillée, de la retranscription des résultats puis de la
discussion. Les auteurs ont effectué un résumé précis de l’étude. Ils ont un but déterminé
concernant leur étude et posent donc des objectifs clairs et pertinents. Ce résumé figure en fin
d’article. Dans le déroulement de leur article, les chercheurs se sont documentés sur des études
effectuées par d’autres auteurs et légitimer ainsi leur étude.
Les dénis et les dissimulations de grossesse sont clairement définis. Les résultats sont présentés
de façon claire à l’aide de tableaux et ils sont détaillés dans le texte. L’exposé des résultats est
plutôt transparent. Les auteurs commencent leur discussion des résultats en infirmant leurs
hypothèses de départ. Ils mettent en parallèle leurs résultats avec ceux de quatre autres études ce
qui démontre la pertinence de leur démarche.
Néanmoins, les auteurs mentionnent ouvertement, le fait que cette étude soit une étude
rétrospective de cas médicaux cela induit certains biais. De plus, ils sont conscients que le nombre
de déni et de dissimulation de grossesse est certainement plus important, car ils ne sont pas tous
recensés.
Les auteurs ont eu l’approbation d’un comité institutionnel pour leur recherche rétrospective.
● Points faibles/Limites
L’étude se déroule dans un CHU urbain, sans aucune précision sur le nom de l’établissement, ni
le pays. Ce dernier point gêne à la compréhension des caractéristiques continentales, culturelles
de la population et à une éventuelle comparaison avec une autre population lors de l’élaboration
d’une autre étude.
Puisqu’il s’agit d’une étude rétrospective, on ne connaît ni les intervenants qui ont effectué le
recueil, ni la date à laquelle cette étude a été effectué. Il y a donc un possible biais dans la
retranscription des données sur la base.
Les auteurs calculent des données significatives sans donner de précision sur les groupes et
variables étudiés.
47
Par rapport à l’éthique, les auteurs ne mentionnent pas les précautions de confidentialité des
données. Les notions de respect des participants et de consentement ne sont pas mentionnées.
Conclusion
Les résultats de cette étude nous semblent peu généralisables à l’échelle internationale du fait des
données peu significatives et de la non-connaissance de la population étudiée. Cet article nous
apporte néanmoins quelques pistes de réflexions autour de notre question de recherche,
notamment sur l’aspect psychiatrique et sur sa prise en charge. Il est intéressant de noter
l’ouverture des auteurs, d’après une étude autrichienne, stipulant que les échographies prénatales
pourraient permettre aux femmes de traiter un déni affectif [traduction libre] (p. 118).
Effectivement la visualisation de l’image faciliterait une levée du déni.
L’étude devait contenir une deuxième partie conduite par entretiens téléphoniques en post-
partum, qui a été annulée suite à l’absence de réponses des femmes.
V.5 Analyse de l’article 5
Denial of pregnancy - characteristics of women at risk
La date de parution : 2007
Les auteurs : Wessel, J., Gauruder-Burmester, A., & Gerlinger, C.
La profession des auteurs : Le Professeur Wessel travaille dans le Département de Gynécologie-
Obstétrique de l’hôpital universitaire de Berlin, Docteur Gauruder-Burmester est urogynécologue
et Mr Gerlinger est statisticien.
Journal : Acta Obstetricia et Gynecologica, 8, 542-546
Type d’étude : Etude prospective transversale
Lieu d’étude : Berlin
Durée de l’étude : un an
But
Existe-t-il des caractéristiques sociodémographiques spécifiques pour les femmes ayant eu un
déni de grossesse ? Le but étant de pouvoir identifier les femmes à risque de déni de grossesse
[traduction libre] (p. 542).
Méthode
48
C’est une étude prospective d’un an (Juillet 1995- Juin 1996) se déroulant à Berlin, dans 19
hôpitaux, sur les femmes ayant eu un déni de grossesse [traduction libre] (p. 543). Le recueil de
données s’est effectué sur l’étude de Wessel et al. (2002). Les chercheurs précisent clairement la
définition du déni : les femmes découvrant leur grossesse après 20SA. Ils différencient
précisément le déni de la dissimulation de grossesse.
Le recrutement des femmes est déterminé par un groupe constitué de cinq professionnels de
santé : des obstétriciens et des sages-femmes. Une interview est ensuite menée trois jours après
l’accouchement par l’un des auteurs de l’étude et l’un psychothérapeute [traduction libre] (p.
543). Les critères d’éligibilité sont détaillés et précis. Il s’agit de toutes les femmes ayant
découvert leur grossesse après 20SA et ayant accepté de participer à l’étude [traduction libre] (p.
543).
Les femmes recrutées ont été comparées avec le Registre des naissances de Berlin pour la même
période soit 27 110 femmes ayant accouché à la même période. Pour les auteurs, les femmes du
Registre des naissances constitueront le groupe contrôle pour permettre la comparaison des deux
groupes [traduction libre] (p. 543). Sur l’année d’étude, 65 femmes sont recrutées.
La seule exclusion que les auteurs ont fait dès le recrutement est la non intégration des
dissimulations de grossesse. L’hypothèse nulle est testée avec le test du Chi². Le test de Fisher a
été utilisé à chaque fois qu’un calcul entre les deux groupes était possible.
Résultats
D’après cette étude, la différence d’âge est significative avec p < 0,01. Effectivement, il y a
plus de femmes mineures et de femmes âgées de plus de 40 ans dans le groupe ayant fait un déni
de grossesse [traduction libre] (p. 544).
Les auteurs trouvent une différence significative pour la nationalité (p <0,01). Dans la
population étudiée, il y aurait plus de femmes de nationalité allemande faisant un déni.
Les résultats de cette étude nous montrent qu’il y a significativement (p < 0,01), plus de femmes
seules dans le groupe de déni que dans le groupe contrôle [traduction libre] (p. 544).
Concernant le diagnostic de grossesse, il semblerait que la plus grande partie des femmes fait un
déni partiel [traduction libre] (p. 543). D’après les auteurs, il y aurait une majorité
d’accouchements par voie basse dans le groupe des dénis de grossesse [traduction libre] (p. 543).
D’un point de vue significatif (p < 0,01), les femmes faisant un déni reçoivent plus d’aides
sociales que le groupe contrôle. Les femmes ayant fait un déni de grossesse auraient dans la
majorité des cas un emploi mais un niveau d’étude inférieur au groupe contrôle [traduction libre]
(p. 543).
49
Analyse
C’est une étude importante puisqu’il s’agit de la seule prospective réalisée à ce jour concernant
le déni de grossesse.
Les auteurs répondent à une partie de leur objectif en disant que leur étude ne démontre pas de
caractéristiques spécifiques aux femmes souffrant de déni. Effectivement, les résultats sont
faibles, conséquence de la petite taille de l’échantillon. Ils énoncent seulement des facteurs de
risque :
- Une plus grande probabilité de faire un déni pour les femmes âgées de moins de
20 ans et celles âgées de plus de 40 ans [traduction libre] (p. 544).
- Les femmes isolées ou en relation instable sont plus susceptibles de faire un déni
[traduction libre] (p. 544).
- Une situation professionnelle et sociale faible [traduction libre] (p. 544).
Concernant l’éthique, les auteurs reconnaissent ne pas avoir eu recours à un comité d’éthique car
cette formalité n’était pas exigée au moment de l’étude. Nous remarquons que les données de
confidentialité ne sont pas mentionnées.
● Points forts :
Cet article respecte la construction selon le mode IMRAD. Un résumé est présent et clair, et
l’objectif est bien exposé. Nous notons la présence d’une introduction, d’une méthode détaillée,
d’une partie sur les résultats, précise, ainsi qu’une discussion pertinente.
Les auteurs expliquent le déni de grossesse en se basant sur des études de 1995-2000. De plus,
ils détaillent le contexte et appuient leur discussion sur la littérature rendant leur démarche
pertinente.
Les auteurs décrivent sans ambiguïté leur incapacité à prouver des caractéristiques ou types de
femmes qui font un déni de grossesse.
L’étude a été clairement expliquée aux femmes et un consentement écrit leur a été demandé. Les
auteurs mentionnent les biais liés aux données manquantes des données.
● Points faibles/ Limites :
Les auteurs sont trois et seulement l’un d’eux mène les entretiens. Cela peut être un biais dans
l’orientation de l’entretien. C’est pourquoi il aurait été intéressant de connaître les questions
posées durant l’entretien. Les chercheurs nomment la présence d’un psychologue pour certains
entretiens. Cependant, nous ne connaissons pas la fréquence de sa présence ni son rôle dans
l’étude. D’ailleurs, nous nous interrogeons sur les résultats de ces entretiens qui n'apparaissent
pas dans l’étude.
50
En outre, les auteurs ne donnent pas d’information sur l’inscription et le fonctionnement du
Registre des naissances, ce qui est un possible biais selon la méthode utilisée pour la
retranscription des données. La lecture aurait été facilitée si toutes les variables avaient été
exposées sous forme de tableau afin de distinguer de façon plus claire les différences entre les
deux groupes.
Conclusion
Cette étude nous paraît généralisable au vu du large nombre d’hôpitaux intégré. De plus la durée
de cette recherche et le pays concerné : l’Allemagne, sont des caractéristiques qui permettent de
transposer cette étude aux pays européens.
Il ne ressort pas de caractéristiques communes aux femmes ayant fait un déni de grossesse. Ce
qui montre l’hétérogénéité de cette population.
En guise d’ouverture, les auteurs proposent de classer les dénis dans le DSM ou dans l’ICD afin
qu’il y ait plus de recherches prospectives sur le sujet. Les auteurs proposent également, de
renforcer la connaissance des professionnels afin que le déni de grossesse soit plus facilement
détecté.
V.6 Analyse de l’article 6
Le déni de grossesse : étude réalisée sur 75 dossiers de découverte tardive de
grossesse
La date de parution : 2013
Les auteurs : Chaulet, S., Juan-Chocard, A.-S., Vasseur, S., Hamel, J.-F., Duverger, P., Descamps,
P., & Fanello, S.
La profession des auteurs : Les auteurs font partie du Centre Hospitalier Universitaire [CHU]
d’Angers en France. Docteur Chaulet est pédopsychiatre, Docteur Juan-Chocard est psychiatre
infanto-juvénile, Docteur Vasseur est practicienne hospitalière au département d’information
médicale, Mr Hamel et Mr Fanello travaillent au département universitaire de santé publique,
Professeur Duverger est chef de service du département de pédopsychiatrie et Professeur
Descamps est chef du département de gynécologie-obstétrique du CHU.
Journal : Annales Médico-Psychologiques, 171, 705-709
Type d’étude : C’est une étude rétrospective observationnelle
Lieu d’étude : CHU d’Angers, France
51
Durée de l’étude : L’étude se déroule entre le 1er janvier 2005 au 31 décembre 2009.
But
C’est de repérer de façon rétrospective les femmes ayant fait un déni de grossesse. Dans un
deuxième temps, « tenter de décrire le profil médical, social et professionnel et les caractéristiques
cliniques des femmes ayant fait un déni.» (p.706)
Méthode
L’étude est réalisée à partir d’un recueil rétrospectif de données cliniques et épidémiologiques sur
des dossiers de femmes ayant fait un déni de grossesse.
« Le critère d’inclusion était la notification dans le dossier obstétrical par la sage-femme ou
l’obstétricien, de la découverte tardive de la grossesse après 15 SA. Les chercheurs ont décidé
d’inclure toutes les grossesses découvertes à partir de 15 SA. » (p.706). Pour l’étude, les auteurs
ont séparé les femmes en 2 groupes. Les femmes découvrant leur grossesse avant 20 SA et après
20 SA.
Dans un premier temps, les auteurs ont comparé les deux groupes de dénis de grossesse. Dans un
second temps, ils ont pris en compte simplement les dénis découverts après 20 SA afin de pouvoir
les comparer avec la littérature.
Voici les 6 critères sociodémographiques étudiés : les antécédents d’Interruption Volontaire de
Grossesse [IVG], l’obésité, la proportion de césarienne, l’accouchement prématuré, la présence
d’un Retard de Croissance Intra Utérin [RCIU], et l’abandon (p. 707)
Les femmes ayant eu un déni ont été comparées avec «la population de femmes ayant accouché
au CHU d’Angers durant la même période (20 157 femmes) » (p.707).
