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Dr Pascal CHEVREAU -

ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE

GÉNÉRALITÉS

(Re)placer la chirurgie digestive dans la réflexion onco-gériatrique

– Avant au siècle dernier:

• La chirugie digestive existait avant l’onco-gériatrie

• Le chirurgien opérait des sujets âgés depuis longtemps

• Le but était parfois de les guérir lorsque la chirurgie résumait le traitement du cancer

• Dns le cas contraire la chirurgie était dite « palliative » ou de « propreté »

– Aujourd’hui au XXIème siècle 2 évolutions

• La chirurgie ne résume plus le traitement des cancers digestifs …place de la chimiothérapie et de la radiothérapie

• On prend en compte la morbi-mortalité post-opératoire par une approche pré-opératoire multidisciplinaire



GÉNÉRALITÉS (Re)placer la chirurgie digestive dans la réflexion onco-gériatrique

• concept de stratégie thérapeutique = approche globale

et multidisciplinaire.

• La chirurgie ne résume plus le traitement du cancer

• Sa place doit être évaluée avec ses conséquences sur

les suites opératoires et l’état général du patient:

– État général

– État cognitif et sensoriel

– État nutritionnel

– État fonctionnel



Stratégie pluri-disciplinaire - de multiples questions

• En cas de Prise en charge chirurgicale seule

– Pb du bilan pré-opératoire et d’évaluer les conséquences d’un geste sur le patient âgé

– Comorbidités ne résument pas le risque chez le sujet âgé • En cas de Stratégie radio ou radio/chimiothérapie pré-

opératoire ( néo-adjuvant)

– Quel impact sur le patient âgé ? – Quelles conséquences sur le geste chirurgical qui suivra

• En cas de Stratégie de chimiothérapie post-opératoire

– Quel état post-chirurgical pour évaluer l’indication d’une chimio

– Quel type de chimio? Quelle impact sur le patient âgé



Un Pronostic du cancer digestif chez le sujé âgé ?

NON : Des pronostics…..

• La rapidité évolutive d’un cancer digestif détermine beaucoup le

type de prise en charge

• Les cancers colo-rectaux ont un pronostic suffisamment bon pour

pour pouvoir les protocoles multimodaux

• Les cancers du pancréas ou estomac sont plus problématiques (

stades avancés, rapidité évolutive chirurgie plus lourde)



SERIE PERSONNELLE

• Base de reflexion par une approche non spécialiste de

la chirurgie digestive chez le sujet âgé

• Revue rétrospective des patients de plus de 80 ans

opérés d’un cancer digestif entre 2012 et 2013

• 31 patients 64%

22%

12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80-84 ans 85-89 90 plus

Répartition par tranche d'âge

Répartition par tranched'âge



SERIE PERSONNELLE

74%

12%

9.60% 6% 3%

Types de Cancer

colon

estomac

foie vb

pancreas

grele

80.65%

19.35% chir reglée

chir en urgence

%age Chir réglée /urgente



SERIE PERSONNELLE

80.00%

3.00%

16.60%

suites simples

Dc post-op

Complications

Pourcentage de suites simples – troublées compliquées



SERIE PERSONNELLE

64%

22%

12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80-84 ans 85-89 90 plus





SERIE PERSONNELLE

CO-MORBIDITES



SERIE PERSONNELLE

• 34% ont plus de 85 ans

• Prédominance féminine

• Prépondérance des cancers colo-rectaux

• Incidence des cancers vus en urgence augmente avec l’âge

• Co-morbidité et score ASA

• Co-morbidités variées

– Cardiologiques rythmiques ischémiques Insullfisance cardiaque palce des anticoagulants

– Neurologiques: antecedents d’AVC : – Pneumologiques vasculaires EP, – Endocrinien ( thyroide – Insuf renale – Rhumato..

• État nutritionnel

• Influence des chirurgie palliatives sur les suites



Résultats

• Bonne prise en compte du sujet âgé dans l’analyse des

comorbidités et du risque opératoire…mais QUE les

comorbidités…dommage..

