Le patient à risque cardio vasculaire en odontologie
Pr S .Aidoud .Service de Pathologie et chirurgie Buccales Cours_4_ème_Année
Objectifs pédagogiques
• Connaitre les risques potentiels en odontologie • Connaitre les précautions particulières pour les patients à
risque d’endocardite infectieuse • Connaitre les précautions particulières pour les patients
traités par Anti vitamines K et Anti agrégants plaquettaires
La prise en charge des patients à risque occupe une place grandissante dans l’exercice du médecin dentiste.
Elle nécessite une parfaite connaissance des différentes pathologies ,de leurs risques et de leurs complications
Une collaboration étroite avec le médecin traitant est nécessaire
Introduction
Maladies cardio vasculaires
• Hypertension • Infarctus du myocarde • Angor • Arythmie
• Pace maker • Insuffisance cardiaque • Patient à risque d’endocardite
infectieuse • Patient à risque hémorragique
Maladies cardio-vasculaires
• Patient à risque d’endocardite infectieuse • Patient présentant un risque hémorragique
L’endocardite infectieuse est une infection, généralement bactérienne, de l’endocarde et surtout de l’endocarde valvulaire. Celle-ci se traduit par la formation de végétations entraînant une destruction tissulaire locale (notamment une destruction valvulaire majeure à l’origine d’une valvulopathie importante)
Endocardite infectieuse
Moreau N, Radoi L. Le patient à risque cardiovasculaire. EMC - Médecine buccale 2019;14(1):1-13 [Article 28-346-C-10].
Le cœur
Les bactéries responsables de l’endocardite infectieuse ont plusieurs origines possibles : dentaire, gastro-intestinale ou génito-urinaire……… Diminution de la fréquence des streptocoques d’origine buccale,impliqués actuellement dans 19% des cas
Les staphylocoques sont de plus en plus souvent mis en cause (35 % des cas)
Physiopathologie de l’endocardite infectieuse
Moreau N, Radoi L. Le patient à risque cardiovasculaire. EMC - Médecine buccale 2019;14(1):1-13 [Article 28-346-C-10].
La greffe bactérienne se fait à partir d’une bactériémie sur un endocarde sain ou lése ́. La présence d’un endocarde lése ́ ou de matériel exogène, notamment au niveau valvulaire, favorise la greffe bactérienne locale et la formation de végétations à son niveau
Physiopathologie de l’endocardite.i
BACTÉRIÉMIE présence de bactéries viables
circulant dans le sang
3
2
1
Classification des malades à risque d’EI
Prothèses valvulaires (y compris les valves trans-cathéters et le matériel prothétique pour réparation valvulaire) Antécédents d’endocardite infectieuse Cardiopathies congénitales cyanogènes
- Tétralogie de Fallot - Transposition des gros vaisseaux – Atrésie de la valve pulmonaire - Atrésie de la valve tricuspide - Coarctation de l’aorte - Syndrome d’Eisenmenger
Cardiopathies congénitales réparées avec du matériel prothétique dans les 6 premiers mois ou avec shunt/fuite résiduels
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse (justifiant une antibioprophylaxie pour tout geste invasif bucco-dentaire).
Cardiopathies n’étant pas à Haut risque d’endocardite infectieuse
• Autres valvulopathies (IM, IA,RA)
• Prolapsus de la valve mitrale • Bicuspide aortique • Autres cardiopathies congénitales non cyanogène • Maladie coronarienne • Patient porteur d’un dispositif cardio-vasculaire pace maker ou
défibrillateurs
Risques médicaux guide de prise en charge par le chirurgien dentiste ADF
Portes d’entrée
• Dentaire • Actes medico-chirurgicaux portant sur la
Cavité buccale • Une mauvaise hygiène dentaire • Une gingivite • Des foyers infectieux apicaux • Des foyers infectieux parodontaux……
Cause de Bactériémie
Endocardite bactérienne : Porte d’entrée
Fréquence de la bactériémie selon la nature des actes Bucco dentaire
Avulsions dentaires 51 à 80%
Chirurgie parodontale 88%
Détartrage 8 à 80%
Brossage dentaire 0 à 40%
Mastication 17 à 51%
Système de nettoyage interdentaire 20 à 40%
Système d’irrigation 7 à 50%
Patients à risque D’endocardite Bactérienne. Yvon Roche médecine sciences Flammarion
Actes à risques
Actes bucco dentaires non invasifs ne nécessitant pas une antibioprophylaxie
• actes de prévention non sanglants ; • soins conservateurs ; • soins prothétiques non sanglants ; • dépose postopératoire de sutures ; • pose de prothèses amovibles ; • pose ou ajustement d’appareils orthodontiques ; • prise de radiographies dentaires.