Le test de Fisher a été utilisé à chaque fois qu’un calcul entre les deux groupes était possible. Les
auteurs utilisent la technique d’ajustement de Bonferroni avec un seuil p=0,05. Les chercheurs
ont examiné 392 dossiers, 75 dossiers ont été retenus pour l’étude (69 dénis partiels et 6 dénis
totaux).
Résultats
Les auteurs ont calculé la prévalence du déni concernant leur population étudiée. La majorité des
dénis se lèvent après 28 SA d’après cette étude (68%). Cette recherche nous montre à nouveau
que le déni de grossesse peut également survenir lors de grossesses gémellaires.
Cette étude nous démontre que l’âge des femmes s’étend de 16 à 44 ans, avec une moyenne d’âge
de 26 ans. Il semblerait qu’une situation sociale précaire ou sans profession soit liée à l’expression
d’un déni de grossesse. La majorité de ces femmes vit en couple. Dans cette étude, les chiffres
52
relèvent qu’une partie de ces femmes ont bénéficié d’un suivi gynécologique régulier (39%).
Nous notons que 51% de ces femmes sont multipares. Concernant les antécédents des femmes,
24% d’entre elles ont eu une IVG et 9% un déni de grossesse. Le versant psychiatrique est peu
représentatif, ce qui confirme l’idée que le déni de grossesse touche toutes les femmes et pas
seulement celles ayant une pathologie psychiatrique. Nous notons qu’un quart des femmes a
bénéficié d’un entretien psychologique suite à la découverte du déni.
La majorité de ces femmes accouche par voie basse (77%) contre 25% de césarienne.
Les auteurs démontrent que les risques néonataux sont augmentés dans ces situations. Les
résultats de cette étude nous montrent que les nouveau-nés ont un plus grand risque de faire un
RCIU, ou un décès anté ou post-natal. Par ailleurs la majorité de ces enfants reste avec leur mère
(92%). Une donnée fait ressortir que la répétition du déni est présente dans 9% des cas. Les
résultats montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes de dénis
étudiés selon les critères sociodémographiques sélectionnés.
Les auteurs déduisent de leur étude « qu’il existe dans le groupe des dénis de grossesse plus
d’antécédents d’IVG, plus de césariennes et plus d’abandons que dans la population des
femmes ayant accouché au CHU d’Angers à la même période.» Cependant les auteurs ne
donnent pas de p value (p.708).
Analyse
Les auteurs ont comptabilisé 2,6 cas de déni pour 1000 naissances sachant que la prévalence des
dénis en France est de deux à trois cas pour 1000 naissances, leur chiffre correspond donc aux
données de la littérature.
Il est intéressant de voir que les auteurs se sont basés sur 15 SA, terme qui correspond au début
du deuxième trimestre donc en accord avec leur définition du déni.
Les auteurs ont remarqué que le nombre de grossesses découvertes tardivement était croissant à
partir de 2007. Ils expliquent cela par deux causes, « la création d’une Unité Médico-Psycho-
Sociale en Périnatalité au sein de la maternité » avec donc un personnel mieux formé pour
dépister les dénis de grossesse. (p. 708) La deuxième cause possible est « l’affaire Courjault en
2006 » qui a mis en lumière ce phénomène. (p.708) Nous trouvons que les auteurs font preuve
de transparence et de perspicacité en admettant ces deux raisons possibles. Ces deux facteurs ne
sont pas dérangeant pour l’étude. Il est vrai que l’affaire Courjault en 2006 a fait connaître au
grand public le déni de grossesse et a probablement sensibilisé les soignants sur ce phénomène.
● Points forts :
53
Les chercheurs ont construit leur article de façon logique et structurée en suivant le mode IMRAD.
Ils ont été vigilants sur le fait de développer une introduction et une méthode détaillée. La
retranscription des résultats et la discussion sont claires. Les auteurs ont effectué un résumé précis
de l’étude. Leur but est bien déterminé et ils posent des objectifs précis et pertinents.
Dans le déroulement de leur article, les chercheurs se sont documentés sur des études effectuées
par d’autres auteurs et légitiment ainsi leur étude. La définition du déni de grossesse est
relativement détaillée. Cela nous permet de retrouver des critères d’inclusion précis. Par ailleurs,
le diagramme concernant le nombre de dénis est clair et donne une vision précise de l’importance
des dénis entre 20 et 38 SA.
Les auteurs spécifient les biais de leur étude à la fin de l’article. Ils reconnaissent que toute étude
rétrospective a un biais concernant la retranscription des données dans les dossiers. Ce recueil est
très subjectif selon la personne. Il est intéressant de voir que les auteurs spécifient, que les dossiers
des femmes qui ont eu des consultations faites par différents soignants, permettaient d’avoir des
visions différentes plus riches. Les auteurs affirment que dans certains dossiers l’existence d’un
déni est discutable. Dans ces situations ils ont exclu le dossier afin d’éviter tout biais.
Les chercheurs ont effectué des tableaux précis pour retranscrire leurs données obtenues
permettant une meilleure compréhension.
Pour terminer, les auteurs comparent leurs résultats avec l’étude de Wessel (2007), qui a
sensiblement les mêmes résultats. Nous trouvons que cette démarche est pertinente et que cela
apporte un bien-fondé et une réelle validité de cette étude.
● Points faibles/ Limites :
Nous n’avons pas de précision quant aux personnes qui mènent les recherches dans les dossiers.
Nous supposons que ce sont les auteurs, des médecins du CHU d’Angers. Les chercheurs ne
précisent pas si des données leur manquent pour effectuer leurs analyses. Il aurait été intéressant
de les préciser.
Il aurait été pertinent de prendre d’autres critères de comparaison comme l’âge maternel, la
situation sociale et professionnelle de ces femmes pour pouvoir les comparer à la population de
femmes ayant accouché à Angers durant la même période. De plus, il aurait été intéressant que
les auteurs fassent un tableau permettant de voir la comparaison entre le groupe total des dénis et
le groupe de femmes ayant accouché à Angers à cette même période.
Concernant l’éthique, les auteurs ne mentionnent pas les précautions de confidentialité des
données. Aucun comité d’éthique ne semble être intervenu lors du projet de l’étude. Les notions
de respect des participants et de consentement ne sont pas mentionnées.
54
Conclusion
Cette étude nous semble généralisable dans le sens où elle a été réalisée dans un CHU avec une
population représentative. Le fait que le contexte soit français permet d’étendre facilement cette
étude au niveau européen.
Les auteurs envisagent d’effectuer une étude prospective qui amènera des résultats plus précis.
Les chercheurs aimeraient une limite d’âge gestationnel plus consensuelle pour définir un déni
de grossesse, d’une grossesse de découverte tardive.
Les auteurs demandent à ce que le déni de grossesse soit inscrit dans la classification
internationale des maladies afin de pouvoir mieux les repérer et d’adapter la prise en charge. Ils
proposent l’intitulé « Découverte tardive de grossesse » pour classer les dénis. (p.709)
De plus, ils proposent également, qu’une consultation psychologique systématique soit effectuée
auprès de chaque femme lors de la découverte d’un déni. Les auteurs pensent qu’un suivi
obstétrical accompagné d’un suivi psychologique permettrait de prévenir les complications
maternelles et néonatales et aurait peut-être aussi un impact sur les récidives de déni de grossesse.
C’est une piste de réflexion intéressante, pour répondre à notre question de recherche.
Enfin, la sensibilisation des soignants au déni de grossesse semble être l’une des pistes les plus
intéressantes afin que ces femmes vulnérables puissent bénéficier d’une prise en charge adaptée.
V.7 Analyse de l’article 7
Représentations sociales du déni de grossesse chez des professionnels et futurs
professionnels de maternité de la métropole lilloise
La date de parution : 2013
Les auteurs : Janati Idrissi, M., Dany, L., & Libert, M
La profession des auteurs : Janati Idrissi, M est médecin dans le secteur de psychiatrie infanto-
juvénile à l’établissement public de santé mentale Val-de-Lys-Artois.
Dany, L est enseignant à l’université Aix Marseille et travaille au service d’oncologie médicale à
la Timone à Marseille.
Libert, M est gynécologue dans un service de gynécologie obstétrique à l’hôpital St Vincent de
Paul.
Journal: Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence, 62(4), 195–202
Type d’étude : étude exploratoire courte, prospective, quantitative.
Lieu d’étude : Métropole Lilloise (France)
Durée de l’étude : Cette étude a duré trois semaines
55
But
Le but principal est d’« étudier les représentations sociales exprimées vis-à-vis du déni de
grossesse chez les professionnels et futurs professionnels de la maternité » (p. 196).
L’objectif secondaire est d’« étudier les liens entre les pratiques professionnelles, les expériences
et les représentations sociales du déni de grossesse. Ceci afin d’améliorer la prise en charge et
l’accompagnement proposés par la pédopsychiatrie de liaison en maternité, tant auprès des
familles que des équipes soignantes » (p. 196).
Méthode
L’étude est menée dans la métropole lilloise. Les auteurs ont construit un questionnaire puis l’ont
envoyé par courrier électronique à différents professionnels et étudiants de la métropole lilloise.
La participation à l’étude était libre. La population étudiée regroupe des professionnels ou futurs
professionnels de la maternité. Sont inclus, des gynécologues, des internes en gynécologie-
obstétrique, des pédiatres, des sages-femmes, des puéricultrices, des psychiatres, des
pédopsychiatres, des psychologues, des internes en psychiatrie et des élèves en école de sage-
femme ou de puériculture.
Les données ont été extraites sur la base d’un questionnaire. Les auteurs présentent de manière
détaillée leur questionnaire. Concernant les représentations, les résultats ont été obtenus grâce à
des tâches d’associations libres. Cet article est une étude quantitative car les auteurs ont choisi
de traiter leurs données qualitatives sur un mode quantitatif, à l’aide de statistiques.
« Les données issues des associations libres ont fait l’objet d’une analyse à l’aide du logiciel
Evoc 2000© qui permet de mettre en évidence, sur la base d’une analyse lexicographique, le
contenu d’une représentation. Les termes seront considérés comme plus ou moins saillants en
fonction de leur fréquence d’évocation et de leur rang d’apparition. Les termes les plus saillants
seront les éléments les « plus structurants » et donc importants de la représentation. Les autres
analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SPSS 19.0.» (p. 197).
Pour cette étude, ils retiennent les 244 questionnaires renvoyés par les professionnels et futurs
professionnels sur un total de 945 questionnaires distribués.
Résultats
Les personnes répondant au questionnaire sont principalement des femmes, avec une moyenne
d’âge de 30 ans. Seulement la moitié de ces professionnels a reçu une formation sur le déni de
grossesse par contre ils sont une majorité à avoir déjà pris en charge l’une de ces femmes.
56
Les sages-femmes et les puéricultrices sont en première ligne pour rencontrer les femmes
faisant un déni de grossesse (p < 0,01).
Les associations libres les plus pertinentes (les auteurs parlent de "rang moyen d'évocation", ce
qui semble correspondre en moyenne à quelle place le mot était placé dans la liste des réponses
des enquêtés) sont pour le déni : l’incompréhension, l’inconscient, le refus et la souffrance.
Sont pour les « émotions associées au déni de grossesse » : l’inquiétude, la curiosité, la tristesse
l’empathie, l’incompréhension, et la compassion.
Les opinions exprimées par la majorité sur la grossesse et le déni de grossesse sont : « Les femmes
qui font un déni de grossesse ne sont absolument pas conscientes de leur grossesse. » (p. 198)
Devant la complexité du nombre de résultats, nous avons choisi de les répertorier en trois parties
:
★ Tous les professionnels
Pour la majorité des professionnels, le déni de grossesse concerne « n’importe quelle femme quel
que soit son milieu social, quel que soit son âge, qu’elle ait déjà eu des enfants ou non, [...]
n’importe quelle femme quelle que soit son histoire » (p. 198).
« Les femmes sont, plus fréquemment que les hommes, d’accord avec le fait que l’histoire
ne constitue pas un élément du profil (p = 0,05), de même pour l’âge (p < 0,05) et le fait
d’avoir eu un enfant précédemment (p < 0,01).» (p. 198).
