Y A N I S M A H B O U B
P H A R M A C I E N
C H S A I N T - Q U E N T I N
2 4 S E P T E M B R E 2 0 1 9
I F S I 2 E M E A N N É E
Les psychotropes1
Plan2
Introduction
Les grandes classes de psychotropes
Anxiolytiques
Hypnotiques
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Normothymiques
Conclusion
Introduction
Définition : substances qui modifient le psychisme et l’activité mentale
Substance qui modifie le fonctionnement psychique en agissant sur les cellules du système nerveux central
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Introduction4
En y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux
Ce qui entraîne des changements dans les perceptions, la vigilance, l’humeur, la conscience, le comportement, l’anxiété
Grandes classes de psychotropes5
Activité mentale
Augmentée=
Psycho-analeptiques
Diminuée=
Psycho-leptiques
Perturbée=
Psycho-dysleptiques
Régulée=
Psycho-régulateurs
VigilanceAmphétamines
(psycho-stimulant)
Hypnotiques
Drogues illicites
Humeur Antidépresseurs Neuroleptiques Normo-
thymiques
Anxiété Anxiolytiques
Grandes classes de psychotropes6
Activité mentale
Diminuée = psycholeptiques anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques
Stimulée = psychoanaleptiques antidépresseurs
+-
Normothymiques
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Anxiolytiques = Tranquillisants
Contexte en France : rapport BZD 2017 ANSM
8
Les benzodiazépines (BZD)9
Propriétés
psychotropes dont les effets seraient dus à une facilitation de la transmission du GABA, ayant des effets anxiolytique, myorelaxant, anticonvulsivant et des effets sédatif à forte dose
risque de dépendance (surconsommation)Indications
Troubles anxieux
Sevrage alcoolique
Les benzodiazépines (BZD)10
Risques : Affections SN : somnolence,
comas, convulsions , amnésies Affections psychiatriques : états
confusionnels Chutes (personnes âgées +++) Risque de démence Altération des capacités de
conduite, sensation ébrieuse Tolérance et risque de
dépendance, abus et usage détourné (toxicomanie) prescription pour une durée limitée
syndrome de sevrage à l'arrêt (anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées)
Les benzodiazépines (BZD)11
Contre-indications
insuffisance respiratoire myasthénie
Précautions d’emploi
prescrire à la plus faible posologie efficace arrêter le traitement quand le symptôme a disparu(4- 12 semaines maximum) arrêter progressivement si traitement prolongé ou à forte dose (pour éviter le syndrome de sevrage) conduite automobile déconseillée
Interactions médicamenteuses
déconseillées : alcool
Recommandations de prescription chez le sujet âgé
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Laroche (2007) :
Pas d'amélioration de l'efficacité et plus de risqued'effets indésirables (somnolence, chutes) lors del'augmentation de la dose journalière au-delà de lademie dose proposée chez l'adulte jeune
Ne pas utiliser de BZD à demie vie longue chez lapersonne âgée (risque d’accumulation) privilégierBZD à demie vie courte pour limiter le risque dechutes
Statut /prescription13
Depuis 1991, la durée maximale de prescription estlimitée a 12 semaines pour les anxiolytiques et4 semaines pour les hypnotiques.
Par ailleurs, pour certaines benzodiazépines particulièrement détournées, notamment par les usagers de drogues, la prescription sur ordonnance sécurisée est devenue obligatoire (flunitrazépam, clorazépate dipotassique, clonazépam et, depuis janvier 2017, zolpidem)
Autres anxiolytiques14
Antihistaminique H1 : hydroxyzine (Atarax®)
Utilisé en pneumologie +++
Pas de dépendance mais effets indésirables +++ anticholinergiques et cardiaques (surveillance ECG)
Agonistes 5HT1A : buspirone (Buspar®)
Pas de dépendance, pas de sédation
Délai d’action long 15 jours
Rappels sur les effets indésirables anticholinergiques
15
Très mal tolérés par les personnes âgées à éviter chez la personne âgée de plus de 75 ans +++
Les effets secondaires anticholinergiques peuvent induire une perte d’autonomie, une diminution de la qualité de vie, et une augmentation de la morbi-mortalité facteur de risque de chute chez les personnes âgées
Rappels sur les effets indésirables anticholinergiques
16
Hydroxyzine (Atarax®)
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Hypnotiques
Hypnotiques18
Médicaments utilisés pour traiter, de manière symptomatique, les insomnies. Ils provoquent un sommeil réversible.
La plupart des hypnotiques induisent des phénomènes de dépendance voire de tolérance.
Une thérapeutique hypnotique doit être occasionnelle et exceptionnelle, limitée en durée et discontinue maximum 4 semaines
L’intoxication chronique est fréquente arrêter
progressivement si traitement prolongé ou à forte dose
conduite automobile déconseillée (somnolence diurne)
BZD et apparentés
BZD :
Loprazolam HAVLANE® Cp séc 1 mg
Lormétazépam NOCTAMIDE® Cp séc 1 et 2 mg
Apparentés aux BZD :
Zopiclone IMOVANE® Cp séc 7,5 mg, cp 3 ,75 mg
Zolpidem STILNOX® Cp séc 10 mg
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Autres hypnotiques 20
Alimémazine THERALENE® Cp séc 5 mg, Gttes
Effets indésirables
effets anticholinergiques +++
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Antidépresseurs
Antidépresseurs
La dépression est définie comme un trouble de l'humeur. L'humeur dépressive peut survenir isolément chez un sujet ou s'associer à d'autres symptômes, physiques ou psychiques, réalisant un syndrome dépressif.