Recommandations ANSM 2011
Actes thérapeutiques nécessitant une antibioprophylaxie
• Mise en place d’une digue • Traitement des dents à pulpe vitale • Dent sur arcade, alvéolectomie, séparation de racines • Dent de sagesse mandibulaire incluse • Dent incluse (hors dent de sagesse mandibulaire) • dent en désinclusion, germectomie
Actes thérapeutiques nécessitant une antibioprophylaxie
• Exérèse des tumeurs et pseudotumeurs bénignes de la muqueuse buccale • Freinectomie • Biopsie des glandes salivaires accessoires • Soins prothétiques à risque de saignement • Soins orthodontiques à risque de saignement • Détartrage avec et sans surfaçage radiculaire • Sondage parodontal
Actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse
• Anesthésie intra ligamentaire ; • Traitement endodontique des dents à pulpe non vivante,
y compris la reprise de traitement canalaire ; • Traitement endodontique des dents à pulpe vivante en
plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ; • Amputation radiculaire ; • Transplantation ;
actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse
• réimplantation ; • chirurgie périapicale ; • chirurgie parodontale ; • chirurgie implantaire et des péri-implantites ; • mise en place de matériaux de comblement ; • chirurgie préorthodontique des dents incluses ou
enclavées.
Protocole d’Antibioprophylaxie
Lors des soins dentaires
Antibioprophylaxie = Acte de prévention
• Administration d'antibiotiques • Avant la contamination bactérienne potentielle • Du fait d'une situation à risque • Durant un geste opératoire
Schémas d’administration préconisés
Situation Antibiotique Adulte enfant
Pas d’allergie aux bêta lactamines
Amoxicilline 2g – vo; vi 50 mg/kg – vo; vi
Allergie aux bêta lactamines
Clindamycine 600 mg – vo; vi 20 mg/kg vo; vi
Recommandations AN.S.M Juillet2011
Administration par voie systémique d’une dose unique dans l’heure qui précède l’acte invasif
Recommandations européennes de la Société européenne de car- diologie [ESC] 2015
Circonstances particulières
Patients à risque élevé déjà sous traitement antibiotique chronique
Antibiotique de classe différente afin de ne pas rencontrer
de résistance.
Que faire si le traitement nécessite plusieurs rendez vous ?
• Regrouper les actes • Les espacer d’au moins une semaine afin de limiter
l’apparition d’organismes résistants • Si un traitement est nécessaire la même semaine
prescrire un autre type d’antibiotique
La plupart part des autorités sont d’accord pour considérer
Que l’antibiothérapie est encore utile jusqu’à 4 HEURES
Après l’intervention
Que se passe-t-il si le patient oublie la prophylaxie ?
Risque hémorragique
Médicaments
Les dérivés salycilés Le clopidrogel (Plavix®)
Anti agrégants plaquettaires
Anti coagulants Les Anti vitamines K AVK Les AOD Les Héparines (anti coagulants d’urgence)
Patients présentant un risque Hémorragique
Maladies Thrombo emboliques - Thrombose veineuse - Embolie pulmonaire - Affection mitrale, prothèse valvulaire - Artériopathies des membres inférieurs
Cardiopathies ischémiques
Patients sous Antiagrégants Plaquettaires
Mode d’action des AAP
Inhibition de l’hémostase primaire en empêchant l’agrégation et l’adhésion des plaquettes aux parois des vaisseaux.
Leur activité est irréversible (7 à 10 J) et se manifeste à faibles doses (75 et 325mg /J en une seule prise).
