Prise en charge des douleurs lombo-sacrées
Du lumbago au FBSS…
Mélanie Laverdière Hôtel Dieu de Lévis
2 février 2012
Objectifs
Établir les bases d’une consultation chez un patient douloureux chronique
Déterminer le diagnostic différentiel d’une lombalgie chronique
Évaluer de façon ciblée un patient tant au questionnaire qu’au niveau de l’examen physique en fonction des différentes caractéristiques des pathologies lombaires
Connaître les thérapies infiltratives et médicamenteuses d’une lombalgie
Plan Introduction
Définitions et terminologie Consultation douleur chronique Classification et diagnostic différentiel Caractéristiques des différentes pathologies lombaires Traitements
Conclusion
Introduction
Douleur lombaires… très fréquentes
40-70% de la population serait touchée à un moment de leur vie
Issue long terme favorable
Cause première d’incapacité au travail (< 45 ans) Chou et al, Spine, 2009
Au Québec, 30% des demandes de CSST Si absence du travail plus d’un an, retour à vie de 10% Si absence du travail plus de deux ans, retour 0%
Chou et al, Spine, 2009
Introduction
Plupart des patients d’améliorent dans le premier mois… pour les autres, chemin de la douleur chronique…
Littérature très partisane chirurgicale vs infiltrative…
Définitions floues, chevauchement des pathologies, variablité technique…
Définition
La douleur est une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.
IASP, www.iasp-pain.org
Définition
Douleur aigüe: durée de 0-7 jours à la suite d’un traumatisme, d’une
maladie ou encore d’une intervention chirurgicale. La cause en généralement connue.
Douleur subaigüe: entre le 7e jour et 3 mois
Douleur chronique: lorsqu’elle persiste au-delà du temps habituel de
guérison d’une maladie, lorsqu’elle accompagne une maladie dégénérative ou inflammatoire, ou qu’elle persiste plus de 3 mois
Types de douleur
Douleur nociceptive
Douleur neuropathique
Douleur nociceptive Résulte de la stimulation des nocicepteurs périphériques et de la
transmission de l’influx douloureux par un système nerveux central et un système nerveux périphérique intacts
Douleur somatique:
provenant des tissus cutanés, musculaires, ligamentaires, osseux, articulaires. Elle est localisée et exacerbée à la mobilisation
Douleur viscérale:
provenant d’un organe interne. Elle peut se présenter comme une douleur sourde et diffuse ou sous forme de coliques. Elle peut être localisée ou référée
Douleur neuropathique
Est causée par une lésion ou une dysfonction du système nerveux central ou du système nerveux périphérique.
Elle peut se présenter sous forme de choc électrique ou de brûlures et est souvent accompagnée de paresthésies (fourmillement, engourdissement)
Évaluation initiale Raison de consultation (MD traitant, référant…) HMA
Contexte d’apparition et traumatisme initial Durée Localisation et irradiation Type de douleur Intensité (EVA) et horaire journalier (journal) Facteurs aggravants Facteur soulageants Impact (activités, travail, loisirs) Symptômes associés anxiété, perte d’appétit, sx dépressifs, sommeil risque suicidaire (contrat) Allodynie, Hypo/hyperesthésie, hypo/hyperalgésie, changement trophique
Drapeaux rouges
Age inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ATCD néoplasie Troubles sphinctériens, anesthésie en selle Faiblesse et trouble sensitif majeur Trauma Douleur constante et progressive Immunosuppression, UDIV ou HIV Malaise généraux (frissons, T) Perte poids Anomalie anatomique (scoliose, cyphose…) Processus infectieux (HZ, abcès épidural, Lyme)
Évaluation initiale Antécédents
Médicaux (db, MCAS, HTA, ATC, mx neuro) Psy, chirurgicaux et douleur chronique
Traitements antérieurs
Médication tentée, effet, effets secondaires Réadaptation physique Psychothérapie Thérapies complémentaires et produits naturels Injections/Infiltrations Chirurgies Implantation pompe intrathécale ou neurostimulateur
Évaluation initiale
Médication actuelle (posologie et prescripteur)
Allergies et intolérance
Habitudes de vie (ATCD abus)
Investigations et consultations
Évaluation initiale
Évaluation fonctionnelle (Oswestry)
Évaluation psychosociale
ATCD psy personnels et familiaux Situation familiale actuelle ATCD abus physique, émotionnel et sexuel Scolarité Emploi et degré de satisfaction Invalidité (reconnue, litige) Situation financière Évaluation des gains secondaires Capacité d’adaptation Risque de dépendance aux opioides
Évaluation initiale
Examen physique ciblé
Investigations supplémentaires
Impression
Plan de traitement
Explications et clarification des attentes…
Diagnostic différentiel
Grande disparité dans la description des pathologies…
Donc ici, idée générale… pas de vérité absolue!
