Les risques desexplorations invasives :
Cardiologie Interventionnelle
Les risques desexplorations invasives :
Cardiologie Interventionnelle
Nicolas DANCHIN, HEGP, Paris
Les explorations invasives
• Explorations à visée diagnostique :
cathéterismes, coronarographies,
artériographies
• Explorations à visée thérapeutique :– angioplasties (dilatations)– rythmologie interventionnelle
Les risques des explorations diagnostiques
• Les accidents locaux au point d'entrée
• Les accidents liés aux produits iodés
• Les accidents généraux et cardiaques
• Les accidents infectieux
• Les accidents liés aux radiations
• Les risques liés aux erreurs d'interprétation
Les accidents au point d'entrée
• Occlusion artérielle :
thrombose, dissection
• Hémorragies, hématomes
• "Blessure" artérielle : dissection
Les accidents liés aux produits iodés
• Intolérances, "allergies" :
rash cutané
• Accidents graves :
odème de Quincke
choc "à l'iode"
• Aggravation d'une insuffisance rénale
Insuffisance rénale après cardiologie interventionnelle : expérience de la
Mayo Clinic
• 7586 patients avec angioplastie : 3,3 % d'IR aiguë (>5 mg/L)
• Facteurs prédictifs : IDM, choc, créatinine de départ, volume de produit de contraste
• Impact de l'IR aiguë sur la survie à 4 ans :
Circulation 2002
Accidents généraux et cardiaques
• Sur le trajet des sondes : imparables
accidents vasculaires cérébrauxembolies de cholestérol
• Accidents cardiaques mineurs :
troubles du rythme, perforations
• Accidents cardiaques majeurs :
occlusion d'une artère coronaire (caillot, bulles, dissection)
infarctus, décès
Les accidents infectieux
• Souvent retardés :
souvent non mentionnés dans les publications
• Rares :
- matériel laissé en place peu de temps.
- système d'injection et de prise de pressions
à usage unique
Accidents liés aux radiations
• Retardés :
souvent non rapportés
• Importance sans doute sous-estimée :
effets à long terme des examens répétés ?
Les erreurs d'interprétation
• Par excès :
gestes de revascularisations inutiles
• Par défaut :
sténoses cachées, examens faussement rassurants
Nécessité d'incidences multiples
Les chiffres :Society for Cardiac Angiography &
Interventions
> 280 000 examens ; 63 centres
1984-87 1990
Pts 222 553 59 792
Décès 0.10 0.11
Infarctus 0.06 0.05
AVC 0.07 0.07
Vasculaires 0.46 0.43
Iode 0.23 0.37
Autres 0.82 0.57
Les explorations à visée thérapeutique
• Risques des explorations diagnostiques
• Risques cardiaques propres :
– geste sur l'artère– risque d'occlusion accru– risques tardifs : resténose / occlusion
Angioplastie réglée Society for Cardiac Angiography &
Interventions
16 811 patients ATC artère native1996-1998
J Am Coll Cardiol 2000; 37: 499
97 043 angioplasties dans 70 hôpitaux US
De 1999 à 2002
35 % infarctus stade aigu
97 043 angioplasties dans 70 hôpitaux US
De 1999 à 2002
35 % infarctus stade aigu
Complications de l'angioplastie
Ann Thor Surg 2004; 77: 761-8
Age, complications vasculaires cérébrales et complications au point
de ponction
0,2
0,5
1,0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
<65 65-79 80+
Am Heart J 2003; 146: 513
2,6
0,9
4,8
3,0
8,8
4,9
0123456789
10
<65 65-79 80+
AVC
Complications point ponctionSaignements avec transfusion
Registre NHLBI 4 620 PCI entre 1997 et 1997
PCI in octogenarians: ACC-NCDR
JACC 2002; 40: 394
• 8 828 patients ≥ 80 years from 1998 to 2000
• 145 centers
Complications of coronary angiography and PCI in octogenarians
• 1085 octogenarians undergoing coronary angiography at a tertiary hospital
• 373 had PCI; 331 had CABG
• 31 deaths:– 7 deaths were related to the procedure:
retroperitoneal hematoma, re-AMI, renal failure, aortic dissection, cardiogenic shock with AV block, pulmonary embolism, sepsis.
Niebauer et al. Int J Cardiol 2004; 93: 225
Prédiction du risque de l'angioplastie
• 100 253 interventions en 1998-2000
• Facteurs prédictifs de mortalité :– Choc cardiogénique– Age– Angioplastie en urgence– CPBIA avant le geste– FEVG basse– Infarctus aigu, Diabète, Insuffisance rénale– Lésion tronc commun, IVA, type de lésion– Thrombolyse, utilisation de techniques sans stent
JACC 2002; 39: 1104-12
Prédiction du risque : rôle de l'expérience
• 363 748 interventions entre 1998 et 2000
4 types d'hôpitaux : 0-199 interventions par an, 200-399, 400-999, ≥1000
• Par rapport aux hôpitaux à haut volume (OR= 1.00)
– Faible volume : OR 1.21 1.06-1.26– Moyen volume : OR 1.02 0.92-1.14– Très haut volume : OR 0.94 0.85-1.03
JACC 2004; 43: 1755-62
Quelles perspectives ?
• Réduction des complications cardiaques, vasculaires et neurologiques :
– expérience des opérateurs– diminution du calibre des cathéters– nouvelles méthodes en angioplastie
• Réduction des autres complications :– nouveaux produits iodés– amélioration du matériel radiologique
• Réduction des erreurs d'interprétation :
expérience des opérateurs