24/04/2017
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Moyens physiques en MPR
Dr B LAVRARD
Service de MPR – Pr Boyer
Hôpital Sébastopol - Reims
Module 3 DES National. Paris 27/01/17
Médecine Physique et deRéadaptation (romançée)
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Modalités des thérapies physiques
• Modalités physiques conjointes d’unprogramme MPR incluant
– Modalités de physiothérapie
– Médication par l’exercice
– Education thérapeutique
– Aides techniques et équipements de compensation
• Utiliser des modalités physiques pour soigner
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Modalités des thérapies physiques
• Thérapie manuelle (massage, traction,manipulation, mobilisation)
• Thermothérapie - Cryothérapie
• Hydrothérapie
• Electrothérapie
– Ondes mécaniques
– Ondes électromagnétiques
– Electrostimulation
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I. Moyens physiques :objectifs – prescription –
évaluation
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Acronyme SMART(ER)(Fixer les objectifs)
S Spécifique
M
A
R
T
ER
Mesurable
Accepté
Réaliste (et réalisable)
Temporellement définit
Evaluable et Réévaluable
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Acronyme FITTS (Prescrire la MPR)
F Fréquence
I
T
T
S
Intensité
Typologie des exercices physiques
Temps défini
Surcharge ou Shaping +++
Echelles +++++
Participation
Restriction de participation
Capacités
Limitations d’activités
Déficiences
Structures corporelles
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Objectifs généraux
• TTT médicamenteux
– 1 médicament
– nbre d’action
– Indications
– Contre Indications
– Précautions
– Prescription = mg !
– Mesure (surveillance)
• TTT physiques
– 1 thérapie
– X actions
– Indications
– Contre Indications
– Précautions
– Prescription = FITTS
– Echelle (évaluation)
Cycles pour une thérapie MPR
Evaluation
individualisée
Outils évaluations
initiaux
BILANS
Exercices etkinésithérapies
FITTS
Acquisition des connaissances et
éducation
ETP
Adaptation patient-famille et
transformations environnementales
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II. Thermothérapie - Cryothérapie
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1. Le chaud
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Effets physiologiques du chaud
• Vasodilatation périphérique, ↗ debit circulatoire
• ↗ oedèmes et ↗ saignements
• ↗ inflammation aiguë
• ↗ extensibilité du collagène
• ↘ généralisée du tonus musculaire, du spasme musculaire,myorelaxant
• Trophicité par ↗ du métabolisme
• Antalgie par sedation des récepteurs nociceptifs et stimulationdes voies inhibitrices
• Sédatif
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Indications du chaud
• Pathologies musculo-squelettique (tendinite, bursite) –chroniques
• Raideur articulaire, arthrose
• Crampes, contractures
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Contre-indications du chaud
• Inflammation aiguë
• Insuffisance cardiaque et pulmonaire
• HTA
• Risques hémorragiques
• Troubles circulatoires veineux et lymphatiques (oedèmes)
• Tumeurs, lesions cutanées
• Troubles de sensibilité, de communication
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Mécanismes de transferts du chaud
Conduction Convection Conversion
Transferts superficiels Transferts superficiels Transferts profonds
Conduction entre 2 solides Circulations de fluides Radiation, transformer ondes electromagnetiques en energie
Eau chaude Bains écossais Lampes (IR)
Bains de parrafine Hydrotherapie Ondes courtes
Hot packs Vaporisations Ultras-sons (US)
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Hot packs (superficiels)
• Tank d’eau à 74,5 ° (poche de dioxyde silicone)
• Appliqués avec serviettes humides 30 min
• Lehmann et al 1966– Hot pack post de cuisse
– + 3,3° à 1 cm et + 1,3° à 2 cm
– Risque telangiectasies et pigmentations réticulaires
• Ne pas se coucher sur les packs, risque de fuiteset de brûlures (compression capillaire nepermettant pas la dissipation de la chaleur)