La majorité se sent « à l’aise » avec les femmes qui ont fait un déni de grossesse. Les femmes se
sentent plus à l’aise que les hommes (p < 0,03) de même que celle qui n’ont pas d’enfants.
L’avis et l’intervention d’un pédopsychiatre et d’un psychiatre semble important pour la majorité
des professionnels. L’avis et l’intervention d’un psychiatre adulte fait l’objet d’une plus
forte adhésion chez les médecins (psychiatres et gynécologues) que chez les autres catégories
professionnelles, en particulier les sages-femmes et puéricultrices (avis p = 0,01, intervention
p < 0,01). « Les répondants qui n’ont pas d’enfants sont plus fréquemment favorables au
recours à l’intervention d’un pédopsychiatre (p < 0,04) » (p. 199).
L’inquiétude ressentie vis-à-vis des bébés issus d’un déni de grossesse est estimée à : 2,75/4 (EéT
= 0,39). Elle ne semble pas liée aux caractéristiques sociodémographiques des professionnels. «
L’inquiétude concernant les bébés est corrélée positivement avec le fait de concevoir le déni
de grossesse comme une maladie psychiatrique (p < 0,01), comme un trouble psychologique
(p < 0,01) et la croyance en l’incapacité d’être mère chez les femmes qui font un déni de
grossesse (p < 0,01) » (p. 199). Concernant les raisons de l’inquiétude, les thèmes présents sont
par ordre décroissant : la relation mère-enfant, le devenir de l’enfant, le lien d’attachement, la
réaction de la mère au moment de la levée du déni, et la réaction de l’entourage.
57
L’incapacité d’être mère chez les femmes ayant présenté un déni de grossesse est estimée à :
2,10/4 (E-T = 0,04). Le ratio est plus important chez les hommes que chez les femmes (p < 0,01).
« L’incapacité perçue est corrélée avec le fait de concevoir le déni de grossesse comme une
maladie psychiatrique (p < 0,01) et négativement avec le fait de se sentir « à l’aise » avec
ces femmes (p < 0,01) » (p. 199).
★ Les professionnels ayant suivi une formation
« Les personnes ayant suivi une formation, comparativement à ceux qui n’en ont pas suivis, sont
plus fréquemment d’accord avec le fait que l’histoire ne constitue pas un élément du profil (p
< 0,01), de même pour l’âge (p < 0,02). » (p. 198)
« Les répondants ayant suivi une formation sont plus fréquemment favorables au recours à
l’avis d’un pédopsychiatre (p < 0,01) et à son intervention (p < 0,01) » (p. 199).
La formation ou l’absence de formation sur le déni de grossesse n’apparaît pas significativement
lié au fait d’être à l’aise ou non avec ces femmes.
★ Les professionnels ayant une expérience pratique du déni de grossesse
« Les personnes qui ont rencontré une situation de déni de grossesse dans le cadre de leur
activité professionnelle, comparativement à ceux qui n’en ont pas rencontré, sont plus
fréquemment d’accord avec le fait que l’histoire ne constitue pas un élément du profil (p <
0,01), de même pour le fait d’avoir eu un enfant précédemment (p < 0,01) » (p. 198). Leur
expérience leur permet de se sentir plus à l’aise avec ces femmes (p < 0.04). « Les répondants
qui ont rencontré une situation de déni de grossesse dans le cadre de leur activité
professionnelle sont moins fréquemment favorables au recours à l’avis d’un psychiatre
adulte (p < 0,01) et à son intervention (p < 0,02) » (p. 199). Les auteurs stipulent qu’« avoir eu
précédemment, pour un professionnel, l’expérience clinique d’un déni de grossesse est le seul
facteur modulant la tonalité émotionnelle sur laquelle une situation de déni de grossesse va être
appréhendée» (p. 200).
Pour les auteurs, le champ représentationnel du déni de grossesse est peu structuré. Du fait du
peu de recul des soignants face à ce phénomène, leurs représentations sont encore en construction.
Les auteurs sont contre la classification dans le DSM par exemple car pour eux « on peut craindre
que ces classifications aboutissent à la rédaction de « guidelines » sur le sujet » (p. 200)
Bien que la majorité des professionnels se dise à l’aise avec ces femmes, les émotions véhiculées
sont plutôt « négatives » (tristesse, incompréhension, inquiétude).
La contagiosité du déni de grossesse serait « en lien avec des processus de rationalisation très
puissants chez ces femmes, qui figeraient la pensée du soignant » (p. 201).
58
D’après les auteurs « accorder une place à l’ambivalence amour/haine, tant dans le discours social
que dans le discours soignant contribuerait ainsi à mieux prévenir les aléas de la prise en charge
du déni de grossesse » (p. 201)
Analyse
Les auteurs sont en accord avec la littérature récente qui stipule qu’il n’y a pas de profil type des
femmes victimes d’un déni de grossesse.
Le calcul des données d’associations libres suppose que l'ordre d'évocation a une importance.
C’est implicite car les auteurs ne disent pas que l'ordre des réponses reflète la hiérarchie de
l’interviewé. Cela est critiquable. Les auteurs produisent des données de nature qualitative et
appliquent un traitement de nature quantitative. Néanmoins, dans cette situation ce point est
acceptable.
Une des idées intéressantes de cette étude est que les professionnels formés sur le déni de
grossesse et/ou ayant eu une expérience pratique du déni ont une vision moins stigmatisante et
plus nuancée de ce phénomène et des femmes concernées.
● Points forts :
Les chercheurs ont construit leur article d’après le schéma IMRAD. Le résumé est bien présent
et structuré.
Les auteurs mentionnent les limites de leur étude (phase d’exploration trop courte et échantillon
peu représentatif). Les résultats sont discutés et mis en lien avec les représentations dans la société
par exemple. De plus les chercheurs s’appuient sur la littérature pour énoncer le contexte de cette
étude.
C’est l’une des seules études retrouvées qui se focalise sur les représentations des professionnels,
ce qui est novateur et pertinent. Par ailleurs, cela nous apporte des éléments de réponses
concernant notre questionnement, et des pistes de réflexions.
● Points faibles/ Limites :
Les données sont classées par catégories thématiques. La grande quantité des données complique
l’interprétation et la compréhension des résultats.
L’étude est menée dans la métropole lilloise. Par contre les auteurs auraient pu mentionner les
lieux de pratique des professionnels ou des futurs professionnels interrogés (hôpitaux publics,
cliniques, libéral). Nous n’avons aucune notion sur les dates et la durée du recueil des données,
ni le nom des personnes qui ont collecté ces données.
59
La discussion et la conclusion sont élaborées suivant un versant psychologique c’est pourquoi
cette étude est principalement adressée à des professionnels dans ce champ de compétence
disciplinaire.
Conclusion
Au vu du caractère quantitatif de l’étude, l’échantillon est trop faible pour songer à pouvoir
généraliser les résultats. Cependant nous pouvons retenir la diversité des professions et des points
de vue. Devant un échantillon plus important nous aurions pu envisager une «généralisabilité»
en Europe, étant donné les caractéristiques sociodémographiques semblables de la population. Si
les auteurs avaient traité les résultats de façon qualitative nous aurions pu avoir une meilleure
compréhension du phénomène.
Les émotions suscitées chez les soignants par le déni de grossesse pourraient interférer en positif
comme en négatif sur la prise en charge des femmes et des couples. C’est pourquoi les auteurs
proposent de réfléchir sur ces émotions au travers « de réunions d’analyse de la pratique» (p.
201) afin d’assurer une prise en charge optimale.
V.8 Analyse de l’article 8
Maternal physical morbidity associated with denial of pregnancy
La date de parution : 2015
Les auteurs : Schultz, M & Bushati, T
La profession des auteurs : médecins au département d’obstétrique et de gynécologie de Hornsby
Ku-ring-gai Hospital, à Hornsby, en New South Wales, en Australie.
Journal: Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 55, 559–564
Type d’étude : transversale rétrospective
Lieu d’étude : Australie et Nouvelle-Zélande
Durée de l’étude : 2007 à 2013
But
Évaluer la morbidité maternelle et fœtale associée au déni de grossesse diagnostiqué durant le
per-partum [traduction libre] (p. 559).
Méthode
60
L’étude se déroule de 2007 à 2013 dans un hôpital australien de «level 4» (p. 560) (niveau quatre
sur six de la gestion des urgences, en fonction du Role Delineation of Health Services cité par le
Australian Bureau of Statistics). Les périodes de recrutement ne sont pas décrites, ni le suivi, ni
le recueil de données. Deux chercheurs indépendants ont interrogé une base de données
électronique d’un hôpital de niveau 4 pour rechercher des femmes n’ayant pas eu de soins
prénataux. Les auteurs font la différence entre le déni et la dissimulation de grossesse qui pourrait
être le principal facteur de confusion. Le contexte n’est pas décrit précisément. La population
recrutée était de 16 femmes sans soins prénataux [traduction libre] (p. 560). Au final, six ont été
incluses dans l’étude pour diagnostic de déni de grossesse, dont une qui a eu deux dénis de
grossesse durant la période d’étude [traduction libre] (p.560)
Le test statistique utilisé est Fisher.
Résultats
Nous ne relevons pas de profil type des femmes ayant fait un déni de grossesse. L’âge s’étend de
23 à 43 ans et elles ne seraient pas nulligestes. D’après l’étude elles seraient nullipares ou
primipare. La majorité de ces femmes ont eu des saignements cycliques durant le déni de
grossesse qui pourraient correspondre à une insuffisance lutéale du corps jaune. Elles sont toutes
employées. Le BMI de ces femmes est étudié, mais aucune caractéristique ne se dégage. Enfin la
moitié de ces femmes vivent en couple. Les auteurs ne notent pas la présence de maladie mentale
chez ces femmes.
D’après ces résultats la morbidité maternelle est significativement plus élevée en cas de déni
de grossesse (p < 0,05). En particulier, les auteurs spécifient l’augmentation d’éclampsie en
lien avec le déni de grossesse (p < 0,01) [traduction libre] (p. 561). D’autre part, l’admission
en soins intensifs adulte est significativement plus importante (p < 0,01) [traduction libre] (p.
561). Il y aurait une augmentation de la morbidité fœtale (prématurité, retard de croissance intra-
utérin, faible poids de naissance et admission en néonatologie), sans valeur p mentionnée. Les
chercheurs nomment 3 femmes qui auraient eu des complications du travail.
Analyse
Les auteurs ont calculé la prévalence du déni de grossesse s’élevant à 1/1420. Cette donnée nous
semble légèrement sous-estimée comparée à la littérature. Nous pouvons nous demander si tous
les dénis ont été recensés. Cette étude relève une hétérogénéité du profil des femmes faisant un
déni de grossesse.
61
Le résultat met en lumière la morbidité néonatale, c’est un fait nouveau qui éclaire les difficultés
de la naissance liées au déni de grossesse pour la mère et le nouveau-né. Habituellement les
auteurs se basent moins sur les complications et les conséquences fœto-maternelles.
Nous trouvons que les chercheurs auraient pu exploiter davantage la prévention du risque de
récidive du déni de grossesse. Cependant, nous sommes conscientes du faible échantillon de cette
étude. Il est donc difficile d’obtenir des données exploitables.
● Points forts :
Les auteurs ont respecté la trame de construction IMRAD pour cet article. Le résumé est clair et
précis. Les chercheurs ont posé un objectif limpide. De plus, le contexte et la justification de la
réalisation de l’étude s’appuient sur un cas clinique ce qui renforce la légitimité de cette recherche.
Les auteurs ont signé une clause de respect de l’éthique.
Un des points forts de l’étude est le fait que deux chercheurs indépendants ont récolté les
informations dans la base de données, ce qui évite un biais éventuel.
Les auteurs font preuve d'honnêteté intellectuelle en mentionnant le manque d’articles dans la
littérature concernant les facteurs prédictifs et les facteurs d’influences. Par ailleurs, ils ont
conscience que d’autres morbidités maternelles, tels que le diabète et l’hyperthyroïdisme, ne
peuvent être diagnostiqués qu’une fois le déni de grossesse réalisé. Effectivement, il n’y a pas de
test diagnostic durant le post-partum.
● Points faibles/ Limites :
Un biais général possible pour cet article pourrait être l’utilisation de la base de données puisqu’il
s’agit d’une étude rétrospective.