Classification
Selon l’anatomie
Selon les symptômes
Classification anatomique
Classification clinique
Douleur lombaire avec irradiation (sciatique, sciatalgie, radiculalgie, radiculopathie…)
Hernie discale, IDD, sténose foraminale sténose spinale, syndrome facettaire sacro-iliaque, syndrome muscle pyriforme, FBSS
Douleur lombaire axiale
Fracture ou métastase, musculaire, syndrome facettaire, IDD, sténose spinale, sacro-iliaque, FBSS
Radiculalgies
Forme la plus courante de douleur lombaire (hernie discale)
Douleur irradiant sur un ou plusieurs dermatomes LS
Causée par irritation, inflammation ou compression racine
Facteurs de risque homme, obésité, tabagisme, travailleur manuel,
station debout prolongée, vibration
Radiculalgies
Amélioration spontanée des douleurs en 12 semaines chez 60% des patients
Évolution naturelle moins bonne chez les femmes
Radiculopathie L5 la plus fréquente
Hernie discale Évaluation
Pire en flexion, assis, toux, levée de charge Amélioration à la marche et en position couchée Radiculopathie L5 la plus fréquente
Hernie discale
Examen physique
Examen neuro sommaire Forces (talon-pointe-squat) Sensibilité (tact/dlr/T) ROT (S1/L3L4)
Lasègue + si inférieur à 60° Sensible mais très peu spécifique Lasègue croisé spécifique mais peu sensible
Imagerie
Non nécessaire si douleur inférieure à 3 mois
Selon red flags, plusieurs patients en auront d’emblée Radiculopathie aigüe, rétention urinaire, anesthésie en selle, anomalie neuro
bilatérale, néoplasie ou abcès
IRM (meilleure visualisation tissus mous)
TDM et IRM peu spécifique 20-30% de la population avec imagerie + et clinique –
Hernie discale
Peu de corrélation entre grosseur hernie et intensité douleur
Douleur peut diminuer sans régression de la hernie…
EMG pour différencier avec neuropathie périphérique
Hernie discale Hernie foraminale ou latérale
compression racine du nom de vertèbre supérieure en lombaire
Hernie postérieure
compression racine du nom de vertèbre inférieure
IDD
Internal disc disruption
IDD
Prévalence douleur discogénique lombaire 40% chez patient avec douleur > 6 mois
Douleur discogénique sans hernie discale
Fissure anneau externe qui est innervé
IDD
IDD
Disque intervertébral: 3 composantes
Anneau fibreux Nucleus pulposus Endplates cartilagineux
IDD
Douleur lombaire axiale avec composante radiculaire
Pas d’hernie discale
Pas de sténose foraminale
IRM + (rehaussement du disque en T2)
Discographie/métrie à faire
IDD
Anneau externe innervé ad 3.5 mm normalement
Innervation très complexe du disque
Traitements très controversés…
Sténose foraminale
Mime hernie discale Compression radiculaire par arthrose foraminale Compression racine du nom de la vertèbre supérieure
Sténose spinale
Canal lombaire étroit
N 15mm en AP Minimum 100 mm2
Sténose spinale
Secondaire à
Arthrose facettaire (articulation zygoapophysaire) Hernie discale, protusion postérieure Hypertrophie ligament jaune Spondylolisthésis Spondylose dégénérative Congénital
Syndrome queue de cheval
18 racines nerveuses dans queue de cheval… 2 racines et plus dans syndrome
