Les AOD ont-ils tenu leurs
promesses ?
Laroche Jean Pierre : Médecine Vasculaire,
Hôpital Saint Éloi, CHU Montpellier/Médipôle AvignonFrance
Remarques
préliminaires
L’anticoagulant idéal
Mono prise oral
Efficace immédiatement
Ne fait pas saigner
Non ou peu éliminé par le rein
Elimination rapide
Pas d’effets secondaires
Réversible en urgence
Pas de suivi biologique systématique mais possible
Pas d’interactions médicamenteuses ni alimentaires
Coût efficace
Anticoagulant universel
L’anticoagulant idéal
Mono prise oral
Efficace immédiatement
Ne fait pas saigner
Non ou peu éliminé par le rein
Elimination rapide
Pas d’effets secondaires
Réversible en urgence
Pas de suivi biologique systématique mais possible
Pas d’interactions médicamenteuses ni alimentaires
Coût efficace
Anticoagulant universel
Un traitement AVK bien conduit , c’est :
• Privilégier la COUMADINE
• Respecter les AMM, donc aussi les contre indications et les précautions d’emploi.
• Tenir compte du degré de compréhension du patient et de son entourage (MMS croisé).
• Tenir compte des interactions médicamenteuses
• Tenir compte de l’environnement du patient.
• Tenir compte de la fonction rénale ++++
• Pratiquer un excellent relais
Enquête perception AOD
Annales Card/Angéio 2015Enquête Alsace AOD
150MG/34MV/39 Cardios
Annales Card/Angéio 2015Enquête Alsace AOD
150MG/34MV/39 Cardios
AVK
AVK / AOD : l’évolution en
France
40 à 50% des nouveaux
anti coagulés le sont avec
un AOD (FANV/MTEV)
TRAITEMENT
Phase aigue
HBPM
Fondaparinux
AVK
AOD
COMPRESSION
Femmes : 40% Hommes : 60%
TVP PROXIMALE 55%
TVP DISTALE 45% (66%jambières et 34%
musculaires)
HBPM/Relais AVK 20%
HBPM seule 29%
Fondaparinux/Relais AVK 3%
Fondaparinux seule 3%
AOD 45%
La révolution ?
Les essais thérapeutiques
Essais thérapeutiques et la « Vraie vie »
Patient en « bonne santé » Patient « malades », âgé, poly médicamenté+ co morbidité
Résultats comparables entre les différentes molécules
Etude de non inférioritéRisque de récidive MTEV idem ou presque
Risque hémorragique (diminution hémorragie cérébrale ++)Pub Med : 8000 articles
En cours l’essai APEX : BETRIXABANPrévention MTEV en Médecine
Les données des essais
Echec des essais en Prévention en Médecine pour le Xarelto® et le Pradaxa®
Ces effets collatéraux ne sont
pas le reflet d’un SUR ou SOUS
DOSAGE
Ne pas en tenir compte !
Les AMM actuelles des en
France
Rivaroxaban (Xarelto®)- Prévention MTEV : PTH et PTG- Curatif : TVP, EP, FA, Coronaire
Dabigatran (Pradaxa®)- Prévention MTEV : PTH et PTG- Curatif : FA - A venir : MTEV ?
Apixaban (Eliquis®)
- Prévention MTEV : PTG et PTG- Curatif : FA
- A venir : MTEV
Edoxaban (Lyxiana®)- A venir : MTEV et FA
Betrixaban
Darexaban
Anti XI
A terme 35 posologies différentes
= AC sur mesure, on quitte la confection!
En développement
Le nouveau score de risque
hémorragique commun à tous les AC
• La Clairance de la Créatinine
selon COCKROFT
AGE, POIDS
Surveillance Cl C : la règle du 10Prendre la Clairance et la diviser par 10Ex : 40 ml / mn = dosage tous les 4 mois
HBPM
Fondaparinux
AVK
Anti II et anti X
Pourquoi COCKCROFT ?
• Utilisé dans toutes les études AOD
• N’a pas vocation dans ce cadre à juger de la fonction rénale en vue de la mise en place d’un traitement dans le cadre de l’IRCT : hémodialyse / greffe rénale
• Possède les paramètres qui nous intéressèrent- Age - Poids- Sexe
les AVK et IRC
même combat
AVK
et
fonction
rénale
PLOS ONE | www.plosone.org 1 May 2014 | Volume 9 | Issue 5 | e94420
Attention aux associations
médicamenteuses dangereuses
avec les AOD
(Millepertuis)
AOD
Controverses
6 janvier 2015 Communiqué de PresseLes « AOD », anticoagulants d’action directe, n’ont pas tous démontré la même efficacitéLa Commission de la Transparence de la HAS a réévalué les trois anticoagulants oraux d’action directe (AOD), en particulier dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et embolies systémiques chez les malades ayant une fibrillation atriale non valvulaire. Sur la base des données disponibles, elle a hiérarchisé ces médicaments. La nécessité ou pas de suivre l’anticoagulation ainsi que l’absence d’antidote sur le marché l’ont poussé à positionner ces médicaments en 2ème intention après les antivitamines K, qui restent le traitement de référence.