Les auteurs ne décrivent pas la présence d’éventuelles informations mal rédigées, mal écrites ou
incompréhensibles et ce qu’ils en font. Lorsque les chercheurs mentionnent la morbidité
maternelle, nous trouvons que ce terme laisse sous-entendre de nombreuses complications non
expliquées dans l’étude. Les auteurs n’ont pas fait de diagramme de flux de participants ce qui
aurait pu simplifier la compréhension des données.
Nous notons qu’il aurait été intéressant d’étudier la consommation d’alcool, de tabac, de
stupéfiants, ainsi que la dernière consultation médicale afin d’établir un lien entre les habitudes
de vie durant le déni de grossesse et la morbidité maternelle et fœtale.
Conclusion
Le fait que cette étude soit récente est un atout. La généralisation de cette étude est mitigée
d’abord du fait de la faible population étudiée et ensuite du fait que l’étude ne se soit déroulée
62
que dans un seul hôpital. Néanmoins la population Australienne de la banlieue de Sydney a
sensiblement les mêmes caractéristiques que celles de l’Europe.
Les auteurs spécifient l’intérêt de multiplier les études sur ce sujet afin d’apporter une plus grande
connaissance du déni de grossesse. Par ailleurs, les chercheurs proposent que les professionnels
de santé renforcent leur prise en charge des femmes, faisant un déni de grossesse, sur le dépistage
des risques de morbidité associés. En résumé, l’absence de soins prénataux induit plus de
morbidité maternelle et fœtale.
63
V.9
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VI. Discussion
Au travers de la lecture et de l’analyse des différents articles sélectionnés, différents résultats ont
été mis en évidence. Pour commencer, ces articles nous ont permis de recueillir une définition du
déni de grossesse. Ensuite, nous avons pu comparer les différentes incidences trouvées. Nous
avons, également, pu mettre en lumière le profil hétérogène des femmes faisant un déni de
grossesse. De plus, cette revue de littérature nous a démontré la morbidité fœto-maternelle en lien
avec le déni de grossesse. Nous avons, aussi, obtenu des résultats concernant les représentations
des professionnels. Enfin, ce travail nous a montré la réflexion sur le classement du déni de
grossesse.
Pour initier cette partie dédiée à la discussion, nous débuterons par une synthèse des différents
résultats de notre revue de littérature. Ensuite, nous développerons les ouvertures des auteurs.
Puis, nous aborderons le fond de la discussion en nous référant à nos concepts, tout en détaillant
les perspectives professionnelles sage-femme en lien avec le référentiel de compétences. Et enfin,
nous terminerons notre travail en ciblant les forces et les faiblesses de notre démarche.
VI.1 Synthèse des résultats
VI.1.1 La définition du déni de grossesse
D’une façon générale, les différents auteurs énoncent l’absence de soins prénataux comme une
conséquence manifeste du déni de grossesse. Il s’agit, comme le disent Janati Idrissi, Dany et
Libert, « de la non-conscience de l’état de grossesse à un moment où l’enfant devrait être
représenté dans le psychisme maternel » (2013, p. 196). Cette notion d’absence de conscience de
la grossesse apparaît dans la plupart des articles. Pour Wessel, Gauruder-Burmester et Gerlinger
(2007) « Denial of pregnancy is a woman’s subjective lack of awareness of being pregnant. »
(p.542). Chaulet, Juan-Chocard, Vasseur, Hamel, Duverger, Descamps, et Fanello (2013)
précisent que le déni de grossesse est la « non-reconnaissance de la grossesse par la femme
enceinte au-delà du premier trimestre de grossesse » (p. 706). Nous nous rendons bien compte
que la notion de temps est très importante dans la définition du déni. Cependant, il n’existe pas
de limite consensuelle en âge gestationnel pour la découverte de l’état gravide. En effet, la date
limite physiologique de découverte d’une grossesse se situe entre 14 SA et 20 SA dans notre revue
de littérature. Beaucoup d’auteurs parlent de la découverte du déni au moment de la mise en
travail. Pour Nirmal, Thijs, Bethel et Bhal (2006), le déni est défini par le fait que les femmes ne
71
se savent pas enceintes jusqu’à l’admission en travail [traduction libre] (p. 118). Certains auteurs
font la distinction entre le déni partiel et le déni total. Ce sont Chaulet et al. (2013) qui en décrivent
les proportions. Dans leur étude, il y a plus de dénis partiels que de dénis totaux.
Concernant la différence faite entre la dissimulation et le déni de grossesse, les études ne sont pas
identiques. Par exemple, Nirmal et al. (2006) ne distinguent pas ces deux entités, elles sont
regroupées sous le terme « concealed pregnancy ». A contrario, pour Hatters Friedman,
Heneghan, et Rosenthal (2007), les données du déni de grossesse sont comparées à celle de la
dissimulation. Alors que pour les études, auxquelles participent Wessel, Endrikat, et Buscher
(2002), et celle de Schultz et Bushati (2015), les femmes ayant dissimulé leur grossesse sont
exclues de l’échantillon. De plus, Hatters Friedman et al. (2007) ont séparé les cas de déni selon
la classification psychiatrique de Laura Miller ; ce sont les seuls auteurs à s’être basés sur cette
classification.
VI.1.2 Les incidences retrouvées
Au travers de la lecture et de l’analyse des différents articles, nous avons pu établir une évaluation
de l’incidence du déni de grossesse. Selon les auteurs et selon les études, ces chiffres varient.
D’après Wessel et al. (2002), la prévalence du déni de grossesse est de deux pour 1000 naissances.
Chaulet et al. (2013) sont en accord avec ces données (2,6/1000). Il en est de même pour l’étude
de Hatters Friedman et al. (2007), qui obtient, également, une incidence de deux pour 1000
naissances. Ces chiffres correspondent aux incidences suisse et française trouvées dans le cadre
de référence.
Cependant, nous pouvons noter que deux études relèvent une incidence plus faible, avoisinant les
0,5 pour 1000 naissances. C’est le cas de Schultz et Bushati (2015), ainsi que de Nirmal et al.
(2006). Concernant ces incidences, nous pouvons envisager que cela est dû aux différences entre
les études, notamment au niveau de l’échantillon étudié.
Notons que, Nirmal et al. (2006) ont observé une prévalence plus importante du déni de grossesse
durant les périodes hivernales. La définition du déni n’étant pas séparée de celle de la
dissimulation, ils justifient cette observation par une facilité à cacher la grossesse avec des
vêtements d’hiver.
Enfin Chaulet et al. (2013) mentionnent un nombre croissant de dénis de grossesse depuis 2007.
Ils expliquent cette augmentation par deux facteurs : la création d’une unité médico-psycho-
sociale en Périnatalité au sein du CHU et le fait divers intitulé « l’affaire Courjault » (2006). Ainsi,
ces deux éléments auraient permis une démocratisation du déni, une meilleure connaissance des
soignants et par conséquent un meilleur diagnostic au sein de cet hôpital.
72
D’un point de vue général, le déni de grossesse est considéré comme un phénomène rare. Or, cette
revue de littérature nous montre, par ces fréquences d’apparition, que cela n’est pas si
exceptionnel que l’on pourrait le supposer. Wessel et al. (2002) précisent que le déni de grossesse
se produit plus souvent que la rupture utérine et que la survenue de triplés.
VI.1.3 Le profil étudié
Aucun des auteurs n’est parvenu à définir un profil type et des caractéristiques spécifiques des
femmes faisant un déni. Dans notre revue de littérature, l’âge s’étend de 15 à 43 ans et la moyenne
la plus fréquente est de 26 ans. Seuls Wessel, et al. (2007) démontrent simplement des facteurs
de risque qui pourraient engendrer ce phénomène. Ils distinguent que les femmes âgées de moins
de 20 ans et de plus de 40 ans ont plus de risque de faire un déni.
Les auteurs sont plutôt d’accord pour affirmer que le déni de grossesse touche plus souvent les
multipares. Cependant, Hatters Friedman, et al. (2007) ainsi que Schultz et Bushati (2015)
distinguent que ce sont les multigestes les plus touchées. Il nous paraît difficile de connaître ce
qu’englobe précisément le terme « multigeste » pour ces auteurs. Étant donné les résultats
majoritaires en faveur de la multiparité, nous avons décidé de l’inclure avec ces données, et de
parler de multiparité comme facteur prédisposant pour un déni de grossesse.
Chaulet et al. (2013) affirment que la population faisant un déni, a significativement plus
d’antécédents d’IVG. Face à ce constat, et aux propos de Marinopoulos (2011) sur le sujet, voici
la question que l’on se pose : Ces grossesses interrompues pourraient-elles être des dénis
découverts très tôt ou des grossesses non désirées ? Nous n’avons pas de réponse à cette
interrogation. Les mêmes auteurs ont relevé 9% de récidives de déni.
Dans la plupart des articles, la nationalité n’est pas mentionnée, seuls Wessel et al. (2002) ont
avancé la théorie que les femmes d’origine allemande faisaient plus de dénis, mais ce résultat est
lié à la population étudiée. Cette caractéristique démographique n’est, selon nous, pas
généralisable.
Tous les auteurs s’accordent pour dire que les consommations de toxiques et autres substances
ne sont pas des facteurs de risques pour les dénis de grossesse. De plus, les auteurs cités n’ont
pas trouvé de corrélation avec les antécédents de maladies psychiatriques ; ils en déduisent donc
que toutes les femmes sont susceptibles d’être touchées par le déni.
La majorité des articles cite que les femmes faisant en déni sont souvent en couple, seuls Wessel
et al. (2002) affirment que les femmes vivent le plus souvent seules. Néanmoins, pour Hatters et
al. (2007), les femmes souffrant de déni ont un soutien social lié à la famille ou à d’autres
73
ressources. A cela s’ajoute, le constat de Wessel et al. (2007) qui précisent que ces femmes
reçoivent le plus souvent de l’aide sociale.
Beaucoup d’auteurs ont trouvé que les femmes avaient un emploi mais qu’elles n’avaient pas fait
de hautes études. A contrario, Chaulet et al. (2007) ainsi que Nirmal et al. (2006), s’accordent
pour dire que la plupart des femmes faisant un déni, sont sans emploi ou étudiantes.
Dans leur article, Beier, Wille, & Wessel (2005) stipulent que d’autres facteurs, tels que le stress,
les problèmes personnels ou la séparation d’avec leur conjoint, peuvent influencer l’apparition
d’un déni. Ces facteurs ne sont pas repris par les autres auteurs. Cependant il semble intéressant
de les signaler.
Nous nous étions questionnées sur l'existence de caractéristiques sociodémographiques des
femmes faisant un déni. Concernant les articles retenus, tous les auteurs sont d’accord pour dire
qu’il n’existe pas de profil type de femme faisant un déni. Certains auteurs comme Wessel et al.
(2007) indiquent simplement qu’ils ont découvert des facteurs de risques pouvant entraîner un
déni de grossesse mais, que ces facteurs ne peuvent, en aucun cas, être considérés comme des
caractéristiques spécifiques. De même, pour la majorité des professionnels de santé, il n’existe
pas de profil type des femmes atteintes du déni de grossesse (Janati Idrissi et al., 2013).
VI.1.4 La morbidité maternelle
Schultz et Bushati (2015) mettent en lumière l’association de la morbidité maternelle avec le déni
de grossesse. Effectivement, ils notent une corrélation entre la survenue de complications
maternelles et le déni. Ces mêmes auteurs montrent dans leur étude, que ces femmes sont, de
façon significative, plus sujettes à l’éclampsie. Par ailleurs, ils stipulent «the rate of ICU
admissions was also significantly raised» (Schutlz et Bushati, 2015, p. 561). Cela démontre, à
nouveau, la morbidité que ces femmes encourent au cours de l’accouchement et durant la période
de post-partum.
Notre revue de littérature démontre que la majorité des femmes ayant un déni de grossesse
accouche par voie basse. Effectivement, Beier et al. (2005) notent que dans leur étude, que la
majeure partie des femmes a accouché par voie basse. Il en est de même pour les études de Wessel
et al (2002 et 2007) et de Chaulet et al. (2013).