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Dispositifs chauffants Heating pads
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Coussins chauffants
• Pic jusqu’à 52°
• Électrique ou circulation de fluide
• Température constante
• Choc électrique avec des serviettes humides
• Attention aux tissus peu adipeux : risque debrûlures et endormissement avec dispositif
• 20 minutes
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Bains de paraffine
• Extrémités distales irrégulières
• Cire de paraffine + minerale 6:1 ou 7:1
• Chauffés à 52,2°- 54,4°
• Méthodes :– Bains de paraffine 7 à 12 bains + couvrir (20 min)
– Bains + immersion (30 min)
– Applications au pinceau (cheville)
• Abramson et al 1967 : +5,5° sous cutanéavant bras et +2,4° muscle brachio-radialis
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Ondes et thermothérapie
• Ondes mécaniques
• Ultra-sons (diathermie)
• Ondes éléctromagnétiques
• Ondes courtes et micro-ondes (diathermie)
• Infra-rouges (superficie)
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Diathermie
• Échauffer les tissus profonds sans les couches superficielles (ligaments, os, muscles, capsules)
• Effets de la diathermie :
– ↗ extensibilité du collagène
– Vasodilatation
– Sclérolytique
– ↘ Excitabilité nerveuse
– Antalgique, antispasmodique
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• Agents diathermiques
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Ultra-sons
Ondes ultra-sons
1 à 3 MHz
Echauffe jusqu’à 8 cm deprofondeur(le plus profond)
Indications Ultra-sons
Ondes courtes (SWD)
Ondes radios
27,12 MHz
Echauffe de 4 à 5 cm deprofondeur
Indications Ondes courtes(SWD)
Micro-ondes
Ondes micro
2450 MHz
Echauffe de 1 à 4 cm deprofondeur
Indications Micro-ondes
Inflammation chronique Prostatite chronique Echauffement des muscles et articulations superficielles
Douleur musculo-squelettique
Maldie pelvienne inflammatoire réfractaire
Accélération de la resorption des hématomes
Contractures, raideur Myalgie
Traumatisme subaigu Contractures27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 26
Contre-Indications Ultra-sons
Contre-Indications Ondescourtes (SWD)
Contre Indications Micro-ondes
Organes génitaux, coeur, tumeurs
Metal Eviter les tissus remplis de liquides : yeux, tissus oedemateux, peau humide, cloques
Cerveau, moelle épinière,sites de laminectomies
Lentilles de contact immaturité squelettique
Proche pacemaker Uterus gravide etmenstruations
Sites infectés Immaturité squelettique
Immaturité squelettique
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2. Le froid
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Effets physiologiques du froid
• Vasoconstriction locale immediate, vasodilatation réflexeretardée
• Accroissement transitoire de la TA systolique et diastolique
• Antalgique, anti-inflammatoire, anti-oedémateux
• Diminution du métabolisme local
• Ralentissement des VCN
• Diminution de la spasticité
• Diminution de l’extensibilité du collagène
• Relachement musculaire
• Relarguage d’agents vasoactifs d’histamine
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Indications du froid
• Traumatisme aigu – RICE
• Tensions musculaires
• Poussées inflammatoires : arthrose, SDRC
• Douleurs abarticulaires : tendinites, bursites
• Spasticité
• Brûlure
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Contre-indications du froid
• Intolérance au froid, syndrome de Raynaud
• Artériopathie
• Cardiopathies
• Troubles de sensibilité, de communication
• Tumeur
• Cryoglobulinémie, et cryopathies
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Modalités de transferts du froid
Modalités Profondeur Mécanisme de tansfert E
Cold packs Superficielle Conduction
Massage glaçé Superficielle Conduction
Immersion bains froids Superficielle Convection
Cryothérapie/compression Superficielle Conduction
Sprays refroidissant Superficielle Evaporation
Bains contrastés Superficielle Conduction
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Cold packs (conduction)
• Ice packs, vessie de glace