• Déficit d’évaluation des effets à moyen et long terme sur le

patient au delà de la période peri-opératoire

• Évaluation trop exclusivement chirurgicale

• Prise en compte insuffisante de l’âge dans les choix

stratégiques médico-chirurgicaux



ONCOGERIATRIE ET CANCER DIGESTIFS

• 3 phases: Avant-Pendant-Après la chirurgie

– Évaluation avant tout traitment pour réflechir aux stratégies à la lumière d’une évaluation onco-gériatrique

– Reflexion de prise en charge spécifique du sujet agé dans la phase chirurgicale • s’apparente au contrôle des comorbidités mais aussi à • La prise en compte du concept de fragilité

– Evaluation ou reevaluation avant tout traitement adjuvant tenant compte • Du pronostic • De la contrainte du traitement proposé

• 4ème Phase:

– Evaluation onco-gériatrique des suites apres traitement des patients de retour dans leur environnement



ONCOGERIATRIE AVANT LE TRAITEMENT DU CANCER

• Dépistage avec le G8

• Place de la consultation d’onco-gériatrie qui

à partir du PPS saura donner une évaluation

globales du parcours de soins et des différents

risques



ONCOGERIATRIE PENDANT LA PHASE CHIRURGICALE

• gestion du geste opératoire

• Adaptation des choix thérapeutiques au risque

• Prise en compte préventivement et en post-op des

risques

• Place du Fast Track ( RRAC)



ONCOGERIATRIE APRES LA CHIRURGIE

• Appréciation des possibilités d’un traitement

complémentaire

• Evaluation bénéfice-risque

• Intérêt d’une réévaluation onco-G



ONCOGERIATRIE EN FIN DE TRAITEMENT

• peu ou pas d’évaluation sur le retour à domicile



Concept de fragilité et Chirurgie Digestive • Quels aspects de cette spécialité peuvent entrainer des conséquences

notables dans cette approche? ( critères de FRAIL?)

– Fatigue? • En pré-opératoire…evaluation des conséquences probable d’un geste

lourd… »l’œil du maquignon »

– Résistance ? • Incidence des durées opératoires ( hypothermie,variations hémodynamiques

per-op, decollements des meso, trauma SNA, vagal, troisieme secteur) • Types de resection intestinale, conséquences sur le transit,

– Ambulation ? • type d’incision, stomies, douleur post-op

– Illness • Retentissement des comorbidités associées au stress chirugical

– Loss(Perte) de poids • Fatigue, cicatrisation, asthénie dénutrition immuno dénutrition



Concept de fragilité et chirurgie digestive

• Les critères de l’EGS étant

– Dépendance (ADLet IADL)

– Vie sociale

– Médicaments

– Fonctions sensorielles

– Thymie cognition

– Equilibre et marche

– Co-morbidités




• Les critères de l’EGS étant

– Dépendance ( IADL et ADL):

• relation indirecte entre chirurgie et dépendance

• Altérations cognitives post-opératoires – Syndrome confusionnel transitoire(reversible)

– Aggravation d’un état cognitif dèjà altéré

• Incidence post-opératoire des troubles de transit

• Conséquences d’un trouble de la continence

• Prise en charge d’une stomie ( place de l’aidant)




• Les critères de l’EGS étant – Dépendance

– Vie sociale

• Peu d’effet direct

• Seul problème d’une Stomie +++





– Vie sociale

– Médicaments

• Aucune intéraction ( malabsorption des gastrectomies ? Pas spécifiques de l’âge)





– Vie sociale

– Médicaments


• Pas d’intéraction majeure en chirurgie digestive





– Vie sociale

– Médicaments



• Pas d’interaction spécifique sur le syndrome dépressif plus que toute autre chirurgie

• Gestion du syndrome confusionnel post-opératoire +++

• Altération cognitive ; syndrome de glissement





– Vie sociale

– Médicaments




• Impotence liée à une laparotomie+++Coelio+++

• Facteurs intercurrents de l’état de la paroi abdominale ( éventration; hernie volumineuse …)

• Intéraction avec surpoids…et pb rhumato





– Vie sociale

– Médicaments




– Co-morbidités : Gestion pré et per-opératoire

• Rôle essentiel de l’anesthésiste++



Concept de fragilité et récupération rapide après chirurgie

La RRAC prend en compte

beaucoup des critères de la

fragilité



PRINCIPES DE LA RRAC



PRINCIPES GENERAUX DE LA RRAC

– Approche multidisciplinaire (Kehlet 1995)

