Prise en charge du risquePrise en charge du risquecardiovasculairecardiovasculaire
chez le patient psoriasiquechez le patient psoriasique Diagnostic du niveau de risque globalDiagnostic du niveau de risque global
Traitement de réduction de risqueTraitement de réduction de risque
Perspectives de recherchePerspectives de recherche
Alain SIMONAlain SIMONService de Cardiologique Préventive, HEGPService de Cardiologique Préventive, HEGP
Faculté de médecine René DescartesFaculté de médecine René Descartes
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN PATIENTS WITH PSORIASIS
[prospective, population-based cohort study in UK of patients 20 to 90 years, comparingoutcomes among patients with and without a diagnosis of psoriasis.
Data collected by GPs between 1987 and 2002, with a mean follow-up of 5.4 years].
Gelfand, J. M. et al. JAMA 2006;296:1735-1741
Copyright restrictions may apply.
Gelfand, J. M. et al. JAMA 2006;296:1735-1741. receiving ever systemic Tt
Adjusted Relative Risk of Myocardial Infarction in Patients With Psoriasis Based on Patient Age
2.0 High risk
(receiving ever systemic Tt)
Psoriasis-related CV risk Psoriasis may confer an independent risk of MI.
The RR was greatest in young with severepsoriasis.
The mechanism may be : *inflammation, *psychological stress, *sedentary lifestyle, *poor compliance with risk factors management
REASON FOR THE HIGHER RISK RATIO OFMI IN YOUNGER PATIENTS WITH PSORIASIS
Persons with earlier onset disease (<40 years)have more severe disease than patients withonset of psoriasis > 40 years.
Because 75% patients with psoriasis developthe disease < 40 years there may be asurvivorship effect : those predisposed to MIwould less be available in the older age due tothe mortality associated with MI.
STRATÉGIE NOUVELLE CIBLÉESTRATÉGIE NOUVELLE CIBLÉE : :Diagnostic et traitement intensifDiagnostic et traitement intensif du haut risque cardiovasculaire du haut risque cardiovasculaire
Risque ModéréRisque Modéré10-20% d10-20% d’’accident à 10 ansaccident à 10 ans
(45%de la population)(45%de la population)
Risque FaibleRisque Faible< 10% d< 10% d’’accident à 10 ansaccident à 10 ans
(30%de la population)(30%de la population)
HautHautRisqueRisque
> 20% d’accident à 10 ans
(25%de la population) Stratégie classique demasse:
Prévention & traitementdes facteurs de risque
• Tabac/ alcool• Obésité• Alimentation à risque• Inactivité physique• Pression artérielle• Cholestérol• Glycémie
Stratégies de prévention cardiovasculaire
Pyramide du risque dans la population
Sujets psoriasiques?
Risque coronaire à 10 ans (Framingham) ≥ 20%Haut risque multifactoriel
PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHgCholestérol total ≥ 3,20 et/ou LDL ≥ 2,40 g/l
Monorisque sévère
-tout patient diabétique (NCEP-ATP III [4])-ou diabète compliqué d’atteinte rénale ou associé à >2 facteursde risque (AFSSAPS [2])
Diabète de type 2
-sténose carotidienne ≥ 50%-sténose artérielle rénale-anévrisme aorte abdominale asymptomatique-AOMI asymptomatique (IPS<0,90)
Athérosclérose infraclinique
Antécédents personnels de :-syndrome coronaire aigu, angor avec coronaropathiedocumentée, revascularisation coronaire, ischémie ou infarctussilencieux-accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire,endartériectomie carotidienne-AOMI symptomatique