• Appliqués avec serviettes humides 15 à 20min
• Knutsson and Mattson 1969
– 20 minutes de cold packs
– Diminution de 5° à 2 cm de profondeur
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Massage à la glace (conduction)
• Pour refroidir une petite surface (corpsmusculaire, tendon, un point gachette)
• Combine le massage et les propriétés du froid
• Lowdon and Moore 1975
– 5 minutes de massage
– Diminution de 4,1° à 2 cm de profondeur facepostérieure de cuisse et 15° sur le biceps brachial
– Analgésie peut être obtenue en 7 à 10 minutes
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Bains froids (convection)
• Bains de 5 à 10° partiel ou total
• Peut être mal toléré
• Circonférentiel des membres
• Utile pour les brûlures localisées
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Spray refroidissants (Evaporation)
• Spray refroidissants (fluoro-methane, moinsvolatile que les ethylchlorides)
• Traitements des points gachettes, douleur myofasciales ou musculosquelettiques,anesthésiant
• Risque d’irritation cutanée
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3. Bains écossais
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Bains contrastés (écossais)
• Chaud et froid alternatif : hyperhémie réflexe
• Chaud 38°- 44° et froid 10°- 18°
• 4 cycles alternés de bains chaud/froid :
– Commencer par bain chaud 4 à 6 minutes
– Bain froid 1 à 4 minutes
• CI : artériopathie des petits vaisseaux(diabètes, Mie Buerger, artérite..)
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III. Hydrothérapie
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Propriétés de l’immersion
• Pression hydrostatique
– Pression qu’exerce un liquide sur un corps immergé =poids de la colonne de liquide
– Dépend de la profondeur et de la densité de l’eau
– 1 bar tous les 10 m
• Poussée d’Archimède et poids apparent
– Pa = Préel – Fa (Fa : poussée d’Archimède)
• Hydrodynamisme : résistance au déplacement
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Hydrothérapie
• Utilisation en application externe d’eau
• 33°- 36°, 10 à 20 min
• Durée selon tolerance cardiaque
• Baignoire (partiel)– Membre supérieur 37,8° à 40,6°
– Membre inférieur 37,8° à 38,9°
• Piscine (total) <39°– Modéré 36,7° à 37,2°
– Vigoureux 37,8° à 38,3°
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Contre-indications kinébalnéotherapie
• Incontinence urinaire et fécale
• Infections cutanées, plaies, infection urinaire
• Instabilité de la TA
• Insuffisance cardiaque, respiratoire
• Epilepsie incontrôlée
• Episode fébrile
• Infections respiratoires hautes
• Tuberculose
• Phénomène Uhtoff SEP
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IV. Electrothérapie :ondes mécaniques – ondes
électromagnétiques -électrostimulation
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Ondes mécaniques
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1. Ondes mécaniques : infrasons
• Très basse fréquence < 20 Hz
• Amplitude > 1 mm
• Oscillations perpendiculaires à la paroi =action en profondeur
• Oscillations tangentielles à la paroi = actionsuperficielle
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Propriétés - indications
• Fluidification des mucosités bronchiques
– Vibrations externes sur la paroi bronchique pour les bronches +++++ (meilleure propagation)
– Vibrations internes par la bouche pour la colonned’air
• Effets trophique, myorelaxant et antalgique
• Assouplissement cicatrices fibreuses etadherences ( appliqués tangentiellement)
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Contre-indications
• TVP
• Foyer tumoral, inflammatoire ou infectieux
• Greffe récente
• Fractures non consolidées
• Grossesse
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2. Ondes mécaniques : ondessonores
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• Basse fréquence 50 – 100 Hz
• Amplitude ≤ 1 mm
• Vibrations mécaniques transcutanées, aasistance proprioceptive vibratoire, stimulation vibratoire
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Propriétés - indications
• Assistance proprioceptive vibratoire