– Travail de sensibilisation pré-opératoire auprès du patient

– Travail auprès des équipes de soignant

– Sensibilisation de toute la chaine de prise en charge du patient ( de l’ASH à l’infirmière en passant par le kiné la dieteticienne)



PRINCIPES et BUTS de la RRAC

• Ils repose sur la combinaison entre:

– une diminution de la durée du jeûne

– l’absence de préparation colique et

– la chirurgie laparoscopique ,

– l’analgésie péridurale,

– une diminution des apports liquidiens péri-opératoires

– la réalimentation précoce et

– la mobilisation rapide des patients



BUTS de la RRAC

• réduire la douleur et les différentes dysfonctions

organiques induites par le stress chirurgical.

• diminuer le temps d’hospitalisation à 2-3 jours

après la chirurgie colo-rectale ouverte .

• faciliter le rétablissement et le confort des patients

• diminuer la morbidité, la durée d’hospitalisation

et les coûts



PRINCIPES DE LA RRAC-Organisationnels

• excellente collaboration conjointe du chirurgien, de

l’anesthésiste et d'une équipe infirmière formée.

• l'élément le plus important reste un patient:

– motivé

– bien informé avant l'opération du programme de réhabilitation qu’ il suivra .



PRINCIPES DE LA RRAC -Organisationnels

• certains critères doivent être respectés avant le retour

à domicile des patients:

- - les douleurs doivent être contrôlées par une antalgie

simple

- - le patient doit se réalimenter normalement

- - le patient doit retrouver son autonomie physique



• IMPORTANCE d’avoir

– un réseau social adapté et

– un suivi clinique disponible,

• les patients peuvent rentrer à domicile 2 à 4 jours

après chirurgie colorectale.

• Dans ces conditions, la chirurgie Fast Track

n'augmente ni les complications ni le taux de

réadmission.

PRINCIPES DE LA RRAC -Organisationnels



PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel

• Importance de la nutrition pre- et post-opératoire

• 2 aspects:

– Charge en hydrates de carbone en pré-opératoire

– Précocité de la réalimentaion en post-opératoire • alimentaion orale précoce

• Alimentation entérale précoce



• Charge en hydrates de carbone préopératoire

– Le jeûne préopératoire est remis en question.

• Son but initial est de prévenir le risque d’inhalation àl’induction anesthésique.

– Études récentes mettent en avant un bénéfice à l’administration jusque dans l’heure avant l’anesthésie de boissons riches en hydrates de carbone (eau sucrée sans lipides) permettant

• une diminution des complications,

• de l’inconfort du patient préopératoire,

• une préservation de la masse musculaire,

• une diminution du risque de nausées vomissements, par réduction des mécanismes d’insulinorésistance postopératoire .




• QUE SIGNIFIE LA RÉALIMENTATION PRÉCOCE EN CHIRURGIE DIGESTIVE ?

• Réalimentation postopératoire précoce

– données expérimentales et cliniques ont démontré :diminution du risque de fistule anastomotique [5-6].

– méta-analyse (plus de 4000 patients) pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire [7].

– Une renutrition précoce après chirurgie prévient • une augmentation de la perméabilité muqueuse intestinale,

• permet une balance azotée positive,

• augmente lesapports caloriques globaux et

• réduit le taux de complications infectieuses [8,9].

– , deux méta-analyses : tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce notamment sur le taux de complications et la durée d’hospitalisation




• Alimentation orale précoce

• L’alimentation orale précoce après chirurgie sous méso-colique a été démontrée comme

faisable et sûre,réduisant le risque infectieux et la durée moyenne d’hospitalisation [12,13],

• mieux tolérée après laparoscopie car moins de manipulations intestinales( non démontré ?)

• Peu de données concernant la réalimentation orale précoce après chirurgie du tube digestif

supérieur .

– Réalimentation dans les 48h après gastrectomie =pas d’augmentation de la morbidité et baisse de la durée d’hospitalisation.

– faisabilité et intérêt sur la diminution des complications après hépatectomie .

• Compléments oraux dans la phase postopératoire:

– faciliter la reprise alimentaire précoce

– diminuer la perte de poids et la morbidité .




