28/05/2017
1
29 mai 2017
Lésions osseuses des maxillaires :
Comment les diagnostiquer ?
Comment les traiter ?
Lésions inflammatoires
28/05/2017
2
Complications péri-apicales
Parodontite apicale chronique
(Stavropoulos et al., 2006) Performances du CBCT
Complications péri-apicales
Complications péri-apicales
28/05/2017
3
Lésion péri-apicale et ses complications
- Localisation et taille
- Effets sur les structures de voisinage
- Morphologie radiculaire, anatomie canalaire
- Résorptions apicales
- Analyse de la cause (diagnostic étiologique)
- Complications associées (ostéite, ostéomyélite, fistule)
Points clés
Complications péri-apicales
Diagnostic différentiel
Kyste radiculo-dentaire
> 1 cm
28/05/2017
4
Diagnostic différentiel
Kyste radiculo-dentaire
Diagnostic différentiel
Dysplasie cémento-osseuse péri-apicale
Lésions péri-apicales et leurs complications
28/05/2017
5
Bilan pre-RTH/Chimio
Lésions péri-apicales et leurs complications
Lésions péri-apicales et leurs complications
Sinusite d’origine dentaire
Sinusite d’origine dentaire
Lésions péri-apicales et leurs complications
28/05/2017
6
0.150 mm
voxel
0.250 mm
voxel Sinusite d’origine dentaire
Sinusite
d’origine dentaire
- Localisation d’une origine dentaire
- Résorption apicale
- Communication alvéolo-sinusienne
- Complications naso-sinusiennes
- Perméabilité ostio-méatique
Points clés
Ostéites
Lésions péri-apicales et leurs complications
28/05/2017
7
Ostéite condensante
Lésions péri-apicales et leurs complications
Ostéite raréfiante
Lésions péri-apicales et leurs complications
Ostéite raréfiante
28/05/2017
10
- Le plus fréquent des kystes des maxillaires
- Intéresse des dents non vitales
- Souvent asymptomatique sauf si complication infectieuse
- Expansion (kystes de grande taille)
- Plus fréquent entre 30-60 ans
Kyste inflammatoire
Présentation radiologique
- Centré sur l’apex d’une dent non vitale
- Lésion bien définie
- Forme arrondie
- Contenu radio-translucide
MH, 20 yr
Présentation radiologique
28/05/2017
11
Présentation radiologique
Démarche diagnostique
bénigne
Odontogène
Tumeur Kyste
Compartiment
liquidien
Collection
supurée
DWI
DWI ADC map
Imagerie de diffusion
Eau libre Milieu visqueux
04/2010 04/2012
Bénigne
Odontogénique
Tumeur Kyste
Kyste
résiduel Kyste
radiculaire
28/05/2017
13
OP + 3 ans
Kystes liés au développement
Kyste dentigère
Pathogénie :
éléments épithéliaux du sac folliculaire
attaché sur pourtour coronaire de dent retenue
Epidémiologie :
10-20 % des kystes odontogènes
mandibule 75 % (3ème molaire++)
maxillaire 25 % (canine / 3ème molaire++)
Traitement :
exérèse chirurgicale :
kystectomie avec dent incluse (conservation ?)
décompression, kystotomie ?
kyste volumineux inaccessible, risque fracture…
Surveillance :
pas de récidive
transformation : améloblastome, c. épidermoïde ?
recherche syndrome associé ?
28/05/2017
15
K. dentigère
d. surnuméraire
K. dentigère
dent temporaire
7 ans
9 ans
10 ans Sophie B. 10 ans
K. dentigère sur #23
28/05/2017
16
Jeanne C, 58 ans
Kyste folliculaire sur 38
Présentation radiologique
Présentation radiologique
- Expansion osseuse
- Refoulement
du canal mandibulaire
- Déplacement dentaire (direction apicale)
- Résorption radiculaire
Présentation radiologique
28/05/2017
17
Contenu
Approche diagnostique
Odontogénique Non
odontogénique
Effets sur les structures adjacentes Forme
?
