Prévention du cancer du col
Pr E.T. MBOUDOU
Objectifs
• Citer au moins 2 moyens de prévention primaire• Nommer 3 techniques de dépistage du cancer du col
• Citer 4 méthodes de traitement des lésions précancéreuses
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Plan
• Introduction•Prévention primaire•Prévention secondaire
• Dépistage• Traitement des lésions précancéreuses
•Conclusion
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Introduction • Depuis de nombreuses années les facteurs de risque du
cancer du col sont connus• De nombreux pays surtout en Occident ont réduit de
manière significative l’incidence de ce cancer• La lutte contre le cancer du col a désormais des volets
biens définis parmi lesquels la prévention• La prévention du cancer du col est bien codifiée se basant
sur des faits « evidence based medicine »• Une bonne connaissance de ses principes va permettre
d’éviter de nombreuses morbidités• « Prévenir vaut mieux que guérir »
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Généralités
Les différents volets de la lutte contre le cancer du col
1. Prévention primaire2. Prévention secondaire3. Diagnostic et traitement des cancers4. Soins palliatifsTous ces volets sont indissociables pour
une action optimale
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Prévention primaire(1) Conseils (IEC) Vaccination
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Conseils (IEC) Lutte contre les pratiques sexuelles néfastes
Mariages précoces Multiples de partenaires Comportement du conjoint
Lutte contre les IST Maitrise du nombre d’accouchements Lutte contre le tabagisme Absence de dépistage
Prévention primaire (2)
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Prévention primaire (3)
Vaccination9-13 ansDans la première année suivant les RSvaccination des garçons?
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•Gardasil® (Merck&Co)oHPV 6-11-16-18o3 injections 0, 2 et 6 mois
•Cervarix ® (GSK), HPV 16-18o3 injections 0, 1 et 6 moisoCouverture de 70% des HPV de haut risque
Les différents vaccins
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Prévention secondaire
• Dépistage• Traitement des lésions précancéreuses
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Intérêts du dépistage
• Épidémiologique • Diagnostique• Prognostique• Thérapeutique
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Intérêt épidémiologique
Dépistage du cancer du col par FCV (n=1459)Frottis anormaux 5.6%•L-SIL 35.4%•H-SIL 24.5%•ASCUS-AGCUS 13.5%•Hyperplasie 9.5 %•Carcinome invasif 17.1%
Nécessité d’un dépistage précoce
Mboudou et al; Oncol Clin Afr 2008 - Vol 4 - n° 1
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Intérêt diagnostiqueCaractéristique
Référence Cytologie conventionnelle
DNA HPV VIA VILI
sensibilité Sankaranarayanan et al. 2005
47–62% 66–100% 67–79% 78–98%
Gaffikin et al. 2003 44–94% 81–98% 64–98% -
Spécificité Sankaranarayanan et al. 2005
60–95% 62–96% 49–86% 73–91%
Gaffikin et al. 2003 60–97% 51–89% 64–98%
Nb d’examen 2 au moins 2 au moins Possibilté de traitement d’emblée
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Intérêt pronostique
Quinn, M. et al. BMJ 1999;318:904
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Intérêt thérapeutique • Traitées les lésions précancéreuses sont guéries à 100%• Le traitement des stades précoces du cancer garde un
meilleur pronostic
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Les différents types de dépistage
• Organisé• Convocation systématique• Rythme établi
• Opportuniste • Basé sur l’activité des praticiens
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Les techniques de dépistage
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Les moyens de dépistage pour le cancer du col dans les pays développés
•La cytologie +++
•Test de HPV
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La cytologie• Le frottis conventionnel (test de Papanicoulaou)
• La cytologie en milieu liquide
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Efficacité de la cytologie
• Sensibilité: 50-70% détection CIN2+;
• 21-57% dans les pays à faibles ressources
• Spécificité: 89-97%
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Efficacité de la cytologie (suite)Caractéristique
Référence Cytologie conventionnelle
DNA HPV VIA VILI
sensibilité Sankaranarayanan et al. 2005
47–62% 66–100% 67–79% 78–98%
Gaffikin et al. 2003 44–94% 81–98% 64–98% -
Spécificité Sankaranarayanan et al. 2005
60–95% 62–96% 49–86% 73–91%
Gaffikin et al. 2003 60–97% 51–89% 64–98%
Nb d’examen 2 au moins 2 au moins Possibilté de traitement d’emblée
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La cytologie (suite)
Avantages:
Technique la plus utilisée dans monde
De nombreuses études ont permis sa meilleure connaissance
Plus sensible que d’autres tests après PEC par cryothérapie
Inconvénients:
Technique de prélèvement à problème
Moyen de transport du specimen
Analyse au laboratoire parfois difficile
Diagnostic différé
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Cremer et al., Int J Gynecol Obstet 2008
Les limites de la cytologie conventionnelle
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Koss LG (1989) The Papanicolaou test for cervical cancer detection: a triumph and a tragedy. JAMA 261: 737 – 743
40% of cervical cancers occur in women who recently received negative test results (Slater et al, 1994)
A single Pap test misses up to 50% of cervical cancer precursors (Federal Study, 1999).
