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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2014
Réadaptation cardio-vasculaire chez un patient coronarien opéré,
application chez un patient Parkinsonien.
Stage temps plein Elen HERVE
RESUME
La coronopathie est l’une des principales causes de décès en France. Son traitement
passe par une réadaptation cardio-vasculaire admise comme faisant partie intégrante de
l’arsenal thérapeutique. Elle comprend un protocole précis incluant une prise en charge
multidisciplinaire. La prise en charge kinésithérapique met en avant le réentrainement à
l’effort. Comme pour un entrainement sportif en endurance, le réentrainement physique du
patient coronarien cherche l’amélioration des capacités physiques, la réinsertion de la
personne ainsi que l’amélioration de la qualité de vie. Il se doit d’être personnalisé.
Associé à sa prise en charge en réadaptation cardio-vasculaire, Monsieur C suit un
traitement médical visant à contrôler les symptômes d’une maladie de Parkinson. Il
présente un stade « lune de miel » de la maladie où l’ensemble des symptômes est maitrisé
par la prise médicamenteuse. La rééducation du patient atteint de cette pathologie est peu
protocolisée.
Mais depuis une dizaine d’années, le nombre d’études portant sur l’impact d’un
réentrainement à l’effort concernant cette maladie augmente. Les effets seraient plutôt
bénéfiques. Monsieur C pourrait bénéficier d’un protocole de réadaptation prenant en
compte sa coronopathie ainsi que sa maladie de Parkinson à un stade de la maladie
installée.
Il manque toutefois des précisions permettant d’établir un protocole standardisé de
rééducation, similaire à celui existant chez les patients atteints d’une coronopathie.
L’hétérogénéité des paramètres d’exercice et des patients Parkinsoniens rend difficile la
mise en place d’un tel programme. Il existe tout de même un fil conducteur entre ces deux
pathologies : l’éducation thérapeutique du patient.
Mots clés Keywords
- Coronopathie
- Maladie de Parkinson
- Protocole
- Réentrainement à l’effort
- Education thérapeutique
- Coronopathie
- Parkinson’s Desease
- Protocol
- Strength training
- Therapeutic education
SOMMAIRE
I. Introduction ................................................................................................................................. 1
II. Présentation du patient ........................................................................................................... 2
2.1 Patient et mode de vie ............................................................................................................ 2
2.2 Anamnèse .............................................................................................................................. 2
2.3 Antécédents ........................................................................................................................... 3
III. Bilans d’entrée ......................................................................................................................... 4
3.1 Bilan cardiaque : surveiller l’épanchement péricardique ...................................................... 4
3.2 Bilan algique : douleurs fonctionnelles ................................................................................. 4
3.3 Bilan sensitif .......................................................................................................................... 4
3.4 Bilan cutané, trophique, circulatoire : conséquences postopératoires ................................... 4
3.5 Bilan morphostatique : asymétrie dans les plans sagittal et frontal ....................................... 5
3.6 Bilan articulaire : limitations d’amplitudes des membres supérieurs et du tronc .................. 6
3.7 Bilan musculaire : calcul de la force musculaire initiale ....................................................... 6
3.8 Bilan de l’équilibre : déficit statique ..................................................................................... 6
3.9 Bilan fonctionnel : déséquilibre antérieur à la marche .......................................................... 7
3.10 Bilan respiratoire : respiration thoracique, dyspnée d’effort ................................................. 8
3.11 Evaluation fonctionnelle de l’aptitude à l’effort : test d’effort .............................................. 8
3.12 Profil psychologique : patient motivé .................................................................................... 9
IV. Diagnostic masso-kinésithérapique (selon la CIF) ............................................................... 9
V. Les objectifs :......................................................................................................................... 10
5.1 Les objectifs du patient ........................................................................................................ 10
5.2 Les objectifs kinésithérapiques ............................................................................................ 10
VI. Les principes : ........................................................................................................................ 11
VII. Prise en charge en réadaptation cardio-vasculaire (RCV) : .............................................. 12
7.1 Effets de la réadaptation cardio-vasculaire .......................................................................... 12
7.2 Ergométrie : développer les capacités aérobies et l'endurance musculaire ......................... 14
7.3 Séance de gymnastique globale et de proprioception .......................................................... 15
7.4 Activité de marche : groupe des débutants .......................................................................... 16
7.5 Renforcement musculaire segmentaire (ou analytique) contre résistance : développer la
force musculaire ................................................................................................................... 16
7.6 Kinésithérapie respiratoire collective : comprendre les différents modes respiratoires ...... 17
VIII. Bilans................................................................................................................................... 18
8.1 Bilan de sortie : amélioration générale du plan cardio-vasculaire ....................................... 18
8.2 Bilan de l'éducation thérapeutique : participation active du patient .................................... 20
IX. Discussion ............................................................................................................................... 20
9.1 Programme de réadaptation du patient Parkinsonien .......................................................... 22
9.2 Résumé : protocole transférable mais finalités différentes .................................................. 28
X. Conclusion ................................................................................................................................. 29
Références bibliographiques
Liste des annexes
1
I. Introduction
Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde [1].
On estime à 17,3 millions le nombre de décès imputables aux maladies cardio-vasculaires,
soit 30 % de la mortalité mondiale totale. Parmi ces décès, on estime que 7,3 millions sont
dus à une cardiopathie coronarienne et 6,2 millions à un AVC (statistiques 2008) [2]. Ces
maladies touchent aussi bien les hommes que les femmes et plus de 80 % des décès sont
comptabilisés dans des pays à revenu moyen ou faible. D’ici 2030, près de 23,3 millions de
personnes mourront d’une maladie cardio-vasculaire (cardiopathie ou AVC
principalement). D’après les projections, ces maladies devraient rester les premières causes
de décès [3].
L’obstruction d’une artère coronaire peut entrainer une crise cardiaque. Chez les
hommes comme chez les femmes, la maladie des coronaires (ou coronopathie) est l’une
des principales causes de décès en France.
Dans les années 1980, la place de la réadaptation cardiovasculaire dans la prise en
charge des patients coronariens n’est pas encore reconnue aux yeux de tous. Il faudra
attendre les années 1990, avec la publication de grandes métas-analyses [4-5] entreprises
par N.Oldrige et G.O’Connor. Elles permettent de valider l’importance de la réadaptation
cardiovasculaire dans la prise en charge du patient coronarien en évaluant la diminution de
la mortalité coronaire chez les patients ayant suivi une réadaptation cardiovasculaire.
L’étude de R.Hambrecht [6] confirme la diminution de la mortalité et de la morbidité. Il
compare deux groupes de patients coronariens : un premier dont les patients subissent une
dilatation coronaire ; et un deuxième qui suit un programme d’entrainement. Après un,
deux et quatre ans, l’évolution des patients du groupe « exercice » est nettement plus
favorable en termes de VO2max, de réadmission à l’hôpital, de morbidité et surtout de
mortalité.
Aujourd’hui la réadaptation cardio-vasculaire est admise par tous comme faisant partie
intégrante de l’arsenal thérapeutique. Elle contribue, par une prise en charge globale,
originale et pluridisciplinaire, à optimiser le pronostic du patient, limiter l’évolution de la
maladie et améliorer la qualité de vie. Elle permet ainsi aux coronariens une réinsertion
aussi normale que possible dans la société [7]. Elle est " l'ensemble des activités
nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que
pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin
qu'ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale
2
que possible dans la vie de la communauté " OMS-1993. Si le réentrainement à l’effort
reste la pierre angulaire de la thérapeutique, celle-ci doit être élargie à la mise en route
d’une prévention efficace des facteurs de risque, une éducation du patient, un soutien
psychologique et une aide à la réinsertion professionnelle. L’objectif du réentrainement à
l’effort est donc de trois ordres : d’une part la rééducation, d’autre part la réadaptation et
enfin l’objectif à long terme qui vise la diminution de la « morbi-mortalité » globale.
Ce thème de réadaptation cardiovasculaire est intéressant car il comporte une prise en
charge touchant les domaines cardiaque, respiratoire et vasculaire. Les patients présents
dans l’établissement où j’effectuais mon stage, suivent un programme individualisé de
réadaptation sur quatre semaines, en hospitalisation complète. A la fin du séjour, si
l’évolution du patient est favorable, certains pourront passer en réadaptation ambulatoire.
Le patient qui m’est confié vient suivre ce programme de réadaptation en centre de
réadaptation cardiaque à la suite d’une pathologie des artères coronaires. Il présente des
facteurs comorbidité (ancien tabagique sevré) dont une maladie de Parkinson découverte
en 2005. A ce jour, il se situe dans la phase appelée « lune de miel » et aucun
retentissement fonctionnel n'est à noter. Cette pathologie n’a eu aucune incidence sur sa
réadaptation cardiovasculaire. Le patient suit le programme de rééducation sans aucun
aménagement lié à sa maladie de Parkinson.
Est-il judicieux, et possible, de proposer un programme de réadaptation protocolisé
chez un patient Parkinsonien présentant une pathologie cardiaque, quelque soit le stade de
la maladie et particulièrement le stade « ON/OFF » ?
II. Présentation du patient
2.1 Patient et mode de vie
Monsieur C a 76 ans. Il était artisan. Il est retraité et vit en couple dans une maison
avec un étage. Il était encore jusqu’à ces derniers mois très actif, pratiquant des séances de
vélo d’appartement cinq jours sur sept, du vélo d’extérieur et de la marche.
2.2 Anamnèse
Monsieur C bénéficie d’un suivi cardiologique annuel de longue date en raison d’un
souffle cardiaque (annexe I). Chez Monsieur C, ce souffle nait à la hauteur des valves
cardiaques à la suite de l’existence de plusieurs sténoses.
3
Depuis novembre 2012, sa dyspnée est passée au stade 4 (annexe II : échelle
NYHA) et un angor au moindre effort provoquant une douleur constrictive, a contraint
Monsieur C à réduire ses activités. Le chirurgien lui propose de bénéficier d’un
remplacement valvulaire aortique associé à un mono-pontage (annexe III). Le bilan
préopératoire a mis en évidence un rétrécissement aortique serré associé à des lésions
coronariennes tri-tronculaires : sténose significative de l’ostium de la diagonale, plaques
sur l’IVA moyenne, occlusion d’une circonflexe proximale à aval grêle, sténose
significative longue de la coronaire droite proximale et du segment II. Il existe une sténose
sur la rétro-ventriculaire postérieure, une fraction d’éjection à 60 % et un athérome modéré
de la bifurcation carotidienne gauche.
Monsieur C a bénéficié le 27 mars 2013 d’un remplacement valvulaire aortique par
bioprothèse, associé à un mono-pontage (annexe IV) de l’interventriculaire postérieure
(IVP) par un greffon veineux saphène (annexe V). La diagonale est jugée trop courte pour
bénéficier d’une revascularisation. Les suites post opératoires immédiates ont été marquées
par un épanchement péricardique peu abondant, la présence d’une minime fuite aortique
para-prothétique.
Il a séjourné, du 8 avril au 10 mai 2013, en hospitalisation en secteur de réadaptation
cardio vasculaire. Cette phase de réadaptation cardiaque poursuit deux objectifs. Le
premier est de réentrainer le patient à l’effort pour améliorer ses capacités physiques,
limiter ses symptômes dans ses efforts de la vie quotidienne et réintégrer ses activités
socioprofessionnelles et familiales. Le deuxième est un objectif de prévention secondaire.
Il vise le contrôle des facteurs de risques. Cette phase permet d’optimiser et d’adapter le
traitement médical, ainsi que d’apporter l’aide nécessaire au patient pour engager et
maintenir de nouveaux comportements de santé.
2.3 Antécédents
Monsieur C présente plusieurs facteurs de comorbidité. Depuis 2005, il est suivi et
traité pour une maladie de Parkinson (traitement médical associant Sinemet et Trivastal) et
ne présente pas de signes fonctionnels à ce jour. À la suite d’une chute en 2003, il présente
un tassement vertébral ce qui provoque aujourd’hui des cervicalgies chroniques. En 2005,
il a bénéficié également d'une chirurgie de la coiffe des rotateurs. Enfin, en 2012, il s’est
fait poser une prothèse totale de hanche.
4
Monsieur C n’a pas de facteurs de risques cardio-vasculaires en dehors de l’âge.
III. Bilans d’entrée
Ils ont été faits à J+12 postopératoire.