Kyste Tumeur
Maligne Benign Bénigne
Péripherie
Cyst
Stratégie diagnostique
Diag. différentiel
Bénigne
Odontogénique
Tumeur Kyste
T2W FS T1W GD-T1W
Contenu liquidien
Rehaussement périphérique
28/05/2017
18
Louis B.
2012
Louis B. 14 ans
K. dentigère
Louis B.
2009
Louis B. 17 ans
K. dentigère
Louis B. 17 ans
K. dentigère
Post-op 18 mois
Louis B. 18,5 ans
K. dentigère
Lésion kystique
- Description du processus lésionnel
- Contenu/Contenant/Environnement
- Localisation du canal mandibulaire
- Rapport dentaire
- Résorption dentaire adjacente
- Caractérisation (IRM)
Points clés
28/05/2017
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Diagnostic différentiel
DD doit inclure le kératokyste odontogène
- KO : pas d’expansion osseuse aussi marquée
- KO : résorption radiculaire moins fréquente
- KO : pas d’attache à la JAC
Diagnostic différentiel
Améloblastome doit également être évoqué :
- Cloisons de refend excepté dans sa forme unikystique
- Contenu moins homogène
- Pas d’attache à la JAC
Diagnostic différentiel
28/05/2017
20
A évoquer également :
- Fibrome ameloblastique
- Tumeur odontogène adénomatoïde (calcifications internes
2/3 des cas)
Diagnostic différentiel
Origine :
lame dentaire et ses vestiges
cellules basales de l’épithélium buccal
Epidémiologie :
5 à 18 % de l’ensemble k. maxillaires
âge : 10/40 ans, homme+
localisation :
mandibule 65 %,
localisations multiples
avec/sans NBC ?
récidive : 30 %
Imagerie :
radioclaire uni/multiloculaire,
liseré dense d’os réactionnel en bordure
association possible dent incluse,
déplacement dents adjacentes
soufflure / amincissement corticales
Traitement :
énucléation / curetage, fixation chimique ?
Clément C. 15 ans
Kératokyste odontogènique
Post-op 9 mois
Kératokyste odontogènique
28/05/2017
21
Récidive
Présentation radiologique
Localisation
- Localisation la plus fréquente : secteur post mandibulaire
- 90% sont observés distalement par rapport aux canines
- Epicentre localisé au dessus du canal mandibulaire
Autres localisations
28/05/2017
22
Forme et périphérie
- Contour arrondi et souvent festonné
- Sclérose périphérique
Présentation radiologique
- Déplacement dentaire
- Expansion osseuse modérée
- Refoulement du canal mandibulaire
- Fenestration corticale
Présentation radiologique
Cédric H. 19 ans
28/05/2017
23
Cédric H. 19 ans
Kératokyste
odontogénique
Cédric H. 19 ans
Kératokyste
odontogénique
IRM T1 IRM T2 IRM T2
IRM
Cédric H. 19 ans
Kératokyste
odontogénique
28/05/2017
24
Noéline B. 12 ans
Kératokystes X
TDM TDM
Noéline B. 12 ans
Kératokystes X
X
X
X
Noéline B. 12 ans
Kératokystes X Post op
28/05/2017
25
Audrey B. 14 ans
KKO X 01/10/03
19/11/04
Audrey B. 15 ans
KKO X
Josué M., 13yr
Josué M., 13 yr
28/05/2017
27
Carcinome baso-cellulaire
NBC
Manifestations
craniofaciales
Bosses frontales
et pariétales
proéminentes
Hypertélorisme
Calcifications
intracrâniennes
Prognathie
mandibulaire
Front haut et
large
Retard mental
Fentes labiale
et/ou palatine Kératokystes
multiples
Fusion des
apophyses
clinoïdes
Macrocéphalie
- Asymptomatique
- Diamètre inférieur à 1 cm
- 20-60 ans
- Plus fréquent chez les garçons
Kyste latéral parodontal
28/05/2017
28
Localisation
- 50-75% à la mandibule
- Préférentiellement entre incisive latérale et 2ème prémolaire
Présentation radiologique
Forme et périphérie
- bien définie
- arrondie
Contenu
- radio-translucide
- kyste botryoïde => aspect multiloculaire
Présentation radiologique
- Effacement de LD au niveau des dents adjacentes
- Déplacement dentaire
- Expansion osseuse
Présentation radiologique
28/05/2017
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DD doit inclure :
- Kératokyste de petite taille
- Foramen mentonnier
- Kyste radiculaire latéral
- Tumeur odontogène (améloblastome)
Diagnostic différentiel
Tumeurs odontogènes
Pathogénie :
néoplasme vrai de l’organe de l’émail
différenciation n’aboutit pas à la formation d’émail.