• Alimentation entérale précoce

• nutrition entérale précoce via une sonde nasojéjunale ou de jéjunostomie a été montrée comme

faisable, bénéfique avec un bon rapport coût-efficacité

• Elle permet de prévenir l’augmentation de la perméabilité intestinale, la réponse inflammatoire

inappropriée post-opératoire, l’oxydation lipidique, le catabolisme protéique et la perte de poids

marquée postopératoire.

• quelques études ne montrant pas de bénéfice .

• Des complications ont été rapportées avec la nutrition entérale précoce,

– (i) liés à la sonde telles que • chute de sonde, obstruction,infection, occlusion, nécrose intestinale, pneumatose, fuite de nutriments en

intrapéritonéal,

– (ii) liée à lanutrition précoce, • telles que crampes, vomissements, météorisme, diarrhées, gastroparésie, inhalation.

• Le taux de complications majeures est faible inférieur à 1,5% avec plus de problèmes liés à la

sonde en cas de nasojéjunale comparativement à la jéjunostomie.

• La recommandation est donc de commencer une alimentation entérale progressive avec le but

d’atteindre le volume nutritionnel cible en 5 à 7 jours.




CHIRURGIE MINI-INVASIVE ET RRAC

• Modalités de prise en charge Fast Track Objectifs

• Supplémen nutritionnelle et immuno nutrition Réduire le taux d’infection post opératoire

• Absence de préparation colique Réduire la morbidité du geste opératoire

• Analgésie efficace, péridurale thoracique (pas d’opiacés Accélérer la mobilisation du patient

• Réduire l’ileus post opératoire

• Pas de drainage abdominal systématique Pas de bénéfice prouvé du drainage systématiqu

• Accélérer la mobilisation du patient

• Pas de sonde naso gastrique systématique Réduire la morbidité pulmonaire

• Réduire l’ileus post opératoire

• Reprise alimentaire < 24 heures22 Réduire le catabolisme et morbidité post opératoire

• Mobilisation précoce Absence de preuve

• Accélérer la réhabilitation du patient



RRAC

• Immuno-nutrition – La chirurgie majeure = état d’immunosuppression = risque de mortalité et de

complications infectieuses.

– L’utilisation de différents nutriments permettant de moduler la réponse immunitaire (acidesaminés, acide oméga-3, nucléotides, vitamines…)

– permet de diminuer significativement les complications en particulier infectieuses postopératoires et la durée d’hospitalisation



RRAC

– IMMUNO NUTRITION • les patients soient dénutris ou non, l’immunonutrition entérale(Oral Impact , Impact Nestlé

Clinical Nutrition)

• est plus efficace qu’une nutrition standard de même niveau énergétique et azoté,

• permet de diminuer significativement la morbidité infectieuse et

• diminue la durée d’hospitalisation et les coûts.

• Elle est donc recommandée en préopératoire pendant une semaine chez tous les patients

soumis à une chirurgie digestive carcinologique quel que soit leur état nutritionnel et poursuivie en postopératoire chez les patients dénutris.



Aspects fonctionnels de la chirurgie digestive chez le sujet

âgé.

• Conséquences d’une geste de résection sur le transit

• Conséquences d’un geste de résection sur la continence anale

• Conséquences nutritionnelles d’une geste sus mésocolique

(gastrectomie totale ? subtotale?)



CANCERS DIGESTIFS et SUJET AGE

• Problématiques pratiques

– Siège et nature du cancer

– Type de présentation ( réglée –urgence)

– Type de prise en charge



cancer colorectal

• Epidémiologie

– 2000 nouveaux cas par an

– Entre 50 et 75 ans mais +++aussi au delà

– 3ème cancer chez l’homme 2ème chez la femme

• Circonstance de diagnostic

– Dépistage diagnostic plus précoe

– Réduction mortalité

• Généralités

– Survie 5 ans globale touts stades 54% h 60%



Chirurgie du colon droit

• Circonstances diagnostique:

– Révélée par anémie

– Parfois forme occlusive (asymptomatique au début)

• Chirurgie

– simple…souvent coelio assistée

– Durée courte

– Anastomose iléo-colique non protégée

– Suites généralement simples

• Pas de conséquences post-op a distance

• Stomies exceptionnelles- iléostomie



Chirurgie du colon gauche et sigmoide

• Même tableau que colon droit

• En réglé le plus souvent

• En cas d’urgence : risque de stomie

• Chirurgie sous coelioscopie

• Durée d’intervention plus longue

• Anastomose plus à risque de fistule

• Suites généralement simple

• Aucune séquelles a distance

• Risque de stomie temporaire plus grand ( urgence)



Chirurgie du rectum

• Tout autre problématique

• Anastomose sous péritonéale à risque de fistule

• Chirurgie plus longue et délicate

• Sous coelio mais conditions anatomiques variables

• Distinguer SIÈGE de la lésion +++

• Approche multidisciplinaire

– Place de la radiothérapie?