La solution= cytologie en phase liquide
Avantages de la cytologie en phase liquide
• Nécessite peu de temps pour le prélèvement• Meilleure préservation des cellules qui ne sont pas
recouvertes d’hématies, de mucus ou de cellules inflammatoires
• Les organismes infectieux sont mieux préservés• Plus de cellules endocervicales identifiées
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Published literature of LBC’s increased detection of HSIL
AuthorAuthor Journal/DateJournal/Date #TPPT#TPPT DesignDesign AdjudicatioAdjudicationn
Effect HSILEffect HSIL
CYTYC Package Insert
10,226 DTV Biopsy Significant increase
Baker Diagn Cytopathol 2002 4,719 DTV Biopsy Increase 43%
Bernstein Am. J Obstet Gynecol Meta-analysis Both N/A Significant increase
Bolick Acta Cytol/1998 10,694 DTV Biopsy Significant increase
Carpenter Cancer 1999 2,727 DTV Biopsy Increase 26%
Diaz-Rosaria Arch Pathol Lab Med1999 56,339 DTV Biopsy Significant increase
Ferris J Fam Pract/2000 992 DTV` Biopsy Significant increase
Guidos Cytopath/1999 9,583 DTV Biopsy Significant increase
Hutchinson Cancer/1999 8,636 Split Biopsy Significant increase
Papillo Acta Cytol/1998 16,314 DTV Biopsy Significant increase
Roberts Med J Aust/1997 35,560 Split Biopsy Increase 16%
Scotland Scottish Screening Prog.(published online)
30,228 DTV Biopsy Significant increase
Wang J Formos Med Assoc/1999 972 Split Biopsy Significant increase
Weintraub Diagn Cytopathol 2000 39,864 DTV Biopsy Significant increase
Yeoh HKMJ/1999 16,541 DTV Biopsy Significant increase
NB: This list is not exclusive
Dr Judith Whittaker Pathcare (NPG)
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Utilisation of LBC Internationally
UKUSA Australia
Canada Europe S. Africa
Asia
Conventional
LBC
100%
Dr Judith WhittakerPathcare (NPG)
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Conclusion sur la cytologie• Efficace• Sensibilité réduite • Forte valeur prédictiveCependant:• L’histoire naturelle de la maladie est favorable• Étape précurseur détectable et 100% traitable• Temps de passage jusqu’au cancer long (> 10 ans)• La répétition des frottis corrige en partie la mauvaise sensibilité
• Amélioration des résultats avec la cytologie en phase liquide
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Test de HPV
• Sensibilité: 50-95% (majorité > 85%)
• Spécificité: 50-94% (84% en moyenne)
Spécificité meilleure du test si > 30 ans ou dans
population faible prévalence HPV
• Association HPV et cytologie donne une VPN env.
100%
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RCT: Pap vs HPVResultats:
10154 femmes; âgées de 30-69 ans, Montréal et Saint-Jean (Canada) de 2002 à 2005
Test HPV pour les CIN 2/3 Se 94.6%; Sp 94.1% Cytologie CIN 2/3 Se 55.4%; Sp 96.8%
Test HPV√Plus grande sensibilité√Détection de 40-50 % des dysplasies cervicales non détectées à la cytologie
Mayrand et al. N Engl J Med 2007Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.