L’une des études a démontré que les risques de césarienne étaient plus significatifs dans la
population de femmes faisant un déni que dans la population générale. (Chaulet et al. 2013). Cette
donnée contribue à l’augmentation de la morbidité maternelle ; étant donné que les complications
liées à la césarienne ont pu être démontrées dans la littérature.
74
Par ailleurs, Chaulet et al. (2013) ainsi que Beier et al. (2005) mentionnent dans leurs études, que
les grossesses gémellaires peuvent également faire l’objet d’un déni de grossesse. En
connaissance des complications maternelles qu’implique une grossesse gémellaire, nous pouvons
en déduire que cela augmente la morbidité maternelle en cas de déni de grossesse gémellaire.
Nirmal et al. (2006) ne notent pas de différence concernant les hémorragies du post-partum. Il n’y
en aurait donc pas davantage dans les cas de déni de grossesse.
Enfin Schultz et Bushati (2015) mettent en lumière que les femmes n’ayant pas reçu de soins
prénataux, ont souvent des pathologies non diagnostiquées (par exemple un diabète gestationnel,
un placenta praevia etc …). De plus, ces auteurs relèvent la difficulté de réaliser le diagnostic lors
de la levée du déni en post-partum.
VI.1.5 La morbidité néonatale
De nombreux articles relèvent une augmentation de la morbidité fœtale et néonatale. Au sujet de
la prématurité, Nirmal et al. (2006) observent une augmentation significative des naissances
prématurées en cas de déni de grossesse. Beier et al. (2005) ainsi que Schultz et Bushati (2005),
remarquent eux aussi cette variation dans leurs études, mais elle n’est pas significative. Trois
études révèlent qu’il y aurait un plus grand risque, non significatif, de retard de croissance intra
utérin [RCIU] pour les bébés nés d’un déni de grossesse. Chaulet et al. (2013) démontrent que les
nouveau-nés de grossesses déniées ont un plus grand risque que les autres, de décéder en anté ou
post-natal. De surcroît, d’après Wessel, et al. (2002), le transfert en néonatalogie du nouveau-né
est significativement plus élevé lors d’un déni de grossesse. Ce risque est repris par deux autres
articles, sans résultat significatif. Les auteurs, Chaulet et al. déduisent, de leur étude, « qu’il existe
dans le groupe des dénis de grossesse [...] plus d’abandons que dans la population des femmes
ayant accouchés au CHU d’Angers à la même période » (2013, p. 708).
A l’exception de l’étude se basant sur des dossiers médico-légaux, aucun cas de néonaticide n’a
été relevé dans les études.
VI.1.6 Les représentations professionnelles
D’après l’étude de Janati Idrissi et al. (2013), seule étude ayant un focus sur les soignants, les
constructions mentales concernant le déni de grossesse au sein de la population des soignants sont
peu structurées. Par ailleurs, toujours d’après ces auteurs, les émotions des soignants
interféreraient de façon positive ou négative dans la prise en charge de ces femmes. Bien que la
majorité des professionnels se dit à l’aise avec ces femmes, les émotions véhiculées sont plutôt «
75
négatives » (tristesse, incompréhension, inquiétude). Ils ajoutent qu’il n’y aurait que l’expérience
qui pourrait moduler ces émotions. Selon Janati Idrissi et al., les professionnels reconnaissent que
« l’inconscient existe » et que «le mental influence la grossesse » (2013, p. 198). Le déni de
grossesse est donc connu des soignants et différencié de la dissimulation. « Les femmes qui font
un déni de grossesse ne sont absolument pas conscientes de leur grossesse » (Janati Idrissi et al.,
p. 198). L’avis et l’intervention d’un pédopsychiatre et d’un psychiatre semblent importants pour
la majorité des professionnels. En tant que soignant, le fait de ne pas avoir d’enfants permet d’être,
de façon significative, « plus fréquemment favorables au recours à l’intervention d’un
pédopsychiatre » (p. 199).
Lors d’une prise en charge d’un déni de grossesse, les professionnels sont inquiets d’une part,
pour l’enfant et d’autre part, quant à la capacité de la femme à être mère. Ce dernier point
concerne notamment, la relation mère-enfant, le devenir de l’enfant, le lien d’attachement, la
réaction de la mère au moment de la levée du déni et la réaction de l’entourage. Il est prouvé que
cette inquiétude est « corrélée positivement avec le fait de concevoir le déni de grossesse comme
une maladie psychiatrique, comme un trouble psychologique et la croyance en l’incapacité d’être
mère chez les femmes qui font un déni de grossesse » (Janati Idrissi et al., p. 199). D’après Janati
Idrissi et al., se sentir à l’aise avec ces femmes permet, significativement, d’être moins inquiet
quant à leur capacité à être mère.
D’après les résultats, les femmes seraient, de façon significative, plus à l’aise et auraient
davantage de connaissances sur le déni de grossesse que les hommes. Il nous paraît difficile de
tirer des conclusions sans être misandres.
Les professionnels ayant suivi une formation sur le déni de grossesse sont, significativement,
plus au clair sur l’absence de profil type des femmes touchées. Néanmoins, le fait d’avoir été
formé ou non sur le déni de grossesse n’apparaît pas, significativement, lié au fait d’être à l’aise
ou non avec ces femmes.
Les soignants, ayant eu une expérience pratique du déni de grossesse, se sentent significativement
plus à l’aise avec les femmes et sont moins favorables à l’intervention d’un psychiatre.
VI.1.7 La classification dans le Diagnostic and Statistical manual of Mental
disorders [DSM]/International Classification of Diseases [ICD]
Comme nous l’avons précédemment évoqué dans l’historique du cadre de référence théorique,
les auteurs ont toujours cherché à comprendre et à définir le déni de grossesse. Depuis plusieurs
décennies, ils ont tenté de classer ce phénomène parmi d’autres maladies psychiatriques ou
76
d’autres maladies somatiques. Laura Miller dans les années 90, demande que les dénis de
grossesse soient placés dans le DSM IV, recueil de maladie psychiatrique, ce qui lui a été refusé.
Au cours de notre revue de littérature, nous nous sommes aperçues que la volonté de classement
du déni de grossesse était toujours d’actualité.
Chaulet et al. (2013), suggèrent que le déni de grossesse soit inscrit dans la classification
internationale des maladies [CIM], afin de mieux pouvoir les repérer et d’adapter la prise en
charge.
Pour Beier et al. (2005), le classement des dénis dans le DSM ou ICD permettrait d’envisager une
prise en soins systématique. Cependant, le classement dans le DSM V pourrait stigmatiser le déni
de grossesse comme une maladie psychiatrique. On pourrait craindre une dérive des prises en
soins de ces femmes et de leurs nouveau-nés. Janati Idrissi et al. (2013) mentionnent qu’ils sont
contre la classification du déni de grossesse. En effet, « on peut craindre que ces classifications
aboutissent à la rédaction de « guidelines » sur le sujet, et cette dérive semble à craindre puisqu’il
s’agit, en particulier pour le déni de grossesse, de se laisser interroger par la clinique » (p. 200).
Les avis sont donc disparates, la classification du déni de grossesse reste un débat au sein de la
communauté scientifique.
VI.2 Les ouvertures des auteurs
A la suite de leurs études, les auteurs ont proposé des ouvertures et ont essayé de rechercher des
solutions et des pistes de réflexion pour améliorer la prise en charge des femmes faisant un déni
de grossesse.
Tout d’abord, concernant la définition du déni de grossesse, Chaulet et al (2013) soulèvent la
difficulté de différencier les dénis, de la grossesse tardive, puisque la limite d’âge gestationnel
n’est pas définie. Ce dernier point empêche de nombreux diagnostics. Par ailleurs, cette
délimitation permettrait de comparer les études entre elles d’une façon plus pertinente, en se
basant sur une même limite. Une autre proposition de Chaulet et al. (2013) est le classement du
déni de grossesse dans la classification internationale des maladies [CIM] afin de pouvoir mieux
les repérer et d’adapter la prise en charge. Ils proposent pour les distinguer l’intitulé « Découverte
tardive de grossesse » (p.709).
De plus, Shultz et Bushati (2015) et Wessel et al. (2002) reconnaissent, à la fin de leurs études, le
besoin de mener d’autres recherches, à l’aide d’un échantillon plus vaste, pour obtenir davantage
de données. Wessel et al. spécifient qu’il faudrait une autre étude prospective afin de valider et
77
de comparer les résultats de la fréquence du déni [traduction libre] (p. 1026). En effet, les études
prospectives présentent moins de biais que les études rétrospectives (Buchan, 2016). En outre,
d’autres auteurs proposent de passer, par exemple, à un niveau régional ou national pour leurs
études, permettant ainsi d’augmenter la taille de l’échantillon.
Au sujet de la morbidité maternelle et fœtale, Nirmal et al (2006) suggèrent une surveillance plus
accrue lors du post-partum, afin de favoriser le lien mère-nouveau-né ainsi que le bien-être du
nouveau-né qui est reconnu comme étant plus à risque de prématurité voire de RCIU.
De surcroît, Janati Idrissi et al. (2013) et Nirmal et al. (2006) proposent des outils pour prendre
en charge le déni de grossesse. Ils proposent, alors, une aide pharmacologique, psychologique et
une évaluation des compétences parentales. Hatters Friedman et al. (2007) envisagent une
collaboration multidisciplinaire pour la prise en charge de ces femmes. En outre, Chaulet et al.
(2013) suggèrent qu’une consultation psychologique ou psychiatrique soit systématiquement
effectuée à la levée du déni pour prévenir les risques de complications maternelles et néonatales.
Mais ils soumettent également que cette prise en charge combinée pourrait potentiellement avoir
un impact sur la prévention des récidives. Alors que pour Wessel et al., (2007) cette intervention
psychothérapeutique ne devrait pas être systématique. «Occasionally, psychotherapeutic
interventions are necessary» (Wessel et al, 2007, p. 545). Au contraire, Hatters Friedman et al.
(2007) suggèrent un déclenchement systématique des soins psychiatriques. Il n’existe donc pas
de consensus des auteurs sur le sujet.
D’autre part, Hatters Friedman et al (2007) proposent d’avoir recours à une échographie prénatale
pour faciliter la levée du déni. De même, Schultz et Bushati (2015) émettent l’idée de réfléchir
sur un dépistage, afin d’anticiper les complications du déni de grossesse qui pourraient survenir
ultérieurement.
Dans d’autres mesures, Beier et al (2005) soumettent l’idée d’effectuer, de façon plus
systématique, un test de grossesse aux femmes en âge de procréer.
Concernant les soignants, Beier et al (2005) proposent une formation des professionnels sur le
sujet, afin d’améliorer leurs connaissances. Les auteurs recommandent que des cours, traitant du
déni de grossesse, soient intégrés dans la formation des médecins et des sages-femmes. Il est vrai
que les sages-femmes sont en première ligne concernant la prise en charge des dénis de grossesse
selon Janati Idrissi et al. (2013). En effet, la contagiosité du déni de grossesse serait « en lien avec
des processus de rationalisation très puissants chez ces femmes, qui figeraient la pensée du
78
soignant » (Janati Idrissi et al., p. 201). Nous supputons qu’une connaissance approfondie du
sujet, permettrait de limiter cet état de fait.
Comme le proposent Janati Idrissi et al. (2013), il semble intéressant d’organiser, au sein des
pôles de gynécologie-obstétrique, des réunions d’analyse de pratique, afin de travailler sur les
représentations et de suggérer de nouvelles conduites adaptées pour une meilleure prise en charge.
De plus, Hatters Friedman et al. (2007) proposent d’éduquer le grand public.
VI.3 Les perspectives professionnelles et les focus sur le rôle sage-
femme
A la suite à ces ouvertures, nous allons développer nos propres propositions concernant la prise
en charge et le rôle professionnel de la sage-femme au sujet du déni de grossesse.
Cette revue de littérature nous a permis de confronter la définition du déni de grossesse retenue
dans notre cadre théorique, et aux définitions données par les auteurs des études. Nous avions pu
observer la difficulté d’obtenir une définition précise, au début de notre cadre de référence. Ce
travail nous montre qu’en fonction des chercheurs il existe également des variations. Il semble
que, dans certaines études, la différentiation entre le déni et la dissimulation de grossesse reste
floue. Cette distinction nous paraît théoriquement claire, mais l’évaluation dans la pratique peut
s’avérer bien plus complexe. En tant que professionnel de santé, il est important de réaliser une
investigation approfondie auprès de la femme et de son entourage, ainsi que de choisir,
consciencieusement, le vocabulaire utilisé pour décrire cet état. Même en ayant conscience de
cette ambivalence, le professionnel est susceptible de ne pas reconnaître un déni de grossesse en
fonction du contexte et de la femme.