– Chimiothérapie?



CHIRURGIE DU RECTUM

• Conséquences chirurgicales ( anastomose sous

peritonéale)

– fistule post-opératoire

• Gravité ( fistule borgne ou en peritoine libre)

• Traitement( médical reprise chirurgicale

– Abces pelvien (chirurgie- radiologie)

• Justifie le recours « facile « à une stomie

– Iléostomie

– colostomie



CHIRURGIE DU RECTUM

• Place de la colostomie

– Terminale

• Temporaire ( hartman) ( 6 mois)

• Définitive ( amputation abdomino-périnéale)

– Latérale

• Temporaire de protection ( 2 mois)



CHIRURGIE DU RECTUM

• Place de la stomie



CHIRURGIE du RECTUM

• Iléostomie



CHIRURGIE DU RECTUM

• CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES

– Perte de la charnière recto-sigmoidienne

– Réduction de la taille de l’ampoule rectale (anastomose basse) • Fractionnement

• impériosité

• continence



CHIRURGIE DU RECTUM

• Anastomoses basses ( colo-rectale,colo-sus-

anale,colo-anale, resection trans-sphinctérienne)



CHIRURGIE DU RECTUM

• Les raisons des troubles de la continence



CHIRURGIE DU RECTUM

• Améliorer les suites fonctionnelles :

– Types de réservoir colique



Onco-gériatrie et autres cancers digestifs

• Cancer gastrique

• Cancer pancréas

• Cancer œsophage

• Cancer voies biliaires

• Cancer foie




• Cancer gastrique

– Chirurgie =gastrectomie partielle ou totale

– Chimiothérapie = souvent lourde

– Gestes palliatifs ?

– Patients métastatiques ?




• Cancer œsophage

– Chirurgie lourde+++ thoracotomie

– Chimiotherapie radiotherapie

– Gestes endoscopiques endoprothèses

– Aspects nutritionnels




• Cancer voies biliaires

– Peu chimiosensibles

– Chirurgie souvent lourde resection associée à hépatectomie

– Place des traitements palliatifs endoscopiques




• Cancer pancréas

– Chirurgie lourde

• DPC ou

• pancréatectomie distale

– Chimiothérapie possible..efficacité limitée

– Pronostic redoutable

– Gestes palliatifs?

– Prise en charge de la douleur et aspect nutritionnel



Oncogeriatrie et autres cancers digestifs

• Cancer foie

– Lésions primitives exceptionnelles

• sur foie sain

• CHC sur cirrhose…

– Métastases hépatiques

• Chirurgie du foie bien maitrisée

• Suites opératoires: % foie réséqué % foie restant

• Suites souvent simples…si hépatectomie raisonnable

• Place alternatives: radiofréquence radiothérapie



Chirurgie en urgence sur cancer digestif`

• Occlusion intestinale et sujet agé

• Carcinose péritonéale et sujet âgé

• Infection péritonéale

• Hémorragie sur tumeur digestive




• Occlusion intestinale et sujet agé

– Problème de la stomie…..

– Sur occlusion colique : préférer une résection étendue avec anastomose sans stomie




• Carcinose péritonéale et sujet âgé

– Tableau occlusifs ttt médical palliatif

• Infection péritonéale

– Péritonite- abcès…..chirurgie de propreté…pronostic redoutable…morphine ?? Info famille+++




• Hémorragie sur tumeur digestive

– Contexte aigu • Place du geste endoscopique ou radiologique • Rarement chirurgie d’hemostase en urgence

– Contexte d’anémie chronque récidivante • Parfois resection chirurgicale de propreté (si geste

raisonnable) a discuter cas par cas

– Transfusions? Rythme fréquence ??



FIN