Dysfonction neurologique importante
Faiblesse bilatérale (L3-S1)
Dysfonction vésicale, intestinale et sexuelle (S2-S4)
Secondaire à hernie et plus rarement sténose spinale
Sténose spinale
Évaluation
Pire à la marche et position debout Douleur diminue rapidement en flexion Claudication neurogène Paresthésies Patron irradiation variable +++ Bilatéral mais asymétrique
Syndrome facettaire
Syndrome facettaire
Inflammation facettaire ou articulation zygapophysaire
Représente 15–40% douleurs lombaires basses (LBP)
↑ proportionnellement à l’âge
Première radio-fréquence 1975
Syndrome facettaire
Facette = articulation processus articulaire supérieur (L4) et processus articulaire inférieur (L3)
Syndrome facettaire Évaluation
Plaintes de douleur lombaire non spécifique
Lourdeur
Irradiation fesses, post cuisses et rarement ad mollets
↑ extension, marche intense ou position assise prolongée
Pas ↑ à la toux, à la flexion et au redressement
Syndrome facettaire
Arthrose facettaire secondaire discopathie, spondylose
Maladie unique dans 20% des cas d’arthrose
Arthrose non prédictif de la douleur… imagerie + et pt asymptomatique
Déchirure ou avulsion capsule Fracture sous-chondrale ou intra-articulaire Hémorragie intra-articulaire Entrapement méniscal FBSS et sur-utilisation
Syndrome facettaire Examen physique
Rien de facile ni de clair!
Sensibilité palpation articulaire Spasme muscles paravertébraux Perte lordose Diminution extension Test positif Prone Straight Leg Raising Test
Pas de déficit sensitif ni moteur Pas de test sensible ni spécifique…
Syndrome facettaire Anatomie
Branches médianes L1-L4 trajet constant Sort du foramen et passe sur le col du SAP Passe sous ligament mamillo-accessoire Caudalement au SAP Traverse lame Termine sa course dans muscle multifidus Anatomie différente a/n L5
Innerve muscle multifidus, muscle interépineux, ligament interépineux et 2 articulations facettaires
Syndrome facettaire
Sacro-iliaque
Sacro-iliaque
Prévalence douleur sacro-iliaque 10-30% des lombalgies
Douleur mise en charge MI Debout sur une jambe, propulsion Escaliers
SA, Goutte, PAR, psoriasis, Acide urique Trauma, Arthropathie/Fusion lombaire
Bilan rhumatologique
Sacro-iliaque
Fesses > lombaire bas > MI > aine
Douleur maximale sous L5
Pas de test validé
Sensibilité en médian EIPS (VPP 60%)
Sacro-iliaque
SI postérieure innervée L3-S1 (rameau post) L5-S1 le plus important
SI antérieure innervée par fémoral, obturateur
Syndrome pyriforme
Compression du nerf sciatique par le muscle pyriforme
Syndrome radiculaire
FBSS
Failed back surgery syndrom
Persistance des lombalgies post-chirurgie
Axiale et/ou radiculaire
Selon littérature 20%...
Douleur musculaire
Le fameux lumbago, muscles et ligaments paravertébraux
Psoas
Carré des lombes
Douleur vertébrale
Avec ou sans irradiation
Métastases, discite, fracture
Douleur palpation apophyse épineuse (peu spécifique)
RX simple (métastase), TDM ou IRM
Conclusion
La réalité d’un antalgiste… beaucoup de pathologies peu de tests sensibles ou spécifiques
flou diagnostic…
Mais plusieurs patients sont améliorés par les infiltrations…