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Le triage aux urgences:
pourquoi et commentDr Gazzah Mounir,
Pr Ghannouchi Slaheddine
CHU Farhat Hached Sousse
2008
Copyright efurgences
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Les photos appartiennent à leurs auteurs (bibliographie), utilisées ici pour un but pédagogique non lucratif
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Pourquoi ?Les structures d'urgences
(SU) sont confrontés,
depuis des années, à
l’augmentation
considérable de leur
activité.
Les temps d'attente se
prolongent en augmentant
le mécontentement des
utilisateurs.
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L’activité des structures d'urgences
États-Unis: augmentation de 23% [1992-2002]
Le délai d'attente moyen pour être vus par un
médecin = 49 min
Royaume-Uni : augmentation annuelle de 5%
France : il est passé de 7 à 14 M [1990-2004]
Belgique : augmentation de 36% [1996-2000]
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Canada
38% de la population consultent en urgence
48% attendent > 2 heures
Institut canadien d’information sur la santé 2005
2004
Royaume-Uni ++ Durée d’attente : 96% en moins de 4 H
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Le Triage aux Services d’Urgence Pour remplir leur mission
et assurer une qualité minimale des soins d'urgence:
il faut agir pour diminuer l'encombrement.
Ceci a incité certains SU à appliquer le Triageafin de déterminer:
quels patients pris en charge rapidement
et lesquels pouvaient attendre.
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Historique
Le triage est ancien
Appliqué par les Français en médecine
militaire au 18è siècle
But: classer les soldats blessés en
fonction de l’urgence chirurgicale et des
moyens disponibles.
L’évacuation hospitalière était organisée
selon la classification en 6 groupese Formation en médecine d'urgence -
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Triage Militaire classique
TRI
EU U1 U2 EclopésU3 Morituri
6 groupes de gravité e Formation en médecine d'urgence -
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Le Triage
en médecine de catastrophe
Le triage en médecine civile diffère du triage militaire dans son objectif
TRI
Urgences
Absolues
Urgences
Relatives
Urgences
Médico
Psycho
logiques
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Simple Triage And Rapid Treatment
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Triage
Lieu
Catastrophe
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Triage aux urgences
Australie : The Australasian Triage Scale (ATS) :
1997
GB : The Manchester Triage System (MTS) :1997
Canada : Triage and Acuity Scale (CTAS) ou
Échelle de Triage et de Gravité (ETG) : 1999
USA : The Emergency Severity Index (ESI)
version 4 en 2005
France : La Classification Infirmière des Malades
aux Urgences (CIMU)e Formation en médecine d'urgence -
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Définition
Triage = sélection, répartition, choix
C’est un acte médical
Permet le classement des malades en
différentes catégories selon la gravité et
les priorités de traitement
Il se fait à l'aide d'un outil préétabli en
fonction des critères de gravité définise Formation en médecine d'urgence -
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Il s’effectue
à l'entrée
des
urgences
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L’échelle de triage:
5 niveaux de gravité*fondé principalement sur
le motif de consultation du patient
Symptômes et non diagnostic
(* ) 3 ou 4 niveaux selon les modèles simplifiés
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CATEGORIES DU MANCHESTER TRIAGE
MTSDélai de prise
en charge
Immédiate
15 min
1 H
2 H
4 He Formation en médecine d'urgence -
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Comment trier ces patients ?
Photos : Le triage australien
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1. Identifier rapidement les patients en détresse
vitale qui doivent être vus en premier et ceux
qui peuvent attendre sans danger pour leur
santé.
2. Déterminer l’aire de traitement appropriée :
déchocage ou box de consultation.
3. Diminuer l’encombrement des services
d’urgence.
Buts du triage :
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Modalités du triage :
Effectué par l’infirmier(ère) de l’accueil en se basant sur
1. Le motif de consultation (symptômes).
2. Les signes vitaux (TA, T°c, Conscience, Respiration)
3. La sévérité de la douleur : évaluée par les échelles
visuelles.
4. Le mécanisme et les circonstances du traumatisme
5. D’autres paramètres peuvent être ajoutés :
Évaluation de l’asthme par le Peak Flow
Glycémie capillaire
Analyse d’urine par bâtonnet
ECG
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Procédures et outils de tri
spécifiques à l'enfant
La durée ne doit pas
dépasser 5 minutes
Toutes les données sont
notées sur une grille:
fait partie du dossier médical
informatisée (de préférence)
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le triage est un processus dynamique
Niveau de gravité pour un patient peut varier
(vers le haut ou le bas) durant l’attente
L’infirmière
de triage doit effectuer en permanence
la surveillance visuelle
de la salle d’attente.
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Au Canada :ordonnances type pour chaque situation d’urgence permettant à l’infirmière d’administrer un traitement ou de demander des examens complémentairesaux patients en attente.
