Real Ear Measurementou
Mesure IN VIVO
formation Lyon 2011
Jean-Baptiste LEMASSON
Entendre Grenoble
« … si vous voulez connaître ce que réalise vraiment l’appareil auditif chez votre patient quand il le porte, vous DEVEZ
réaliser des mesures In Vivo… »
D.B. HAWKINS & J.A. COOK, 2003
Storm K., 2005 et Kirwood D., 2006, « relatively few hearing professionalsuse real-ear equipement routinely, offering various reasons. » …
Voici les principales :– c’est difficile– ce n’est pas reproductible– ça ne sert à rien– avec les appareils actuels, on ne peut pas
mesurer le gain avec certitude– je me suis bien débrouillé sans cela jusqu’à
présent
Source: Xavier Delerce, AudioPlus.
Introduction : Plan
I.Qu’est-ce que la mesure in-vivo ?
II.Limites
III.Terminologie
IV.Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
V.Cas et tests particuliers
VI.Conclusions – Discussion
• Les mesures IN VIVO sont apparues il y a plus de soixante ans (WEINER et ROSS, 1946).
• Ce n’est qu’au début des années 80 qu’elles se développent aux USA.
• 1984 = 1ère commercialisation d’un équipement REM en France.
Décrite en 1982 par X. RENARD, repris en 1984 par L. DODELE.
I. Qu’est ce que la mesure in-vivo ?
Source: C. SANCHEZ, GN Otometrics
I. Qu’est ce que la mesure in-vivo ?
C’est une mesure de pression réalisée en fond
de conduit
C’est également la seule mesure objective
réalisée avec le patient !
I. Qu’est ce que la mesure in-vivo ?
À quoi cela peut il bien servir ?
Fournir une information essentielle afin d’évaluer et/ou d’améliorer les réglages de l’aide auditive.
Les REM constituent de plus en plus aux USA la documentation requise par les assureurs.
II. Limites
1. LES REM NE SONT PAS UNE METHODOLOGIE D’APPAREILLAGE.
Leur but principal est de mesurer les caractéristiquesélectroacoustiques d’une aide auditive dans des conditionsréelles d’utilisation. Elles n’ont de sens qu’utiliséesconjointement à une méthodologie d’appareillage (NAL-NL1*; DSL V5…)(targets ou cibles).
EN TROIS POINTS
2. LES REM NE SONT PAS TOUJOURS REALISABLES.
Coopération du patient, abondance de cérumen, prendre
des précautions avec les appareils surpuissants...
II. Limites
EN TROIS POINTS
3. LES EQUIPEMENTS REM PEUVENT et DOIVENT ENCORE SE PERFECTIONNER.
Ceci dans le but de répondre aux exigences et aux
performances des nouvelles aides auditives.
II. Limites
EN TROIS POINTS
III. Terminologie
IN-SITU versus IN-VIVO
Parlons le même langage
Le K.E.M.A.R.
(ou Knowles Electronic Manikin for Acoustical Research)
Source: B. LEFEBVRE université Starkey.
Oreille réelle estimée / Oreille simulée / G 2cc
Affichage de l’oreille réelle estimée. Les mesures, effectuées au coupleur
2cc, sont modifiées en ajoutant un facteur de correction afin d’obtenir
une réponse plus proche de la réalité.
Ce facteur de correction est basé sur des mesures pratiquées dans de
nombreux conduits auditifs externes adultes normaux.
Source: A. PETIT, Starkey.
Parlons le même langage
III. Terminologie
Courbe oreille réelle
Courbe coupleur 2cc
2cc
an
d R
eal E
ar R
esp
on
ses
(dB
SP
L)
Q: Pourquoi la pressionmesurée dans l’oreille estsupérieure à celle mesuréedans le coupleur?
Source: B. LEFEBVRE université Starkey.
2cc et Oreille réelle …
III. Terminologie
Parlons le même langage
REM et MIV
RE = Real EarG = Gain and R = Response
Gain fonctionnel = c’est le gain apporté par l’aide auditive en place.Gain d’insertion = c’est le gain apporté par l’aide auditive en PLUS du GNO.
III. Terminologie
Parlons le même langage
Trois groupes de tests :
a.Sans aide auditive
b.Avec aide auditive éteinte
c. Avec aide auditive en fonction
III. Terminologie
REUR : Real Ear UNAIDED Response, c'est la mesure de la
pression acoustique à proximité du tympan.
III. Terminologie / a. Sans aide auditive
REUG : Real Ear UNAIDED Gain, on le trouve en français
sous les noms de GNO, Gain naturel de l'Oreille, et de
Gain Etymotique. C'est la différence entre la pression
acoustique à la proximité du tympan et celle au niveau du
micro de référence.
Explication du GNO par un modèle physique simple.
Donc: F = 2500 Hz pour un adulte et 4204 Hz pour l’enfant.
III. Terminologie / a. Sans aide auditive
Influence de la longueur du CAE sur la fréquence de résonance du conduit ouvert
Source; B. Kruger & R. Ruben, 1987.