Prévention secondaire
Définition du haut risque cardiovasculaireDéfinition du haut risque cardiovasculaire
Chironi G, Simon A. Med Ther 2008D’après NCEP-ATPIII guidelines
Les FRCV modérés isolés nesont pas prédictifs de
complications ischémiquesultérieures
Tous les individus atteints d’accident coronarien ont pasou peu de facteur de risque (RF) traditionnel
[6]8,5H&F> 1 infarctus du myocarde *
[6]5,0H&FSyndrome coronaire aigu *
[6]3,0H&FAngor *
[5]5,0H&FAccident vasculaire cérébral *
[5]3,0H&FAccident ischémiquetransitoire *
[8]1,421,00
HF
Diabète
[8]1,040,53
HF
Tabagisme
[8]1,100,95
HF
Cholestérol HDL < 0,35
[8]0,950,47
HF
Cholestérol LDL >1,60 g/l
[8]1,100,56
HF
Hypertension artérielle
[8]0,930,23
HF
Absence de FRCV
SourceIncidenceannuelle %
SexeFacteur de risque
Limites des FRCV pour prédire le risqueLimites des FRCV pour prédire le risque
Law MR, et al. Arch Intern Med 2002Simon A, Chironi G, Levenson J. Hypertension 2006
Les modèles de risquemultifactoriel demeurent
insuffisants
Exemple d’un Diagnostic de risque CVglobal
Score de probabilité d’ accident coronarien : Age: 55 ans Sexe :homme Cholestérol total et HDL :2,60 et O,35 g/l Consommation actuelle de tabac: oui Pression artérielle :160 mmHg
Probabilité à 10 ans: 31%
Etude épidémiologique de Framingham ,site internet NCEP
0,75
1,00
0,50
0,25
0,00
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
1 – spécificité(faux positifs)
Sens
ibilit
é(v
rais
pos
itifs
)
A
B
C
Pouvoir prédictif estimé parl’aire sous la courbe ROC
0,90-1,00 : excellent0,80-0,90 : bon
0,70-0,80 : moyen0,60-0,70 : faible0,50-0,60 : nul
D
Chironi G, Simon A. Med Ther 2008
Evaluation du pouvoir prédictif d’un modèle
Bastuji-Garin et al. [20]*0,66Européens hypertendus traités
Cooper et al. [16]*0,62Royaume Uni
Danesh et al. [15]*0,64Islande
Ferrario et al. [19]**0,72Italie
Thomsen et al. [18]**0,75Danemark
Hense et al. [17]****
H 0,73F 0,77
Allemagne
Arad et al. [14]*0,68New York
D’Agostino et al. [13]*0,69PRHHP (hispaniques)
D’Agostino et al. [13]**0,72HHP (japonais américains)
D’Agostino et al. [13]***
H 0,67F 0,79
ARIC (noirs)
D’Agostino et al. [13]*****
H 0,75F 0,83
ARIC (blancs)
D’Agostino et al. [13]***
H 0,69F 0,75
SHS (américains natifs)
D’Agostino et al. [13]*0,63PHS (blancs)
D’Agostino et al. [13]**
H 0,63F 0,66
CHS (blancs)
D’Agostino et al. [13]*****
H 0,79F 0,83
Framingham
SourceValeurFacteur de risque
Valeur prédictiveValeur prédictivedu modèle dedu modèle de
Framingham dansFramingham dansdifférentesdifférentescohortescohortes
Chironi G, Simon A. Med Ther 2008
Les facteurs de risquecomplémentaires sont de peu
d’utilité
Facteurs de risque complémentairesFacteurs de risque complémentaires•• Obésité*Obésité*
(>30 kg/m2) (>30 kg/m2) androideandroide (périmètre abdominal > 95 (périmètre abdominal > 95 cm,Hcm,H ou ou80cm,F)80cm,F)
AntécédentsAntécédents familiauxfamiliaux de de maladiemaladie coronairecoronaire précoceprécoce infarctusinfarctus du du myocardemyocarde ouou mort mort subitesubite avantavant 55 55 ansans chez le chez le pèrepère ouou chez un chez unparent du 1er parent du 1er degrédegré de de sexesexe masculinmasculin ouou avantavant 65 65 ansans chez la chez la mèremère ouou chez un chez unparent du 1er parent du 1er degrédegré de de sexesexe fémininféminin..