PRADAXA® : remboursé à 30 % !
Concrètement, les AOD sont à réserver aux situations suivantes (FANV) :
- les patients sous AVK pour lesquels le maintien de l’INR (International NormalizedRatio) désiré dans la zone cible n’est pas assuré malgré une observance correcte;
- les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.
Le service médical rendu par les NACO diffère d’une molécule à l’autre:Si lors de l’évaluation initiale de ces médicaments la Commission de la Transparence avait considéré qu’ils rendaient tous un service médical important, les nombreuses données (niveau de preuve des essais pivots, études observationnelles, méta-analyses) désormais disponibles sur chacun d’entre eux ont conduit à leur différentiation :- le service médical rendu reste important pour Eliquis® et Xarelto®,- il est modéré pour Pradaxa®,- l’amélioration du service médical rendu d’Eliquis® est mineure par rapport aux AVK, mais il n’y a pas d’amélioration du service médical rendu par rapport aux AVK pour Pradaxa® et Xarelto®.
Et pendant ce Temps là !
Concrètement, les AOD sont à réserver aux situations suivantes (FANV) :
- les patients sous AVK pour lesquels le maintien de l’INR (International NormalizedRatio) désiré dans la zone cible n’est pas assuré malgré une observance correcte;
- les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.
En pratique
JO J3 J5/J8HBPM (HNF) Stop HBPM
(HNF)
Fondaparinux Stop Fondaparinux
AVK
Compression Classe 3
Plaquettes* (HBPM) Plaquettes* (HBPM)
Cl Créatinine
(HBPM/Fondaparinux)
INR 2< INR<3
Phase 1 Traitement Phase 2 chevauchement Phase 3 suivi
Respecter le schéma de mise
en place du rivaroxaban
TVP
EP
1. Rivaroxaban : 15 mg X 2 21 j
2. A partir de J 22 : 15 mg ou 20 mg / jour
Prescription J0
ATHIR
1. NFS : Anémie
2. Plaquettes : Thrombopénie
3. TP / TCA : Hémostase
4. Clairance Créatinine (COCKCROFT) +
règle des 10
Risque
hémorragique
1. SCORE
2. NOT SCORE
J 21
JONOAC
INFO
Compression Classe 3
Cl Créatinine
NFS, Plaquettes, TCA
(SGOT/SGPT)
HAS BLED
Phase 1 Traitement Phase 2 suivi
SimplificationAugmentation
complianceInformation
++++
AMM
ANTI
DOTE
Les médicaments dans notre pratique
quotidienne et les antidotes
Héparine non fractionnée : neutralisation complété par le sulfate de protamineHBPM : neutralisation incomplètes par le sulfate de protamineFondaparinux : pas d’antidoteAVK : antidote mais 5000 morts / an ?Aspirine : pas d’antidoteClopidogrel, Ticagrelor et Prasugrel : pas d’antidoteBéta Bloquant : neutralisation par Glucagon, Isoprénaline , Dobutamine et Adrénaline.Anti-arythmiques : neutralisation par Lactate/Bicarbonatye de sodium molaireDigitaliques : neutralisation par Fragments Fab (Digidot®)Paracétamol : neutralisation par N-acétylcystéine (Fluimucil®)
Anti II et Anti X : pas d’antidote
Aujourd’hui l’ANSM le dit : on ne fait
pas plus mal avec les AOD qu’avec les
AVK en cas d’hémorragie grave
Alors il faut relativiser !
AOD : ANTIDOTE UNIVERSEL ++++, d’utilisation simple
MAIS sera-t-il utilisé correctement demain ?
Autre
CHOSE !
Attention !
Tout patient bien équilibré par un AVK et qui a
compris ce traitement, PAS DE RELAIS NOAC
en cas de MTEV !
Propositions du GIHP et du GEHT
Arrêt XARELTO avant chirurgie
J+3
J+2
J-5
J-3
J-4
J-1
J-2
J0
J+1
Dernière prise Xarelto
Dernière prise Xarelto
Chirurgie
Reprise Xarelto
Chirurgie
Prévention MTEV si indiquée
HBPM (HNF)À dose curative puis reprise
Xarelto suivant le risque hémorragique
H+12hHBPM
À dose curative en cas de risque thrombotique élevé
H+12h
JAMAIS de CHEVAUCHEMENT
Risque récidive MTEV faible Risque récidive MTEV élevé
Grouped’Intérêt
en HémostasePéri Opératoire
GIHP
Grouped’Etudes
sur l’ HémostaseEt la Thrombose
Annales Françaises d’Anésthésie
et Réanimation 2011
JMV 2015 , à paraître
Thrombophilie et AOD
• Recherche d’un anticoagulant de type lupique est faussé (risque FP)
• Dosage de l’activité de l’antithrombine, des protéines S et C peuvent être faussement augmenté risque de sous diagnostique
• Facteurs coagulants dérivés de système TCA ou TQ:– Interférence avec les dosages, pas d’interférence GENETIQUE
– Recommandations de diluer fortement avant de doser les facteurs
– Utilisation de techniques chromogènes
Idéalement fenêtre thérapeutique
avec ARIXTRA de 1 semaine
AOD : COMPLICATIONS
et EFFETS ADVERSES
Hémorragies intracérébrales: Probable diminution
Infarctus myocardeAugmentation avec dabigatran
Saignements globalementMoins de saignements
Troubles digestifs et hémorragies
digestivesAugmentation avec dabigatran et rivaroxaban
Pas de surveillance
biologique
Action immédiate
Voie orale
Elimination rapide
Moins d’AVC hémorragique
Plus simples que les AVK
Pas d’interactions
alimentaires
Doses fixes
Réduction possible de
mortalité
Les AOD sont-ils un
progrès?