Conclusion sur le test de HPV• Plus grande sensibilité et spécificité• Détection précoce des HSIL• Identifie les patientes à risque • Permet un espacement du dépistage à 6 ans• Sa meilleure efficacité est lorsqu’il est couplé à la cytologie
• Mais la cytologie reste encore le test de dépistage par excellence
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Quand débuter le dépistage?
•Dès le début de l’activité sexuelle•3 ans après le début de l’activité sexuelle•Pas avant 25 ans
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Recommandation OMS (2006)No screening women <25 yrs
European Center for Disease Control (ECDC)
Starting screening at 25 years (…)
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Intervalles de dépistage
Age group (years) Frequency of screening
25 First invitation
25 – 49 3 yearly
50 - 64 5 yearly
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Diagnostic et traitement des lésions précancéreuses du col
uterin
Les 3 étapes classiques
1. Cytologie
2. Colposcopie
3. Biospie
• “Le Frottis alerte, la colposcopie localise, la biopsie confirme »
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LSIL
NORMAL (NILM)
HSIL (PRECANCER) CANCER
Lésions equivoques : ASC-US, ASC-H, AGC
Classification cytologique (Bethesda 2001)Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011
LSIL HSIL
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Classification histologique
Les indications de la colposcopie • ASC-US HPV HR + chez les patientes ≥21 ans• ASC-H • LSIL chez les patientes ≥21 ans• HSIL • Cancer invasif ou lésion cervicale macroscopiquement
suspecte
• Leucoplasie, Condylomes acuminés étendu du vagin ou des
organes génitaux externes
• Lésion vulvaire ou périnéale suspecte •
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Classification des lésions précancéreuses
Classification Cytologique Classification histologique
Papanicaulaou Système Besthesda
CIN OMS
Classe I Normal Normal Normal
Classe II ASC-US, ASC-H
Anomalie intermédiaire
Anomalie intermédiaire
Classe III LSIL CIN 1/condylome plan
Dysplasie légère koilocytose
Classe III HSIL CIN 2 Dysplasie modérée
Casse III HSIL CIN 3 Dysplasie modérée
Classe IV HSIL CIN 3 Carcinoma in situ
Classe V Cancer invasif Cancer invasif Cancer invasif
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Evolution des CIN non traitéesGrade % Regression % Persistance % Progression
CIN I 57 32 11
CIN II 43 35 22
CIN III 32 56 12
A review. J Natl Cancer Inst Monogr 21:17, 1996.
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Traitement des CIN
Méthodes destructives
•Conisation à froid•Conisation au Laser•Conisation à l’anse diathermique•Hystérectomie
•Electrocoagulation•Cryothérapie•Vaporisation au Laser
Méthodes ablatives
Traitement des lésions précancéreusesSéminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.
Les indications des techniques ablatives• Lésion microinvasive sur CEC• Incohérence entre la cytologie et la biopsie• ZT non visible en totalité• Microinvasion à la biopsie• Lésion cytologique ou biopsique de l’épithélium glandulaire
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Contre-indications des techniques ablatives• Microinvasion ou cancer invasif• Lésion étendue dans l’endocol• CEC positif• Discordance entre cytologie et biopsie (Ex CIN I après HSIL ou ASC-H à la biopsie)
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Le problème de dépistage en PVD• Jusqu’à 95% des femmes n’ont jamais bénéficié de dépistage
• Absence d’expertise clinique, • Capacités limitées pour les tests diagnostiques et de confirmation
• Faiblesse des moyens de suivi et d’évaluation• Beaucoup de perdues de vue pour le suivi
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Les directives ACOG et FIGO pour les PVD (2003)
• Etablir le besoin des interventions pratiques et réalistes
• Reconnaitre les obstacles liées à la mise en place du dépistage basé sur la cytologie.
• Valider l’approche “visite unique” pour le diagnostic et la PEC immédiate des cas
• Plaidoyer pour la perennité des programmes de prévention.
• Amener des organismes de financement à souscrire des interventions rentables.