3.1 Bilan cardiaque : surveiller l’épanchement péricardique
Le 4 avril 2013, en postopératoire, juste avant son entrée à la clinique de réadaptation,
un écho-doppler cardiaque (annexe IV) a été effectué sur Monsieur C. Ce bilan a conclu un
épanchement péricardique peu abondant, une prothèse valvulaire aortique biologique
présentant des anomalies modérées, ainsi qu’une insuffisance aortique para-prothétique
antérieure minime ¼.
À l'arrivée de Monsieur C à la clinique, l’auscultation cardiaque d'entrée ne montra pas
de souffle particulier, ni de signe d’insuffisance cardiaque.
L’apparition d’un épanchement péricardique sera surveillée régulièrement. Cette
complication aggrave la bonne évolution et a une incidence défavorable pour la
rééducation.
3.2 Bilan algique : douleurs fonctionnelles
Monsieur C présente deux localisations de douleurs qui ne surviennent que lors de la
marche. La première est une douleur située au niveau du pli de l’aine côté droit. Elle est
évaluée par Monsieur C à 3/10 selon l’échelle visuelle analogique (EVA).
La deuxième est une douleur localisée au niveau lombaire. Elle est évaluée à 5/10 selon
l’EVA.
Ces douleurs sont réévaluées durant les séances car elles pourraient avoir un impact
négatif sur le bon déroulement du programme de réadaptation.
3.3 Bilan sensitif
Aucune anomalie n’est à signaler.
3.4 Bilan cutané, trophique, circulatoire : conséquences postopératoires
a) Cutané
Monsieur C présente plusieurs cicatrices. La première est celle correspondant à la
sternotomie. Elle est médiane, verticale de 24 cm. Elle est sèche et présente encore des
5
croûtes. La seconde se situe le long du trajet de la saphène sur la jambe droite (prise de
greffon veineux). Il existe également une cicatrice sous le nombril, côté gauche et droit
(pose de drains). Toutes les cicatrices sont sèches et mobiles.
Lors de son admission à la clinique, le patient présente un pansement à la hauteur de
l’orifice de drains sous le bras gauche, et de l’aisselle.
Monsieur C ne présente pas d’escarres.
Les mouvements proposés durant la rééducation physique (que ce soit sur les machines
de musculation ou lors des séances collectives) seront adaptés à la présence de ces
cicatrices (il ne faut pas les étirer) afin de permettre une cicatrisation optimale.
b) Trophique et circulatoire :
Monsieur C présente des varices sur les deux membres inférieurs et porte des bas de
contention tout au long de la journée.
Un œdème sur la jambe droite
et la cheville droite est noté. Il fait
suite à la saphénectomie. Je note un
différentiel de volume entre le côté
gauche et le côté droit :
Tableau I : Mesure périmétrique des jambes
Deux zones d’hématomes sont constatées à de la cuisse droite (annexe VI). La
première se situe au tiers inférieur de la cuisse et mesure 8 cm. La deuxième, de contour
plus irrégulier, est retrouvée au tiers supérieur de la cuisse sur 4 à 5 cm de longueur. Elle
rejoint la veine grande saphène qui présente un thrombus veineux superficiel fibreux sur
ces derniers centimètres sans débord vers la crosse. Aucune thrombose veineuse profonde
n’est décelée (annexe VI).
Tous les pouls périphériques sont perçus.
L’apparition d’œdème sera surveillée lors de la marche et lors de la rééducation
permettant de signaler tout signe de thrombose éventuelle.
3.5 Bilan morphostatique : asymétrie dans les plans sagittal et frontal
Monsieur C mesure 163 cm pour 62,6 kg. Il présente un indice de masse corporelle de
23,5.
Prise malléolaire + 1 cm côté droit
10 cm au-dessus des malléoles + 5 mm côté droit
20 cm au-dessus des malléoles. + 6 mm côté droit
6
Dans le plan sagittal, Monsieur C présente une antéprojection de la tête, une
augmentation de la lordose cervicale, une cyphose dorsale et un méplat lombaire. En
fonction de l’évolution de la maladie de Parkinson, sa grande cyphose dorsale et son
antéprojection de la tête auront un impact sur la fermeture de la cage thoracique sur la
respiration.
Dans le plan frontal, nous observons une épaule droite plus basse, ainsi qu’une ceinture
pelvienne horizontale.
Ces particularités morphologiques seront à prendre en compte lors du travail
respiratoire.
3.6 Bilan articulaire : limitations d’amplitudes des membres supérieurs et du tronc
a) Qualitatif : Aucune anomalie n’est à signaler.
b) Quantitatif :
Aux membres inférieurs, nous n’observons rien de pathologique.
Aux membres supérieurs, nous étudions les mouvements globaux de l’épaule (annexe
VII). Les amplitudes de Monsieur C présentent un écart à la norme. Ces pertes peuvent
s’expliquer par : l’âge, la maladie de Parkinson, sa pathologie de la coiffe des rotateurs
côté gauche, mais aussi la présence de drains sous le bras gauche. Lors du renforcement
musculaire du membre supérieur, il faudra prendre en compte cette différence d’amplitude
pour que Monsieur C ne compense pas, mais surtout ne se blesse pas.
Concernant le tronc, lors de la flexion antérieure, je mesure une distance de 28 cm entre
ses doigts et le sol. Quant à la flexion postérieure, elle reste difficile à mesurer par la
présence de sa grande cyphose dorsale.
3.7 Bilan musculaire : calcul de la force musculaire initiale
a) Quantitatif :
Les muscles sont cotés à 5. Nous calculons également la 1-RM à partir de la 3-RM
(annexe VIII) afin de mesurer le gain de force musculaire en fin de séjour. Cela aura un
impact sur la marche.
b) Qualitatif : Aucune anomalie n’est à signaler.
3.8 Bilan de l’équilibre : déficit statique
7
a) Statique :
Monsieur C reste en appui monopodal les yeux ouverts, 4 secondes sur le pied gauche
et 3 secondes sur le pied droit (annexe IX). La différence peut être due à la prothèse de
hanche côté droit. L’appui monopodal les yeux fermés n’est pas possible.
b) Dynamique :
Il a un score de 12/16 à l’évaluation de Tinetti (annexe IX).
3.9 Bilan fonctionnel : déséquilibre antérieur à la marche
a) Autonomie dans les activités de la vie quotidienne
Les mouvements fonctionnels main-tête, main-nuque et main-fesses sont réalisés sans
difficultés.
b) Etude de la marche
A l’évaluation de Tinetti, Monsieur C obtient un score de 11/12.
Le tronc reste fixé en monobloc lors de la marche.
L’attaque du pied se fait bien par les talons. Le décollement du pied, du talon aux
orteils, est bien effectué. Une symétrie dans la longueur et la hauteur des pas est observée.
Ses pas sont réguliers. Il présente une boiterie d’esquive côté droit (prothèse de hanche),
qui fluctue lors de l’effort (elle peut s’accentuer ou disparaître). Son périmètre de
marche lors de sa première séance de marche le 11 avril 2013 est de 520 mètres en 30
minutes, en faisant deux pauses.
La marche se déroule sans aide technique mais il n’y a pas de balancement des
membres supérieurs. Ils sont croisés dans le dos et permettent d’équilibrer son déséquilibre
avant du à son antéprojection de la tête et sa grande cyphose dorsale. Cela entraîne une
flexion du tronc vers l’avant. Par conséquent, la ceinture scapulaire se trouve fixée. Le
mouvement de rotation de la partie haute du tronc ainsi que le balancement des bras
disparaissent.
Sa maladie de Parkinson n’a pas d'impact fonctionnel sur la marche.
L’évaluation de la perception de l’intensité de l’effort montre, d’après l’échelle de
Borg (annexe X), une intensité légère (niveau 11).
8
En conclusion, ce bilan de la marche montre la nécessité d’insister sur un travail de
redressement du tronc afin de conserver une activité physique le plus longtemps possible.
3.10 Bilan respiratoire : respiration thoracique, dyspnée d’effort
a) Examen morpho-dynamique de la respiration :
Monsieur C présente une ventilation de type thoracique, calme et non bruyante (annexe
XI). Sa fréquence respiratoire est de 19 cycles par minute. Son rythme respiratoire est
correct (1/2).
Ce bilan respiratoire nous oriente vers le besoin de travailler la ventilation thoraco-
abdominale, tout en essayant de ralentir sa fréquence respiratoire.
b) Evaluation de la dyspnée :
Monsieur C ne présente pas de dyspnée de repos.
Son évaluation du degré de dyspnée lors de la marche montre (annexe II) :
- Un stade 2 avec la classification NYHA, « dyspnée nulle au repos mais
apparaissant pour des activités normales pour l’âge ».
- Un stade 2 sur l’échelle de Sadoul et Polu « dyspnée apparaissant à la montée d’un
étage, ou à la marche, ou à la marche en légère côte ».
Son essoufflement est modéré (annexe XII : stade 2 de l’échelle de Sadoul et Polu), sa
conversation est hachée et il respire par le nez et la bouche. A la fin de la séance de trente
minutes de marche, il est alors fatigué (annexe X : niveau 11 de l’échelle de Borg). Il lui
faudra 5-10 minutes pour récupérer. Il n’a pas de douleur thoracique, ni d’expectoration, ni
de toux.
3.11 Evaluation fonctionnelle de l’aptitude à l’effort : test d’effort
L’épreuve d’effort est réalisée à J+20 postopératoire (annexe XIII). Elle se déroule sur
une bicyclette ergométrique par paliers successifs de 10 Watts (W) pendant 1 min. Elle
implique une surveillance clinique, électrocardiographique et tensionnelle. Elle a pour
objectif de personnaliser le réentraînement à l’effort et d’en déterminer les conditions.
Interprétation des données : Monsieur C arrête l’effort à cause de la dyspnée. La FC
max obtenue est de 115 battements/minute soit 80 % de la FC théorique 220-âge = 144
battements/minute. Lors du réentraînement à l’effort, son travail sera limité à 70 % de la
Modélisation de la Classification International du Fonctionnement, du Handicap et
de la santé appliquée à Monsieur C
Problème de santé :
Monsieur C. Retraité. 76 ans.
Il bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par
bioprothèse associé à un mono-pontage de l’IVP. J+12
Fonctions organiques et
structures anatomiques :
- Désadaptation cardio-
respiratoire.
- Diminution de la force
et de son endurance
musculaire.
- Dyspnée d’effort
- Lors de l’effort,
douleurs lombaires et au
niveau de l’aine côté
droit.
- Limitations
d’amplitudes articulaires
localisées aux épaules.
Limitations
d’activités :
- Incapacité à la
course.
- Capable de
marcher, monter les
escaliers, faire du
vélo et de la
gymnastique.
- Autonome dans les
Activités de la Vie
Quotidienne.
Restrictions de
participation :
- Hospitalisation
complète en clinique sans
permission à domicile
possible le week-end.
- Participe aux groupes
thérapeutiques.
Facteurs environnementaux :
- Patient très entouré par sa
famille, en particulier par sa
femme.
Facteurs personnels :
- Patient d’ordinaire très occupé. Il
souhaite reprendre le cyclisme ainsi que
le maximum d’activités dès que possible.
- Impliqué, consciencieux en séance.
- Motivé. Il veut profiter de la vie.
- Atteint d’une maladie de Parkinson au
stade « lune de miel ».
9
FC max soit 100 battements/minute maximum. Lors de ce test, nous repérons le seuil
d’essoufflement qui correspond au seuil ventilatoire 1 (SV1). L’objectif de l’entraînement
sera de retarder l’apparition du SV1 afin de retarder l’apparition des lactates pour pouvoir
continuer l’effort plus longtemps.
3.12 Profil psychologique : patient motivé
Monsieur C est très investi, confiant dans sa rééducation. Il veut vraiment reprendre ses
activités physiques car il pratiquait régulièrement du sport, à raison d’une fois par semaine
(sa discipline était le cyclisme). Cependant, il est conscient qu’il ne pourra pas forcément
avoir la même intensité dans sa pratique sportive qu’il y a quelques années. Il est très
entouré par sa famille. Il a très peu de doléance fonctionnelle. Il considère sa santé comme
« bonne » (annexe XIV : questionnaire SF36).
IV. Diagnostic masso-kinésithérapique (selon la CIF)
Problème de santé : Monsieur C est suivi dans une clinique pour une réadaptation
cardio-vasculaire à la suite d’un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse associé
à un mono-pontage de l’interventriculaire postérieure par un greffon veineux saphène.