– Illusions kinésthésiques, réveil de la sensibilitéproprioceptive, prevention de l’enraidissement
• Effets antalgiques
• Indications :
– Mobilisation articulaire après immobilisation
– Douleurs neurologiques périphériques, névromes,hyperesthésie
– Tendinopathies, douleurs ligamentaires
• Contre-indication : aucune
Application
• Stimulation vibratoire de 10 à 45 minutes
• Assistance proprioceptive
– Fréq 70 Hz / amplitude 0,2 – 0,5 mm
– 20 min / perpendiculaire au tendon / + mob passive
• Tendinopathies,
douleurs ligamentaires
– Fréq 50 – 100 Hz
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3. Ondes mécaniques : ultrasons
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• Haute fréquence > 20 000 Hz
• Intensité thérapeutique en watts/cm2
• Faisceau ultrasonore
– Rectiligne
– + absorbé si tissu riche en collagène et élastine
– - absorbé si tissu riche en eau
– Très absorbé par l’os (spongieux ++)
– Très atténué par le gaz – donc application enimmersion +++
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Propriétés
• Prorpiétés thermiques +++– Hyperthermie des tissus profonds– Source d’échauffement = absorption du faisceau –
point chaud à l’interface tissus mous-os
– Température selon la fréquence• 1 MHz : échauffement + important en profondeur
• 3 MHz : échauffement + important en superficie
– Émission en mode continu (++) ou pulsé– Évacuation chaleur : conduction – convection
sanguine
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• Effets thermiques
– Antalgique ( ↗ seuil de la douleur)
– Sclérolytique
– ↗ extensibilité du collagène
– ↗ debit sanguine local
– Décontracturant musculaire
• Effets non thermiques
– Lié aux micromouvements particulaires et auxcavitations acoustiques
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Indications
• Lésions anciennes, chroniques, dégénératives,fibreuses, cicatricielles
– Tendinopathies chroniques (épicondylites)
– Enthésites, ténosynovites
– Séquelles fibreuses d’entorse
– Capsulite et raideur articulaire
– Cicatrices, adherences, Dupuytren, Ledderhose
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Contre-indications• Inflammation aiguë, infection, lésions
hémorragiques
• Grossesse (effets létaux / malformation de la chaleur)
• Gonades, cartilage de croissance
• Tumeurs (↗ taux de division céllulaire)
• Tête et Rachis (risqué d’atteinte médullaire) - Tronc
• Pacemaker, neuromodulateur
• Zone mal vascularisée, trouble sensibilité
• Pièces incluses scellées (ciment), fracture nonconsolidée
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Application
• Sur les membres +++
• Séance de 5 à 15 min
• En immersion (eau dégazée) / avec un gel
• Intensité < 3 watts/cm2
• Surface ponctuelle : en point fixe, US pulsés
• Surface plus large : en massage, US continus
• Associée à une mobilisation douce, progressive, prolongée
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4. Ondes mécaniques : ondes dechoc
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• Ondes de choc focalisées (extracorporelles)
– Brusque variation de pression
– Phase de compression – phase de decompression
– Ondes convergentes – action en profondeur (jsq11 cm)
• Ondes de choc radiales
– Générateur pneumatique (mvt va-et-vient dans uncylinder)
– Ondes divergentes – action en superficie (jsq 3,5cm)
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Application
• Fréquence < 10 Hz
• Sur la zone à traiter
• 1000 à 4000 choc par séance
• Énergie 0,03 à 1 mJ/mm2
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Indication et contre-indications
• Indication
– Douleur dans tendinopathie d’Achille
• Contre-indications
– Tête et tronc
– Tumeur
– Enfant (cartilage de croissance)
– Zones à risques : gros vaisseaux, tronc nerveux, TVP,lesions inflammatoires ou infection
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Ondes électromagnétiques
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1. Ondes électromagnétiques : ondescourtes – ondes centimétriques
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• Ondes courtes