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Recommandations de l’OMS (2007)Recommandations OMS=Cytologie
• Dépistage à partir de 30 ans à faire tous les 3ans
• Si 1 seul dépistage: entre 35-45 ans
• >50ans: 1 dépistage/5ans
• Stop 65 ans si 2 dépistage successifs négatifs
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Techniques de dépistage pour PVD
•La cytologie cervicale•L’inspection visuelle•Test de HPV
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1- La cytologie
• Difficultés• Nombre limité des cytologistes et des
anatomopathologistes• Sensibilité plus faible• Adhérence du personnel sanitaire limitée• Retard de la PEC des lésions diagnostiquées• Coût non négligeable (10 000 Fcfa=15€)• Manque de possibilités de bilan complémentaire
(Colposcopie, biopsie)
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2- Les méthodes d’inspection visuelle
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Situation particulière des PVD• Utilisation de IVA/IVL association de la colposcopie • Traitement immédiat• Cependant surtraitement (en l’absence de colposcopie)
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Inspection visuelle avec l’acide acétiqueIVA (VIA)
IVA (visual inspection with acid acetic)= DVI (direct visual inspection)• Sensibilité: 26-84%• Spécificité: 78-87%VIAM (with low magnification 2-4x), paramètres du test idem que pour VIA
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Principe de l’IVA• Acide acétique dilué à 3-5%
• Durée d’application 1 minute
• précipitation réversible des protéines nucléaires et des cytokératines
Dysplasie = activité nucléaire+imp.= blanchiment Degré de dysplasie corrélé à l’intensité du blanchiment Cause de faux positifs :• Métaplasie immature,• Epithélium en cours de cicatrisation (inflammation),• Leucoplasie et condylome.
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Inspection visuelle au Lugol (IVL/VILI)VILI (visual inspection with lugol)= Schiller’s test• Sensibilité: 10% meilleure que VIA • Spécificité: idem VIA (77-85%)
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Lugol:
•Tonalité de la couleur brune proportionnelle à la charge glycogénique
− Épithélium normal (riche en glycogène) = brun foncé − Dysplasies, épithélium métaplasique immature,
épithélium cylindrique, érosions et zones leucoplasiques = iodo-négatif
Principe de l’IVL Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011Pr Mboudou E.T.
Avantages des méthodes visuelles
Avantages:
Simplicité / peu matériel
Faible coût
Résultats immédiats possibilité de
poursuivre avec investigations complémentaires
ou traitement Le prestataire n’est pas forcément un médecin spécialiste. Technique accessible. Utilisable en consultation de routine , en campagne de masse.
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Avantages des méthodes visuelles (suite)Faisabilité :- Légale, éthique, politique, économiques- opérationnelle (compatibilité avec organisation,
ressources, personnel, accessibilité).- Efficacité ( sensibilité, spécificité)- Traitement « on spot » possible
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Inconvénients
Variabilité++ des performances du test
Test subjectif
Pas d’archivage possible
Nécessité personnel formé (3 jours-2 sem.);
débutant 25-35% VIA +; dim. à 10-18% avec
entrainement
Bien visualiser la zone de jonction
Bénéfice limité chez les femmes ménopausées
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Entrainement VIAhttp://screening.iarc.fr/digital/cdVIAen/cdVIAen.htmlEntrainement VILIhttp://screening.iarc.fr/digital/cdVILIen/cdVILIen.html
Liens internet
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3- Tests HPV• Avantages
Meilleure sensibilité
Espacement des contrôles (excellente VPN)
Objectivité du test
Possibilité auto-prélèvement
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Test de HPV: InconvénientsCoûtsLaboratoiresMoyen de prélèvementMoins bonne spécificité ds population jeunes / prévalence infection HPV élevée (p.ex. HIV); amélioration avec typisation
Diagnostic différéValidation des différents test rapides
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Exemple de l’inde
« HPV Screening for cervical cancer in rural India »
Sankaranarayanan et al., NEJM 2009
• Cluster-randomized, 8 ans follow-up• 131 746 patientes, 30-59 ansRandomisation du moyen de dépistage:1.HPV test2.Cytologie3.VIA4.« Standard care »: information sur dépistage
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Résultats de l’étude indienne
HPV vs groupe contrôle: •Réduction significative mortalité et diminution incidence cancer du col stade avancé après dépistage par HPV•Cytologie ou VIA vs groupe contrôle: pas de réduction mortalité ni diminution incidence cancer du col stade avancé
HPV test est recommandé comme dépistage primaire dans les pays à faible ressources chez les femmes de ≥ 30 ans
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Test HPV designed for use in low resource countries
Simple to run Rapid, accurate results Requires minimal infrastructure Affordable for public-health programs in those countries
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Proposed cervical cancer screening algorithm Developing countries Franceschi et al. Int. J. Cancer 2009
WOMEN AGED 30-64 YEARS
FAST HPV DNA TEST
PositiveNegative
5-10
YEAR RECALL
VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID
Normal ABNORMAL
HPV & VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID AT 12-24 months
IMMEDIATE TREATMENT
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Conclusion sur le dépistage des cancers du col dans les PVD
• “Cervical cancer prevention is not about doing the best test. Cervical cancer prevention is about doing the best test that you can do.”
