Obésité et psoriasisDonnées actuelles et questions au
spécialiste en nutrition
Emilie MONTASTIER, Carle PAULEndocrinologie, Nutrition, DermatologieUniversité Paul Sabatier, Hôpital Larrey
UMR CNRS 5165, INSERM I2MR, Toulouse, France
Obésité et psoriasis
• Existe t’il une association psoriasis et obésité ?
• Conséquence de l’obésité sur le psoriasis ?
• Effet des traitements du psoriasis sur l’obésité ?
Association significative entre psoriasis et obésité
– Contrôles : patients dermatologigues– Population générale : base de données• Appariement : Oui (x), non (◊)• Type de psoriasis : sévère ,modéré à sévère, (◊)
• Association significative(7/8 études)OR = 1,18 à 5,49IC95% = [1,14-1,23 ] à [3,09-9,74]
• Risque plus élevé en cas depsoriasis sévère
Etudes transversales sur le risque d’obésité dans le psoriasis (OR, IC 95%).
(A)
Prey S et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2), 23–30.
Psoriasis et syndrome métabolique
Prey S et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2), 23–30.
– Contrôles: patients dermatologigues – Population générale : base de données Appariement : Oui (x), non (◊) Type de psoriasis : sévère , modéré à sévère,(◊)
• Association significative (3/3 études) : OR = 1,30 à 5,92IC95% = [1,10-1,40] à [2,78-12,80]• Risque présent même en cas de psoriasis léger
Etudes transversales sur le risque de syndromemétabolique dans le psoriasis (OR, IC 95%).
(A)
L’obésité serait associée à un risque accru dedéclenchement du psoriasis
• Le tabac et un BMI >25 sont associés au déclenchement dupsoriasis dans une étude cas témoins scandinave chez 373 patients
• Une obésité précoce serait un facteur de risque de rhumatismepsoriasique
Wolk K et al. Acta Dermatol Venereol 2009;89:492-17Soltani-Arabshahi R et al Arch Dermatol 2010;146:721-26
Les patients obèses répondent moins bien auxtraitements systémiques
Probabilité d’atteindre PASI 75 à 16 semaines en fonction du BMI,cohorte PSOCARE
Naldi L et al. Dermatology 2008;217:365-73Gisondi P et al Am J Clin Nutrition 2008;88:1242-7
La prise en charge de l’obésité peut améliorer laréponse au traitement systémique : l’exemple de la
ciclosporine !
Etude randomisée CyA seule versus CyA + régime hypocalorique, n =61Gisondi P et al Am J Clin Nutrition 2008;88:1242-7
L’effet des traitements du psoriasis sur l’obésiténe sont pas clairs !
• Anti-TNFα :
• Prise de poids (+1.5 à +2.7 kgs en 6 mois)
• Anti-IL-12 et 23
• Peu de données sur obésité et risque cardiovasculaire
Gisondi P et al J Eur Acad Dermatol 2008;22:341-4
Relation entre psoriasis, inflammation et obésité ?
D’après Weinblatt WE et al.
Psoriasis sévère* = état pro-inflammatoire local etsystémique, avec des niveaux élevés d’interféron-γ,de TNF-α, et des autres cytokines dans la peau, les
articulations et le sang.
Obésité
• résistance à l’insuline• dyslipidémie• hypertension• athérosclérose
Risque d’événements cardiovasculaires
Inflammation chronique systémiqueCRP, TNF-α, IL-6, leptine, adiponectine
Facteurs de risque classiques : Tabagisme, alcoolisme, sédentarité
StressVie sédentaireRhumatisme psoriasique
HéréditéFacteurs immunitairesEnvironnement
Psoriasis
Rôle pro-inflammatoire du tissu adipeux ?Aggravation du psoriasis
Production de cytokines pro-inflammatoires par le tissu adipeux– Leptine (corrélée à la masse adipeuse)
Libération de médiateurs pro-inflammatoires (TNF, IL6, IL9), Contrôle de l’appétit
– Adiponectine (basse chez l’obèse et dans le syndrome métabolique) Inhibition du TNFα, de NF-kB,
– IL-6, MCP-1
Augmentation de la masse grasse => augmentation de la densité enmacrophages CD68+ qui produisent du TNFα
TNFα => résistance à l’insuline et altération du métabolisme des lipides
Mais on ne sait pas si l’obésité précède où suit le psoriasis….