Fonctions organiques : il présente une désadaptation cardio-respiratoire, une
diminution de la force et de son endurance musculaire. Lors de l’effort, il se fatigue
(niveau 11 de l’échelle de Borg à la suite d’une marche de trente minutes) et présente une
dyspnée (stade 2 de la classification NYHA et de l’échelle de Sadoul et Polu). Il décrit des
douleurs lors de l’effort localisées à la partie lombaire et à l’aine côté droit. Il existe des
limitations d’amplitude articulaire localisées aux épaules.
Limitations d’activités : Monsieur C ne court pas mais il est capable de marcher,
monter les escaliers, de faire du vélo ou de la gymnastique. Il est autonome dans toutes les
activités de la vie quotidienne hormis pour la toilette et l’habillage où il demande un peu
d’aide.
Restriction de participation : étant en hospitalisation complète du 8 au 26 avril 2013, il
participe à tous les ateliers présents à la clinique, et ce tous les jours. Puis du 29 avril au 10
mai 2013, il est en hospitalisation de jour et ne vient que 4 fois par semaine à la clinique
pour sa rééducation.
Facteurs environnementaux : il est très entouré par sa famille, notamment sa femme.
10
Facteurs personnels : il veut reprendre le cyclisme à sa sortie de la clinique ainsi que le
maximum d’activités. Il est motivé et veut profiter de la vie. Il est motivé, consciencieux et
impliqué lors des séances. Il est atteint d’une maladie de Parkinson à un stade « lune de
miel ».
Monsieur C est très motivé et malgré des coronaires mal vascularisées, il possède une
capacité de récupération nécessaire à son autonomie future. Il est alors important de lui
proposer une prise en charge multidisciplinaire, intégrant des objectifs et des principes de
rééducation personnalisés.
V. Les objectifs :
5.1 Les objectifs du patient
Durant ce séjour, le patient souhaite récupérer le maximum de ses capacités afin de
retourner le plus vite chez lui et dans un état de forme lui permettant la reprise du vélo.
Il souhaite également apprendre à gérer sa maladie et connaitre tout ce qui lui est interdit
de faire. Il veut vraiment rester en bonne santé le plus longtemps possible.
5.2 Les objectifs kinésithérapiques
A court terme :
- Rééquilibrer la ventilation en passant d’une ventilation thoracique à une ventilation
thoraco-abdominale.
- Diminuer la dyspnée grâce au réentraînement à l’effort : passer du stade 2 au stade
1 de la classification de la NYHA.
A moyen terme :
- Améliorer son endurance cardiaque en essayant d’effectuer 1820 mètres en trente
minutes lors du travail de marche.
- Améliorer sa force musculaire en réussissant à augmenter la charge de travail lors
de l’hospitalisation.
A long terme :
- Reprendre sa pratique quotidienne du vélo d’appartement et sur les chemins de
halage s’il s’en sent capable.
- Mettre en application les apprentissages acquis lors de l’éducation thérapeutique.
11
VI. Les principes :
- Respecter le seuil d’essoufflement et la fréquence cardiaque cible lors des exercices
sur cycloergomètre.
- Signaler tout symptôme inhabituel (douleur, dyspnée, malaise).
- Eviter les efforts statiques trop intenses et les conditions climatiques défavorables.
- Respecter les douleurs lombaires et de hanche lors de la marche.
- Respecter le seuil de fatigabilité du patient.
- Respecter ses limitations d’amplitude articulaire lors de l’exercice physique compte
tenu de ses antécédents médicaux.
- Inclure l’éducation thérapeutique tout au long de sa prise en charge, dans
l’ensemble des activités proposées.
En intégrant la réadaptation cardiovasculaire, Monsieur C signe un formulaire de
consentement de participation à un programme d’éducation thérapeutique (E.T) concernant
la maladie des artères coronaires. Ce programme consiste en des séances d’éducation.
Le but de l’E.T [8] est que Monsieur C s’approprie les informations apportées par
l’ensemble des professionnels sur ses deux pathologies. Nous souhaitons qu’il devienne
acteur de la gestion de sa pathologie chronique et applique par la suite tout ce qu’il a
appris. L’E.T fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.
A travers elle, l’équipe pluri professionnelle collabore avec Monsieur C. Il doit
comprendre au mieux sa maladie et le traitement proposé, pour « assumer ses
responsabilités dans sa propre prise en charge, dans le but de l’aider à maintenir et
améliorer sa qualité de vie ainsi que celle de ses proches » [8]. Une des finalités est
l’acquisition de compétences d’adaptation. Elles s’appuient sur le vécu et l’expérience
antérieure du patient et font partie d’un ensemble plus large de compétences
psychosociales.
Monsieur C s’est engagé dans un programme d’éducation thérapeutique. Il sera
important de lui expliquer régulièrement, l’intérêt de la démarche thérapeutique que nous
lui proposons lors du programme de réadaptation.
A travers l'entrainement que nous proposons à Monsieur C, ce n’est pas spécifiquement
le cœur qui est rééduqué mais l’ensemble de la chaine de transmission de l’oxygénation
des tissus. Au-delà de ces aspects lésionnels, ce sont aussi les comportements alimentaires,
12
addictifs de la personne que nous modifions. Le programme d’éducation thérapeutique
comprend une diététicienne. Elle le guide vers la bonne démarche alimentaire à adopter. Il
avait déjà une alimentation pauvre en matières grasses surtout depuis la retraite. Elle lui
conseille tout de même de remplacer le beurre par une margarine riche en Oméga 3, de
manger plus le soir (réintégrer un plat protidique). Cette rééducation est donc aussi une
prévention primaire agissant sur les facteurs de risques et l’hygiène de vie.
VII. Prise en charge en réadaptation cardio-vasculaire (RCV) :
Monsieur C est suivi en phase II de la réadaptation cardio-vasculaire (annexe XV). La
réadaptation repose principalement sur le réentrainement à l’effort car les effets
physiologiques obtenus influent sur la morbidité et la mortalité des patients. Monsieur C ne
comporte pas de contre-indications à l’entrainement à l’effort (annexe XVI). Comme pour
un entrainement sportif en endurance, le réentrainement physique du patient coronarien va
chercher l’amélioration des capacités physiques, la réinsertion de la personne et
l’amélioration de la qualité de vie. L’entrainement devra répondre à certains critères : être
calibré par une épreuve d’effort qui conditionne le programme, être fondé sur
l’entrainement dynamique, être régulier, représenter un volume et une intensité de travail
suffisants. Les modalités de l’entrainement sont personnalisées sur l’évaluation de
l’adaptation à l’effort, en termes de fréquence, d’intensité et de durée des exercices, et
respectent une progression.
7.1 Effets de la réadaptation cardio-vasculaire
A travers les exercices comme la bicyclette et la marche, nous recherchons un effort
dynamique, autrement appelé effort aérobie ou d’endurance. C’est un effort de type sous
maximal et prolongé. Il entraine une surcharge volumétrique du cœur, mettant en jeu une
masse musculaire importante (augmentation de la VO2, du débit cardiaque, de la pression
artérielle systolique, chute des résistances périphériques artérielles).
Au cours de la récupération, la consommation d’oxygène reste plus élevée qu’à l’état
de repos absolu. Cette dette en oxygène fournit l’énergie nécessaire à la reconstitution des
systèmes énergétiques.
Dans le cadre de cet entrainement, nous recherchons à obtenir un effet sur les capacités
d’effort, souhaitant l’amélioration de la musculature périphérique, ainsi que sur le travail
13
du myocarde. Patois-Vergès et al. Montrent que l'entrainement augmente en moyenne de
20 % les capacités aérobies maximales [7] par un impact prédominant sur le métabolisme
oxydatif musculaire : augmentation des performances oxydatives enzymatiques et de la
densité capillaire au niveau des fibres musculaires striées. Nous voulons augmenter la
puissance myocardique. L’entrainement a un effet anti-ischémique : il permet une
réduction de la zone ischémique myocardique [9] en augmentant la perfusion myocardique
par l’amélioration de la fonction endothéliale coronaire. Cela permet une amélioration du
débit cardiaque d’effort. De plus, lors de l’entrainement, la micro circulation coronaire,
c’est-à-dire la perfusion coronaire, est améliorée. La réserve coronaire est augmentée de 29
% chez les patients entrainés [9].
L'insuffisance coronarienne est corrélée à une dysfonction du système nerveux
autonome (SNA) avec une diminution de l’activité parasympathique (action frénatrice) et
une augmentation du tonus sympathique (action accélératrice). La pratique régulière d’une
activité physique augmente la réponse du tonus vagal et diminue le niveau du tonus
sympathique [10]. Cela est cependant difficilement objectivable. Nous ferons attention à la
baisse de la FC et à son essoufflement à la fin de l’exercice. Ils sont significatifs d’une
amélioration.
L’entrainement agit également sur la diminution des résistances périphériques par
réduction de la dysfonction endothéliale avec une meilleure perfusion musculaire. Elle
participe avec la réactivation de la vasodilatation NO dépendante à l’amélioration des
performances aérobies.
En fin, la réadaptation cardio-vasculaire joue un rôle important au niveau métabolique.
L’activité physique entraine une diminution de l’adhésivité et de l’agrégabilité des
plaquettes [7]. Le taux de fibrinogènes semble diminué chez les patients coronariens
entrainés en endurance. L’activité fibrinolytique serait augmentée par l’entrainement. En
effet, il existe une relation linéaire entre le niveau d’activité physique et l’augmentation de
l’activateur de plaminogène tissulaire. Ce dernier, produit par la cellule endothéliale, se lie
à la fibrine pour transformer le plasminogène en plasmine et lyser un thrombus en
formation [11]. La viscosité sanguine diminue.
14
7.2 Ergométrie : développer les capacités aérobies et l'endurance musculaire
Chez Monsieur C, il existe une diminution du volume sanguin, du remplissage
ventriculaire, du volume d’éjection systolique, du retour veineux, du réseau capillaire
musculaire, et de la perfusion musculaire. Toutes ces anomalies combinées conduisent à
une diminution des capacités aérobies et de l’endurance musculaire. L’entrainement
permet une augmentation en moyenne de 20 % des capacités aérobies maximales par un
impact prédominant sur le métabolisme oxydatif musculaire. Cela accroit les
performances oxydatives enzymatiques mitochondriales et la densité capillaire. Donc il y a
une meilleure perfusion myocardique [12] des fibres musculaires striées [13].
Avant l’exercice, il est important d’expliquer à Monsieur C le déroulement de
l’entrainement, son intérêt, et les différentes phases à respecter pour éviter les risques de
blessure et de malaise (phases d’échauffement, de récupération, mais également écoute de
son corps). Je détaille à Monsieur C les critères de surveillance (FC, dyspnée, fatigue
musculaire ou générale, douleurs, etc.) avant, pendant et après l’exercice, afin qu’il les
assimile.
L’ergométrie (annexe XVII) est utilisée dans le réentrainement afin de développer une
filière énergétique. Dans notre cas, il s’agit de la filière aérobie. Trois principes sont à la
base du développement d’une filière énergétique. L’entrainement doit concerner plus
particulièrement la filière que nous souhaitons développer. Il doit être suffisant en intensité
[14] pour provoquer une surcharge pour l’organisme et mobiliser les réserves énergétiques
impliquées. Il doit être soutenu dans le temps pour maintenir le niveau d’adaptation
souhaité car tous les processus déclenchés sont réversibles dans le temps.
Pour parvenir à ces résultats, Monsieur C participe à l’atelier ergométrie se déroulant
sur bicyclette ergométrique. Il existe cinq groupes. Le niveau est adapté en fonction des
résultats de l’évaluation d’effort réalisée lors de l’entrée à la clinique. Durant son
hospitalisation, Monsieur C a évolué du groupe B au groupe D (annexe XVII). Il est passé
de 30 minutes (5 minutes d’échauffement, 20 minutes d’effort et 5 minutes de
récupération) à 40 minutes (10/25/5) de travail d’endurance sur bicyclette ce qui signe une
progression. Si nous souhaitons développer la filière aérobie, il est nécessaire de produire
15
un effort prolongé (au minimum entre 10-20 minutes), d’intensité avoisinant 60 % de sa
PMA [15].
L’entrainement utilisé est un entrainement continu (sans modification de charge).
Habituellement, pour obtenir le meilleur rendement métabolique aérobie, la fréquence de
pédalage se situe entre 50 et 60 tours par minute.
A partir du test d’effort, la FC maximale d’entrainement de Monsieur C a été
déterminée : elle est de 100 battements / minute (formule de Karvonen : FC d’entrainement
= FC repos + X % (FCmax – FC repos)). Le pourcentage X est lié à la fonction
ventriculaire (X = 70-80 % si fonction ventriculaire normale, 65 % si altérée, 50 % si très
altérée). Ici, nous utiliserons X = 65 %. Quant à la puissance maximale, elle est de 90
watts. Sa FC d’effort est contrôlée durant l’exercice par un cardio fréquence mètre.