De plus, il n’existe pas de limite d’âge gestationnel consensuelle pour dépister les dénis de
grossesse, comme le dit Chaulet et al. (2013). Cette notion nous amène à nous interroger sur la
nécessité de définir un âge gestationnel précis, pour délimiter le déni de grossesse de la découverte
tardive de grossesse. Par exemple Wessel et al. (2002) estiment qu’un déni de grossesse intervient
après un âge gestationnel de 20 SA. Il est clair que selon l’âge de gestation auquel la grossesse
est découverte, il y aura une influence sur le cheminement psychologique de la femme, dans la
construction de son statut maternel. Notons qu’une femme découvrant sa grossesse au troisième
trimestre, bénéficie encore de trois mois pour se projeter mentalement dans la construction de son
statut maternel ainsi que dans l’élaboration de son enfant imaginaire. A contrario, lors d’un déni
total, la femme découvrant sa grossesse au moment de l’accouchement se retrouve, alors, face au
79
nouveau-né, sans avoir pu réaliser le cheminement psychologique qu’une grossesse
physiologique entraîne. Ainsi, le « voyage » intérieur nécessaire décrit par Delassus (2011) n’est
pas réalisé ou très succinctement. Néanmoins, selon Stern et Bruschweiler-Stern (1998), après la
levée du déni et cela quel que soit l’âge gestationnel, les étapes de la construction de l’identité
maternelle, semblerait se réaliser selon un rythme propre chaque femme.
Par ailleurs, la limite floue de l’âge gestationnel entraîne un risque de non diagnostic de certains
dénis de grossesse. Nous imaginons, étant donné qu’il n’y a pas de consensus sur l’âge
gestationnel, qu’une femme découvrant sa grossesse à 15 SA va être diagnostiquée en déni de
grossesse pour certains, et en découverte tardive de grossesse pour d’autres. Ce point pourrait
alors influencer l’incidence du déni, et par extension la prise en charge de ces femmes.
Wessel et al. (2002) spécifient que le déni de grossesse se produit plus souvent que la rupture
utérine et que la survenue de triplés. Alors que ces deux dernières pathologies font l’objet de
protocoles et de conduites précises à tenir, il n’en est rien pour le déni de grossesse. Nous sommes
conscientes qu’il ne s’agit pas d’une urgence obstétricale, mais d’un phénomène psychique qui
requiert un accompagnement adapté. Ce dernier point ne devrait pourtant pas empêcher
l’élaboration d’un guide de pratique pour faciliter la prise en charge.
Au sujet de la proposition des auteurs de classer le déni, il nous semble intéressant de le classer
dans l’ICD plutôt que dans le DSM, ce qui inscrirait le déni de grossesse comme une maladie
psychiatrique. De plus, la classification du déni de grossesse induirait, à notre avis, un inévitable
consensus international au sujet de la définition et faciliterait ainsi son repérage.
Pour un meilleur diagnostic du déni de grossesse, l’élément principal à développer serait d’aider
les soignants à avoir accès et à acquérir des connaissances fiables et précises. Cela permettrait,
pensons-nous, un meilleur dépistage et donc éviterait ou réduirait les complications fœto-
maternelles. Il nous semble pertinent que des cours ayant comme sujet le déni de grossesse soient
intégrés dans la formation des médecins et des sages-femmes. Il est vrai que les sages-femmes
sont en première ligne pour la prise en charge des dénis de grossesse selon Janati Idrissi et al.
(2013). Nous savons que le déni de grossesse a été intégré relativement récemment dans le
programme pédagogique des écoles de sages-femmes de Suisse romande.
De même, nous pensons que cette initiative serait à développer dans la formation médicale, étant
donné que les médecins généralistes et les gynécologues obstétriciens sont les professionnels de
premier recours pour la santé de la femme. Après plusieurs recherches d’informations, il est acté
que durant les études de médecine, mise à part l’assistanat des gynécologues obstétriciens et des
80
psychiatres, le sujet est très peu abordé et de façon informelle. Il nous semblerait important que
les médecins généralistes soient mieux sensibilisés au déni. En effet, la contagiosité du déni de
grossesse serait « en lien avec des processus de rationalisation très puissants chez ces femmes,
qui figeraient la pensée du soignant » (Janati Idrissi et al., p. 201). Cela corrobore notre idée
qu’une connaissance approfondie du sujet entrainerait une limitation de cet état de fait. Nous
pouvons mettre ce dernier point en lien avec le nombre important de femmes qui, dans notre de
revue de littérature, ont consulté un médecin généraliste pour un symptôme non spécifique de la
grossesse, seulement quelques semaines avant la levée du déni.
Concernant le contenu de la formation, il nous paraît, notamment, important pour un diagnostic
précis du déni de grossesse, de différencier le déni de la dissimulation de grossesse, afin de ne pas
faire d’amalgame.
Dans ce sens, Janati Idrissi et al. (2013), proposent d’organiser, au sein des pôles de gynécologie-
obstétrique, des séances d’informations sur le déni et des réunions d’analyse de pratique afin de
suggérer de nouvelles conduites adaptées pour une meilleure prise en charge. En complément,
pour les soignants, après la prise en charge d’un déni de grossesse, les émotions véhiculées étant
plutôt négatives, il nous semble intéressant de proposer des supervisions d’équipe sous la forme
de débriefings encadrés par un psychologue.
En complément de la formation des professionnels, nous considérons qu’informer le grand public
est un élément de prévention important. En effet, le déni de grossesse est un problème de santé
publique qui nécessite une prévention et des prises en charge réfléchies, pour un coût financier
raisonnable. La notion de prévention est totale, elle s’étend au niveau primaire, secondaire et
tertiaire. Le niveau primaire nous paraît être difficilement réalisable devant l’absence de profil
type et de facteurs de risques consensuels et précis. Le niveau secondaire sous-entend,
notamment, l’information de la population générale et la formation des professionnels de santé.
Enfin le niveau tertiaire comprend les mesures prises pour éviter les complications maternelles et
néonatales ainsi que le risque de récidive.
Nous souhaitons revenir sur les antécédents d’IVG des femmes faisant un déni. Comme nous
l’avons suggéré précédemment dans les résultats, ces interruptions pourraient être des dénis
découverts tôt dans l’âge gestationnel. En terme de prévention, nous nous questionnons sur
l’intérêt ou non d’investiguer ces demandes dans le but de diagnostiquer un éventuel déni précoce.
Ceci pour sensibiliser la femme sur le risque de récidive. A ce point se surajoute la nécessité de
définir le déni de grossesse par un âge gestationnel consensuel et précis.
81
Par soucis d’information et de prévention, en France, l’Association Française pour la
Reconnaissance du Déni de Grossesse [AFRDG] a permis de mettre en lumière ce phénomène
mal connu. Celle-ci organise des colloques afin de diffuser et d’informer plus généralement la
population. A notre connaissance, il n’existe pas, en Suisse, une telle association. La création de
celle-ci serait, effectivement, intéressante afin de mieux faire connaître le déni de grossesse.
Nous avons imaginé sensibiliser le grand public sur le thème du déni de grossesse au travers de
la distribution de flyers dans les plannings familiaux. Il pourrait s’agir d’une brochure définissant
le déni de grossesse, qui permettrait d’informer les femmes se rendant au planning familial, mais
aussi de déculpabiliser les femmes ayant fait un déni de grossesse.
Nous nous sommes aussi interrogées sur l’utilité d’aborder ce sujet lors des cours d’éducation
sexuelle. Effectivement, le déni touchant principalement les âges extrêmes, nous pouvons
envisager sensibiliser les adolescentes durant ces cours. Par exemple, le film « La brindille »
d’Emmanuelle Millet (2011, durée 81 min), nous paraît adapté à ces interventions, pour lancer le
débat sur leurs représentations et leurs connaissances du déni de grossesse.
Suite à ce travail, à notre niveau, nous souhaitons réaliser un poster informatif reprenant et
résumant l’ensemble de cette revue de littérature afin d’informer les professionnels de santé lors
des prochains congrès de sage-femme, notamment celui de la Fédération Suisse des sages-
femmes. Et pourquoi pas, en tant que françaises, participer aux colloques organisés par l’AFRDG.
De même, nous pourrions réaliser des séances d’information voire des interventions dans les
écoles de sages-femmes.
Abordons maintenant, le versant concernant le profil des femmes faisant un déni de grossesse.
Les résultats ont montré qu’il existait une hétérogénéité de la population des femmes faisant un
déni. Les études effectuées à ce jour, n’ont pas démontré de caractéristiques particulières ; ce qui
complique la prise en charge de ces femmes et n’aide pas à la prévention de ce phénomène.
Cependant le fait de ne pas avoir de profil type de femmes permet également de ne pas les
stigmatiser, ce qui est un facteur important pour la prise en charge et l’accompagnement de ces
femmes.
Au vue de cette hétérogénéité de profil, il nous semble pertinent d’opter pour une prise en charge
centrée sur la femme. Effectivement dans ces situations, nous ne pouvons pas adopter une prise
en soin standardisée. Nous nous devons de ne pas juger ces femmes et de les accompagner avec
leurs histoires de vie sans porter de jugement de valeur. Il s’agit de travailler en collaboration
82
avec la femme, et de la guider lors de la levée du déni. En effet, « l’être humain a en lui
d’immenses ressources, qui lui permettent de se comprendre lui-même » (Rogers, 2001, p. 166).
De plus, selon Thorne les soignants doivent essayer de comprendre le « monde subjectif » de la
femme au moment de la prise en charge (1994, p. 56). Ce principe s’applique d’autant plus aux
femmes faisant un déni de grossesse, compte tenu que leur accompagnement demande davantage
d’empathie et de congruence. Concrètement, cela a renforcé notre idée que l’approche centrée
sur la personne était primordiale et cela d’autant plus dans les cas de dénis de grossesse, où les
femmes sont souvent très vulnérables. La sage-femme doit apporter à la femme toutes les
informations qui pourront l’aider à faire le cheminement psychologique pour devenir mère. Cela
peut passer à travers la normalisation par la sage-femme, des ressentis exprimés par la femme.
La sage-femme peut apporter au couple les informations vulgarisées sur le processus de
maternalité, afin de leur permettre de se projeter et de dédramatiser la situation.
Une communication adaptée avec ces femmes est très importante pour les accompagner dans leur
rôle de mère si inattendu. Il nous semble intéressant de se présenter à la femme, de lui expliquer
le déroulement et les soins de la journée en se basant sur ses demandes et ses besoins, de créer
un climat de repos (calme dans la chambre, regrouper les soins, lui demander son accord pour
chaque action), et de savoir écouter la femme et son conjoint sur leurs représentations et leurs
appréhensions (craintes et peurs) concernant le présent et le futur. Chaque soignant est invité à
employer le vocabulaire adapté pour parler à ces femmes et à leurs familles (le père, la fratrie,
les grands-parents). Les professionnels doivent utiliser la communication verbale et non verbale
à bon escient et ne pas les utiliser pour stigmatiser et juger ces femmes faisant un déni.
En outre, nous serons sensibles par rapport l’importance d’exploiter les ressources de la femme.
C’est pourquoi, lors d’un déni de grossesse, les femmes elles-mêmes sont des outils à ne surtout
pas négliger pour la sage-femme. Par exemple, nous considérons qu’il est important d’intégrer le
père dans la prise en charge. Bien souvent, il est une personne ressource pour la femme. Nous
pouvons penser que le cheminement paternel, qui se fait en partie à la naissance pour tous les
pères, serait une aide précieuse pour les femmes faisant un déni, et qu’il pourrait ainsi les aider à
réaliser leur position de nouvelle mère. Néanmoins, certains pères peuvent se sentir trompés et
trahis, il est, dans ces cas-là, nécessaire que les soignants leur expliquent précisément le processus
psychologique du déni. En fonction des situations, d’autres personnes ressources peuvent
soutenir le couple à la levée du déni, par exemple, les grands-parents, les amis proches de la
famille.