– Longueur d’onde 11,06 m
– Fréquence 27,12 MHz
• Ondes centimétriques (micro-ondes)
– Longueur d’onde 12,24 cm
– Fréquence 2450 MHz
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Propriétés
• Absorbées par les tissus riche en eau (muscle)
• Effet thermique en profondeur : diathermie
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Indications
• Contractures
• Malgies, crampes, fatigue musculaire
• Séquelles fibreuse de lesions musculaires ++
• Douleurs chroniques non inflammatoires
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Contre-indications
• Les mêmes que les ultrasons ++++
• Inflammation aiguë, infection, lésionshémorragiques
• Grossesse, gonades, cartilage de croissance
• Tumeurs
• Tête – Tronc – Rachis
• Pacemaker, neuromodulateur
• Zone mal vascularisée, trouble sensibilité
• Pièces incluses scellées, fracture non consolidée
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Application
• Peau sèche, sans contact avec élémentmétallique
• Uniquement sur les membres
• Intensité : sensation de “douce chaleur”
• Durée : 5 à 15 min
• Associée à une mobilisation douce, progressive et prolongée
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2. Ondes électromagnétiques : ondesinfrarouges
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• Longueur d’onde 1µm - 1mm
• Effets thermiques superficiels
– Vasodilatation
– Diminution de l’excitabilité nerveuse
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• Indications
– Lésions anciennes, chroniques, dégénératives, non inflammatoires : arthrose, contracture, rachialgie
• Contre-indication
– Inflammation aiguë, infection
– Site à risque hémorragique
– Tumeur cutanée
– Trouble circulatoire (alteration evacuation chaleur)
– Trouble de la sensibilité
– Pas sur la tête, face, nuque.
Application
• Lampe infra-rouge
• Distance de la lampe de 45 à 60 cm : sensation de“douce chaleur”
• Durée 20 à 30 minutes
• Attention aux agents photosensibilisants,antécedents de photosensibilité
• Associées au massage, posture, mobilisation
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Electrostimulation
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Notions de base
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• Unidirectionnel
– Polarisé du – (cathode) vers le + (anode)
– Propriétés électrolytiques
– Risque de brûlure chimique (acide sous l’anode etbasique sous la cathode)
• Bidirectionnel
– Dépolarisé
– Si moyenne nulle = inocuité électrolytique (pas debrûlure)
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• Contre-indications
– Unidirectionnels : zone d’hypoesthésie, piecesmétalliques incluses
– Électrostimulation BF : aire cardiaque et regionantéro-latérale du cou
– Tous les courants : foyers infectieux, lesions cutanées, TVP, grossesse, pacemaker, neuromodulateur
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Courant continu• Positif ( Anode )
Réactions acides
Ferme les pores
Inhibe nerf
Diminue afflux sanguin
Contracte les vaisseaux
Augmente viscosité tissus
Négatif ( Cathode )Réactions alcalines
ouvre les pores
Stimule les nerfs
Accroit afflux sanguin
Vasodilate
Assouplit les tissus
• Transport d’ions médicamenteux :
diélectrolyse, ionophorèse – efficacité ??
• Bain galvanique : hyperhydrose
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Courant variable• Neurone : cellule nerveuse
• Excitabilité : propriété de modifier brusquement son potentiel de repos transmembranaire => Potentiel d’action (PA).
• Loi du tout ou rien : PA si amplitude > seuil
• Électrostimulation artificielle par l’électricité :
• Déclenchement d’un PA au moyen d’une impulsion dont l’intensité liminaire (I) augmente quand sa durée (t) diminue. I=q/t + I0
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• Rhéobase :
• Intensité minimale pour stimuler avec une impulsionà début brusque et de durée infinie.
• I=q/t + Rh si impulsion rectangulaire.
• Chronaxie :
• Durée minimale pour stimuler avec une impulsiond’intensité double à la rhéobase.
• 2Rh=q/t + Rh si I=2Rh. Donc Chr=t=q/Rh.