terme impropre car ne dérive pas des améloblastes ?
Formes radio-cliniques :
A. central, intraosseux, solide polykystique (92 %)
A. unikystique (6 %)
A. extraosseux, périphérique (2 %)
A. unikystique :
variété uniquement kystique
image uni - multiloculaire
sujet jeune (10 - 30 ans)
dent incluse (+ 50 %)
lyse des corticales 25 %
histologie avec 3 types :
pariétal, mural, luminal
traitement :
énucléation + surveillance, récidive 4 % ?
Améloblastome
28/05/2017
30
ROESCH Jean Paul 70 ans
Sans facteurs de risque ?
Perte spo,tanée de 36 et
mobilité de 37
Sophie R. 25/05/00
24/01/12
Forme et périphérie Contenu Localisation Effets sur structures
adjacentes
Localisation Forme et périphérie Contenu
Odontogénique
Bénigne
Tumeur Kyste
Effets sur les structures
adjacentes
Diagnostic différentiel
?
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31
Lésion tumorale bénigne
GD-T1W
T2W FS
T1W
(Simon R. 57 ans)
Améloblastome
(Sony V. 41 ans)
Améloblastome
28/05/2017
32
Améloblastome
Récidive
Pathogénie :
fibrome, fibrodentinome et fibro-odontome
prolifération simultanée :
tissu épithélial (bourgeon)
tissu mésenchymateux (papille)
Classification :
Fibrodentinome : tumeur de transition
fibro-odontome : forme immature, indifférenciée
d’odontome complexe ?
tumeurs rares, tumeurs de l’enfance++
Epidémiologie :
âge : avant 20 ans (50 % avant 10 ans)
sexe : masculin
mandibule, région postérieure++
Imagerie :
lacune expansive, bien circonscrite
masse dense radio-opaque,
isolée ou multiple
en relation avec dent incluse
Lionel U. 16 ans
FOA
Lionel U. 13 ans
FOA
Fibro-odontome améloblastique
Sophie P. 10 ans
FOA
28/05/2017
33
Post-op 1 an
Philomène P. 5 ans
FOA
Origine :
Partie mésenchymateuse du germe dentaire
Epidémiologie :
rare avant 10 ans et après 50 ans
âge moyen 30 ans
localisation mandibulaire > maxillaire, H = F
Clinique :
signes dentaires :
mobilité, déplacement, perte,
vitalité pulpaire non compromise
au maxillaire, développement sinusien :
extension asymptomatique
découverte tardive
répercussions fonctionnelles :
obstruction nasale, diplopie, exophtalmie...
