17/02/13

1

Tumeurs ORL – Chirurgie Onco-Gériatrie

Marie Meyers

Service d’ORL, Hôpital Tenon UFR Pierre et Marie Curie

Paris VI

Cancers des VADS   Néoplasies de la cavité buccale, du pharynx,

du larynx, des fosses nasales et des sinus   19 000 nouveaux cas/an, 6000 décès/an   12% des causes de décès par cancer chez

l’homme, 2% chez la femme   Épithéliomas malpighiens: carcinomes

épidermoïdes dans 95% des cas   Lésions précancéreuses: dysplasie   Facteurs alcoolo-tabagiques   Rechercher double localisation   Moins fréquemment autres types

17/02/13

2

17/02/13

3

Fermeture glottique

Arrière

Avant

Ouverture glottique

Début d’ouverture glottique

17/02/13

4

Cancers des VADS   Moins fréquemment autres cancers que les

carcinomes épidermoïdes   Facteurs viraux

  EBV: UCNT du cavum (undifferenciated carcinoma nasopharyngeal type)

  HPV 16 18 31 33: cancers du larynx   Facteurs professionnels:

travailleurs du bois et adénocarcinomes des sinus

  Pas de facteurs de risque: âge plus jeune, atteinte anneau de Waldeyer fréquente: rôle HPV?

a

releveur

pharyngostaphyllin

orifice tubaire

Cavum Cavum= Nasopharynx= Rhinopharynx

17/02/13

5

Cavum normal g d

Tumeur du toit du cavum

g d

Fosse nasale G

Cavum= Nasopharynx= Rhinopharynx

Cancers des VADS et sujets âgés   Vieillissement de la population

  en France:   15% sujets >65A en 1990   30% en 2040

  Incidence des cancers cutanés et des VADS augmente avec l’âge

  Problème de santé publique   Patients >65A= 21% des patients pris

en charge en ORL à Tenon   Adaptation thérapeutique nécessaire

17/02/13

6

  Dysphagie, odynophagie, dysphonie, dyspnée, otalgie, hémorragie, adénopathie

  Bilan local: tumeur   Bilan régional: adénopathies (adp)   Bilan général: métastases

  Staging TNM: T (tumor), N (node), M (métastase), S (social)

Cancers des VADS

  Dysphagie peut être moins bien tolérée chez les sujets âgés:   troubles de la déglutition surajoutés avec l’âge

  état dentaire   altération commande motrice  baisse sensibilité laryngée (toux)  SSO (achalasie)…., troubles mobilité oesophage

  retentissement des fausses routes sur le plan pulmonaire  modifications physiologie bronchique   risques accrus d’atélectasie et de

pneumopathies   Dénutrition rapide

Tolérance de la symptomatologie chez les sujets âgés

17/02/13

7

Tolérance de la symptomatologie chez les sujets âgés

  Dyspnée moins bien tolérée (hypoxie)   pathologies bronchiques   pathologies cardiaques associées

  Problème des adénopathies autour de l’axe carotidien   sténose carotidienne

  Retentissement psychologique   Autonomie, entourage

Echelle de Karnofsky Echelle OMS

100: Normal, pas de plaintes 0 90: Activité normale. Signe ou symptômes mineurs de la maladie 80: Activité normale avec efforts

1

70: Capable de se prendre en charge, mais incapable d’avoir une activité normale ou de travailler 60: Nécessite occasionnellement de l’aide, mais capable de subvenir à la plupart de ses besoins

2

50: Nécessite aide et soins médicaux fréquents 40: Nécessite soins médicaux et aide importante 3 30: Sévèrement limité, grabataire. Indication d’hospitalisation, quoique mort non imminente 20: Gravement atteint. Hospitalisation nécessaire. Traitement symptomatique nécessaire. Nécessite soins médicaux et aide importante

4

Evaluer l’état général des sujets âgés

17/02/13

8

Cancers des VADS – Bilan local et régional

  Examen premier en consultation, patient vigile (examen topo+dynamique)   à l’abaisse langue

  laryngoscopie indirecte au miroir ou en naso-fibroscopie (face au patient)

  palpation cervicale   douleurs cartilages laryngés, extension

sous cutanée   adénopathies

Laryngoscopie indirecte, examen dynamique

G D

17/02/13

9

Laryngoscopie indirecte

D G

Cancers des VADS – Bilan local   Panendoscopie= examen sous AG au tube

rigide (direct)   examen de la cavité buccale, de

l’oropharynx   Laryngoscopie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie directes

  n’inclut pas la bronchoscopie   Recherche tumeur synchrone   Biopsie, tatouage, schéma