Dr. Paul Blumenthal, The Johns Hopkins University
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Traitement des CIN
Méthodes destructives
•Conisation à froid•Conisation au Laser•Conisation à l’anse diathermique•Hystérectomie
•Electrocoagulation•Cryothérapie•Vaporisation au Laser
Méthodes ablatives
Traitement des lésions précancéreuses PVD
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La cryothérapie
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Principes de la cryothérapie • Utilisation d’un gaz refrigérant (NO2, CO2)• Cycle de congélation 3 mn • L’exposition d’un tissu vivant à une température de -20°C
ou plus basse encore, pendant au moins 1 min, déclenche une cryonécrose
• Une cryothérapie à l’azote permettra d’atteindre une température de -89°C au cœur de la boule de glace formée par le tissu(-68°C CO2 et – 20°C en à la surface)
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PROCEDURE
• La cryothérapie consiste en 2 cycles successifs de congélatio-décongélation
• Une congélation de 3 min suivie d’une décongélation de 5 min
• La durée du traitement est chronomètrée
• La congélation est satisfaisante lorsque la boule de glace dépasse de 4 à 5 mm des bords externes de la sonde
• La sonde est retirée après la décongélation complète du deuxième cycle ie quand il n’y a plus de glace sur l’embout de la sonde
Procédure
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Cryothérapie
Indications• Test de dépistage positif• Lésion ne dépassant de
plus de 2 mm les limites de la sonde cryogénique
• Lésion entièrement visible sans extension dans l’endocol et vers la paroi vaginale
Critères d’exclusion• Suspiscion d’une
dysplasie glandulaire ou d’un carcinome invasif
• Lésion dépassant de plus de 2mm les bords de la sonde
• Grossesse• PID• Menstruations
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SUIVI APRES LA CRYOTHERAPIE
• Il est conseillé de ne pas utiliser la douche vaginale ou de tampons
• S’abstenir des RS pendant le mois qui suit le traitement.
• Signaler tout symptôme qui apparaît dans les 6 semaines après le traitement:
Résection à l’anse diathermique (RAD/LEEP/LLETZ)
Indications
• Lésion précancéreuse• Lésion étendue à moins
de 1 cm dans l’endocol
Critères d’exclusion
• Suspiscion d’une dysplasie glandulaire ou d’un carcinome invasif
• Lésion étendue à plus de 1cm les dans l’endocol
• Grossesse ou moins 12 semaines post partum
• PID• Troubles de la crase
sanguine
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Approche « dépister et traiter »: see and treat
avantages
• Simplicité• Limite les perdues de vue• Moins couteuse à la
population• Limite le nombre de
visites• Mieux accepté par les
femmes
Limites
• Incidence sur le cancer invasif et la mortalité inconnue
• Problèmes éthiques sous ou surtraitement
• Absence d’échantillon pour vérification
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Les règles du succès du dépistage du cancer du col Pays developpés
1.Test de dépistage cytologique (frottis) systématique, les cas avec une Cytologie anormale sont considérées à risque
2.Suivi des femmes à risque avec Colposcopie / biopsie
3.Traitement des femmes avec une lésion précancéreuse en ambulatoire
Pays en voie de développement
1.Le principe précédent est applicable
2.Dépistage avec IVA/IVL avec colposcopie si possible
3.Sinon IVA/IVL puis cryothérapie « see and treat »
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Conclusion • Le dépistage permet de détecter la maladie à un stade
infraclinique dont traitable• Le cancer est l’un des cancer avec technique de dépistage
sûr• La guérison des lésions précancéreuses est de 100%• Dans les PVD, une adaptation est nécessaire• Les techniques actuelles sont visuelles avec dans la foulée
un traitement par cryothérapie sauf contre-indication
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