Qu’est-ce que l’hyperréactivité bronchique?
Quelle importance pour le clinicien?
Prof. Jean-William Fitting
Service de pneumologie
CHUV
Lausanne
Compréhension de l’asthme
Toux, sifflements, dyspnée
Bronchoconstriction
Hyperréactivité bronchique
Inflammation bronchique
Définitions
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes. Les voies aériennes enflammées sont hyperréactives; elles deviennent obstruées et les débits aériens sont limités (bronchoconstriction, bouchons muqueux, inflammation chronique) lorsqu’elles sont exposées à différents facteurs de risque.
http://www.ginasthma.org
L’hyperréactivité bronchique est la limitation transitoire des débits aériens survenant lors d’exposition à un stimulus bronchoconstricteur.
Mesure de l’hyperréactivité bronchique (HRB)
Utilité pressentie:
• Diagnostic de l’asthme
• Contrôle de l’asthme
Tests de provocation bronchique
Tests de provocation directs
Effet sur les récepteurs de la musculature lisse– Méthacholine– Histamine
Tests de provocation indirects
Effet via les substances libérées par les cellules inflammatoires– Exercice– Hyperpnée volontaire eucapnique– NaCl hypertonique– Mannitol
Test à la méthacholine
• Spirométrie de base
• Inhalations de doses croissantes de méthacholine
• Spirométrie à chaque palier
• Test positif en cas de chute de ≥20% du VEMS
• Test très sensible, mais peu spécifique
Haute valeur prédictive négative
Test à la méthacholine
Test négatif
Test positif
Test à la méthacholine
Principe des tests de provocation indirects(et physiopathologie de l’asthme d’effort)
Transfert d’eau des bronches à l’air inspiré
Déshydratation du liquide de surface bronchique
Déshydratation et perte de volume cellulaire
Largage de médiateurs inflammatoires
Contraction musculaire et oedème
Test de provocation à l’exercice
• Cycloergomètre• Puissance cible = (VEMS x 53) – 11 Watts
• Protocole: 1 min à 60 % puissance cible1 min à 75 %1 min à 90 %6 min à 100 %
• Spirométrie après 1, 3, 5, 10, 15 et 20 min• Seuil de positivité: chute du VEMS ≥ 10 %
American Thoracic Society, AJRCCM 2000; 161: 309-29
Test de provocation à l’exercice
Test d’hyperpnée volontaire eucapnique
• Test de référence pour la Commission médicale du CIO
• 6 minutes d’hyperventilation
• Cible de ventilation/min: 30 x VEMS
• Air ambiant ou air froid + 5 % CO2
• Seuil de positivité: chute du VEMS ≥ 10 %
Test d’hyperpnée volontaire eucapnique
Test au mannitol
• Inhalations de doses croissantes de poudre de mannitol
• Spirométrie 1 min après chaque dose
• Seuil de positivité: chute du VEMS ≥ 15 %
• Test spécifique, mais peu sensible
Haute valeur prédictive positive
Test au mannitol
Avantages: simplicité, aspect progressif
Hyperréactivité bronchique
=
Inflammation bronchique?
Inflammation bronchique et hyperréactivité bronchique (1)
Effets des corticostéroïdes inhalés (CSI):
75 patients, suivi 2 ans:– Biopsies bronchiques: éosinophiles, mastocytes,
épaisseur de la paroi bronchique– exacerbations– HRB méthacholine
Sont, AJRCCM 1999;159:1043-51
20 patients, suivi 8 semaines:– Épithélium: prédominance de mastocytes– Sputum et LBA: prédominance d’éosinophiles– HRB méthacholine: corrélation avec mastocytes, mais aucune avec
éosinophilesGibson, JACI 2000;105:752-9
Inflammation bronchique et hyperréactivité bronchique (2)
Protocole:
45 patients, asthme léger à modéré
Essai randomisé:– omalizumab (Ac anti-IgE)– placebo
Durée: 4 mois
Résultats:• IgE bronchique• éosinophiles
– sputum– muqueuse bronchique
• HRB méthacholine: – pas de changement
Djukanovic, AJRCCM 2004;170:583-93
Inflammation bronchique et hyperréactivité bronchique (3)
Protocole:
61 patients, asthme réfractaire
Essai randomisé:– mepolizumab (Ac anti-IL-5)– placebo
Durée: 50 semaines
Résultats:• exacerbations (57 vs 109)• éosinophiles
– sanguins– sputum, LBA– muqueuse bronchique
• HRB méthacholine: – pas de changement
Haldar, NEJM 2009;360:973-84
Inflammation bronchique et hyperréactivité bronchique (4)
Protocole:
13 patients, asthme allergique
Test de provocation antigénique
A T0, 24 h, 7 jours:– test à la méthacholine– biopsies bronchiques
Résultats:• HRB à 24 h et 7 jours• inflammation cellulaire à 24 h, résolue à 7 jours• progressive des marqueurs de remodelage
bronchique à 24 h et 7 jours
Kariyawasam, AJRCCM 2007;175:896-904
Composantes de l’hyperréactivité bronchique
L’hyperréactivité bronchique relève de deux composantes:
• Une variable, liée à l’inflammation• Une persistante, liée au remodelage