La phase de récupération fait l’objet d’une diminution d’effort en escalier afin d’éviter
tout malaise vagal, hypotension ou trouble du rythme.
7.3 Séance de gymnastique globale et de proprioception
Monsieur C fait partie du groupe B (annexe XVIII). Ce groupe est destiné aux patients
nécessitant d’une surveillance cardiaque plus importante (l’activité de marche se fait dans
l’enceinte de la clinique). Ce groupe comprend les patients qui débutent leur réadaptation.
Ces séances sont plus ludiques que les séances de réentrainement sur ergomètres. Elles
permettent de développer l’assouplissement, le bien-être au travers de la relaxation, la
coordination, l’équilibre ainsi que la gestion du souffle à l’effort.
A la fin de la séance, les patients bénéficient de kinésithérapie respiratoire. C’est une
période de récupération qui permet un retour au calme. Le but est d’acquérir différents
modes de respiration (thoracique, abdominale). Nous cherchons à apprendre au patient
comment respirer pendant un effort afin d’être le moins essoufflé possible.
En plus de ces séances, une séance de relaxation est proposée une fois par semaine.
Elle a pour but d’agir sur la composante anxiogène. Nous voulons que les patients prennent
conscience des possibilités de relâchement possibles de leur corps.
Dans ce type de séance, l’intensité du travail est difficilement quantifiable. Gérer ces
séances de groupes, en étant attentif au degré d’effort que cela représente pour chacun, est
16
une tâche qui demande un haut niveau de compétences spécifiques pour le
kinésithérapeute.
7.4 Activité de marche : groupe des débutants
Monsieur C fait partie du groupe B. Il s’agit de réaliser le plus de tours possible (sur un
parcours de 260 mètres) en 30 minutes de marche (annexe XIX). Lors de cet atelier,
Monsieur C sollicite essentiellement le travail excentrique en raison des successions de
déséquilibres contrôlés que constituent la marche.
Comparativement à un travail concentrique, le travail excentrique multiplie la force et
le volume musculaire par quatre pour un même effort avec une sollicitation cardiaque
moindre [11].
7.5 Renforcement musculaire segmentaire (ou analytique) contre résistance :
développer la force musculaire
Ce renforcement représente un complément à l’entrainement global à travers le gain en
force musculaire qu’il permet. Ce type d’entrainement permet d’augmenter la force et la
fonctionnalité du patient, mais aussi d’obtenir des gains plus importants en termes de VO2
max. Pour cela, les charges utilisées devront être supérieures à 40 % de la contraction
maximale volontaire.
Monsieur C sollicite ainsi ses ischiojambiers, ses quadriceps, ses pectoraux et ses
fléchisseurs de coude (annexe XX). A chaque séance, il effectue un travail sur trois
machines maximum.
Monsieur C a bénéficié d’un pontage aorto-coronarien et d’un remplacement
valvulaire. Les exercices en résistance des membres supérieurs utilisant des poids
importants sont à éviter durant les trois premiers mois afin de ne pas gêner la consolidation
et la cicatrisation sternale. De plus, connaissant ses problèmes au niveau de la coiffe des
rotateurs, nous lui limitons tout exercice sollicitant les épaules dans les amplitudes
extrêmes. Elles sont sources de douleur.
Les exercices de renforcement sont protocolisés. Pour chacun d’entre eux, il s’agit
d’accomplir 5 séries de 10 répétitions. Monsieur C expire pendant la phase concentrique,
inspire pendant la phase excentrique. Cette phase doit être contrôlée et non relâchée
17
brusquement. Il est impératif d’éviter tout blocage respiratoire afin de limiter la charge
hémodynamique (FC, PA). Le temps de repos de 30s et est à vérifier entre chaque série de
10 répétitions. Il est important de ne pas fatiguer le cœur.
Au début de l’entrainement, les progrès sont rapides. Il est donc nécessaire d’adapter
régulièrement les charges mobilisées. Afin d’obtenir des bénéfices, à la fin de chaque
séance, il est demandé à Monsieur C comment lui est apparu l’exercice : facile, modéré ou
difficile. Nous lui demandons si il a réussi à effectuer les exercices dans leur intégralité. Il
nous signale l’apparition de la moindre douleur, ou gêne, apparue lors de l’effort. En
fonction de ses réponse, la charge développée et l’exercice sont adaptés.
Pour permettre au patient de s’investir complètement dans ce travail segmentaire,
chacun dispose d’une carte magnétique personnalisée. Ainsi, chaque machine lui indique le
travail qu’il doit fournir. Les données de la carte sont actualisées à la fin de chaque de
séance en fonction du ressenti du patient (annexe X).
7.6 Kinésithérapie respiratoire collective : comprendre les différents modes
respiratoires
La sternotomie peut entrainer des problèmes d’hypoventilation respiratoire mécanique.
La kinésithérapie respiratoire s’attache à améliorer la ventilation pulmonaire, à lutter
contre l’encombrement et l’atélectasie, en étant la moins douloureuse possible [16]. Le
réentrainement à l’effort tient compte des contraintes liées à la cicatrice sternale mais une
fois la cicatrice fermée et solide, la prise en charge doit évoluer vers un entrainement plus
dynamique.
Monsieur C a bénéficié d’un pontage aortocoranarien. La kinésithérapie respiratoire est
systématique, du moins au début de la réadaptation. Cet apprentissage est l’un des
éléments qui va conditionner l’adaptation à l’effort. Il constitue l’un des premiers objectifs
à atteindre.
Elle se divise en deux séances :
- Une séance spécifique qui intéresse les patients de cardiologie avec épanchement
pleural, encombrement pulmonaire, ne nécessitant pas une prise en charge
individuelle.
- Une séance plus généraliste qui intéresse les patients de cardiologie opérés au
niveau thoracique ne nécessitant pas une prise en charge individuelle.
18
Le patient qui m’est confié ne présente pas d’encombrement particulier. La mise en
place d’une prise en charge individuelle n’est donc pas nécessaire. Il participe au deuxième
type de séance. A travers elle, nous souhaitons que Monsieur C prenne conscience des
différents modes respiratoires (thoracique et diaphragmatique), de la position de ses
épaules, du rôle primordial du diaphragme lors de l’inspiration. Nous cherchons également
à l’éduquer à la respiration adaptée à l’effort. Nous renforçons les muscles respiratoires
pour que ces derniers ne deviennent pas un facteur limitant lors de l’entrainement
physique. Nous lui expliquons que cela diminue la fréquence cardiaque et donc l’utilisation
d’oxygène lors de l’effort.
A travers ces exercices (annexes XXI), nous souhaitons montrer au patient comment
contrôler sa respiration lors d’un effort ou lors d’un état de stress.
VIII. Bilans
8.1 Bilan de sortie : amélioration générale du plan cardio-vasculaire
Ces bilans sont réalisés la semaine du 6 mai 2013 à la fin de sa prise en charge en
hôpital de jour.
Le bilan cutané, trophique et circulatoire montre une évolution favorable. Toutes les
cicatrices sont mobiles. Les hématomes des membres inférieurs et supérieurs sont à peine
visibles. Son œdème du membre inférieur a diminué. Il n’y a plus de différentiel gauche-
droite au niveau de la mesure malléolaire. Ce dernier est d’1 mm à 10 et 20 cm au-dessus
de la malléole. Monsieur C porte des bas de contention la journée.
Le drain a été supprimé permettant, côté gauche, de passer de 80 à 90° d’abduction
(annexe VII).
Lors du bilan musculaire de sortie, nous réalisons le calcul de la 3-RM du quadriceps.
Nous trouvons la même valeur des 2 côtés, c’est-à-dire 16 kg ce qui correspond à une 1-
RM de 17,2 kg (annexe VIII). Nous pouvons alors constater que la charge maximale
déplacée par les quadriceps de Monsieur C a augmenté durant son hospitalisation.
Le mode de déambulation de Monsieur C n’a pas changé mais l’évaluation de la
pénibilité de l’effort montre un travail perçu comme « assez facile : vous ne ressentez pas
19
de fatigue après l’arrêt de l’exercice » (annexe X). Son périmètre de marche au 26 avril
2013 est passé de 520 mètres à 1500 mètres en 30 minutes, en faisant une pause et en
s'aidant d'un bâton de randonnée. Le seuil de fatigabilité de Monsieur C a augmenté.
Le niveau de dyspnée de Monsieur C lors de la marche a régressé. Il est passé du stade
2 au stade 1 avec la classification NYHA : « pas de dyspnée, capacité d’effort normale
pour l’âge » ; et du stade 2 au stade 1 sur l’échelle de Sadoul et Polu « dyspnée pour des
efforts importants ».
Monsieur C est beaucoup moins essoufflé. Il diminue le nombre de pauses pendant
l’effort (une contre deux au début de sa prise en charge) et la distance parcourue lors de
l’effort est augmentée. Il parle plus facilement en marchant et récupère plus rapidement
(moins de 5 minutes). Son pouls est passé de 80 à 72 pulsations/min à la fin de l’exercice.
Monsieur C réalise un test d’effort le 10 mai 2013. L’effort est interrompu pour
épuisement musculaire sans douleur thoracique ni dyspnée. Le seuil ventilatoire est franchi
au palier de 50 watts. Le pic de VO2 est mesuré à 21 ml/kg/min ce qui correspond à 88%
de la fréquence maximale théorique (133 battements / minute). Monsieur C a amélioré ses
capacités maximales d’effort. Ceci est objectivé par la progression de la capacité maximale
de travail (changement de groupe de Monsieur C dans les différents ateliers) et du pic de
consommation d’oxygène mesuré lors du test d’effort. Il a ainsi développé une meilleure
tolérance aux efforts sous maximaux par réduction pour la même charge de travail de la
consommation d’oxygène du myocarde (annexe XXII). Sa fréquence cardiaque reste stable
pour un effort utilisant une charge plus élevée.
Cependant ses progrès resteront limités car il présente une hypertrophie ventriculaire
gauche et deux de ses coronaires restent mal vascularisées. Par conséquent, il ne pourra
dépasser les valeurs obtenues à la fin du protocole de réadaptation, même avec de
l’entraînement. Il s’agira alors pour lui d’entretenir ces capacités obtenues suite au
programme de réadaptation cardio-vasculaire. A la fin du séjour, il travaille sur bicyclette
ergométrique en fractionné de 30 watts en 1 minute (33 % de la puissance maximale) / 65
watts en 30 secondes (72 % de la puissance maximale), ceci pendant 20 minutes après 5
minutes d’échauffement.
20
Monsieur C est très satisfait du programme de rééducation. Il a le sentiment de bien se
remettre, de retrouver ses forces. Il n’exprime aucune doléance, hormis des douleurs
régulières lombaires et cervicales qu'il évalue supportables. Il ne se plaint plus de douleur
thoracique.
8.2 Bilan de l'éducation thérapeutique : participation active du patient
A la fin de son séjour, nous vérifions les connaissances acquises par Monsieur C lors
des séances d’éducation thérapeutique. Les conseils diététiques sont parfaitement maîtrisés
et son bilan lipidique est bien contrôlé. Il connait la conduite à tenir en cas de douleurs
thoraciques et les conseils de prévention de l’endocardite infectieuse. Monsieur C envisage
de reprendre son activité quotidienne de vélo d’appartement. Il connait les règles à
respecter lors de l’effort : toujours commencer par un échauffement, être à l’aise pendant
l’effort et ne pas dépasser une fréquence cardiaque au-delà de 85 battements / minutes.
IX. Discussion
Les risques de lésions musculosquelettiques demeurent assez rares lors des
réadaptations cardio-vasculaires à compter du moment où ces dernières sont ajustées. Il
s’agit d’adapter l’activité physique aux capacités réelles du sujet et de dépister les
pathologies susceptibles d’être aggravées. Le mot d’ordre est donc la personnalisation.
Afin d’y parvenir, il faut évaluer et mesurer l’adaptation à l’effort. Les tests d’effort
standardisés restent la référence car ils permettent de mesurer les capacités maximales. A
partir des résultats, un pourcentage de FC maximale est utilisé afin de déterminer le niveau
utile de reconditionnement qui sera contrôlé durant les séances d’entrainement par un
cardio fréquence mètre. Le contrôle de l’entrainement est également effectué par la
sensation d’aisance respiratoire, la perception du seuil de fatigue (annexe X).