Comment dépister un
surdosage?
Interférences métaboliques
Non observance dangereuse
Plus d’infarctus, de pb digestifs
Trop simples ?
Schémas différents, complexes
A quel prix?
FA NV : AOD versus AVK
AOD préférable à warfarine Pas de supériorité
European Society of American HeartCardiology Association
American College of American Stroke
Chest Physicians Association
MESSAGES
Les AOD sont des
ANTICOAGULANTS
Le nouveau score de risque
hémorragique commun à tous les AC
• La Clairance de la Créatinine
selon COCKROFT
AGE, POIDS
Surveillance Cl C : la règle du 10Prendre la Clairance et la diviser par 10Ex : 40 ml / mn = dosage tous les 4 mois
HBPM
Fondaparinux
AVK
Anti II et anti X
Les AOD font désormais partis
de notre arsenal thérapeutique
mais COUT à prendre en
considération
INFORMATION
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
Respect des AMM
Attention au MESUSAGE
AOD et Cancer
AOD : tout reste à faire dans le cancer– Efficacité/sécurité à évaluer spécifiquement dans
thrombose et cancer
– Comparaison AOD/HBPM
On doit prescrire une HBPM en 2015 à un patient ayant une
thrombose et un cancer
Perte de chance pour le patient
Importance d’impliquer le patient dans le plan de traitement.
Relais AOD au cas par cas après HBPMINTERFERENCES
Sur dix patients sous anticoagulants oraux directs (AOD) pris en charge
pour une hémorragie majeure, six reçoivent également des médicaments
qui interagissent avec ces anticoagulants, selon des données intermédiaires
de l'observatoire GIHP-NACO, présentées par le Pr Pierre Albaladejo (CHU de Grenoble) lors
des Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC), à Paris (01/2015 ).
Parmi ces médicaments, on retrouve les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), l'aspirine, mais aussi les AVK et l'héparine.
MESUSAGE (60%)
Observatoire GIHP-NACOFévrier 2015
785 patients, hémorragies digestives et intra crâniennes, 219 patients avec un saignement majeur , moyenne d’âge 76 ans
« Pour la majorité des patients, les saignements sont survenus dans l'année, qui a suivi le début du traitement par AOD.
Comme pour ce qui a pu être observé avec les AVK », souligne le Pr Albaladejo.Pour cette cohorte, la mortalité est de 14,6%, 30 jours après l'hospitalisation, « un taux similaire à ce qui a pu être rapporté dans les autres études ». En considérant uniquement les hémorragies liées au
traumatisme crânien, la mortalité est de 12,5%.
AVK – AOD : Que choisir ?
Plutôt AOD
- Patient mal équilibré sous AVK ou difficile à équilibrer malgré le respect des bonnes pratiques
- Patient ne souhaitant pas avoir de contrôle biologique
- Sujet jeune et moins jeune sans facteur de risque associé en première intention (TVP, EP, FA NV)
Plutôt AVK
- Patient déjà sous AVK bien équilibré
- Sujet âgé, insuffisant rénal modéré, petit poids
- Sujet thrombopénique ou à risque hémorragique majoré
Oui les AOD ont trouvé
leur place !
NON ils ne remplacent
pas encore les AVK !
Les AOD ont un coût !
(Politique de Santé)
Messages essentiels AOD
Les anticoagulants sont des traitements efficaces mais comportant un risque hémorragique quelque soit la molécule.
L’arsenal thérapeutique s’est élargi avec l’arrivée des AOD qui représentent une réelle avancée.
Le choix du traitement doit être fait en concertation entre le médecin prescripteur et la patient.
L’éducation thérapeutique et l’observance sont essentielles pour optimiser le rapport bénéfice/risque.
Le mésusage, le non respects des indications et des contre indications exposent les malades sous anticoagulants à des risques particulièrement importants
ANTICOAGULANTS : la nouveauté est-elle utile, meilleure ou souhaitable ? Isabelle Mahé , La vérités sur vos médicaments,
Ed Odile Jacob, Mars 2015
« La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles,
mais d’échapper aux idées anciennes. »John Maynard Keynes
« Je comprends ici ce qu’on appelle gloire : le droit d’aimer sans mesure. Albert Camus