Risque suicidaire
Les antidépresseurs ont pour principale propriété de stimuler l'humeur.
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Antidépresseurs23
Surveillance : Surveillance de l'efficacité
Surveillance de l'absence d'effets secondaires : particulièrement étroite en début de ttt (jusqu’à J8 à J10) car : risques de suicide = levée de l'inhibition psychomotrice avec risque suicidaire + recherche des effets secondaires pendant l’escalade de doses
Précautions : Prévenir quant au délai d’action : Attendre 3 semaines
avant d'évaluer l'efficacité du traitement : l'effet antidépresseur est long à se mettre en place +++
Pas d’arrêt de ttt brusque
Antidépresseurs : modalités de prescription
Doses : progressives (quelques jours à hôpital / qq semaines en ville) L’efficacité d’un ttt ne peut être jugée qu’après une dizaine de jours : attendre ce délai avant de modifier un ttt.
Durée de ttt : 4 à 9 mois après obtention de la guérison puis décroissance progressive sur quelques semaines avec des paliers de posologie (absence anxiété, insomnie, irritabilité)
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Antidépresseurs imipraminiques 25
Effet antidépresseur par blocage de la recapture de la noradrénaline (NA) et de la sérotonine (5HT)
L'augmentation de noradrénaline (NA) entraîne une amélioration de l'activité physique
L'augmentation de la sérotonine (5HT) entraîne une amélioration de l'humeur
Indications :Episode dépressif majeur
Antidépresseurs imipraminiques26
Effets secondaires +++ très mauvaise tolérance
effets anticholinergiques
cardiotoxicité (surveiller ECG)
Exemples :
Imipramine TOFRANIL® Cp 10 et 25 mg
Amitriptyline LAROXYL® Cp 25 et 50 mg, Gttes, Amp inj 50 mg
Clomipramine ANAFRANIL® Cp 10, 25 et 75 mg, Amp inj 25 mg
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)
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Indications :Episode dépressif
Effets secondaires
Syndrome sérotoninergique : agitation confusion, tremblements, hypersudation
Exemples : Fluoxétine PROZAC®
Gél 20 mg, Cp disp 20 mg, Sol buv Paroxétine DEROXAT®
Cp séc 20 mg, Sol buv
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
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Indications :Episode dépressif majeur
Mirtazapine NORSET® Cp 15 mg
Venlafaxine EFFEXOR® Cp 25 et 50 mg Gél LM 37,5 mg
Autres antidépresseurs29
Tianeptine STABLON® Cp 12,5 mg
Miansérine ATHYMIL® Cp 10, 30 et 60 mg
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Neuroleptiques
Neuroleptiques31
Traitement des psychoses
Première génération = neuroleptiques typiques Seconde génération = neuroleptiques atypiques (CORA)
Neuroleptiques32
Choix de la molécules selon : Clinique
Tolérance du patient / Réponses antérieures
Forme galénique souhaitée
Traitement ambulatoire par VO avec surveillance de l’efficacité et des effets indésirables +++
Objectif du traitement = diminuer rechutes et récidives
Privilégier monothérapie neuroleptique à la posologie la + faible en cure continue longue,
Possibilité d’associer plusieurs neuroleptiques (surveillance des EI)
NAP = neuroleptiques à action prolongée (injectables) pour les patients non observant (toujours tester la tolérance par VO avant d’initier un traitement par NAP)
Neuroleptiques : effets indésirables33
Zoom sur la clozapine (Leponex®), cpr34
Meilleure efficacité Meilleure tolérance neurologique Indication : échec de 2 neuroleptiques dont 1 de nouvelle
génération pendant 6 semaines Traitement des troubles psychotiques chez le
Parkinsonien
Problème : risque agranulocytose (risque infectieux +++) carnet de suivi clozapine (surveillance GB et PNN) 1 x fois / semaine pendant 18 semaines Puis 1 x fois / mois
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Normothymiques
Normothymiques = Thymorégulateurs36
Les psychoses maniaco-dépressives sont caractérisées par des perturbations cycliques de l'humeur sous forme maniaque et/ou mélancolique.
Il n'existe pas de troubles en dehors des accès.
Le trouble bipolaire est un diagnostic psychiatrique décrivant une catégorie de troubles de l’humeur définie par la fluctuation anormale de l’humeur, oscillant entre des périodes d'élévation de l'humeur ou d'irritabilité, des périodes de dépression et des périodes euthymiques.
Médicaments destinés à réguler l’humeur et à maintenir l’euthymie
Lithium
Indications
Prévention des rechutes de la psychose manico-dépressive Traitement curatif des états d’excitation maniaque
Très sensible aux interactions médicamenteuses et aux irrégularités de la vie des patients, ce traitement reste difficile à manager et à surveiller.
Des dosages sanguins répétés sont nécessaires pour cette surveillance Des accidents toxiques existent (surdosage / interactions) traités par lavage gastrique et/ou hémodialyse
Exemples Carbonate de lithium TERALITHE® Cp séc 250 mg Carbonate de lithium TERALITHE LP® Cp séc 400 mg
Contraception nécessaire
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Autres normothymiques38
Divalproate de sodium DEPAKOTE® Cp 250 et 500 mg
Carbamazépine TEGRETOL® Cp séc 200 et 400 mg LP (inducteur enzymatique)
Certains neuroleptiques de seconde génération : olanzapine, rispéridone
Observance39
Conclusion
Un arsenal thérapeutique non négligeable actuellement disponible dans le domaine des psychotropes.
Les objectifs des nouveaux traitement étant essentiellement l’amélioration de la tolérance.
L’amélioration de l’efficacité passe souvent plus par l’amélioration de l’observance.
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41
Merci