83
Par ailleurs, comme le propose Hatters Friedman et al. (2007), réaliser une échographie au
moment de la découverte de la grossesse peut être intéressant. Nous pensons que lorsque la femme
visualise le fœtus à l’ultrason elle élabore les prémices de sa construction maternelle. Nous
pouvons imaginer que l’utilisation de cet outil visuel, une fois que la grossesse est connue et au-
delà de la simple surveillance fœtale, serait pertinente, pour certaines femmes, afin de leur
permettre de se rendre compte de l’existence concrète de leur bébé.
Comme nous l’avons constaté dans les résultats, en cas de déni de grossesse, il y a une
augmentation significative de la morbidité maternelle et néonatale. En tenant compte de ces
éléments et afin de faire référence au paragraphe sur l’attachement, déjà développé, nous avons
réfléchi aux propositions suivantes :
En premier lieu, lors de la levée du déni, il nous semble pertinent d’effectuer certains examens de
dépistage telle qu’une glycémie randomisée par exemple, qui n’est pas faite systématiquement.
En outre, nous avions aussi pensé à la réalisation d’un bilan sanguin complet (groupe sanguin et
anticorps irréguliers, formule sanguine complète, bilan hépatique, rénal, bilan de coagulation et
sérologies) pour toutes les femmes diagnostiquées en déni partiel ou total. En effet, réaliser ce
bilan de façon systématique, permettrait de dépister d’éventuelles complications de la grossesse
tels : le diabète gestationnel, l’anémie sévère, la thrombocytopénie, la pré-éclampsie, la cholestase
gravidique… De plus, pour s’assurer du bien-être et de la santé fœtale il nous semble important
d’effectuer une échographie morphologique et de croissance avec un Manning.
En deuxième lieu, comme l’ont suggéré Beier et al. (2005), le meilleur moyen de dépister un déni
serait la réalisation d’un test de grossesse. Cette démarche nous semble pertinente dans sa
conception. Cependant, nous nous questionnons sur les coûts que cela engendreraient pour les
organismes de santé. Effectivement, nous pourrions sensibiliser les professionnels de la santé
(professionnels de premier recours : médecins généralistes, médecins du travail, médecins et
infirmiers scolaire) sur le déni de grossesse et les solliciter à dépister les femmes ayant déjà réalisé
un déni ou les femmes, en âge de procréer, qui manifestent des maux de grossesse. Cela
permettrait de détecter des cas potentiels de déni, sans réaliser de façon systématique un test de
grossesse.
En troisième lieu, il nous semble important d’organiser pour les femmes un suivi en post-partum
modulé en fonction des besoins de la femme. Il serait envisageable de prévoir un séjour en post-
partum plus long, un hébergement avec des soins ambulatoires, une sortie à trois ou quatre jours
84
de la naissance avec l’accompagnement d’une sage-femme indépendante et d’un réseau
soutenant. Pour argumenter cette proposition, et dans une logique d’approche centrée sur la
femme, nous envisageons plusieurs points :
- Accompagner la femme dans son processus d’acceptation de la réalité.
Par ces termes, nous entendons respecter le rythme de la femme dans son cheminement vers la
maternité. La sage-femme lui explique les étapes de la psychologie de la grossesse, afin de l’aider
dans son nouveau rôle de mère et ainsi limiter sa culpabilité. Dans le cas où la femme décide
d’abandonner son enfant, nous souhaitons être attentives à son bien-être, à son accompagnement
et au respect son choix. D’autre part, nous pouvons imaginer que confronter la femme à son rôle
de mère alors qu’elle n’est pas prête, peut être perçu comme une agression par cette dernière.
Concrètement, les soignants ont la possibilité, dans les services hospitaliers, de garder les bébés
en pouponnière et de proposer une rencontre progressive à travers les soins quotidiens donnés au
bébé.
- Surveiller la survenue d’éventuelles complications post-partum.
D’après notre revue de littérature, ces grossesses non suivies ont un risque supérieur de morbidité
maternelle. C’est pourquoi la sage-femme se doit d’être attentive aux signes cliniques et
paracliniques. Par exemple, les surveillances cliniques et psychiques sont intensifiées. La tension
artérielle pourrait être prise aux trois heures afin de dépister le risque de pré-éclampsie, qui, selon
Schultz et Bushati (2015), augmente en cas de déni de grossesse. La sage-femme se doit donc être
davantage vigilante et d’investiguer les éventuels signes de complications sachant que la femme
n’y sera pas forcément attentive. Effectivement, nous pouvons imaginer que la femme pourrait ne
pas être disponible psychiquement à ses ressentis corporels.
- Soutenir la rencontre mère-enfant.
Le but est de valoriser la femme dans son nouveau rôle de mère en construction. En la rendant
attentive aux bienfaits de ses actions et de ses attentions envers son nouveau-né, la sage-femme
favorise ainsi la création du lien mère-enfant. La sage-femme, dans ces situations, doit d’autant
plus relever chez la femme les compétences qui l’habitent et promouvoir ainsi ses capacités
maternelles. Ensemble, la femme et la sage-femme renforcent la confiance que la mère a en ses
capacités.
Le fait que ces femmes ont plus de risques de morbidité liés au déni de grossesse pourrait
davantage freiner le lien d’attachement au nouveau-né. D’après Bowlby (2002), « l’attachement
se crée parce que dans l’environnement familial ordinaire, ces systèmes croissent et se
85
développent d’une façon relativement stable » (p. 355). En effet, nous savons qu’en dehors d’un
déni de grossesse, lorsque les femmes sont hospitalisées en soins intensifs après des
complications obstétricales, cela a des répercussions sur la création du lien mère-enfant. Nous
imaginons dans le cadre du déni de grossesse que cette morbidité se surajoute à la difficulté de
la création du lien.
Ces femmes, surprises, ne sont pas prêtes psychologiquement à débuter leur construction de
l’identité maternelle lorsque leur nouveau-né ne se porte pas bien. Dans le cas d’une
hospitalisation néonatale, la création du lien mère-enfant est d’autant plus prétéritée. Il en est de
même avec les pères. Les enfants avec une prématurité ou un RCIU requièrent une attention et
des soins particuliers de la part des soignants et des parents. En cas de déni de grossesse, les
parents ne sont pas toujours dans des conditions optimales pour s’investir auprès du nouveau-né.
De plus, la création du lien d’attachement est toujours difficile lorsque les bébés sont hospitalisés
loin de leur mère. Il incombe au soignant de favoriser le contexte en accompagnant ces parents,
tout en veillant au bien-être de l’enfant. Par exemple, la sage-femme peut accompagner le couple
en néonatalogie pour voir leur nouveau-né dès qu’il en ressent le besoin, et appeler le service de
néonatalogie lorsque le bébé est hospitalisé dans un autre établissement. Parallèlement à ce
dernier point, elle peut aussi effectuer les démarches nécessaires pour un rapprochement mère-
bébé au sein d’un même hôpital.
D’une façon générale, concernant l’attachement, la sage-femme est appelée à maintenir une
communication et un lien de confiance avec ces femmes dans le but de permettre la création du
lien mère-bébé. Nous devons être attentives à dépister les signes d’attachement de la femme à
l’égard de son nouveau-né. Nous observerons alors les regards échangés, les gestes de la mère
vers son enfant, la façon dont elle le porte, ainsi que les paroles employées pour parler à son bébé
et de son bébé. De plus, il est important de veiller à favoriser la création de ce lien, en
encourageant la femme dans ces démarches. Par conséquent, comme futures sages-femmes, nous
souhaitons valoriser la femme dans ses gestes, ses paroles et ses attentions envers son nouveau-
né, afin d’aider à la mise en place du lien mère-enfant.
- Participer à la surveillance du nouveau-né.
Nos articles ont mis l’accent sur l’augmentation de la morbidité néonatale lors des dénis de
grossesse. En plus des soins spécifiques et chronophages que ces enfants parfois fragiles
requièrent, nous imaginons la difficulté que ceux-ci pourraient engendrer sur la création du lien
mère-enfant. Au travers de notre expérience, nous avons souvent constaté, étant donné que le
séjour en maternité des mamans est seulement d’environ trois jours, que les enfants diagnostiqués
comme small gestational age [SGA] et RCIU sont souvent hospitalisés en néonatalogie et que
86
cette séparation n’est jamais un facteur favorisant l’attachement. Notre proposition serait de
trouver un hébergement au sein de l’hôpital pour la maman, type maison des parents ou studio
parental d’hébergement ; et ceci, pour permettre à la femme d’être proche de son bébé et de
pouvoir poursuivre sa prise en charge de façon allégée avec les professionnels du réseau
hospitalier mis en place à sa sortie de maternité.
- Réorganiser la charge de travail de la sage-femme.
Nous avons également réfléchi à l’éventualité de moduler la répartition du travail dans les services
de post-partum accueillant ces femmes. Effectivement, nous avons imaginé que cela pourrait
s’effectuer en deux temps. Premièrement, lors de la répartition des patientes, en accord avec la
hiérarchie et l’équipe, la sage-femme prenant en soin une femme ayant fait un déni de grossesse,
devrait avoir moins de femmes en charge. Deuxièmement, dans le cas où la solution précédente
n’est pas envisageable, cette même sage-femme doit réorganiser sa planification pour se dégager
du temps. La sage-femme serait ainsi plus disponible pour un accompagnement de qualité auprès
de ces femmes faisant un déni, de leurs bébés, et de leurs familles. Cette démarche permettrait à
la sage-femme et à la femme d’avoir une collaboration optimale.
- Coordonner le réseau hospitalier avec les professionnels.
Chaque professionnel a un champ de compétence spécifique pour prendre la femme en soin. C’est
en conjuguant nos savoirs et nos expériences que nous obtiendrons une prise en charge optimale
pour la femme, le couple, et la famille. La sage-femme est quotidiennement auprès de la femme,
lors de son séjour hospitalier, elle a pour rôle de coordonner l’intervention des différents
professionnels autour de la triade mère-père-enfant. Cette dernière est en première ligne pour
détecter les éventuelles complications, elle travaille en collaboration avec le gynécologue en cas
de morbidité maternelle et avec le pédiatre en cas de complications néonatales. Elle est chargée
de maintenir un dialogue avec l’équipe de néonatalogie en cas d’hospitalisation de l’enfant. Elle
est attentive à proposer une aide psychologique ou psychiatrique si la femme en ressent le besoin
ou si elle en manifeste les signes. D’un point de vue matériel, pratique et administratif, la
collaboration avec l’assistante sociale est essentielle pour améliorer cette situation imprévue de
la femme et de sa famille. Enfin, en cas de déni partiel, la coopération avec la sage-femme
conseillère est importante pour le suivi à long terme, si celle-ci suivait la femme en anténatal.
Concernant la collaboration avec l’équipe de psychiatrie, comme évoqué précédemment, nous
craignons une stigmatisation psychiatrique de ces femmes. Il nous semblerait plus judicieux de
commencer par une évaluation psychologique réalisé par un psychologue, plutôt qu’un réel suivi
psychiatrique systématique. Cette évaluation permettrait une prise charge personnalisée aux
87
besoins de la femme. Le stress, les problèmes conjugaux et personnels, d’après Beier et al. (2005),
pourraient être des facteurs de risques de survenue d’un déni de grossesse. C’est pourquoi une
psychothérapie nous parait importante.
- Préparer le réseau pour la sortie au domicile.
L’équipe soignante est vigilante à la création d’un réseau pour le retour à domicile. Le but de ce
réseau est d’accompagner le couple et leur enfant, d’une part pour favoriser l’attachement parents-
enfant, et d’autre part pour permettre à la femme d’accepter son déni, et de prévenir les récidives.
La sage-femme est attentive à explorer les ressources familiales et sociales afin d’adapter de façon
personnalisée, la mise en place du réseau (aide-ménagère, aide à la garde des autres enfants …).
