Classes thérapeutiques Neuroleptiques Thymorégulateurs Antidépresseurs Anxiolytiques Hypnotiques Psychostimulants Anti-démentiels Médicament du sevrage
Neuroleptiques Médicaments de la schizophrénie, des
psychoses, des états d’agitation Tous action D2 dopaminergiques Classification :
Chimique Phénothiazines Butyrophénones Benzamides
Cliniques NLP classiques Antipsychotiques Atypiques
HYPOTHESE DOMPAMINERGIQUE DE LA SCHIZOPHRENIE
Hyperfonctionnement
DélireHallucination
HypofonctionnementSymptômes déficitairesDéficit cognitifs
EFFETS DES NEUROLEPTIQUES
Syndrome Extra pyramidalDyskinésies tardives
Hyper PRLTroubles sexuels
ActionMémoireAttention
ApprentissagePlaisirEmotionsMotivation
Motricité
Inhibition PRL
Neuroleptiques = Antagoniste
NLP
D2
M1 α1
H1
Dopaminergique-Antidélirant-Symptômes déficitaires-Sp extrapyramidaux-Hyper PRL
Atropinique-Accommodation-Bouche sèche-Constipation-Confusion-Dysurie
Histaminique-Sédatif-Prise de poids
Adrénergique-Hypotensions-Tachychardie-Sedation (forte dose)
Neuroleptiques NLP classiques
ECG, regarder le QT Sédatifs : Tercian*, Loxapac*, Neuleptil*
Cp à 25 et 100 mg sol buv 1 gtte = 1 mg IM, 1 ampoule = 50 mg Anxiolyse : 25-25-25 + 25 SB Sédation : 50 à 100 mg Max 600 mg par jour
Neuroleptiques NLP classiques
ECG, regarder le QT Incisif : Haldol*
Haldol 2 mg/ml : 10 gttes = 1 mg cp à 1, 5 et 20 mg 1 amp = 5 mg Forme retard Max 30 mg/j (40 en Hospit) Chronique : 3 à 8 mg / jour Aigue : 15 à 30 mg / jour
Neuroleptiques Antipsychotiques atypiques
Même efficacité Action sur les symptômes négatif Moins d’effets extra-pyramidaux Effets métaboliques : Poids, lipidémie, Glycémie
A surveiller AMM trouble bipolaire
OLANZAPINE Zyprexa*RISPERIDONE Risperdal* Antagoniste 5HT2A
CLOZAPINE Leponex*
AMISULPRIDE Solian* Antagoniste D2 D3
Abilify Solian Risperdal Zyprexa Leponex5 à 20 mg
Le matin
Associer sédatifs
Peu d’effets e-pyramidaux
Peu d’effets métaboliques
récent
100 à 800 mg
Invariable
Anti-déficitaire à faible dose
Profil d’EI e-pyramidaux
Forme IM
1 à 6 mg
Invariable
Profil d’EI e-pyramidaux
Forme retard « Consta »
Forme Orodispersible« Risperdaloro »
Sol buvable
5 à 20 mg
Le soir
Profil d’EI métabolique
Forme IM
Forme orodispersible
« Velotab »
50 à 800 mg
Le soirProgressif ++
Formes résisitantes
Profil d’EI métabolique
agranulocytoseProtocole NFS
Thymorégulateurs Action :
Traite l’épisode dépressif Traite l’épisode maniaque Prévient l’épisode dépressif Prévient l’épisode maniaque
Thymorégulateurs Sels de lithium
Teralithe* Neurolithium*
Anticonvulsivants Valproate (Dépakine*, Dépakote*, Dépamide*) Carbamazépine (Tégrétol*) Lamotrigine (Lamictal*)
Antipsychotiques Atypiques Zyprexa* Risperdal* …
Lithium Points forts :
Le + ancien, Bien documenté valence mixte Bonne prévention de la récidive Anti-suicidaire ++
Points faibles Arrêt de traitement Effet de résistance après arrêt
Lithium : prescrire Bilan pré-thérapeutique :
Iono, Créat, BU TSH ECG Beta HCG
2 cp Teralithe* LP 400 mg (sujet jeune) le soir Lithémie à J5 ou J7 puis tous les 5-7 jours Augmenter par ½ à 1 cp 0,8 à 1,2 mEq/l à 12h Puis surveillance régulière
1/sem pdt 1 mois puis 1/mois pendant 1 trimestre puis tous les deux mois
Surveillance : PEAU, THYROIDE, REIN, 1 à 2 x par an
Valproate Points forts
Traitement des ép. Maniaques et mixtes Peu d’arrêts de traitements
Points faibles Action anti-dépressive mal documentée Prophylaxie mal documentée