En mai 2013, Monsieur C ne possède pas de contre indications à cette réadaptation.
Néanmoins il faut prendre en compte une maladie de Parkinson à un stade 1 (Annexe
XXIII : Stades de Hoehn et Yahr). Lors de cette prise en charge, la maladie n’a pas été
prise en compte car elle n’avait aucun impact fonctionnel sur la rééducation proposée.
Mais si le stade de cette maladie avait été plus avancé chez Monsieur C, aurait-il pu être
intégré dans ce protocole de rééducation ? Sous quelles conditions ? Qu’en serait-il de ses
possibilités à suivre cette réadaptation cardiovasculaire s’il présentait la maladie au stade
2 ? Le protocole utilisé dans cette réadaptation cardio-vasculaire propose plusieurs cours
21
collectifs. Quelles adaptations faudrait-il y faire pour lui permettre d’atteindre les objectifs
fixés par ces séances ?
Durant son séjour, nous amenons Monsieur C à apprendre les « bons » et les « mauvais »
efforts qu’il peut fournir, les bonnes méthodes de travail, mais également à se contrôler et à
connaître ses limites. Le but de l’éducation thérapeutique (E.T) est qu’il s’approprie les
informations apportées par l’ensemble des professionnels. Il devient acteur de la gestion de
sa pathologie chronique et peut appliquer par la suite tout ce qu’il a appris durant son
séjour. La poursuite des différents apprentissages obtenus lors du séjour a un impact fort
sur la qualité de vie. Ne peut-on pas se servir des bases acquises par Monsieur C lors de
l'E.T afin de proposer un nouveau protocole de réadaptation ? Quel programme de
réadaptation adapté pourrions-nous proposer à Monsieur C à un stade installé d’une
maladie de Parkinson ? Quelles sont les parties du protocole qui nécessitent un
développement plus important ou des modifications afin d’influer sur la qualité de vie de
Monsieur C ?
Est-il judicieux de chercher à établir un programme de réadaptation protocolisé chez un
patient Parkinsonien porteur d’une pathologie cardio-vasculaire ? Est-ce possible ? Quelles
en sont les limites ?
La rééducation occupe une place majeure dans la vie du parkinsonien. Pourtant, peu de
travaux d’essai ont validé ce type de rééducation.
En 2012, la Société Française de Neurologie [17] publie dans la revue neurologique
une étude portant sur l’évaluation d’un programme d’éducation thérapeutique dans la
maladie de Parkinson. Leur objectif est d’étudier la qualité de vie de patients parkinsoniens
avec ou sans programme d’éducation thérapeutique. Le programme éducatif comprend des
séances individuelles et collectives. Après un an de suivi, les résultats montrent une
amélioration significative de différentes dimensions du PDQ39 (annexe XXIV), de l’état
moteur et psychologique.
Néanmoins la prise en charge des personnes atteintes d’une Maladie de Parkinson
(MP) en cours collectif est difficile. L’état du patient fluctue d’un jour sur l’autre, mais
également au cours de la journée, en fonction de la phase dans laquelle il se trouve. La
mise en place d’un programme précis type et le moment sont donc difficiles à mettre en
place. Néanmoins des grandes lignes sont fortement envisageables.
22
A la phase "lune de miel", le maintien des activités et/ou l’incitation aux exercices
physiques réguliers permet de développer des capacités respiratoires, de mobilité,
d’équilibre et de posture. A la phase de maladie installée, le kinésithérapeute doit pallier
l’atteinte de la motricité automatique et solliciter la motricité volontaire : préparation
mentale, concentration sur la tâche, décomposition des gestes complexes en séquences. À
l’arrivée des fluctuations, le travail s’adapte à l’état moteur du patient. En phase ON, les
techniques restent proches de celles de la phase débutante mais s’attachent aussi aux
nouvelles difficultés apparues dans la vie courante. En phase OFF, alors que toute mobilité
nécessite un effort de volonté considérable pour le patient, l’accent est mis sur la gestion
des inconforts et des insécurités rencontrés au quotidien : aides aux transferts, manœuvre
de retournement au lit, contrôle des chutes et aussi mise en évidence des possibilités
résiduelles d’autonomie [18, 19].
9.1 Programme de réadaptation du patient Parkinsonien
Dans le cadre du protocole de prise en charge cardiovasculaire, différents outils
peuvent également être impliqués dans un programme de réadaptation du patient
Parkinsonien. Nous allons étudier les particularités.
a) La marche
En RCV, la marche a pour but de solliciter le cœur lors d’un travail excentrique. Si cet
atelier entre dans un protocole de rééducation du patient Parkinsonien, d’autres paramètres
sont à prendre en compte. En effet, les symptômes de la maladie de Parkinson (MP)
comportent la difficulté à initier le mouvement (akinésie), la lenteur et la difficulté à
maintenir le mouvement (bradykinésie), ainsi que des instabilités posturales (un manque
d’équilibre, une posture voûtée et des tremblements musculaires). En parallèle du travail
cardiovasculaire de la marche, nous chercherons à développer des stratégies attentionnelles
simples à réaliser, comme s’efforcer à marcher vite, et à grands pas afin d’améliorer
l’équilibre et de diminuer les effets de la bradykinésie. La rééducation de la marche
qualitative mobilise l’attention du patient sur des aspects spécifiques la marche en utilisant
des moyens de contrôle comme l’indiçage sonore et / ou visuel [20]. La marche
quantitative par l’enchainement répété des pas sur tapis roulant apporte non seulement une
amélioration des qualités d’endurance mais également de la régularité de l’allure et de la
longueur d’enjambée [18].
23
En 2009, Daniel K. et coll. [21] étudient les changements dans l'activité de marche et
d’endurance après une réadaptation interprofessionnelle chez les personnes atteintes de
maladie de Parkinson. Ils émettent les hypothèses suivantes. Une dose plus élevée de
réadaptation se traduirait par des améliorations de l’activité et de l’endurance de la marche.
Les seuils de départ pourraient influencer des changements après la réadaptation. Ils
utilisent deux mesurent afin de quantifier les résultats : le moniteur d’activité (AM) et le
test de marche de deux minutes (2MWT) (annexe XXV). Les résultats montrent des
changements dans l’activité de marche et d'endurance mais de manière non significative.
Cependant, à la suite de doses de travail plus élevée, chez les MP ayant une faible
référence d’endurance à pied, il est noté une amélioration significative dans le 2MWT, les
activités de la marche et l’endurance.
A la lecture de ces articles, les exercices de marche trouvent une place importante dans
un protocole de rééducation du patient Parkinsonien. Monsieur C peut donc continuer cette
partie du protocole de RCV. Une surveillance concernant l’apparition des signes cliniques
pouvant justifier un problème cardiaque (pouls, sueurs, douleur de poitrine rétro-sternale,
pâleur) sera mise en place.
b) Endurance et renforcement musculaire
Dans la RCV, cette activité de la marche va de pair avec le travail ergométrique,
développant l'endurance, et celui de renforcement musculaire. L’exercice en résistance
progressive est avantageux dans la réadaptation des patients Parkinsoniens car il peut avoir
un effet positif sur la taille du muscle, la force musculaire, l’endurance musculaire et la
fonction neuromusculaire [22]. L’entrainement permet d’augmenter les capacités aérobies
maximales par un impact sur le métabolisme oxydatif musculaire, la force et la
fonctionnalité. Dans la maladie de Parkinson (MP), l’exercice physique induirait une
augmentation du niveau dopaminergique. Crizzle M.A. et coll. [23] étudient différentes
études portant sur l’efficacité de l’exercice physique sur la mortalité, la force, l’équilibre,
la mobilité et les activités de la vie quotidienne pour les personnes souffrant d’une MP. Ils
trouvent, dans l’article de Koch G. et coll. [24], que l’augmentation de la charge de travail
au cours d’exercices entraine une augmentation exponentielle de l’activité de la dopamine.
Néanmoins ces constatations ont été réalisées chez le sujet sain. A partir de leur revue de la
littérature, Tambosco L. et coll. [25] montrent qu’il n’est pas confirmé que l’exercice chez
24
le patient parkinsonien induit la libération supplémentaire de dopamine et contribue à
ralentir la perte progressive des cellules dopaminergiques.
Les troubles du mouvement chez le MP, associé à la bradykinésie et à la rigidité,
augmentent les réponses cardio-vasculaires et métaboliques à l’exercice submaximal en
interférant avec le mouvement de l’exercice. Schenkman M. et coll. [26] montrent que les
personnes atteintes de la MP dépensent plus de 20% d’énergie que leurs homologues en
bonne santé, lors d’exercice de bicyclette ergométrique ou de tapis roulant. Pour un même
exercice, la fréquence cardiaque et les valeurs de lactate dans le sang sont plus élevées
chez une personne atteinte de la MP. Cela suggère une faiblesse de l’économie de
mouvement dans l’économie de la marche générale. Protas E.J. et coll [27] en déduisent
une intensité du rythme cardiaque appropriée de travail comprise entre 60 % et 85 % de la
VO2max. Cette étude exclue les patients atteints de troubles cardio-vasculaires. Alors, lors
de la rééducation de Monsieur C, ce travail se limiterait plus à un travail compris aux
alentours de 60 % de la VO2max. Un travail aérobie aurait pour lui une double utilité. La
première est de continuer à travailler son endurance pour entretenir les fonctions
cardiaques et musculaires. La deuxième est d’obtenir une marche la plus économique
possible. Le tout est d’éviter un déconditionnement à l’effort. Sa rééducation cardiaque est
bénéfique et sert de réentrainement à l’effort du patient Parkinsonien.
Lors de leur étude portant sur les effets de l’entrainement physique en endurance, en
2008, Schenkman M. et coll. confirment l’étude ci-dessus. La puissance maximale aérobie
(PMA) d’un patient Parkinsonien est similaire à celle d’une personne d’âge comparable en
bonne santé [26]. La différence va se voir sur le temps mis pour atteindre la PMA. Ce
dernier est alors inférieur chez le MP. La qualité de la marche ainsi que l’économie du
mouvement s’en trouvent affectés. Après un programme de quatre mois d’endurance, ils
montrent que les participants obtiennent une meilleure économie de mouvement qui
perdure jusqu’à 16 mois après. Le travail en endurance a modifié plusieurs facteurs. La
dépense énergétique de repos a diminué. Trois autres facteurs importants auraient été
améliorés : l’efficacité de la production d’énergie mitochondriale via la phosphorylation
oxydative, le coût énergétique de la ventilation ainsi que la contraction musculaire
mécanique (qui peut être influencée par le type de fibre musculaire et la coordination des
mouvements multi-segmentaires). La dépense énergétique des patients lors d’une marche
de 2,5 miles par heure est passée de 10,7ml/min/kg au départ, à 9,4 ml/min/kg à 4 mois et
25
8,9 ml/min/kg à 16 mois. Le travail en endurance de Monsieur C réalisé lors de la RCV
pourrait alors être continué dans le cadre d’un programme de rééducation du Parkinsonien
en vue d’une économie de mouvement. Cet article montre aussi que cet entrainement
spécifique en endurance aurait un impact bénéfique sur l’équilibre, l’exécution de tâches
mais également sur la qualité festinante de la marche. Après quatre mois, un des patients
utilisait moins d’étapes pour se tourner et ceci étant conservé à 10 et 16 mois. Nous
émettrons tout de même une réserve à cet argument étant donné que cette étude ne portait
que sur trois personnes et que cette dernière remarque ne concernait qu’une personne.
Le réentrainement à l’effort lors de la RCV comporte également le renforcement
musculaire. Il permet d’augmenter la force et la fonctionnalité du patient, mais aussi
d’obtenir des gains plus importants en termes de VO2max. David F.D. et coll. [22]
décident de montrer les effets de l’exercice en résistance progressive (PRE) chez les MP à
travers une revue d’articles. Ils s’interrogent des effets des changements centraux qui
accompagnent la PRE. Ils émettent l’hypothèse que ces changements pourraient modifier
les mécanismes centraux qui sous tendent la bradykinésie et une faiblesse musculaire. La
justification de l’utilisation de la PRE chez les MP est quadruple. La PRE peut augmenter
le couple et la puissance génératrice de la capacité du muscle ce qui affecte directement la
faiblesse musculaire. Premièrement, l’amélioration de la puissance et de force intra
musculaire a un impact significatif sur la bradykinésie [28]. Deuxièmement, l’exercice
améliore l’activité corticale en modifiant avantageusement l’intensité et les composantes
de la fréquence de l’activation corticale du muscle. Troisièmement, l’exercice peut ralentir
la vitesse à laquelle les scores UPDRS augmentent (annexe XXVI). Quatrièmement, il peut
y avoir d’autres avantages pour les symptômes non moteurs de la MP tels que la fonction
exécutive, l’humeur et la qualité de vie.