17/02/13

10

Panendoscopie

= laryngoscopie directe + hypopharyngoscopie + oesophagoscopie

Laryngoscopie directe D G

17/02/13

11

Oesophagoscopie directe

!!! Risque de perforation de l’œsophage chez sujets âgés

Schémas

avant

base de langue

arrière

gauche droit

pharynx

endolarynx

corde vocale droite

épiglotte

17/02/13

12

Schémas

G D

endolarynx

pharynx

Schémas avt

arr

D G

17/02/13

13

Cancers des VADS – Bilan local

  Risques de l’endoscopie aux tubes rigides chez les sujets âgés: traumatismes dentaires, perforation œsophage, hémorragie (AVK, antiaggrégants), ceux de l’AG

  Alternatives   discuter biopsie au fauteuil si tumeur accessible   fibroscopie oesophagienne à la place de

l’oesophagoscopie au tube rigide

Cancers des VADS – Adénopathies   Drainage et lymphophilie // localisation tumeur   Drainage uni/bilatéral   Importance adp non corrélée au stade T; si T

avancé, haut risque d’atteinte ganglionnaire   Métastase ganglionnaire sans porte d’entrée   Lymphophilie

  cavité buccale: 65-70%   oropharynx: 40-65%   hypopharynx: 75%   Larynx sus glottique: 40-60%   Cordes vocales: <3% T1, 20-30% T2T3   Sous glotte: 25%

  Fréquence des N0 qui sont N+

17/02/13

14

IIa IB IIb

V III

IV VI

Sites ganglionnaires de I-VI, Robbins

IA

IIa I

IIb

V III

IV

VI

face, oreille

cavum, parotide, cuir chevelu

bouche, lèvres, nez, glandes salivaires

pharynx, larynx

thyroïde, trachée, hypopharynx, oeso, sous glotte thyroide, thorax, oeso,

appareil digestif à gauche

Cancers des VADS

thyroide, thorax, oeso, appareil digestif à gauche

17/02/13

15

Cancers des VADS – Bilan paraclinique   Scanner cervico-thoracique avec injection

  extension tumorale aux espaces profonds, aux cartilages

  classification des adp   IRM: ++ cavité buccale   RP   Bilan hépatique et hémostase   Scinti FDG (!!! si diabète)   Fibro bronchique

17/02/13

16

17/02/13

17

T Cavité buccale T1: <2 cm T2: <2-4 cm> T3: > 4cm T4: extension hors des structures de l’organe (os, peau…) T autres tumeurs T1, T2, T3 T4: atteinte transcartilagineuse, sous cutanée… N N0: absence d’adénopathie N1: adénopathie <3 cm N2: adénopathie entre 3 et 6 cm N2a: une seule adénopathie homolatérale N2b: plus d’une adénopathie homolatérale N2c: adénopathie controlatérale N3: adénopathie supérieure à 6cm

Staging

Cancers des VADS –Traitement

  Traiter la tumeur et les ganglions   Chimiothérapie (cisplatine, 5FU, Taxotère)

  néoadjuvante, ou concomittante avec la RTE   peut permettre une déflation chirurgicale

  Chirurgie   Radiothérapie externe, Curiethérapie   Sevrage alcoolo-tabagique   Combinaison thérapeutique +++   Possibilité dissocier traitement du primitif

et celui des aires ganglionnaires

17/02/13

18

Quel traitement chez les sujets âgés?   Traitement curatif possible / traitement palliatif   Privilégier traitement préservateur ou

conservateur sur le plan des fonctions des VADS   Traitement chirurgical à privilégier si

  chirurgie non ou peu mutilante: tumeurs limitées   seule thérapeutique curative possible

  Evaluer les possibilités d’une chimiothérapie néoadjuvante si tumeur avancée   fonction rénale, cardiaque

  Discuter dissociation du traitement   chirurgie des aires ganglionnaires   RTE sur la tumeur primitive