Gisondi P et al. Br J Dermatol 2007;157:68-73.Gottlieb AB et al. J Dermatol Treat 2008;19:5-21.
Davidovici BB et al. J Invest Dermatol 2010 (epub ahead of print).
Obésité et psoriasis : questions auspécialiste !
• L’association psoriasis et obésité est elle « importante »et pertinente ?
• Rôle respectif du mode de vie, du terrain génétique etde l’inflammation liée à la maladie dans la genèse del’obésité ?
• Comment évaluer l’obésité et ses complicationspotentielles ?
• Quand adresser au spécialiste en nutrition et quels sontles moyens thérapeutiques que l’on peut mettre enœuvre ?
L’association psoriasis et obésité estelle « importante » et pertinente ?
• L’association psoriasis et obésité est bien établie avec deséléments de preuve qu’une obésité pré existante augmentele risque de développer un psoriasis et inversement
• Facteurs étiopathogéniques communs entre psoriasis,obésité et syndrome métabolique
• La prévalence de l’obésité ne cesse d’augmenter enFrance (Obépi 2009)
• Nécessité de traitement conjoint
Rôle respectif du mode de vie, du terraingénétique et de l’inflammation liée à lamaladie dans la genèse de l’obésité ?
• Obésité et psoriasis: origine plurifactorielle• Mode de vie: facteur le plus déterminant pour l’obésité
• Diminution de l’activité physique, surtout sirhumatisme psoriasique (Herron MD, Arch Dermatol)
• Plus de consommation d’aliments gras, surtoutsaturés, et d’alcool chez les patients psoriasiquesVS sains (étude cas-contrôle, Zamboni S, Acta DermVenerol Suppl, 1989)
• Augmentation de l’isolement social• Facteurs génétiques: susceptibilité au psoriasis et pb
métaboliques: gènes identifiés communs au psoriasis etdiabète type 2
Rôle respectif du mode de vie, du terraingénétique et de l’inflammation liée à lamaladie dans la genèse de l’obésité ?
• Obésité = état pro inflammatoire:• Augmentation de l’expression de TNFα (↑
insulinorésistance),• Augmentation des taux sériques d’IL6, IL1β,
CXCL8…également dans psoriasis
• Tissu adipeux = organe endocrine et immun:• Leptine contribue à l’état pro inflammatoire de
l’obésité et du psoriasis• Résistine: ↑ des taux sériques dans psoriasis, ↑
insulinoresistance• Adiponectine: supprime les effets du TNFα et de l’IL6
Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?
• Cliniquement:• Poids, taille, IMC• Tour de taille +++• Histoire pondérale• Circonstances prise de poids• Enquête diététique et d’activité physique• Antécédents familiaux d’obésité, de maladies
cardiovasculaires, de cancers…
• Recherche de complications: HTA, syndrome d’apnéedu sommeil, éléments du syndrome métabolique(critères IDF), diabète de type 2…
• Recherche d’une cause d’obésité secondaire:syndrome de Cushing…
Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?
• Cliniquement:• Poids, taille, IMC• Tour de taille +++• Histoire pondérale• Circonstances prise de poids• Enquête diététique et d’activité physique• Antécédents familiaux d’obésité, de maladies
cardiovasculaires, de cancers…
• Recherche de complications: HTA, syndrome d’apnéedu sommeil, éléments du syndrome métabolique(critères IDF), diabète de type 2…
• Recherche d’une cause d’obésité secondaire:syndrome de Cushing…
Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?
• Examens complémentaires:
• Examens systématiques: glycémie à jeun, bilanlipidique, uricémie, bilan hépatiques, ECG de repos
• Selon le contexte clinique: polygraphie ventilatoirenocturne, épreuves fonctionnelles respiratoires,gazométrie artérielle, épreuve d’effort…
• Recherche d’une cause endocrinienne orientée par laclinique: TSH (hypothyroïdie), freinage minute à laDexaméthasone (hypercorticisme)…
Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?