Plus le volume du conduit augmente et plus le maximum du gain naturel du CAEouvert se déplace vers les fréquences graves (ici de 5000 à environ 3000 Hz).
Source: B. LEFEBVRE université Starkey.
III. Terminologie / a. Sans aide auditive
Pathologies et résonnances:
- Dans le cas d’une perforation tympanique nous
observons une double résonnances :
• Résonnance du conduit vers 4000 Hz
• Résonnance de la caisse vers 1500 Hz
III. Terminologie / a. Sans aide auditive
REOR : Real Ear Occluded Response, c'est la courbe de réponse en fréquence, à proximité du tympan appareil éteint.
III. Terminologie / b. Avec aide auditive éteinte
REOG : Real Ear Occluded Gain, c'est la mesure de la perte d’insertion par rapport au GNO.
En effet REOG = REOR - REUR.
REOG = +/- 0 REOG > 0 REOG < 0
Open
Sommation
Free gain, si appareillage
Open
Effet bouchon
Effet de sommation.Dénommé Free Gain dans le cas d’un Open. Ici embout # 3mm
III. Terminologie / b. Avec aide auditive éteinte
REUR
REOR
Q: quelle valeur pour le REOG ?
Appareillage Open
III. Terminologie / b. Avec aide auditive éteinte
RAPPEL: nous devons distinguer le gain
fonctionnel, GF, du gain d'insertion, GI. Ce
dernier est le gain apporté par l'appareil en plus
du GNO tandis que le GF est le gain apporté par
l'appareil. Le GF est gain subjectivé par une
mesure en champ libre.
III. Terminologie / c. Avec aide auditive en fonction
REAR : Real Ear Aided Response, c'est la courbe de réponse
en fréquence, à proximité du tympan appareil en
fonction.
REAG : Real Ear Aided Gain, on le trouve dans la
littérature sous le nom de gain in vivo.
REAG = REAR - Ns HP (SPL)
III. Terminologie / c. Avec aide auditive en fonction
REIR : Real Ear Insertion Response, ce n’est pas une
réponse comme on pourrait le penser car c’est une
mesure relative, REIR = REAR – REUR. Mais cette valeur
n’apporte aucune information utilisable pour l’adaptation.
REIG : Real Ear Insertion Gain, nous le traduirons par gain
d’insertion. Il nous permet de mesurer, par exemples,
les gains négatifs.
REIG = REAG - REUG
III. Terminologie / c. Avec aide auditive en fonction
REIG
Remarque: les cibles affichées (en vert) tiennent compte du choix REIG ou REAG
III. Terminologie / c. Avec aide auditive en fonction
Ne considère pas le GNO Considère le GNO
REAR : Real Ear Aided Response,
courbe de réponse en fréquence à
proximité du tympan, dB SPL
REIR : Real Ear Insertion Response,
c'est la différence entre REAR et REUR.
Donc ce n'est pas une Réponse comme le
laisse présager le R mais bien un gain.
REAG : Real Ear Aided Gain, appelé
également Gain In-Vivo,
REAG = REAR - Ns HP (SPL)
REIG : Real Ear Insertion Gain, c'est le
gain d'insertion.
REUG = REAG –REUG
RECD : Real Ear to Coupleur
Difference,
RECD = REAR - Ns 2cc
CORFIG : COupler Response for Flat
Insertion Gain, CORFIG = GI - G2cc ,
même mesure que le RECD mais en
considérant le GNO
Source: J.-B. LEMASSON, Mémoire D.E.
Now, Ladies and Gentlemen
The REAL EAR MEASUREMENT !
III. Terminologie / c. Avec aide auditive en fonction
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
Protocole de Mesures
• L’OBSERVATION OTOSCOPIQUE
• L’INSERTION DU TUBE SONDE
• LA CALIBRATION
• LA LOCALISATION DES HP
• LE NIVEAU DU SIGNAL
• LE TYPE DE SIGNAL
• LES MESURES
Ce que l’on peut trouver dans les manuels fabricants…
Il est préférable de calibrer le tube sonde avant l’insertion
POURQUOI ?
1bis- Le positionnement du tube sonde
Première réticence … trop dangereux. Relativisons par rapport à une prise d’empreinte.
Environ 3 mm après l’embout ou 5 mm avant le tympan.
Pourquoi?
1-Calibration du tube sonde
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
F (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 8000
λ (m) 1.36 0.68 0.34 0.17 0.085 0.056 0.042
L (mm) 340 170 85 40 20 14 10
Dès que la sonde est en place elle ne doit plus être déplacée, jusqu’à la FIN.
Source: J.-B. LEMASSON, Mémoire D.E.
F (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 8000
λ (m) 1.36 0.68 0.34 0.17 0.085 0.056 0.042
n (mm) 0.03 0.07 0.14 0.29 0.58 0.89 1.19
Si l’on considère : embout 10mm, alors L résiduelle = 25mm
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
2-La résonnance naturelle de l’oreille, le REUG.
La sonde est déjà placée, vous n’avez plus qu’à lancer la mesure.
Le patient doit se trouver à environ 1 mètre du HP, azimute 0° ou 45°.
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
Et la reproductibilité ?