A la suite d’un programme de PRE, les qualités de la marche (vitesse de marche,
longueur de la foulée) ont été améliorées. Il est intéressant de voir l’impact que cela a sur
la fonction neuro musculaire. Dibble L.E.et Coll, [29] utilisent les tests de 10 mètres à
pied, celui du 6 minutes, et le temps de montée et de descente dans un escalier. L’ensemble
de ces tests se voit amélioré. Ils en concluent que la PRE excentrique pourrait influer
favorablement la bradykinésie.
26
Lors de la RCP, nous montrions l’intérêt du travail excentrique dans l’économie
énergétique. Il semble également que ce travail excentrique ait sa place dans la
réadaptation du patient Parkinsonien. Dibble L.E. et coll. [29] ont montré, grâce à l’IRM,
une augmentation de 6% du volume musculaire à la suite d’un programme de PRE
excentrique. Leur justification de l’intérêt de ce mode de contraction est identique à celle
expliquée en RCV. Pour la même quantité de travail, des niveaux élevés de force sont
générés avec une consommation minimale d’oxygène. Le travail excentrique commencé
par Monsieur C en RCV conviendrait donc pour la réadaptation de sa maladie de
Parkinson. Dibble L.E. et ses collègues [28] constatent également que les PRE
excentriques améliorent considérablement la qualité de vie perçue des patients, mesurée
par le PDQ-39 (annexe XXIV).
Le travail de renforcement musculaire montre un autre intérêt. Axé sur les muscles
érecteurs du rachis, il a pour effet de réduire la rigidité des muscles fléchisseurs du tronc
et de corriger le déficit de force musculaire des muscles extenseurs en rapport avec la
parésie Parkinsonienne [19-30].
c) Fonction ventilatoire
La réadaptation cardiovasculaire est complétée par le travail respiratoire. Dans ce
cadre, ce travail visait à améliorer la ventilation pulmonaire, à lutter contre
l’encombrement et l’atélectasie. Ces exercices ventilatoires seraient également importants
dans un protocole de réadaptation du patient Parkinsonien. Cette maladie présente
différentes anomalies respiratoires. Plusieurs causes sont proposées : altération du contrôle
central de la respiration, anomalie du contrôle extrapyramidal de la musculature
ventilatoire, sécrétions bronchiques excessives, diminution de la compliance thoracique,
obstruction des voies aériennes supérieures. La rigidité thoracique et l’hypokinésie
induisent un syndrome restrictif [25] avec diminution de la capacité vitale et des volumes
de réserve. Une obstruction bronchique peut apparaitre avec une augmentation de la
capacité résiduelle fonctionnelle et du volume résiduel (apparition du syndrome mixte dans
le stade III de Hoehn et Yahr : annexe XXIII). Des anomalies ventilatoires de type apnée
du sommeil sont aussi possibles. Elles prédominent surtout chez les patients qui ont des
signes de dysautonomie. Un tiers des malades ont une dysfonction des voies aériennes
supérieures. Il s’agit le plus souvent de formes cliniquement évoluées, où la dyskinésie, la
rigidité et le tremblement touchent les structures glottiques et supra-glottiques. Les
27
résistances des voies aériennes sont souvent normales au repos, mais au cours des
performances forcées la pression inspiratoire, les débits de pointe, et la relation débit-
volume s’altèrent. Ceci traduit le fait que chez la plupart des malades il existe, lors de la
ventilation forcée, une incoordination des mouvements du thorax et des voies aériennes
supérieures. Une partie de ces effets délétères de la maladie est gérée par la prise
médicamenteuse. Le problème des patients Parkinsoniens est qu’au fil des années, ils
s’accommodent aux médicaments ce qui nécessite une augmentation ou modification des
traitements. Ceci justifie l’importance d’entretenir les voies aériennes fonctionnelles [30].
d) Fonctions exécutives, cognitives
La dernière partie développée dans ma RCP correspond aux séances de gymnastique
incluant la proprioception. Ces séances dans la réadaptation de la maladie de Parkinson
sont indispensables.
La MP a une influence sur « l’humeur » et sur les fonctions exécutives, cognitives
aptitudes à « organiser ses actions » (motrices et cognitives, en particulier la
concentration). Lors de la phase de la maladie installée, la MP se caractérise par des
fluctuations motrices (effet On–Off), des blocages (freezing), des mouvements anormaux.
Les personnes atteintes de MP se plaignent le plus souvent de troubles de la marche et de
l’équilibre, de lenteur, de troubles de l’écriture, de fatigue [18]. Crizzle A.M. et coll. [23]
suggèrent que la rigidité, en combinaison avec la bradykinésie, contribue à la perte de
mobilité axiale, résultant dans la posture voûtée de personnes atteintes de la MP. Cette
maladie provoque un défaut de planification et d’exécution de l’acte moteur. Bleton J.P. et
Ziegler M. [19] rajoutent que l’akinésie désorganise les programmes moteurs acquis et
rompt l’enchainement coordonné des activités motrices. Un point intéressant de ce type de
séance est le travail sur la répétition d’un même acte afin de réduire le temps de mise en
action. Une autre stratégie est de répéter mentalement l’activité motrice avant de la
réaliser. La représentation de l’acte à accomplir est plus facile à évoquer lorsque ce travail
mental a été préalablement associé à la pratique réelle du mouvement. Il est important de
réaliser de manière consciente et volontaire chaque séquence. Cependant l’amélioration
obtenue par répétition n’est que transitoire et non transférable dans des situations de la vie
quotidienne. De plus cela demande beaucoup d’énergie et de concentration. Des temps de
repos sont nécessaires sachant que le patient Parkinsonien se fatigue rapidement et peut
28
présenter de nombreuses hypotensions orthostatiques (annexe XXVII). Ces exercices
seront surtout réalisés en phase « on » lorsque les médicaments sont efficaces afin de
pouvoir réaliser ces exercices avec moins de difficulté durant les périodes « off » de
blocage moteur.
La perte de souplesse vertébrale contribue à des problèmes d'équilibre. Une telle
interaction pourrait suggérer que des exercices conçus pour améliorer la mobilité de l’axe
vertébral devraient également améliorer l'équilibre et la fonction articulaire. Il apparait
alors important de proposer des séances de gymnastiques proposant des exercices
d’assouplissement, de proprioception et de coordination (par exemple lors de la réalisation
de parcours).
Un autre intérêt de ces séances est le travail collectif. En effet, la MP présente des
troubles neuropsychiques et cognitifs tels que la dépression et l’anxiété. Le travail de
relaxation ainsi que les échanges avec d’autres patients présentant la même maladie est un
moyen d’échange, de motivation et de meilleure gestion du stress. Cependant, l’action des
médicaments reste indispensable dans le traitement de l’anxiété. La rééducation n’est
utilisée qu’en complément.
9.2 Résumé : protocole transférable mais finalités différentes
Les arguments développés ci-dessus justifient l’intérêt d’établir un programme de
réadaptation protocolaire chez un patient Parkinsonien. Monsieur C peut continuer la
réadaptation cardio-vasculaire entamée car tous les cadres proposés dans cette dernière
(marche, renforcement musculaire segmentaire, séance de gymnastique globale,
ergométrie, kinésithérapie respiratoire) sont applicables dans la rééducation d’un
Parkinsonien. En revanche, les finalités ne sont pas tout le temps identiques. La marche
permet de développer des stratégies attentionnelles afin de contrecarrer l’action des
symptômes de la maladie tels que l’akinésie, la bradykinésie et les instabilités posturales.
Le travail ergométrique et celui de renforcement musculaire permettent de développer les
capacités aérobies maximales, la force (notamment des muscles extenseurs du rachis), le
volume et l’endurance musculaire. Ils améliorent la fonction neuromusculaire. La
différence avec la RCV est qu’ici, l’objectif est d’obtenir un mouvement le plus
économique possible lors de la marche et des gestes de la vie courante en contrant, en
autre, l’action de l’akinésie. Les exercices respiratoires démontrent un intérêt commun
entre les deux protocoles étudiés. Il s’agit de conserver les volumes respiratoires afin de
29
faciliter la ventilation et l’oxygénation des différentes cellules de l’organisme. Le temps
consacré à la gymnastique collective est plus élevé dans le protocole de prise en charge du
Parkinsonien. Cette période permet de détailler et de travailler plus précisément les
troubles de la marche et de l’équilibre. Le patient apprend par répétition de tâches à
planifier et à exécuter un acteur moteur plus rapidement. Elle permet aussi d’aborder le
versant psychologique pas la mise en relation avec un groupe. Des exercices de chant voir
du tai-chi sont également proposés pour favoriser la détente et le bien-être.
La mise en place d’un protocole de réadaptation du patient Parkinsonien semble
justifiée. Le réentrainement à l’effort chez les patients Parkinsoniens prend depuis peu une
place importante dans le programme de soin éducatif. Cependant, l’hétérogénéité des
paramètres d’exercice et de ces patients rend difficile la mise en place de programme
précis. L’évolution de la MP et ses présentations cliniques contraignent le kinésithérapeute
à s’interroger sur les modalités de la rééducation : le choix des techniques (rééducation en
tâches orientées), l’horaire des séances (rééducation en phases « On ou Off »), rééducation
individuelle ou en groupe, rééducation au long cours ou rééducation par stages intensifs
entrecoupés de périodes d’auto-rééducation [20]. Je n’ai pas trouvé dans la littérature
d’études portant sur la prédiction de l’effet de la réadaptation. Cela permettrait de
déterminer quels patients seraient les plus susceptibles de bénéficier de l’intervention de la
réadaptation.
Les études proposées ne détaillent pas quelle intensité de travail utiliser lors de des
exercices ergométriques et ceux en aérobie. Cela se justifie par l’exclusion systématique
des Parkinsoniens présentant une pathologie cardiovasculaire lors des études. Dans le cas
de Monsieur C, la fonction cardiaque influant sur l’ensemble des fonctions de l’organisme,
il parait judicieux de conserver les pourcentages de fréquence cardiaque utilisés lors de la
réadaptation cardiovasculaire (intensité proche de 60% de la puissance maximale aérobie).
Toutefois, une prise en charge individuelle est nécessaire. Des techniques
d’assouplissement, d’étirement, ou de massages sont les biens venus. Elles recherchent des
sensations de bien-être indispensables dans cette pathologie [19].
X. Conclusion
La mise en place d’un protocole de réadaptation chez le patient Parkinsonien est
faisable mais complexe. Le cadre proposé peut être identique à celui existant pour les
30
pathologies cardiovasculaires. Néanmoins, le contenu différera. La différence apparaitra
surtout autour de la multiplicité d’évolution de la maladie de Parkinson et la gestion
médicamenteuse.
Bien que ces protocoles ne soient pas identiques dans les contenus, ils comportent un
point commun. Il s’agit de l’éducation thérapeutique du patient (ETP). L’ETP s’inspire des
modèles d’apprentissage, en particulier le modèle socioconstructiviste (Wallon, Bruner,
Vygotsky). Ce dernier s’adapte aux contraintes rencontrées chez les patients. Le
rééducateur s’apparente à un régulateur, un médiateur. Ce modèle ne fonctionne pas sans
l’existence d’une relation thérapeutique de confiance. Il prend en compte l’individu dans sa
globalité et son environnement. Il ne néglige pas pour autant les étapes d’une régulation
pragmatique : identification du problème par le patient et / ou le kinésithérapeute,
explication et démonstration de la solution, répétition, rétroaction [31].
La maladie de Parkinson est indissociable d’un traitement médicamenteux. Ce
dernier influence la rééducation que ce soit par sa prise ou sa « non-prise ». Monsieur C
doit connaitre l’impact que génèrent ces médicaments sur sa santé, ainsi que sur sa double
pathologie neurologique et cardiovasculaire. Il doit acquérir des compétences d’auto-soins.
Il revient à l’équipe médicale et paramédicale d’aider Monsieur C à comprendre le
lien entre ces deux pathologies. Elle proposera un programme d’éducation thérapeutique
personnalisé, en favorisant la participation du patient aux décisions, et en définissant ave
lui les priorités.
