Les risques desexplorations invasives :

Cardiologie Interventionnelle

Les risques desexplorations invasives :

Cardiologie Interventionnelle

Nicolas DANCHIN, HEGP, Paris

Les explorations invasives

• Explorations à visée diagnostique :

cathéterismes, coronarographies,

artériographies

• Explorations à visée thérapeutique :– angioplasties (dilatations)– rythmologie interventionnelle

Les risques des explorations diagnostiques

• Les accidents locaux au point d'entrée

• Les accidents liés aux produits iodés

• Les accidents généraux et cardiaques

• Les accidents infectieux

• Les accidents liés aux radiations

• Les risques liés aux erreurs d'interprétation

Les accidents au point d'entrée

• Occlusion artérielle :

thrombose, dissection

• Hémorragies, hématomes

• "Blessure" artérielle : dissection

Les accidents liés aux produits iodés

• Intolérances, "allergies" :

rash cutané

• Accidents graves :

odème de Quincke

choc "à l'iode"

• Aggravation d'une insuffisance rénale

Insuffisance rénale après cardiologie interventionnelle : expérience de la

Mayo Clinic

• 7586 patients avec angioplastie : 3,3 % d'IR aiguë (>5 mg/L)

• Facteurs prédictifs : IDM, choc, créatinine de départ, volume de produit de contraste

• Impact de l'IR aiguë sur la survie à 4 ans :

Circulation 2002

Accidents généraux et cardiaques

• Sur le trajet des sondes : imparables

accidents vasculaires cérébrauxembolies de cholestérol

• Accidents cardiaques mineurs :

troubles du rythme, perforations

• Accidents cardiaques majeurs :

occlusion d'une artère coronaire (caillot, bulles, dissection)

infarctus, décès

Les accidents infectieux

• Souvent retardés :

souvent non mentionnés dans les publications

• Rares :

- matériel laissé en place peu de temps.

- système d'injection et de prise de pressions

à usage unique

Accidents liés aux radiations

• Retardés :

souvent non rapportés

• Importance sans doute sous-estimée :

effets à long terme des examens répétés ?

Les erreurs d'interprétation

• Par excès :

gestes de revascularisations inutiles

• Par défaut :

sténoses cachées, examens faussement rassurants

Nécessité d'incidences multiples

Les chiffres :Society for Cardiac Angiography &

Interventions

> 280 000 examens ; 63 centres

1984-87 1990

Pts 222 553 59 792

Décès 0.10 0.11

Infarctus 0.06 0.05

AVC 0.07 0.07

Vasculaires 0.46 0.43

Iode 0.23 0.37

Autres 0.82 0.57

Les explorations à visée thérapeutique

• Risques des explorations diagnostiques

• Risques cardiaques propres :

– geste sur l'artère– risque d'occlusion accru– risques tardifs : resténose / occlusion

Angioplastie réglée Society for Cardiac Angiography &

Interventions

16 811 patients ATC artère native1996-1998

J Am Coll Cardiol 2000; 37: 499

97 043 angioplasties dans 70 hôpitaux US

De 1999 à 2002

35 % infarctus stade aigu

97 043 angioplasties dans 70 hôpitaux US

De 1999 à 2002

35 % infarctus stade aigu

Complications de l'angioplastie

Ann Thor Surg 2004; 77: 761-8

Age, complications vasculaires cérébrales et complications au point

de ponction

0,2

0,5

1,0

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

<65 65-79 80+

Am Heart J 2003; 146: 513

2,6

0,9

4,8

3,0

8,8

4,9

0123456789

10

<65 65-79 80+

AVC

Complications point ponctionSaignements avec transfusion

Registre NHLBI 4 620 PCI entre 1997 et 1997

PCI in octogenarians: ACC-NCDR

JACC 2002; 40: 394

• 8 828 patients ≥ 80 years from 1998 to 2000

• 145 centers

Complications of coronary angiography and PCI in octogenarians

• 1085 octogenarians undergoing coronary angiography at a tertiary hospital

• 373 had PCI; 331 had CABG

• 31 deaths:– 7 deaths were related to the procedure:

retroperitoneal hematoma, re-AMI, renal failure, aortic dissection, cardiogenic shock with AV block, pulmonary embolism, sepsis.

Niebauer et al. Int J Cardiol 2004; 93: 225

Prédiction du risque de l'angioplastie

• 100 253 interventions en 1998-2000

• Facteurs prédictifs de mortalité :– Choc cardiogénique– Age– Angioplastie en urgence– CPBIA avant le geste– FEVG basse– Infarctus aigu, Diabète, Insuffisance rénale– Lésion tronc commun, IVA, type de lésion– Thrombolyse, utilisation de techniques sans stent

JACC 2002; 39: 1104-12

Prédiction du risque : rôle de l'expérience

• 363 748 interventions entre 1998 et 2000

4 types d'hôpitaux : 0-199 interventions par an, 200-399, 400-999, ≥1000

• Par rapport aux hôpitaux à haut volume (OR= 1.00)

– Faible volume : OR 1.21 1.06-1.26– Moyen volume : OR 1.02 0.92-1.14– Très haut volume : OR 0.94 0.85-1.03

JACC 2004; 43: 1755-62

Quelles perspectives ?

• Réduction des complications cardiaques, vasculaires et neurologiques :

– expérience des opérateurs– diminution du calibre des cathéters– nouvelles méthodes en angioplastie

• Réduction des autres complications :– nouveaux produits iodés– amélioration du matériel radiologique

• Réduction des erreurs d'interprétation :

expérience des opérateurs