• Conséquences psychosociales:• Discrimination envers les sujets obèses: « idéal de
minceur » de la société contemporaine: peutparticiper au développement de troubles ducomportement alimentaire (restrictions alimentairespuis compulsions)
• Dépression: très fréquente chez les patients obèses• Perte de l’estime de soi• Traits aléxithymiques
Quand adresser au spécialiste ennutrition ?
• Chaque fois que le patient est motivé pour se prendreen charge sur le plan pondéral!
• Particulièrement en cas d’obésité > grade II (IMC>35)et/ou dans le cadre d’un syndrome métabolique et/ou sil’obésité est compliquée
• Plus généralement, en cas d’échec à de multiplesrégimes avec un « effet yoyo » marqué
Quels sont les moyens thérapeutiquesque l’on peut mettre en œuvre ?
• Conseils alimentaires: pas de prescriptiondiététique standard! Rétablissement d’un rythmealimentaire, meilleure répartition des apports dans lajournée, réduction des apports énergétiquesadaptée au niveau de la dépense énergétique derepos (DER)
• Activité physique: aide surtout au maintien du poidsaprès amaigrissement et à la préservation de lamasse maigre pendant la perte de poids.Augmentation progressive jusqu’à au moins 30 minpar jour d’AP d’intensité modérée. Pour les obésitésde grade III, aide à la remobilisation par lekinésithérapeute
Quels sont les moyens thérapeutiquesque l’on peut mettre en œuvre ?
• Prise en charge psychologique et comportementale:parfois, recours à un suivi psychologique spécifique,mais dans la majorité des cas, soutien psychologiqueassuré par le médecin: aspect +++ du trt
• Médicaments: sibutramine et rimonabant = retirés dumarché (risques > bénéfices). Il reste l’orlistat (Xénical®ou Alli®): inhibiteur des lipases intestinales: ↓ de 30%l’absorption des graisses
• Chirurgie bariatrique: montage au niveau du tubedigestif. Indication posée par équipe spécialisée,pluridisciplinaire et suivi régulier préalable d’un an
• Séjours hygiéno-diététique: souvent utile pour initierune perte pondérale
LES TECHNIQUES chirurgicales
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L’anneau gastrique
+ 2 ml Fluide
« Sleeve gastrectomy »
Anastomose Gastro-‐jéjunale
Anse alimentaire
Anse bilio-‐pancré5que
AnastomoseJéjuno-‐jéjunale
Anse commune
Bases rationnelles
• 10 000 patients inclus, plusieurs techniques chirurgicalesVS diète
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• Diminution de la mortalité dans le groupe chirurgie• Perte de poids conséquente maintenue sur 15 ans• Amélioration nette du diabète type 2, de l’HTA…
Efficacité sur le psoriasis?
• 3 cas décrits dans la littérature de patients souffrantd’un psoriasis sévère et qui ont pu arrêter leurtraitement, après By-pass
• Porres JM, Arch Dermatol 1977• De Menezes Ettinger JE, Obes Surg, 2006• Higa-Sansone G, Obes Surg, 2004
Indications
• Très étroites: encadrées par l’HAS• IMC≥40 ou ≥35 avec une comorbidité• Echec d’une prise en charge médico-nutritionnelle
correctement conduite pendant au minimum 6 mois àun an
• Absence de dysfonctionnement thyroïdien ousurrénalien
• Absence de contre-indication psychiatrique• Bonne compréhension des avantages, des
inconvénients et des risques des diverses interventionsenvisageables
• Risque opératoire acceptable
Conclusion• L’association psoriasis et obésité est réelle et nécessite
une prise en charge active de ces 2 facteurs
• Les facteurs environnementaux, métaboliques etgénétiques contribuent tous à l’association obésité-psoriasis
• L’évaluation du patient obèse doit être globale et inclurela recherche de critères du syndrome métabolique
• Le recours au spécialiste en nutrition doit être assezlarge
• Les moyens thérapeutiques restent classiques àl’exception de la chirurgie bariatrique, en développement
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