Busse, Chest 2010;138(2):4S-10S
Importance du remodelage bronchique dans l’HRB (test à la méthacholine)
Epaisseur de la paroi
Proportion de muscledans la circonférence
Moreno, Am Rev Respir Dis 1986;133:1171-80
Bronchoconstriction et remodelage bronchique
48 sujets asthmatiques
4 groupes pour tests d’inhalation:• Allergène• Méthacholine• Méthacholine après salbutamol• NaCl
Protocole:• Bronchoscopie + LBA + biopsies• 3 tests d’inhalation à intervalles
48h• Bronchoscopie + LBA + biopsies
après 4 jours
Grainge, NEJM 2011;364:2006-15
Signification des composantes de l’HRB
Composante variable:• Reflète l’inflammation• Rôle majeur dans les tests indirects• Diminue rapidement avec l’éviction d’allergènes et le ttt de CSI
Composante persistante:• Reflète le remodelage• Rôle majeur dans les tests directs• Absente au début de la maladie (enfants, asthme occasionnel)• Augmente avec la chronicité de l’asthme• Explique une HRB persistante chez des asthmatiques traités et
asymptomatiques• Explique l’HRB observée dans la BPCO
Apports des tests directs et indirects
Tests directs Tests indirects
Fonction musculaire ++++ ++
Calibre bronchique ++++
Inflammation ++ ++++
Sensibilité haute basse
Spécificité modérée haute
Asthme: utilité diagnostique exclure confirmer
Cockroft, Chest 2010;138(2):18S-24S
Diagnostic de l’asthme
1. Clinique compatible
2. Trouble ventilatoire obstructif réversible– Spirométrie + test de bronchodilatation– Suivi de spirométries– Suivi de débits expiratoires de pointe
3. Tests de provocation bronchique
Tests de provocation à but diagnostique
Situation:
Suspicion clinique d’asthme, obstruction bronchique non documentée
Test à la méthacholine:– Positif: asthme possible, non certain– Négatif: asthme pratiquement exclu
Test au mannitol:– Positif: asthme confirmé– Négatif: asthme non exclu
Tests de provocation à but diagnostique
Situation:
Toux et respiration sifflante à l’effort chez un sportif de compétition. Asthme d’effort?
Test à la méthacholine:– Positif: asthme d’effort possible, non certain– Négatif: asthme d’effort non exclu
Test au mannitol:– Positif: asthme d’effort confirmé– Négatif: asthme d’effort non exclu
Test d’hyperpnée volontaire eucapnique:– Positif: asthme d’effort confirmé (test de référence du CIO)– Négatif: lésion épithélium + remodelage? (skieurs de fond)
Hyperréactivité bronchique du skieur de fond d’élite: asthme ou lésion-remodelage?
• Test à la méthacholine souvent positif
Tests indirects souvent négatifs
• Expectoration riche en neutrophiles
• “Asthme” résistant aux corticostéroïdes inhalés
• Réversible après diminution ou arrêt de l’entraînement
• Hypothèse: lésion épithéliale → exsudation → remodelage
→ hyperréactivité
Contrôle de l’asthme
• Sous traitement, le degré de contrôle de l’asthme est défini par:– Les symptômes résiduels– La fonction pulmonaire
• L’inflammation bronchique peut persister malgré un bon contrôle de l’asthme
• Question: quand réduire ou arrêter les CSI?
• La mesure de l’HRB est-elle utile?
Tests de provocation directs pour évaluer le contrôle de l’asthme
Traitement guidé par tests répétés à la méthacholine:
• Symptômes et spirométrie:bénéfice inconstant
• Doses de CSI: plus élevées
• HRB (méthacholine): mais persistante
Sont, AJRCCM 1999;159:1043-51
Nuijsink, Eur Respir J 2007;30:457-66
Koening, Respir Med 2008;102:665-73
Brannan, Chest 2010;138:11S-17S
Tests de provocation indirects pour évaluer le contrôle de l’asthme
Tests étudiés: exercice, NaCl hypertonique, mannitol
• Sous CSI, l’HRB aux tests indirects diminue en parallèle avec l’inflammation bronchique à éosinophiles et mastocytes
• Sous CSI, une augmentation de l’HRB au mannitol est un facteur prédictif d’exacerbation
• Après arrêt des CSI, l’HRB au mannitol réapparaît avant les symptômes
Leuppi, AJRCCM 2001;163:406-12
Brannan, Respirology 2002;7:37-44
Brannan, Chest 2010;138:11S-17S
Conclusions
• Tests de provocation bronchique:– Directs: méthacholine, histamine– Indirects: exercice, hyperpnée volontaire eucapnique, mannitol
• L’HRB relève de deux composantes:– Variable inflammation, révélée par les tests indirects– Persistante remodelage, révélée par les tests directs
• La mesure de l’HRB peut aider au diagnostic de l’asthme:– Un test direct négatif exclut pratiquement l’asthme– Un test indirect positif confirme l’asthme
• L’utilité de la mesure de l’HRB pour évaluer le contrôle de l’asthme est discutée (tests indirects)