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Canadian Association of
Emergency Physicians
Critères de gravité
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Outil canadien: Aide de décision pour l’infirmier
(Microsoft Excel)
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Nouvelle organisation des services :
Nouvelles normes d’architecture
Adaptation des locaux d’accueil et d’attente
Individualisation de 3 unités (box de
consultation, déchocage et surveillance)
Nouvelle qualification des
infirmiers :
Infirmiers expérimentés et formés
IOA : Infirmier(ère) organisateur(trice) de
l’accueil (France) Référentiel SFMU 2004
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Avantages du triage ?
Plusieurs études ….
Permet une prise en charge rapide des cas graves (1)
Fiabilité confirmée (2)
Bonne concordance entre triage infirmiers et triage médecins (3)
… à condition d’une bonne formation1) TABOULET P & coll : Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation. Influence sur la durée d'attente et la satisfaction des consultants aux urgences. Réa Urgences 1997; 4: 433-442.
2) COOKE MW, JINKS S.: Does the Manchester triage system detect the critically ill? J. Accid Emerg Med 1999; 16 : 179-81
3) POINTER JE & coll : Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001 Sep; 38(3):282-5
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Bulletin OMS, avril 2006, 84 (4)
Baisse de la Mortalité
Début TRIAGE
--- Consultants
--- Mortalité
Baisse de la mortalité infantile
après l’application du triage
Dans un pays à ressources limitées (Malawi)
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Inconvénients et limites :
La précision du triage dépend :
Des connaissances pratiques acquises par
l’expérience et la formation
De l’identification appropriée des signes et
symptômes
De l’usage de guides et de protocoles
Trop peu sensible :
risque de manquer des pathologies graves
Trop sensible :
ne permet pas de réduire les consultations non urgentese Formation en médecine d'urgence - www.efurgences.net
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Inconvénients et limites :
Nous ne disposons pas, à ce jour, d'outils
d'évaluation de la pertinence de ce tri (1)
Bien qu'il soit recommandé que le tri doit être
achevée en 2 à 5 minutes, on a démontré que cet
objectif n'ait été respecté que dans 22% des cas (2)
L'attente violence verbale et/ou physique (3)
Suisse : plus de 600 patients ont quitté le SU avant
l’examen médical (durée d’attente ++) (1)
1 YERSIN B. : Difficultés d’accès aux urgences : un indicateur sensible de la crise du système de santé ? Revue Médicale Suisse No 75, article n° 31556
2 TRAVERS D. : Triage, How long does it take? How long should it take? Journal of Emergency Nursing 25 (3) :238-40.
3 GILLET J.B : Les fausses urgences un vrai problème ? Revue hospitals.Be, N° 1, Volume 2, 2004
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Conclusions :
Un système de triage efficace ne peut à lui seul
résoudre les problèmes des urgences
D’autres interventions en amont et en aval devront y contribuer
La réforme du système de santé est requise en se basant sur les études épidémiologiques et les besoins des patients.
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BibliographieAustralasian College for Emergency Medicine: Guidelines for implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. -
http://www.acem.org.au/open/documents/triageguide.htm
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COOKE MW, JINKS S.: Does the Manchester triage system detect the critically ill? J. Accid Emerg Med 1999; 16 : 179-81
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FISHMAN D., GUYOT E., BERTIN N., MOUJBER M., YERSIN B.: Les urgences prises d’assaut : à qui le tour ? Revue Médicale Suisse N° 508 -http://www.revmed.ch
GILBOY N, TANABE P, TRAVERS DA, & coll Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 05-0046-2, May 2005 - http://www.ahrq.gov/research/esi/index.html
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LAMHAUT L.: Triage médical, in Protocoles urgences, plans et schémas thérapeutiques, éditions scientifiques L&C, 2007, 62-64
MURRAY M., BULLARD M., GRAFSTEIN E.: Révision de L’échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence, guide d’implantation, Can J Emerg Med 2005; 7(1):28-35 – http://www.caep.ca.
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TANABE P, GIMBEL R, YARNOLD PR, & coll : Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65.
TANABE P, TRAVERS D, GILBOY N, & coll : Refining Emergency Severity Index triage criteria. Acad Emerg Med 2005; 12(6): 497-501
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VERTESI L.: Does the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale identify non-urgent patients who can be triaged away from the emergency department? Can J Emerg Med, 2004 Sep;6(5):337-42
Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and Validity of a New Five-level Triage Instrument. Acad Emerg Med 2000 ; 7 : 236-42
WUERZ RC, TRAVERS D, GILBOY N, & coll.: Implementation and Refinement of the Emergency Severity Index. Acad Emerg Med 2001; 8: 170-6
YERSIN B. : Difficultés d’accès aux urgences : un indicateur sensible de la crise du système de santé ? Revue Médicale Suisse No 75, article n° 31556 - http://www.revmed.ch
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