Occlusions intestinalesM Ferron et Y Panis.
Service de Chirurgie Colorectale, PMAD, Hôpital Beaujon, Clichy.
Signes fonctionnels
• Douleur abdominale, permanente ou coliques intermittentes et paroxystiques
• Arrêt du transit (gaz +/- selles) = AMG
faux transit, débâcle.
• Nausées +/- vomissements, alimentaires ou fécaloïdes
Signes cliniques
• Distension abdo• Météorisme, tympanisme• Douleur provoquée
• Signes de gravité:– Fièvre– Défense– AEG, déshydratation (soif, pli cutané, perte de
poids, hypotension, anurie)
Clinique
• Cicatrices: inspection et palpation • Examen des orifices herniaires +++• Toucher Rectal
Examens complémentaires
• Biologie: déshydratation, hypokaliémie• ASP +++• +/- TDM abdo, Lavement hydrosoluble
Mécanisme: strangulation ou obstruction ou fonctionnelle.
• Fonctionnelle=diagnostic d’élimination, contexte particulier
iléus réflexe: infection péritonéale• Strangulation: – Brutal, très douloureux, silence auscultatoire– Météorisme localisé– Volvulus
• Obstruction: – plus lent, péristaltisme, syndrome de Koenig– Cancer +++
Topographie: grèle vs colon
• Grêle: – Vomissements +++ – Svt strangulation– Cicatrices (bride+++), hernie étranglée
• Colon:– AMG ++– Svt obstruction– Météorisme ++
• ASP +++
Niveaux hydro-aériques
Cas clinique 1
• Patient africain de 35 ans, consulte aux urgences pour:– Douleur abdominale aiguë– Pas de vomissements– Pas de fièvre– Arrêt brutal des matières et des gaz– Distension importante de l’abdomen, sans
défense
Cas clinique 1
• Quel examen morphologique demandez vous en première intention ?• Pour quelles raisons ?
Quels examens demandez-vous?
• Abdomen sans préparation
Quels examens demandez-vous?
• Abdomen sans préparation
Examen-clé, facile, réalisable en urgence dès l’arrivée • Face (debout, couché), coupoles• Affirme le diagnostic d’occlusion et précise le type
(grêlique ou colique) grâce au siège et à la morphologie des Niveaux Hydro-Aériques
Cas clinique 1
• Quels sont les diagnostics les plus probables ?
• Sur quels arguments ?
Observation 1
• Occlusion colique (AMG, pas de vomissement, météorisme important)
• Causes
•Organiques : Cancer colique, Volvulus du sigmoïde, Volvulus du caecum, Fécalome• Fonctionnelles : Ogilvie
Cas clinique 1
• Quel examen morphologique demandez vous en deuxième intention ?• Pour quelles raisons ?
Quels examens demandez-vous ?
• Pas d’indication chirurgicale en urgence, la stratégie se fonde alors sur le résultat de l’ ASP
Occlusion de type colique Lavement aux HS
Volvulus du sigmoïdeLavement aux HS
Cas clinique 1
• Quel traitement proposez vous ?
Quel est votre traitement?
- Réduction du volvulus: tube de Faucher sous contrôle scopique ou endoscopique- Opération (laparotomie et résection sigmoïdienne)
A distance: résection à froid sous coelioscopie
Observation 1bis
Observation 1bis
Cas clinique 1bis
• Quel est le diagnostic le plus probable ?
Observation 1bis
●Occlusion colique sur cancer du colon gauche
Observation 1bis
●Quels sont les signes attendus sur l’ ASP ? Occlusion de type colique (NHA périphériques, en cadre, plus hauts que larges, accumulation de matières dans le colon, vide colique au niveau sous lésionnel, élargissement du colon droit et du caecum faisant craindre une perforation diastatique)
Cas clinique 1bis
• Quel traitement proposer ?
Cas clinique 1bis
• Intervention en urgence:– Soit simple colostomie de proche amont– Soit colectomie subtotale:• Si côlon d’amont préperforatif• Anastomose iléo-rectale
– Soit résection de la tumeur et anastomose colorectale + stomie de protection
Cas clinique 2
• Patient de 62 ans, consulte aux urgences pour:– Douleur abdominale aiguë– Vomissements– Pas de fièvre– Pas d’arrêt des matières, mais arrêt des gaz– Ventre non météorisé– Antécédents: infarctus, colectomie gauche pour
cancer il y a 8 ans
Cas clinique 2
• Quels sont les diagnostics les plus probables ?
• Que rechercher à l’examen clinique ?• Quel(s) examen(s) morphologique(s) à
demander en première intention ?
Observation 2
●Occlusion du grêle (vomissements; douleurs abdominales, AMG, pas de météorisme)
●Mécanisme (bride, antécédents d’opérations abdominopelviennes)
Quel élément manque à l’examen clinique ?●Cicatrices, orifices herniaires, TR
Observation 2
niveaux hydroaériques nombreux, centraux, plus larges que hauts
distension gazeuse du grêle,
valvules conniventes silhouettées
Observation 2●Scanner abdominopelvien
Cas clinique 2
• Quel est le diagnostic le plus probable ?• Quel traitement proposer ?
Observation 2
●Occlusion du grêle sur bride●Traitement en fonction de:
–L’intensité de la douleur (+++)–L’évolution sous aspiration gastrique
●Globalement:–Un tiers de patients opérés–Deux tiers: évolution favorable sous aspiration
Observation 3
●Diagnostic ?
Même tableau clinique que précédemment