•• Inactivité physiqueInactivité physique
•• Troubles et/ou Tt Troubles et/ou Tt anxioanxio--depressifsdepressifs
•• Précarité ou faible statut socio-économiquePrécarité ou faible statut socio-économique
•• Syndrome métabolique*Syndrome métabolique**AFSSAPS 2005
LES 5 CRITERES DIAGNOSTIQUE DU SYNDROME METABOLIQUE*
Mesure Valeur seuil
1.Circonférence abdominale >95 cm chez l’homme/ 80 cm chez la femme
2.Triglycerides >1.50 g/L (1.7 mmol/L), ou médicament hypotriglycéridémiant
3.Cholestérol-HDL <0.40 g/L (1.03 mmol/L) chez l’homme <0.50 g/L (1.3 mmol/L) chez la femme, ou médicament hyperHDLèmiant ou
hypotriglycéridémiant (Fibrate ou acide nicotinique)
4.Pression artérielle >130 ou 85 mm Hg, ou traitement antihypertenseur
5.Glycémie à jeun >1g/L, ou médicament hypoglycémiant
* > 3 critères affirment le diagnostique NCEP-ATP III
PROCAM (0,63) Framingham (0,62)S
ensi
bilit
é(v
rais
pos
itifs
)
Spécificité(faux positifs)
Pouvoir prédictif estimé parl’aire sous la courbe ROC
0,90-1,00 : excellent0,80-0,90 : bon
0,70-0,80 : moyen0,60-0,70 : faible
0,50-0,60 : nul
(Contient hérédité, TG, fibrinogène)
Cooper JA, et al. Atherosclerosis 2005
… de même que lesbiomarqueurs circulants
Framingham Offspring Study3209 subjects
(mean age 59, 53% women)Median follow up 7.4 years
First CVD event
Multiple biomarkers add little to conventional riskfactors for predicting CV events
Wang TJ, et al. N Engl J Med 2006;355:2631-9
L’athérosclérose infracliniquepermet de reclasser les sujets
à risque intermédiaire
Temps (années) 0 10 15
• • • •
•• •
•
•
•• 1ER accidentclinique
ATHEROSCLEROSE ATHEROSCLEROSE
SUBCLINIQUE CLINIQUE
••
••
Adapted from Association for Eradication of Heart Attack (AEHA)
maisICI
DE
GR
E D
’ AT
HE
RO
SCL
ER
OSE
pas ICILa maladie ne commence
LL’’ATHEROSCLEROSE PREDIT MIEUX LATHEROSCLEROSE PREDIT MIEUX L’’ACCIDENT CORONARIENACCIDENT CORONARIEN
QUE LES FACTEURS DE RISQUE QUE LES FACTEURS DE RISQUE
•
2.Calcium coronaire (scanner)2.Calcium coronaire (scanner)
1. Echographie carotidienne 1. Echographie carotidienne ÉpaisissementÉpaisissement Plaque Plaque de paroi de paroi (intima+média)(intima+média) intrusive intrusive
4.Rigidité aortique4.Rigidité aortique( décalage d( décalage d’’ondes de pouls)ondes de pouls)
Tests d’athérosclérose sub-clinique
3.Vasoreactivite humeralePar echographie
Epaisseur intima-média carotidienne
Plaque carotidienne
a b c
a. Significant calcification in the coronary arteries, indicating advanced coronary artery diseaseb. Mild calcification early stages of CADc. Normal coronary arteries - no calcification
LE CALCIUM CORONAIRE REFLETE LA CHARGEGLOBALE D’ATHEROSCLEROSE CORONAIRE
Flow mediated vasodilatation of the brachial artery
High flowBaseline
5 MIN
SFHS [14]0,1H, F, 50-70Score de calcium coronaire = 0
SBHW [27]0,690% H>45Score de calcium coronaire = 0
KIHD [33]0,8H, 42-60Absence de plaque carotide
CHS [28]0,8H, F ≥ 65IPS cheville/bras ≥ 0,90
ROT [30]0,4H, F ≥ 55VOP aortique < 12,3 m/s (H) ; 11,9 m/s (F)
CHS [28]0,4H, F ≥ 65EIM primitive maximale < 0,87 (1er quintile)
ARIC [8]0,1F, 45-65EIM multi-sites moyenne < 0,61 mm (1er tertile)
ARIC [8]0,3H, 45-65EIM multi-sites moyenne < 0,67 mm (1er tertile)