L’accompagnement durant l’hospitalisation peut être insuffisant et peut nécessiter d’être complété
sur un plus long terme. Comme pour toutes les femmes, il sera planifié un suivi gynécologique à
six semaines post-partum, ainsi qu’un le rendez-vous chez le pédiatre à un mois de vie. Nous
pouvons imaginer qu’au-delà d’un suivi par une sage-femme indépendante, il serait nécessaire de
faire intervenir d’autres professionnels : infirmière petite enfance, psychologue ou
pédopsychiatre, voire en fonction de l’observation de la sage-femme indépendante, des
consultations en unité de développement. Si le souhait de la femme est un retour à domicile plus
rapide, nous devons l’organiser avec un réseau davantage encadrant pour qu’elle ne se retrouve
pas isolée.
Concernant la prévention des récidives, à notre avis, le problème qui se pose, lors de la
manifestation d’un déni de grossesse, n’est pas la grossesse en elle-même, mais la non-conscience
de cette dernière. C’est pourquoi, nous pensons que la mise en place d’une contraception est
importante, mais qu’elle devrait être associée à une psychothérapie afin de permettre à la femme
de se recentrer sur les signes de son propre corps. Ces femmes et ces bébés vont être suivis plus
régulièrement, à moyen terme durant une année. A plus long terme, l’attention des soignants sera
portée sur le risque de récidive de ces femmes et sur la relation construite avec leurs enfants.
D’une façon plus globale, si l’opinion publique a des représentations du déni de grossesse, il en
est de même pour les soignants. L’un de nos articles étudie les représentations des professionnels
qui se révèlent très peu structurées (selon Janati Idrissi, 2013). Les auteurs analysent l’impact de
l'expérience et de la formation sur ces représentations. Nous en concluons qu’avoir une
expérience du déni permet d’être plus à l’aise avec ces femmes, cependant la formation permet
d’avoir une vision plus claire de ce qu’est le déni de grossesse. Ainsi, d’après notre ressenti, une
sage-femme expérimentée ne sera pas forcément plus apte à prendre en charge une femme avec
un déni de grossesse, qu’une jeune diplômée formée à cette pathologie. Suite à ces deux constats,
88
nous nous questionnons : Qu’en est-il de la prise en charge ? Est-ce la formation ou l’expérience
ou bien les deux qui permettraient une prise en charge centrée sur la femme ? Dans tous les cas,
ce qui nous semble primordial, est que l’approche centrée sur la femme soit réalisée de façon
collaborative et interdisciplinaire.
Pour conclure, cette revue de littérature nous a démontré que la morbidité fœto-maternelle est
associée au déni de grossesse ; ce qui justifie d’effectuer davantage d’études et de recherches afin
d’acquérir des pistes en terme de prévention, de dépistage et de diagnostic. Comme relevé dans
les résultats, le déni de grossesse n’est pas aussi rare que l’opinion publique le laisse supposer.
C’est pourquoi il est d’autant plus légitime de poursuivre, voire d’intensifier la recherche sur ce
thème. Par ailleurs, il nous semblerait pertinent que des futures recherches tiennent compte le
point de vue des parturientes. Nous pourrions imaginer mener des études qualitatives prospectives
dans le but de rassembler et de recueillir le ressenti et le vécu des mères, ainsi que celui des pères,
qui sont les grands oubliés de la littérature, et ceci afin de pouvoir le comparer à celui des
professionnels de santé.
Suite à l’énoncé des perspectives professionnelles ci-dessus, nous avons développé avec nos
propositions les rôles d’experte, de communicatrice, de collaboratrice, de promotrice de la santé
et de manager de la sage-femme. Au sujet du rôle professionnel de la sage-femme, la notion
d’éthique dans la pratique est essentielle, surtout lors de sujets stigmatisés dans l’imaginaire
commun. La sage-femme est une professionnelle de la santé, garante de la qualité des soins qu’elle
apporte aux femmes et à leurs enfants. Pour ce gage de qualité, la sage-femme doit s'appuyer sur
les données probantes scientifiques, et met à jour régulièrement ses connaissances. D’autant plus,
que le déni de grossesse est une pathologie encore mal connue. Nous pouvons imaginer que ces
prochaines années amèneront de nouveaux savoirs à ce sujet. Citons par exemple, une étude
prospective en cours, réalisée à Reims, en France, et intitulée « déni de grossesse et attachement »,
les résultats sortiront courant 2018.
VI.4 Faiblesses de notre travail de bachelor
Tout d’abord, nous avons été limitées par le nombre d’articles trouvés concernant notre sujet. Il
est vrai qu’il n’y avait que très peu d’articles sur le déni de grossesse. C’est pourquoi, nous avons
été dans l’obligation de modifier notre question de recherche et de faire des lancements avec des
89
descripteurs plus généraux. Du fait que beaucoup d’études de notre sujet remontent à plus de 20
ans, nous avons pris la décision de sélectionner les articles les plus récents. Néanmoins, nous
avons choisi de prendre l’étude de Wessel de 2002 car il s’agit de la seule étude prospective à ce
jour relative à notre sujet. C’est ainsi que nous avons obtenu une revue de littérature avec un
nombre limité à huit articles.
Au vue du faible nombre de spécialistes étudiant ce phénomène, nous avons été également
limitées dans la diversité des auteurs. En conséquence, nous avons sélectionné trois articles
réalisés par le docteur Wessel. Effectivement, c’est le seul auteur qui a effectué une étude
prospective, qui par ailleurs, a servi de pilier de référence pour les autres études effectuées. Nous
sommes tout à fait conscientes du biais possible que cela a pu engendrer. Cependant, nous avons
fait ce choix car les trois articles de Wessel n’avaient pas les mêmes objectifs de départ, ni le
même angle de recherche. Les résultats obtenus sont complémentaires et permettent d’apporter
des ébauches de réponses à notre question de recherche, c’est pourquoi, il nous a semblé opportun
de les analyser. Enfin, notre sélection d’articles ne comporte que des études quantitatives
rétrospectives hormis une seule étude prospective, nous avons conscience que le niveau de qualité
de recherche de ces études est faible et que cela peut constituer un biais pour les résultats trouvés.
Au vue de notre sujet et des résultats obtenus, nous regrettons, de ne pas avoir pu accorder plus
de place aux pères. Il peut représenter un soutien et une ressource supplémentaire pour la femme.
De plus, le père faisant partie intégrante de la triade centrale : mère - nouveau-né - père, il joue
un rôle majeur aussi bien auprès du nouveau-né que de sa compagne.
Nous reconnaissons que nous possédons chacune notre propre représentation sur le déni de
grossesse. Lors de la sélection des articles, nous avons essayé d’adopter un regard neutre. Malgré
tout, nous concédons que cela a pu influencer sur la prise de décision lors du choix des articles,
ainsi que sur l’ensemble de l’élaboration du travail.
Nous souhaitons souligner notre niveau de compétence dans la réalisation de ce travail.
Effectivement, nous sommes toutes les trois débutantes dans ce genre d’exercice, aussi bien pour
l’écriture scientifique que pour l’analyse des articles. C’est pourquoi, l’élaboration de cette revue
de littérature nous a demandé un investissement important afin d’atteindre le niveau attendu.
VI.5 Forces de notre travail
90
Concernant les forces de notre travail, nous notons d’abord, que le fait d'évoluer en trio a permis
d’enrichir nos discussions et de diversifier les pistes de réflexion. En acceptant de nous remettre
mutuellement en question, nous sommes parvenues à élargir nos champs de réflexion.
Le déni de grossesse, est un sujet d’actualité, qui suscite des émotions vives souvent négatives.
Les représentations de l’opinion publique sont stigmatisantes. C’est pourquoi, il nous a semblé
primordial, d’étayer nos connaissances sur ce phénomène et de réaménager notre propre
représentation du déni de grossesse. Cette démarche intellectuelle est un gage de qualité.
Les études sélectionnées pour cette revue de littérature sont récentes et datent, pour la majorité,
de moins de 10 ans ; ce qui constitue une véritable force de notre travail. D’autant plus, que les
études choisies ont été réalisées dans cinq pays et sur trois continents différents ; cela nous apporte
une riche diversité concernant la population étudiée. L’association d’études rétrospectives et
prospective nous permet de diversifier les points de vue. En outre, les études sélectionnées sont
de bonne qualité scientifique et les auteurs sont intègres. Trois de nos articles sont écrits par
l’équipe du Professeur Jens Wessel, gynécologue obstétricien, et spécialiste européen du déni de
grossesse, durant ces 20 dernières années. D’après ces derniers points, notre revue de littérature
est plutôt pertinente et crédible.
Devant la complexité de notre sujet, nous avons fait appel à notre directrice de bachelor, à la
bibliothécaire ainsi qu’à des professeurs d’HESAV. Ils nous ont apporté de précieux conseils pour
améliorer notre recherche. De plus, nous pensons, en toute conscience, avoir su faire preuve de
curiosité intellectuelle ; ce qui légitime notre travail effectué pour ce travail de bachelor.
Pour finir, nous avons souhaité être particulièrement attentives à porter un regard neutre et non
jugeant lors de l’analyse des articles, afin de ne pas biaiser les résultats.
91
Conclusion
Au vu de notre thème, nous nous sommes aperçues des nombreuses représentations stigmatisantes
dans la population, entre autres, par des connaissances galvaudées du sujet et par une
surmédiatisation des rares affaires de néonaticides. Cette réflexion a développé nos connaissances
sur le déni de grossesse et nous a aidé à améliorer notre pratique professionnelle.
L’un des principaux constats des articles est l’augmentation, en cas de déni de grossesse, de la
morbidité fœto-maternelle. En outre, les femmes touchées n’ont pas de caractéristiques
spécifiques. En effet, dans ces situations il nous paraît primordial que la sage-femme favorise un
lien de confiance et un réel partenariat avec la femme et le couple dans le but d’apporter des soins
de qualité. Nous relevons également l’importance de définir le déni de grossesse par une limite
d’âge gestationnelle consensuelle ; afin de faciliter son diagnostic et de pouvoir comparer
équitablement les études.
En premier lieu, nous proposons, pour la femme, une prise en charge individualisée par un réseau
pluridisciplinaire coordonnée par la sage-femme, professionnelle de première ligne face au déni
de grossesse. De plus, ce sujet, étant peu abordé durant les études des professionnels de santé, il
nous semble primordial de pouvoir les sensibiliser sur ce phénomène et ainsi améliorer la prise
en charge de ces femmes. Pour cela nous avons élaboré un poster sur le déni de grossesse que
nous aimerions présenter au Congrès suisse des sages-femmes à Genève en 2017. Et pourquoi
pas, par la suite pouvoir transmettre des informations ou des cours dans les écoles de sages-
femmes de Suisse Romande ?
De plus, il est nécessaire d’éduquer et de sensibiliser l’opinion publique par le biais de campagnes
d’informations afin de permettre notamment d’éviter les survenues de déni de grossesse et les
récidives.
Notre démarche nous a permis de mettre en pratique les connaissances acquises durant le module
1702 : La sage-femme et sa profession : cadre de référence et apprentissages. Cela nous a aidées
pour la réalisation de ce travail, notamment pour la méthodologie de recherche, l’analyse des
articles et la pertinence des preuves de recherche. Par ailleurs, nous avons pu élaborer cette revue
de littérature et dégager de nouvelles pistes de prise en charge pour la sage-femme. Dans une
moindre mesure, nous sommes capables d’argumenter, lors de nos pratiques professionnelles, nos
choix en nous basant sur une littérature scientifique, probante et récente. Nous sommes des
militantes pour le bien-être des femmes, c’est pourquoi nous nous devons d’être capables de
92
remettre en question nos pratiques et nos accompagnements en s’inspirant de la littérature
scientifique pour pouvoir légitimer et argumenter nos décisions sage-femme.
Pour finir, si nous devions reproduire ce type de réflexion, nous aimerions réaliser une enquête
qualitative sur le terrain pour produire des connaissances sur le ressenti des mères et des pères.
93
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99
Annexes
• Annexe I : Tableau de sélection et d’inclusion des articles
• Annexe II : Grille d’analyse article 1 selon STROBE
• Annexe III : Grille d’analyse article 2 selon STROBE
• Annexe IV : Grille d’analyse article 3 selon STROBE
• Annexe V : Grille d’analyse article 4 selon STROBE
• Annexe VI : Grille d’analyse article 5 selon STROBE
• Annexe VII : Grille d’analyse article 6 selon STROBE
• Annexe VIII : Grille d’analyse article 7 selon STROBE
• Annexe IX : Grille d’analyse article 8 selon STROBE
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