L’ETP inclut les proches du patient. Elle vise à long terme l’amélioration de la
qualité de vie du patient et de son entourage. L’objectif final est bien que le patient gère au
mieux sa maladie afin de s’intégrer le plus facilement dans son environnement. Sa qualité
de vie est donc indispensable à son bien-être. Il me parait nécessaire et judicieux de
protocoliser la rééducation du Parkinsonien. Ce protocole inclue des objectifs relatifs à
beaucoup de domaines. Il est néanmoins répétitif et peut sembler rébarbatif pour le patient
dans la durée et diminuer son adhésion. Toujours dans l’optique d’améliorer la qualité de
vie du patient, en complément d’un protocole de réadaptation, la pratique de certains sports
peut être proposée. Ainsi la boxe [32] ou encore le tai-chi ont fait l’objet d’étude montrant
des améliorations à court et long terme sur l’équilibre, la démarche, les activités de la vie
quotidienne et la qualité de vie.
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[33] Larousse médical. (page consultée le 04/05/2014). Pontage aorto-coronarien.
Disponible sur l’url :
http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/pontage_aortocoronarien/15458
[34] Senard J.M. Hypotension orthostatique : physiopathologie, diagnostic et traitements.
EMC – Cardiologie. Anal 2012. Vol. 7, n°2.
Liste des annexes
Annexe I : Souffle cardiaque
Annexe II : Classification de la New York Heart Association (NYHA) de
l’insuffisance cardiaque systolique (ICS)
Annexe III : Pontage aorto-coronarien
Annexe IV : Bilan préopératoire
Annexe V : Compte rendu opératoire
Annexe VI : Echodoppler
Annexe VII : Bilan articulaire, amplitudes globales des épaules
Annexe VIII : Bilan musculaire
Annexe IX : Bilan de l’équilibre
Annexe X : Echelle de Borg, perception de l’intensité de l’effort
Annexe XI : Bilan respiratoire
Annexe XII : Echelle de Sadoul et Polu
Annexe XIII : Test d’effort
Annexe XIV : Questionnaire SF-36
Annexe XV : Journée type de rééducation de Monsieur C
Annexe XVI : Contre indications à l’entrainement à l’effort au cours des
pathologies cardio-vasculaires
Annexes XVII : Ergométrie
Annexe XVIII : Gymnastique globale
Annexe XIX : Marche
Annexe XX : Renforcement segmentaire
Annexe XXI : Kinésithérapie respiratoire collective
Annexe XXII : Bilan de l’épreuve d’effort de sortie
Annexe XXIII : Stades de Hoehn et Yahr
Annexe XXIV : PDQ-39 questionnaire
Annexe XXV : Tests de marche
Annexe XXVI : Echelle UPDRS
Annexe XXVII : Hypotension orthostatique
Annexe I : Souffle cardiaque
Définition d'un souffle cardiaque : Il s’agit d’un bruit supplémentaire et anormal perçu à
l'auscultation cardiaque. Il témoigne de l'existence de turbulences lors du passage du sang
au travers d'une valvule ou d'une cloison intra-cardiaque.
Annexe II : Classification de la New York Heart Association (NYHA) de
l’insuffisance cardiaque systolique (ICS)
• Stade 1: Pas de limitation : les efforts physiques habituels ne provoquent pas de fatigue,
dyspnée ou palpitations inhabituelles.
• Stade 2 : Il existe une petite limitation des capacités physiques : le patient n’a pas de
symptômes au repos mais des efforts normaux pour l’âge provoquent fatigue, palpitations
ou dyspnée.
• Stade 3 : Il existe une limitation évidente de la capacité d’effort : le patient se sent
toujours bien au repos mais un effort minime provoque déjà des symptômes.
• Stade 4 : Le patient ne peut plus effectuer aucun effort sans éprouver de symptômes : les
symptômes de l’insuffisance cardiaque sont déjà présents au repos et s’aggravent au
moindre effort
Annexe III : Pontage aorto-coronarien [33]
Le principe du pontage aorto-coronarien (PAC) est une procédure chirurgicale qui
consiste à améliorer la perfusion du myocarde en créant de nouveaux greffons artériels
(conduits). Implantés en aval des zones de rétrécissement, ces greffons vont court-circuiter
l’obstacle au niveau des artères coronaires. Chez Monsieur C, le greffon de pontage utilisé
est la veine saphène qui est prélevée au niveau de la jambe.
L’opération se déroule sous anesthésie générale et nécessite une incision au milieu du
sternum (sternotomie). Dans la majorité des cas, le cœur est arrêté pour permettre le travail
des sutures fines (anastomoses) et une circulation extracorporelle est installée pour
effectuer le travail du cœur et des poumons durant cette période. Dans certains cas précis,
cette procédure peut aussi être réalisée sans circulation extracorporelle, la procédure est
alors dite à « cœur battant ». La procédure chirurgicale dure de 3 à 6 heures en fonction de
la complexité du cas.
Annexe IV : Bilan préopératoire
Annexe V : Compte rendu opératoire
Annexe VI : Echodoppler
Annexe VII : Bilan articulaire, amplitudes globales des épaules
Entrée Gauche Droite Norme
Abduction 80° 95° 160°
Flexion 90° 90° 160°
Extension 30° 30° 60°
Rotations
Effectuées coude au corps.
- rotation médiale physiologique : 90°
- rotation latérale : 30° (norme = 45°)
Amplitudes globales des épaules
Sortie Gauche Droite norme
Abduction 90° 95° 160°
Flexion 90° 90° 160°
Annexe VIII : Bilan musculaire
Nous cherchons lors de la première séance la charge maximale (ou 1RM) que le muscle
est capable de déplacer lors d’un seul exercice. Cependant, comme la charge maximale
peut être traumatique à soulever pour le muscle, nous allons calculer la 3-RM. Il s’agit de
la charge maximale que le muscle est capable de déplacer trois fois de suite et non quatre.
Protocole : le patient commence par un échauffement de vingt répétitions à charges très
basses ; puis par une méthode à tâtons, nous essayons d’encadrer la charge que le patient
est capable de soulever trois fois et non quatre. Nous commençons par mettre une charge
de dix kilos.
Finalement, la 3-RM pour le quadriceps gauche 10,5 kg et 10 kg à droite. Puis à
l’aide de la table de Berger, on trouve la 1-RM, c’est-à-dire la charge maximale que la
patiente est capable de soulever seulement une fois. Pour le quadriceps gauche, cela donne
11,3 kg et 10,75 kg pour le côté droit.
Jambe Cuisse gauche Cuisse droite
Entrée Sortie Entrée Sortie
3-RM 10,5 16 10 14
1-RM 11,3 17,2 10,75 15
Annexe IX : Bilan de l’équilibre
Statique :
Dynamique : Tinetti
Sur un pied Côté gauche Côté droit
Yeux ouverts 4 secondes 3 secondes
Yeux fermés Pas possible.
Annexe X : Echelle de Borg (1998), perception de l’intensité de l’effort
6
7 Très, très légère
8
9 Très légère
10
11 Légère
12
13 Un peu difficile
14
15 Pénible
16
17 Très pénible
18
19 Très, très pénible
20
L’évaluation de la pénibilité de l’effort
10 : travail très difficile. Nécessité d’un repos immédiat.
8 : travail difficile. Vous reprendriez avec peine une activité tout de suite après.
6 : travail un peu dur. Vous pourriez reprendre doucement une nouvelle activité.
5 : juste bien. Vous êtes capable d’enchainer directement sur un autre exercice.
4 : travail assez facile. Vous ne ressentez pas de fatigue après l’arrêt de l’exercice.
2 : travail léger. Il ne vous a pas semblé fournir d’effort pendant l’exercice.
Annexe XI : Bilan respiratoire
Périmètre Sous axillaire Xiphoïdien nombril
Inspiration maximale 103 98 91
Expiration maximale 99 93 88
différence 4 5 3
Au repos 98 94 89
Annexe XII : Echelle de Sadoul et Polu : échelle d’évaluation fonctionnelle de la
dyspnée (Intensité de l’effort par rapport aux activités de la vie quotidienne)
• Stade 0 : Pas de dyspnée
• Stade 1 : Dyspnée pour un effort important et au-delà du 2ème
étage.
• Stade 2 : Dyspnée au premier étage, à la marche rapide ou en pente légère.
• Stade 3 : Dyspnée à la marche normale, à plat.
• Stade 4 : Dyspnée à la marche lente.
• Stade 5 : Dyspnée au moindre effort.
Annexe XIII : Test d’effort
Il représente le moyen le plus conventionnel pour apprécier la baisse des
performances physiques au cours des maladies cardiovasculaires.
Protocole : nous partons d’une charge de 30W de départ, puis toutes les minutes,
les charges augmentent de 10W. Nous demandons au patient d’aller le plus loin possible
dans l’effort. Si tout va bien, nous arrêterons l’effort lors de l’atteinte de la FCmax
théorique. La fatigue représente un facteur limitant.
Durant l’épreuve, nous observons : la tension artérielle (TA) à la recherche d’une
hypertension artérielle, la dyspnée, la fréquence cardiaque et l’électrocardiogramme. La
mesure des échanges gazeux est aussi étudiée. Elle permet d’explorer l’ensemble de la
chaine de captation, de transport et d’utilisation de l’oxygène, indispensable aux
phosphorylations oxydatives.
Chez une personne déconditionnée, lors de l’arrêt de l’effort, les courbes de CO2, et
d’02 diminuent.
Les seuils ventilatoires :
- Seuil ventilatoire 1 (SV1) : augmentation brutale du CO2 due à l’arrivée de l’acide
lactique dans les échanges, dans le masque.
But du réentrainement à l’effort (RAE) : repousser dans le temps l’arrivée de ce
seuil. Sur la courbe, on note un net changement de courbe.
- Seuil ventilatoire 2 (SV2) : il correspond au maximum des échanges possibles.
Normalement, nous voyons un autre de changement de pente de la courbe : elle
s’aplatit. Nous atteignons un seuil maximal imagé par un plateau.
Chez les sujets porteurs de maladies cardiovasculaires, ce plateau n’est en règle pas atteint
et l’on mesure alors le pic de VO2, témoin des capacités oxydatives maximales et donc le
témoin de la fatigue physique la plus élevée.
Annexe XIV : Questionnaire SF-36
Annexe XV : Journée type de rééducation de Monsieur C
10h15-11h : renforcement segmentaire.
11h30-12h : marche.
12h-12h30 : gymnastique respiratoire.
15h-15h30 : gymnastique collective.
16h-17h : ergométrie.
En plus de la rééducation, le patient dispose :
- De cours de diététique : il est fait un bilan d’entrée. Puis la diététicienne donne des
cours de cuisine, d’étiquetage. Une pesée par semaine est effectuée.
- D’un suivi psychologique si le patient le demande.
- De cours portés sur la pathologie (sur les valves pour Monsieur C), sur les activités
physiques proposées, sur les facteurs de risque.
Le patient rend visite au cardiologue une fois par semaine.
Annexe XVI : Contre indications à l’entrainement à l’effort au cours des pathologies
cardio-vasculaires [11].
- L’angor instable ;
- L’insuffisance cardiaque décompensée ;
- Les troubles rythmiques ventriculaires complexes ;
- L’HTA sévère (l’intensité des exercices doit être modérée lorsque la tension
systolique est supérieure à 180mmHg et la tension diastolique supérieure à
105mmHg) ;
- L’HTA pulmonaire systolique supérieure à 60 mmHg au repos ;
- La présence de thrombus intra cavitaire volumineux ou pédiculé ;
- Un épanchement péricardique de moyenne à grande abondance ;
- Des antécédents récents de thrombophlébites avec ou sans embolie pulmonaire ;
- Les myocardiopathies obstructives sévères ;
- Le rétrécissement aortique serré et/ou symptomatique ;
- Toute affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive ;
- Tout problème orthopédique interdisant la pratique de l’exercice.
Annexes XVII : Ergométrie
Un travail ergométrique sur bicyclette est intégré lors du réentrainement à l’effort.
Chaque patient dispose d’une carte à puce comprenant un programme personnalisé.
Chacun porte un cardio fréquence mètre afin de contrôler sa fréquence cardiaque pendant
l’effort. Chaque patient est autonomisé et doit surveiller sa fréquence. Il doit respecter le
seuil que le cardiologue a fixé.
Il existe différents groupes en fonction du niveau de chacun :
- Groupe A : la séance dure 60 minutes en petites sessions courtes (ex : 2 x 20 min
avec 5 minutes de récupération). l’effort est soit fractionné, soit constant. L’objectif
principal de ce groupe est de mobiliser le système périphérique.
