Myélome: traitement de première ligne
du sujet jeune
Caroline Delette, DES Hématologie Clinique – CHU Amiens
Congrès de la SFH, 2013
Société Française d’Hématologie Association des internes d’hématologie
Problématique
• Obtenir une réponse rapide, durable et optimale et anticiper le
contrôle de la maladie à long terme.
• Intérêt d’un traitement intensif chez les sujets jeunes
• Place de l’autogreffe avec les nouvelles thérapies: Quel délai: Attendre la
rechute ou autogreffe précoce?
• Réalisation d’une consolidation?
• Réalisation d’un entretien? Quelle molécule?
ASCT Induction
Conditionnement Consolidation
Maintenance?
Introduction
• Emergence de nouveaux traitements dans les dix dernières années
• Il y a au moins 5 classes de traitement:
1. Les agents alkylants (melphalan et cyclophosphamide ),
2. Les corticostéroïdes,
3. Les inhibiteurs du protéasome ( bortézomib et carfilzomib),
4. Les immunomodulateurs (thalidomide et lénalidomide),
5. Les anthracyclines ( doxorubicine et la doxorubicine liposomale).
• De nombreuses associations ont été testées dans le but d’augmenter les taux de
survie.
Différents niveaux de réponse
Palva B. et al ,Blood 2008.
Harousseau J-L et al. Blood 2009
• Obtenir une réponse optimale
• Différents critères
• VGPR: facteur pronostique
indépendant/Impact en terme de
PFS et d’OS (Harousseau JL. et al. JCO
2009 Essais IFM 99-02/99-04)
• Place de la maladie résiduelle en
cytométrie dans l’évaluation des
différents risques de progression.
Attal et al: IFM90 N Engl J Med 1996
HDT + ASCT : traitement de référence
Pour les patients de moins de 65 ans
Eligibles à la greffe
Chimiothérapie seule versus autogreffe
Amélioration en terme de CR et de PFS mais impact moindre sur la survie globale.
Moreau P. et al JCO 2011
* * *
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* *
* Résultats significatifs
Induction: Place des nouvelles molécules
Stewart A. Keith et al. Blood 2009
100%
75%
45%
Autogreffe: Quelle place ?
• Contexte : Arrivée de nouvelles thérapies (thalidomide,
bortézomib et lénalidomide) avec amélioration des taux de réponse
• Les questions qui se posent :
1. Quel conditionnement ?
2. Simple ou double ASCT?
3. Maintien de l’autogreffe après l’augmentation de la CR et de la
VGPR avec les nouvelles thérapeutiques ?
4. Timing de l’autogreffe: A utiliser en première intention ou à
réserver en cas de rechute ?
Conditionnement
• IFM 95: 8 Gy TBI + melphalan
140 mg/m2 (arm A) versus
melphalan 200 mg/m2 (arm B)
• Meilleure tolérance Mel200
avec une amélioration en terme
de survie
• Place du Bortézomib ? (IFM Bor-HDM/Phase 2 Roussel M, et al. Blood 2010.)
IFM 9502. Blood 2002
Single versus Double
Moreau P. et al JCO 2011
Bénéfice en terme d’EFS et d’OS
1ere ASCT+ Mel200 = traitement standard
2eme ASCT si réponse incomplète.
Place à l’ère des nouvelles thérapeutiques?
Attal M, et al. IFM 94. NEJM 2003
Rationnel
Taux de réponse similaire entre
Chimiothérapie versus HDT/ASCT
RVD quasiment 100% de réponse
Intérêt de l’autogreffe de première
intention ?
IFM 2009
• Déterminer si l’HDT est toujours nécessaire (en terme d'efficacité et de
qualité de vie).
• Objectif principal : PFS
• Objectifs secondaires: taux de réponse, survie sans progression, survie
globale, toxicités, qualité de vie ….
RVD 3 cycles GCSF
+
ENDOXAN
MEL
+
ASCT
RVD
2 cycles
RVD
5 cycles
Revlimid
12 mois
Revlimid
12 mois
Consolidation
• Objectif: augmenter le taux et la
qualité de la réponse des phases
précédentes et réduire le nombre
de cellules résiduelles
• Impact de la rémission
moléculaire sur la PFS
Ladetto et al. JCO 2010
Consolidation
Cavo et al. Blood 2012
Cavo et al. Lancet 2011
Maintenance
EFS
OS
P= 0,04
Et les autres traitements ?
• Biphosphonates (Gareth J Morgan et al. Lancet 2010 zoledronic acid versus clodronic acid)
• Allogreffe: pas de place hors essai clinique (Henk Lokhorst et al. JCO 2010)
• Anticorps monoclonaux: Anticorps anti CD 38 (Daratumumab), Anticorps
anti CS1… (elotuzumab)
• Inhibiteur du Protéasome de 2eme génération: Carfilzomib en première
ligne…. (Andrzej J. Jakubowiak et al. Essai de phase 1/2 Blood 2012)
• Traitement de support
Conclusion
1. Indication d’une association de trois traitements avec au moins un
inhibiteur du protéasome
2. HDT/ASCT
3. Nécessité d’une consolidation
4. Management des toxicités
5. Place des essais cliniques
6. Evaluation de la maintenance
En pratique, 3 cures d’induction + ASCT + 2 consolidations
Remerciements
Encadrement:
• Professeur Thierry Facon
• Professeur Herve Avet-Loiseau
Mais aussi…
• Professeur Jean-Pierre Marolleau
• Docteur Bruno Royer
• Edouard Forcade
• Sylvain Carras
• Alexandre Morel
• David Michonneau