Valproate : prescrire Bilan pré-thérapeutique :
NFS, Pq B. Hépatique Beta HCG
Depakote* (cp à 250 et 500 mg) : 750 mg/j en 2 ou 3 prises puis aug rapide à 1 à 2g fc tolérance
Depamide* (cp à 300 mg) : 900 mg/j en 2 prises Puis aug rapide jusqu’à 1800 mg fc tolérance
Dosage : dépakinémie 50 à 100 mg/l
Surveillance PEAU (Alopécie fréquente) FOIE : à 1 mois puis tous les 6 mois
Carbamazépine Points forts
Traitements des épisodes maniaques
Points faibles Action anti-dépressive mal documentée plus d’arrêts de traitements que le Li
Carbamazépine : prescrire Bilan pré-thérapeutique :
Hépatique Iono, Créat, BU NFS, Pq ECG Beta HCG
Tegretol* Cp à 200 mg LP et 400 mg LP 400/j puis aug par 200 mg
Préventif : 400 à 800/j Anti-maniaque : 600 à 1200/j
Dosage : tegretolémie 4 à 12 ug/l, auto-induction en 3 à 5 sem
Surveillance : PEAU (dermatite exfoliative) FOIE 1/sem pdt 1 mois puis 1/trimestre
Lamotrigine Points forts
Épisodes dépressifs (ttt et prevention)
Points faibles Long à mettre en place Peu actif sur la manie (ttt et prevention)
Lamotrigine : prescrire Bilan pré-thérapeutique : Beta HCG Lamictal* Cp à 25, 50, 100 et 200 mg Instauration :
25 mg/j pendant 2 sem Puis 50 pendant 2 sem Puis 100 semaine 5 Puis 200 mg/j dès la semaine 6
Interaction avec les autres TR Surveillance
PEAU (fréquent et bénin VS rare et grave)
TR : effets indésirables communs Prise de poids Asthénie Neurologique : tremblement, ataxie,
diplopie, vertiges Troubles gastro-intestinaux
AD : classes IRS = 1ère intention
Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Paroxetine, Citalopram, Escitalopram
IRSNa = 2ème intention ou ralentie ou sévère Venlafaxine, Milnacipram, Duloxetine
NaSSA = Tr sommeil ou potentialisation Miansérine, Mirtazapine
Tricycliques = 2ème intention ou sévère Amitriptyline, Clomipramine…
IMAO = résistant Moclamine
Antidépresseurs Début d’efficacité en 2 à 3 semaines Pleine efficacité en 4 à 6 semaines Efficacité = 70% (PBO = 30%) Indications :
Dépression Troubles anxieux TCA (Prozac) Enurésie de l’enfant (TC)
Pas de dépendance psychique Syndrome de sevrage cours ++ si AD à ½
vie courte (Effexor)
IRS : prescrire 1ère intention
Début à dose normale (Prozac 1 cp/j) Ou ½ dose sur une sem si pers. âgée
Dose supérieure pour certains troubles anxieux (TOC), augm° progressive
Dès 4 à 6 semaines : Si « guérie » : poursuivre 6 mois Si amélioration mais insuffisant : doubler la dose Si pas d’amélioration : Switch (IRS ou autre)
A l’arrêt : sevrage progressif (++ si ½ vie courte)
IRSNa : Prescrire Effexor* (cp à 37,5 et 75 mg LP) :
Début à 75 mg LP le matin Augmenter de 75 par semaine Effet Na dès 150 mg Effet Dopaminergique au-delà de 300 mg Max 375 mg/j A l’arrêt : sevrage progressif
Ixel* (cp à 50 et 100 mg): 100 mg/j en 2 prises
Cymbalta* (cp à 30 et 60 mg) 60 mg/j Possible jusqu’à 120 mg/j
Effets indésirables IRS et IRSNa
Sd sérotoninergique (bénin à grave) 1ère semaine Tremblements Diarrhées Nausées anxiété Céphalées
SIADH Troubles sexuels
IRSNa HTA (Effexor* ++)
NaSSA : PrescrireAthymil (cp à 10, 30 et 60 mg)
Au coucher Débuter à 30 mg, possible augm° jusqu’à 90 mg
Norset (cp à 15 mg) Au coucher Débuter à 30 mg, possible augm° jusqu’à 45 mg
AntiH1 = Prise de poids, sédation Agranulocytose (rare) Très bonne efficacité Association possible avec les autres AD
Tricyclique : prescrire Laroxyl* (cp à 50 et 25 mg, sol buv, IV) :