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• Caractéristiques du courant variable :
• Durée d’impulsion ms ou μs,
• Intensité en mA,
• Fréquence en Hertz (Hz).
• Paramètres des impulsions optimales :
•Début = brusque
•Durée = chronaxie
de l’axone stimulé
• Direction = moyenne nulle
• Fréquence = BF, TBF
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Courants types
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1. Electrostimulation excitomotrice
Excitabilité neuromusculaire
• Sommation temporelle
– Dépend de la fréquence
– Stim par PA → secousse élémentaire (rép mortice)
– Tétanisation = fusion
– Fibre lente type I :
• 10 Hz – tétanie 30 Hz
– Fibre rapide type IIb :
• 30 Hz – tétanie 65 Hz
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• Sommation spatiale
– Influence de l’intensité
– D’abord les UM superficielles
– Puis UM profondes si l’intensité ↗
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Programmes d’électromyostimulation
• Courants BF IT et TBF IE : amyotrophie
– En période d’immobilisation
– Alternance phase tétanisante (50Hz) de 5 sec etnon tétanisante (8Hz) de 25 sec – pendant 60 min
• Courants BF IT : renforcement musculaire
– Phase tétanisante (50Hz) de 5 sec et phase derepos de durée égale – 20 min
– Puis augmentation progressive 80Hz et 10 sec
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• Courants TBF IE : recuperation après effort
– Fréq < 10 Hz – séance de 20 min
– Efficacité pas supérieure à une récuparation activeclassique
• Applications
– rééducation assistée : contraction volontaire +électro-induite
– Électrostimulation commandée (patient choisit le moment
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Stimulation électrique fonctionnelle (SEF)
• Neurologie centrale ou périphérique
– Steppage, épaule hémiplégique
– Appareils portatifs
• Exemple : steppage
– Phase oscillante : flexion dorsale via TA en stim BFIT puis via le LF pour le contrôle frontal
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2. Electrostimulation antalgiqueTENS
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TENS Gate Control
• Inhibition de la transmission des fibres nociceptives de petit calibre Aẟet C par activation des fibres cutanées de gros calibreAβ, au niveau de la corne postérieure
•En électrostimulation :
paramètres pour stimuler
exclusivement les Aβ
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• Paramètres et protocoles– Stimulation fibres Aβ : sensation de paresthésies
(inhibition segmentaire)– Indications :
• Douleurs neurogènes localisées• Douleurs par excès de nociception localisées
– BF (50 – 100 Hz) / BI / durée d’impulsion très brève(≤0,1 ms)
– Impulsions rectangulaires, bidirectionnelles, àmoyenne nulle
– Application :• Électrodes sur site douloureux• 20 à 30 min pendant séance de rééducation• 2 à 10 heures/jour si ttt ambulatoire
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TENS Endorphinique
• Interneurones sécrétant des endorphines au niveau de la corne postérieure, aux effets inhibiteurs
• En electrostimulation : stimulation desrécepteurs endorphiniques
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• Paramètres et protocoles
– Modification plasmatique des βendorphines(inhibition suprasegmentaire)
– Indications : douleurs par excès de nociception diffuses
– TBF (< 10Hz) / IE / durée d’impulsion augmentée (0,2à 2 ms)
• Production de secousses élémentaires pour stimuler lesfibres Aẟet C
– Impulsions rectangulaires, bidirectionnelles, à moyenne nulle
– Application :
• Électrodes de grandes tailles (surface = 150 cm2)
• Fréq 4 Hz / 30 à 40 minutes27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 104
TENS combiné
• Courants BF BI et TBF IE
• Applications :
– En sequences récurrentes
– Stimulation concomittente avec 2 générateurs
• Indications :
– Douleurs mixtes : SDRC, lomboradiculalgie
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Contre-indications du TENS
• Grossesse
• Stimulateurs cardiaques
• Stimulation dans la région antérolatérale du cou