- Groupes B-C-D-E : il s’agit d’une session d’endurance de 30 à 45 minutes. Les
modalités sont les suivantes : fractionné ou constant – travailler au seuil
d’essoufflement et ou de fréquence cardiaque d’effort prescrite. En fonction des
progrès, nous augmenterons la durée avant l’intensité. L’objectif principal est de
mobiliser les systèmes périphérique et central.
Les spécificités des différents groupes sont :
o Groupe B : 5/20/5 minutes.
o Groupe C : 25/5 min.
o Groupe D et E : 10/25 – 30/5 min.
Fiches d’ergométrie :
Annexe XVIII : Gymnastique globale
Groupes C-D-E : exercices physiques collectifs
C D E
Gymnastique - Renforcement musculaire :
petit matériel (haltères,
élastiques) + remise livret en
fin de séance
- ou stretching
Initiation au renforcement
musculaire abdominal en position
allongé.
Augmentation du nombre de répétitions (8-10 reps) et de l’intensité
(charge en fonction des patients).
ACA (Activité
collective
adpatée)
Augmentation des rythmes et du nombre des séances
Ponctuer la séance de pauses, permettant la prise de conscience des
sensations d’effort.
Relaxation Contracté-relâché, sophrologie, détente…
Groupe B : Gymnastique
Objectifs :
- Mobiliser les articulations au niveau du tronc, des épaules…avec un travail
respiratoire associé.
- Renforcement musculaire avec ou sans haltères des membres supérieurs ou / et
inférieurs.
- Amener à une décontraction musculaire afin de favoriser une liberté de
mouvements facilitant la respiration.
Moyens :
- Travail en positon assise de manière habituelle. Possibilité de travailler debout en
appui ou pas au dossier de sa chaise si le public auquel on s’adresse le supporte,
- Mobilisation des membres supérieurs afin de mobiliser la cage thoracique, les
épaules : élévation des membres supérieurs, ABD/ADD, travail de correction de la
colonne vertébrale dans son ensemble, ciblé sur un travail de la colonne dorsale,
cervicale…
- Travail des membres inférieurs : flexion de hanches, travail des pieds (orteils,
cheville…).
- Gymnastique respiratoire associée,
- Prise de conscience de la mobilité de la colonne lombaire assis ou debout, anté et
rétro version du bassin…travail des abdominaux avec la respiration…
- 1 séance par semaine de relaxation en position assise.
Annexe XIX : Marche
Groupe B : 30 minutes dans le parc
Il s’agit pour les patients déconditionnés de marcher pendant 30 minutes sur un parcours de
260 mètres. Si l’activité est trop difficile, les pauses sont autorisées. Les patients disposent
également d’aides techniques (bâtons de marche) s’ils le souhaitent. Nous leur demandons
de marcher à sa cadence proche du seuil d’essoufflement.
A la fin de l’activité, nous notons le nombre de tour effectué, le nombre de pause et
l’utilisation ou non d’aide technique. Nous leur demandons également leur fréquence
cardiaque au repos avant l’épreuve puis celle prise tout de suite à la fin de l’épreuve.
Cette activité d’endurance est pratiquée quotidiennement.
Le passage dans le groupe C est possible dès que le nombre de tour obtenu est de 8.
Veiller à ce que la température extérieure ne soit pas trop basse surtout chez les patients les
plus déconditionnés : au-dessous de 0° de préférer la marche dans le gymnase.
Surveillance : la marche doit être confortable pour le patient (échelle de Borg).
Marche des autres groupes :
Marche C Marche D Marche E
Durée 45 minutes (environ 3 km) 60 min 60 min
Vitesse 3 km/h 4 km/h 5 km/h
Intensité travail en fonction du groupe / pause si nécessaire en milieu de parcours
Prise de pouls avant de partir / au milieu du parcours / au retour
Annexe XX : Renforcement segmentaire
Annexe XXI : Kinésithérapie respiratoire collective
Les moyens :
- En position assise, inspiration nasale et expiration buccale. Prise de conscience par
la position des mains sur l’abdomen, sur le thorax, sur les côtes. Possibilité de
travailler debout, à la marche, à l’effort. Bien se caller
- Travail avec les membres supérieurs ou inférieurs afin d’augmenter l’expansion
thoracique ou abdominale.
- Travail avec des haltères, bâtons, sangles…afin de mobiliser plus un côté du thorax
que l’autre, cibler le travail respiratoire.
- Travail en position allongée :
o Sur le dos (mains sur les côtes, poids sur l’abdomen)
o Sur le côté défaillant : la résistance est le sol. on pousse les côtes contre le
sol lors de l’inspiration.
o Sur le côté sain : la résistance se fait avec nos mains
NB : on peut aussi passer le bras libre au-dessus de la tête et demander
d’étirer le bras lors de l’inspiration pour ouvrir la cage thoracique.
Travail respiratoire en soin individuel :
- Explication du fonctionnement d’un triflow
- Machine alpha 200c : rentrer de grands volumes d’air pour ouvrir les secteurs
pulmonaires mal ou non ventilés. Les attentes :
o Recrutement pulmonaire
o Amélioration de l’expansion pulmonaire
o Amélioration de l’hématose
o Mobilisation du thorax
o Augmentation de la capacité vitale.
Annexe XXII : Bilan de l’épreuve d’effort de sortie
- L’épreuve d’effort est sous maximale.
- Monsieur C arrête suite à un épuisement musculaire.
- Il n’est noté aucune douleur, ni de dyspnée.
- Nous signalons un sous décalage ST significatif en d’effort.
- Ischémie ou HVG ?
En fin d’effort, il ya probablement une fuite du circuit de V02.
Annexe XXIII : Stades de Hoehn et Yahr (1967)
- Stade 0 : Pas de signes parkinsoniens.
- Stade I : Signes unilatéraux n’entraînant pas de handicap dans la vie quotidienne.
- Stade II : Signes à prédominance unilatérale entraînant un certain handicap.
- Stade III : Atteinte bilatérale avec une certaine instabilité posturale, malade
autonome.
- Stade IV : Handicap sévère mais possibilité de marche, perte partielle de
l’autonomie.
- Stade V : Malade en chaise roulante ou alité, n’est plus autonome.
Annexe XXIV : PDQ-39 questionnaire
S’il vous plaît, remplir le formulaire suivant et s’il vous plaît cocher une case pour chaque
réponse.
A cause de la maladie de Parkinson, combien de fois au cours du dernier mois avez-vous…
De temps
en temps
Jamais Parfois Souvent toujours
1 Avez-vous des difficultés à effectuer des
activités de loisir que vous aimeriez faire ?
2 Avez-vous de la difficulté à effectuer des
tâches ménagères, du bricolage, de la
cuisine ?
3 Avez-vous de la difficulté à effectuer à
porter vos sacs de courses ?
4 Avez-vous de la difficulté à effectuer
800m ?
5 Avez-vous de la difficulté à marcher 100
m ?
6 Avez-vous des problèmes pour vous
déplacer à votre domicile ?
7 Avez-vous de la difficulté à vous déplacer à
l’extérieur ?
8 Avez-vous besoin d’une personne quand
vous sortez ?
9 Etes-vous effrayé ou inquiet à l’idée de
tomber à l’extérieur ?
10 Vous sentez-vous « prisonnier » dans votre
domicile ?
11 Avez-vous des difficultés à effectuer votre
toilette seul ?
12 Avez-vous des difficultés à vous habiller
seul ?
13 Avez-vous des difficultés à faire les lacets
de vos chaussures ?
14 Avez-vous des difficultés à écrire
lisiblement ?
15 Avez-vous des difficultés à couper votre
nourriture ?
16 Avez-vous des difficultés à prendre un verre
sans le renverser ?
17 Vous sentez-vous déprimé ?
18 Vous sentez-vous isolé et seul ?
19 Avez-vous envie de pleurer ?
20 Vous sentez-vous en colère ou amer ?
21 Vous sentez-vous angoissé ?
22 Vous sentez-vous inquiet quant à l’avenir ?
23 Avez-vous l’impression de dissimuler votre
maladie à votre entourage ?
24 Evitez-vous les situations où vous devez
manger et boire en public ?
25 Vous sentez-vous gêné en public à cause de
votre maladie ?
26 Vous sentez-vous inquiet de a réaction des
gens quant à votre maladie ?
27 Avez-vous des problèmes dans votre
entourage proche par rapport à votre
maladie ?
28 Manquez-vous de soutien de votre
conjoint ?
29 Manquez-vous de soutient de la part de vos
proches ou de vos amis ?
30 Vous endormez-vous involontairement dans
la journée ?
31 Avez-vous des problèmes de concentration
enlisant ou en regardant la télé ?
32 Sentez-vous votre mémoire diminuer ?
33 Avez-vous des rêves difficiles ou des
hallucinations ?
34 Avez-vous des difficultés à parler ?
35 Avez-vous des difficultés à communiquer
correctement avec vos proches ?
36 Vous sentez-vous rejeté ?
37 Avez-vous les muscles douloureux, des
crampes ou des spasmes ?
38 Avez-vous les muscles douloureux, des
crampes ou des spasmes ?
39 Avez-vous très chaud ou très froid ?
Annexe XXV : Tests de marche
- Activité de marche (AM) : L' AM est une mesure instrumentale ambulatoire qui est
utilisé pour enregistrer le temps consacré à la marche et le nombre de périodes
d'une durée de marche d’au moins 10 secondes au cours de 24 heures. L’activité de
marche est décrite comme un pourcentage du temps consacré à pied pendant toute
la durée où l’AM est porté. Les périodes de marche sont signalées comme le
nombre de 10 secondes d'intervalle à pied qui se produisent par heure pendant le
temps où l’AM est porté.
- Test de marche de deux minutes : Le 2MWT est un appareil fiable et sensible au
test d'endurance à pied pour les personnes ayant la maladie de Parkinson.
Annexe XXVI : Echelle UPDRS
Annexe XXVII : Hypotension orthostatique [34]
L’hypotension orthostatique (HO) se définit comme une chute d’au moins 20
mmHg de la pression artérielle systolique et/ou de 10 mmHg de la pression diastolique,
accompagnée ou non de symptômes, objectivée dans les 3 minutes suivant le début de
l’orthostatisme actif ou d’une épreuve de verticalisation passive sur table basculante.
La MP est une affection dégénérative fréquente du système nerveux central caractérisée
par des troubles moteurs (akinésie, tremblement de repos, rigidité) et une dépopulation
neuronale dopaminergique dans la substance grise. A côté des troubles moteurs, d’autres
manifestations cliniques ont été identifiées parmi lesquelles la dysautonomie reste sans
doute la plus fréquente.
Rôle de la maladie : la perte des neurones dopaminergiques et la présence de corps
de Lewy dans la zona compacta de la substance noire restent la caractéristique de la MP.
Cependant, ces lésions s’observent également dans les régions impliquées dans le contrôle
des fonctions végétatives (hypothalamus, cervelet, noyau dorsal moteur du vague, colonne
intermediolatérale de la moelle épinière) et pour le système nerveux périphérique, dans les
ganglions sympathiques. Ainsi, les Parkinsoniens souffrant d’une HO ont une diminution
de l’activité de la voie efférente orthosympathique post ganglionnaire avec des taux bas de
noradrénaline et une hypersensibilité de dénervation des récepteurs adrénergiques.
Rôle des médicaments : tous les médicaments antiparkinsoniens renforçant la
transmission dopaminergiques peuvent perturber l’homéostasie cardiovasculaire et
l’adaptation de la pression artérielle (PA) et de la fréquence cardiaque lors de
l’orthostatisme. La lévodopa et les agonistes dopaminergiques diminuent la PA en agissant
à la fois par des mécanismes centraux et périphériques. Au niveau périphérique, ils
induisent une vasodilatation des lits splanchniques et rénaux. Ils diminuent l’activité des
zones vasopressives du tronc cérébral et la libération de catécholamines à partir des
terminaisons nerveuses par l’intermédiaire de récepteurs dopaminergiques pré-synaptiques.
Les effets des antiparkinsoniens sont souvent considérés comme transitoires et ne posant
problème que lors de l’introduction de dose de médicament. Ce point de vue est remis en
question par des nombreuses études tant pour la lévodopa que pour les agonistes
dopaminergiques. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B) et les inhibiteurs
de la catecho-O-métyltransférase (COMT) altèrent également les réponses
cardiovasculaires végétatives chez les patients pParkinsoniens et augmetent le risque d’HO
en augmentant les effets de la lévodopa.