Commencer à 25 mg puis augm° par palliers de 25 tous les 3-4 jours
jusqu’à 75 mg/j Possible jusqu’à 150 mg/j
ECG (allongement QT) Atropinique idem Anti-histaminique NLP Alpha1 bloquant
AntidépresseursPOUR TOUS LES AD :
Levée d’inhibition : augmentation du risque suicidaire
Virage maniaque TC +++ Patients bipolaires +++
Observance ++ : 30% de rechute si arrêt
Classes Action gabaergique prédominante
Benzodiazépines +++ Meprobamate (Equanil*) UTILISATION RARE
Action antihistaminique prépondérante Certains neuroleptiques (Tercian*…) Hydroxyzine (Atarax*)
Action sérotoninergique prépondérante Antidépresseurs à action sérotoninergique Agonistes 5HT1: buspirone (Buspar*)
BZD Points +
Action anxiolytique et sédative rapide et nette
Myorelaxante et anticonvulsivante Points -
Effets amnésiants Levée d’inhibition Risque de dépendance (terrain/molécule)
Donc Utilisation sur de courtes durées pour des états
anxieux aigus (12 semaines) +++
BZD Différentes propriétés pharmacocinétiques +++
Exemples: Urgences
Pic rapide + puissance importante Tranxene* 10-50 mg, Valium* gttes
Patients fragiles Demi-vie courte + puissance modérée Temesta* 1mg, Seresta* 10mg
Ambulatoire Demi-vie longue + puissance modérée + pic lent Rivotril* gttes, Lysanxia* 10mg
Demi-vie et MTB Patients fragiles, sevrage
Pic d’absorption Effet sédatif
Puissance Effet sédatif
BZD A ne pas faire
Prescrire trop facilement les BZD, surtout sur
des terrains à risque (toxicomanies...)
A faire
Rechercher systématiquement les CI +++
Diminution progressive des posologies sur
plusieurs semaines si usage prolongé
Anxiolytiques antihistaminiques Antihistaminiques
Hydroxyzine ATARAX* Points +
Peu d’effets de dépendance Peu d’effets amnésiants
Points – Sédation et prise de poids Efficacité inconstante
Phénothiazines (Tercian*,Nozinan*) A réserver aux formes résistantes ou aux terrains à
risque de dépendance élevés Ce sont des neuroleptiques….
Serotoninergique ISRS, IRSN, TC … A utiliser dans les troubles anxieux
chroniques Points +
Peu d’effets sédatifs ou de troubles cognitifs Risque de dépendance très faible
Points – Délai d’action de plusieurs semaines Effets secondaires propres (sexuels+++)
Classes Apparentés BZD
Stilnox 10 mg, demi-vie 3-4h Imovane 3,75 à 7,5 mg, demi-vie 5h
BZD hypnotiques Noctamide (1 à 2 mg), Havlane, Normison… ½ vie superieure
Anti-histaminiques Atarax 100 mg : ½ à 1 cp Théralène sol buv : 10 gttes + 10 SB Antidépresseurs anti-histaminiques : NaSSA, TC NLP sédatifs
Associations Mepronizine (Méprobamate + Phénothiazine) Noctran (Clorazepate + Phénothiazine)
Apparentés BZD Points +
Moins de perturbation de l’architecture du sommeil que les BZD ?
Demi-vies courtes donc peu d’effets résiduels Moins d’effets de tolérance
Points – Action rapide => amnésie-automatisme Bien tolérés, efficaces => dépendance
psychique !!
Apparentés BZD Hypnotiques de première intention
1 cp immédiatement avant le coucher (hallucinations hypnagogiques, amnésie)
Prescription sur de courtes durées (4 semaines max) en privilégiant les prises discontinues
CI : les mêmes que les BZD
BZD hypnotiques Points +
Demi vie plus longue que les apparentés BZD => utilité dans les insomnies de fin de nuit
Points - Risque de dépendance élevé. Insomnie rebond +++ Modification de l’architecture du sommeil Effets résiduels le lendemain de la prise (sédation) Perte rapide de l’efficacité objective (10-15 jrs)
Donc...médicaments de seconde intention