Risque Hémorragique
Risque Thromboembolique
Risque Hémorragique
Faible Peut être contrôlé par les
moyens d’hémostase locale
Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde
Actuellement Il est recommandé de ne pas interrompre
le traitement par Anti agrégants plaquettaires
+
Moyens d’hémostase
Recommandations de la société de chirurgie orale2015
MONOTHÉRAPIE
Aspirine KARDEGIC® Clopidogrel PLAVIX® A
AP
Pour tout acte invasif en chirurgie dentaire
PAS D’ARRÊT
Prise en charge en ambulatoire
SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015
BITHÉRAPIE
Aspirine KARDEGIC® + Clopidogrel PLAVIX®
AA
P Chirurgie à FAIBLE risque Hémorragique (extractions dentaires)
PAS D’ARRÊT
Prise en charge en ambulatoire
SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015
Patients sous AVK
Ils inhibent la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation Vitamine K dépendants (Facteurs II, VII, IX,X, protéine C et S) Sintrom® : demi-vie 8-9H, durée d’action de 48-96H.
Mode d’action des AVK
Surveillance des patients sous AVK
• Taux de prothrombine: explore les facteurs de la coagulation dits vitamine K dépendants
• INR (International Normalized Ratio). Ce dosage est très utilisé pour surveiller les patients traités par anticoagulants antivitamine-K.
Temps de Quick du malade/ Temps de Quick X ISI VALEUR =1
Surveillance biologique : INR
2 zones thérapeutiques Zone 1 : anticoagulation modérée : INR entre 2 – 3. Valvulopathies, prothèse valvulaire biologique, fibrillation
auriculaire. Zone 2 : anticoagulation forte : INR entre 3 – 4. Prothèse valvulaire mécanique, thromboses récidivantes
Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti vitamine K en chirurgie bucco dentaire : SFMBCB 2006
Surveillance des patients sous AVK
Mesure de l’activité anticoagulante
INR Moyen des patients sous anticoagulants
Entre 2.0 et 4.0
L’INR Thérapeutique
< 4
Taux de prothrombine 30 % ≤ TP ≤45 %
Si TP < 30 % risque
Hémorragique
Si TP> 45 % risque de thrombose
PATIENTS SOUS ANTI VITAMINES K
SINTROM® PREVISCAN® COUMADINE®
Chirurgie à FAIBLE risque Hémorragique (extractions dentaires)
PAS D’ARRÊT
Prise en charge en ambulatoire
SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015
Contrôle de l’INR
AVK
INR< 4 INR> 4
SURSEOIR À L’INTERVENTION
Contact médecin prescripteur
Extraction dentaire chez les patients sous AVK au cabinet dentaire
1. Extraction simple
2. INR Thérapeutique < 4
3. INR du Jour ou 24 H
4. Protocole d’hémostase locale
Patients sous Anticoagulants directs (AOD)
Les AOD
Inhibiteurs sélectifs du facteur IIa ou du facteur Xa
Les molécules disponibles : • Arixtra®, • Xarelto®, • Dabigatran®
Ne nécessite pas une surveillance biologique.
Patients sous héparine
Héparine
Héparine non fractionnée HNF : Calciparine® Héparine de bas poids moléculaires HBPM : Fraxiparine® Mode d’action : immédiat Elle active une protéine plasmatique antithrombine
PATIENTS SOUS HEPARINE
CALCIPARINE® - FRAXIPARINE®- INNOHEP®-LOVENOX®
Traitement préventif de la MTEV
PAS D’ARRÊT Geste à réaliser dans la ½ journée qui précède la prochaine prise
Prise en charge en ambulatoire
SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015
Chirurgie récente -Hémodialyse
Moyens d’hémostase
Les moyens d’hémostase
Moyens d’hémostase
Pr BOUADAM .F
Circonstance particulière
Patients à risque élevé prenant des anticoagulants • Les injections d’antibiotiques IM sont déconseillées. • la voie orale est privilègiée • La voie IV est réservée aux cas pour lesquels la prise par
voie orale est impossible.
L’arrêt systématique des AVK Avant une intervention de chirurgie buccale , n’est pas justifié • INR stable et < 4 • Prise en charge hospitalière Si INR> 4 Si risque hémorragie élevé Si AVK+ AAP • Relai avec les héparines doit être exceptionnel • Mise en place d’un matériau hémostatique systématique • Les anesthésies Loco régionales sont contre indiquées
Recommandations
Moreau N, Radoi L. Le patient à risque cardiovasculaire. EMC - Médecine buccale 2019;14(1):1-13 [Article 28-346-C-10].