agressivité locale
Myxome odontogénique
Annie S., 46 ans
(Feki et al., 2003)
Myxome odontogénique
28/05/2017
35
Jeanne Sh. 26 ans
Myxome odontogénique
Myxome odontogénique
Myxome odontogénique
Lésions
en rapport avec l’os
28/05/2017
37
Dysplasie fibreuse
Dysplasie cémento-osseuse
Kebe N., 51 ans
Découverte fortuite
Dysplasie cémento-osseuse
28/05/2017
39
Dysplasie cémento-osseuse
Complications
Définition OMS :
« lésion intra-osseuse constituée de tissu fibreux et
cellulaire, avec multiples foyers hémorragiques,
cellules multinucléées et parfois trabécules osseux »
lésion destructrice, pouvoir ostéogénique++
siège : exclusivement dans les machoires
mandibule+, en avant de la 1ère molaire
site : os alvéolaire denté le plus souvent
Imagerie :
ostéolyse, bien délimitée, uni / polylobulée
cloisons de refend, trabécules intralésionnels ?
dents : mobilité, déplacements
Biologie :
bilan phospho-calcique normal
Traitement :
chirurgical : énucléation-curetage, hémorragique ?
préservation organes dentaires++
injection intra-lésionnelle de corticoïdes ?
Granulome central à cellules géantes
Adeline N. 8 ans
Présentation radiologique
28/05/2017
40
Présentation radiologique
Christian L. 6 ans
GGCC
Présentation radiologique
Bastien S. 9 ans
GGCC
Post-op 18 mois
28/05/2017
41
Evelyne S. 32 ans
GGCC
Tumeur brune d’HPT
Définition :
ostéodysplasie héréditaire de la face
mode autosomique, dominant
pénétration variable
Clinique :
aspect joufflu de la face, déformation bilatérale
anomalies dentaires, malpositions, projection…
regard dirigé vers le haut, évoque les chérubins
de la renaissance (Jones, 1938)
Imagerie :
images lacunaires symétriques, polylobées
expansion des corticales
Degrés d’atteinte :
degré I : angles et ramus mandibulaires
degré II : tubérosités maxillaires en plus
degré III : mandibule et maxillaire
Traitement :
début (2/3 ans), stabilisation à la puberté,
disparition spontanée (20 ans), abstention++
Chérubisme
28/05/2017
42
Lokman H., 12 ans
Chérubisme D1
Chérubisme
Lokman H., 12 ans
Chérubisme D1
Définition :
kyste solitaire, idiopathique, traumatique…
absence de bordure épithéliale
cavité bordée par TC fibreux très mince
pas de contenu ou exsudat sérohématique
Imagerie :
région molaire mandibulaire
bordure bien délimitée
contour festonné / circiné
projections inter-radiculaires
Epidémiologie :
humérus++ / maxillaires = 2 %
partie dentée de la mandibule
âge 10/20 ans++, sexe indifférent
Traitement :
trépanation corticale montre vacuité++
valeur diagnostique
Patrick G. 15 ans
K. osseux
Patrick G.
Post-op 1 an
Kyste traumatique
28/05/2017
43
Anne S. 12 ans
Kyste osseux Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Kyste traumatique
Kyste traumatique
Jessica L. 19 ans
Kyste osseux
Mélodie F. 16 ans
K. osseux
Op + 9 mois
28/05/2017
45
23/11/09
09/03/10
CW, 84 ans
Carcinome épidermoïde
Localisation
• Carcinome épidermoïde du bord
de langue
=> Extension osseuse à la portion
postérieure de face interne de
mandibule
• Lésion de la lèvre inférieure
=> Portion mandibulaire antérieure
• Lésion gingivale
• => extension au processus
alvéolaire qui peut faire évoquer
une lésion parodontale
Présentation radiologique
Aspect périphérique
• mal délimité, irrégulier, aspect
infiltrant
Aspect interne
• généralement radio-translucide
Présentation radiologique
28/05/2017
46
Effets sur les structures adjacentes
• Destruction des corticales
• Destruction de l’os trabéculaire
• Invasion du canal mandibulaire
Présentation radiologique
CT-scan
Présentation radiologique
Ostéosarcome