Test négatif
SFHS [14]3,3H, F, 50-70Score de calcium coronaire ≥ 400
SBHW [27]2,290% H>45Score de calcium coronaire ≥ 301
KIHD [33]2,9H, 42-60Présence de plaque carotide
CHS [28]1,6H, F ≥ 65IPS cheville/bras < 0,90
ROT [30]1,4H, F ≥ 55VOP aortique > 14,6 m/s (H) ; 14,2 m/s (F)
CHS [28]1,6H, F ≥ 65EIM primitive maximale ≥ 1,18 mm (5ème quintile)
ARIC [8]1,2F, 45-65EIM multi-sites moyenne ≥ 0,97 mm(95ème percentile)
ARIC [8]1,5H, 45-65EIM multi-sites moyenne ≥ 1,13 mm(95ème percentile)
Test positif
SourceIncidenceannuelle, %
Sexe, âge,annéesTest d'athérosclérose
Valeur prédictiveValeur prédictivecomparéecomparéedes testsdes tests
dd’’athéroscléroseathérosclérose
Simon A, Chironi G,.Hypertension 2006Eur Heart J 2007
La recherche d’ischémiemyocardique silencieuse n’a
d’intérêt que chez les sujets àtrès haut risque
Recherche d Recherche d’’ischémie myocardiqueischémie myocardiquesilencieusesilencieuse
(sujets asymptomatiques)(sujets asymptomatiques)
ECG DECG D’’EFFORTEFFORTSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUESCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE
Indication possible chez les patients à très hautIndication possible chez les patients à très hautrisque et déconseillée chez ceux à risque bas ourisque et déconseillée chez ceux à risque bas ouintermédiaires (nombreux faux positifs)intermédiaires (nombreux faux positifs)
Guide de renforcement du traitementGuide de renforcement du traitementmédicamenteux, voire interventionnel, pourmédicamenteux, voire interventionnel, pourréduire le risque CV.réduire le risque CV.
Le traitement de réduction derisque
TRAITEMENT DE REDUCTION DE RISQUE: CIBLES, OBJECTIFS, MOYENSTRAITEMENT DE REDUCTION DE RISQUE: CIBLES, OBJECTIFS, MOYENS
CibleCible ObjectifObjectif Traitement nonTraitement nonmédicamenteuxmédicamenteux
TraitementtTraitementtmédicamenteuxmédicamenteux
PAPA <140/90<140/90<130/80: <130/80: diabète,IR,ICdiabète,IR,IC
Régime DASHRégime DASHExercice dExercice d’’enduranceendurance
IEC/ARA/BB/ICa/IEC/ARA/BB/ICa/diurétiques/autresdiurétiques/autres
LDL-CLDL-C <1.30 g/l: <1.30 g/l: RCV modéréRCV modéré< 1g/l : < 1g/l : haut RCVhaut RCV
Régime hypolipémiantRégime hypolipémiantExercice dExercice d’’enduranceendurance
Statine/ Statine/ EzetimibeEzetimibeRosuvastatineRosuvastatine>>PravastatinePravastatine>>FluvastatineFluvastatine
GAJGAJ <1.10g/L<1.10g/L Régime diabétiqueRégime diabétiqueExercice dExercice d’’enduranceendurance
Biguanides, sulfamides/Biguanides, sulfamides/autresautres
TabacTabac Sevrage totalSevrage total Aide au sevrageAide au sevrage Substitut nicotiniqueSubstitut nicotiniqueAutresAutres
ThrombogénicitéThrombogénicité AspirineAspirine
PoidsPoids IMC< 25kg/m2IMC< 25kg/m2PA<95cm/80cmPA<95cm/80cm
Régime hypocaloriqueRégime hypocaloriqueExercice dExercice d’’enduranceendurance
SédentaritéSédentarité (30mn) x 4 exercice/(30mn) x 4 exercice/semsem Exercice dExercice d’’enduranceendurance
Chironi G, Simon A. MT Cardiol 2008
Perspectives in patients with psoriasis
to determine CV risk impact of clinicalmarkers of psoriasis activity:
*body surface area, *systemic inflammation (CRP)
To encourage to treat aggressivelymodifiable cardiovascular risk factors.