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
10
0
11
5
13
2
15
5
18
0
20
6
23
6
27
2
31
5
36
5
42
5
48
7
56
0
65
0
75
0
87
5
10
00
11
50
13
20
15
50
18
00
20
60
23
60
27
20
31
50
36
50
42
50
48
70
56
00
65
00
75
00
87
50
10
00
0
Ga
in (
dB
)
Fréquences (Hz)
Reproductibilité REUG chez une même patiente
moyenne
max
min
Source: J.-B. LEMASSON, Mémoire D.E.
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
N = 10
Source: J.-B. LEMASSON, Mémoire D.E.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
10
0
11
2
12
5
14
0
16
0
18
0
20
0
22
4
25
0
28
0
31
5
35
5
40
0
45
0
50
0
56
0
63
0
71
0
80
0
90
0
10
00
11
20
12
50
14
00
16
00
18
00
20
00
22
40
25
00
28
00
31
50
35
50
40
00
45
00
50
00
56
00
63
00
71
00
80
00
90
00
10
00
0
Écart type
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
3- La mesure du niveau de sortie, le REAG.
Cette mesure est indépendante du GNO.
C’est la mesure la plus utile à l’audioprothésiste(de mon point de vue).
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
4- La mesure du gain d’insertion, REIG.
Cette mesure prend en compte le GNO.
Interprétation plus délicate, mais présente de nombreux intérêts comme l’étude du gain négatif.
IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
5- Modification des réglages et contrôle.
Au terme de ces 5 étapes nous sommes en mesure de répondre à la demande du patient.
En minimisant L’EMPIRISME CONTRÔLÉ.
III. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !
Problème de Larsen…
J’enclenche l’anti-Larsen et perturbe une bonne partie
du réglage? Je modifie le gain globale (…) ? Je baisse les
aiguës (…) ?
V. Cas et tests particuliers
Je cherche l’instabilité et isole la fréquence gênante.
Source: J.-B. LEMASSON, Formation Copenhague 2010.
V. Cas et tests particuliers
Je cherche l’instabilité et isole la fréquence gênante.
V. Cas et tests particuliers
Source: J.-B. LEMASSON, Formation Copenhague 2010.
Tout le monde baisse le gain du pré-réglage au premier rendez-vous, non ?
Mais de combien ?
V. Cas et tests particuliers
Renouvellement, problème de sonorité ? Pourtant le réglage est optimal (vous est quand même des bons futurs audio), mais que se passe-t-il? On appelle le commercial pour avoir des infos sur le traitement du signal.Poliment il nous explique la super efficacité de son appareil, mais on n’en sait pas plus… On sait juste que si on commande 10 app. on en aura 2 gratuits…
Mais alors que faire ? Après 73 minutes je pense que vous avez la réponse.
V. Cas et tests particuliers
Résonateur de Helmotz
La fréquence dépend de la Section
de la Longueur et du Volume
résiduel.
V. Cas et tests particuliers
Rappelons-nous de la question initiale :
Pourquoi la pression mesurée dans l’oreille est supérieure à cellemesurée dans le coupleur?
R : Plus le volume résiduel est petit plus les aiguës sont amplifiés à niveau de sortie équivalent.
Ceci s’applique à toute la gamme fréquentielle, c’est pourquoi le pic d’autophonation se déplace avec l’augmentation du volume résiduel.
V. Cas et tests particuliers
Variations de volume et Gains
Un évent de 1mm entraine la perte d’amplification de la gamme fréquentielle [250 – 500 Hz]Le custom n’a que très peut d’effet sur le Ns
V. Cas et tests particuliers
Le RESR, Real Ear Saturation Response, tout simplement, c’est la mesure du REAR à forte intensité (ff).
Le REIR, Real Ear Insertion Response, attention,
REIR = REAR – REUR, cette une mesure relative donc un GAIN contrairement ce qu’indique le R. Donné à titre informatif car très peu utilisé mais apparaît sur les modules in vivo (Aurical).
Le gain in vivo traduit comme le REAG, Real Ear Aided Gain,
REAG = REAR – SPL (HP).
V. Cas et tests particuliers
Le RECD, Real Ear to Coupleur Difference. Cette mesure ne prend pas en compte le GNO.
RECD = Ns in-vivo – Ns 2cc. ( en dBgain)
Le CORFIG, Coupleur Response for Flat Insertion Gain. C’est le RECD en tenant compte du GNO.
CORFIG = GI – G 2cc. Il permet de régler au coupleur 2cc une aide auditive en introduisant les valeurs correctives 2cc/oreille du patient.
Le REDD, Real Ear to Dial Difference. Permet de mesurer la différence entre ce qui est affiché sur l’audiomètre et ce qui arrive réellement en fond de conduit. Voir audiométrie in vivo et audiogramme direct.
V. Cas et tests particuliers
VI- Conclusion
Je n’ai pas de conclusion… Je suis persuadé de l’utilité de la mesure in-vivo. J’espère vous avoir
convaincu.
Maintenant nous allons passer à la partie pratique.
C’est pourquoi je vous laisse essayer la MIV et tirer vous-même vos propres conclusions.
Cependant …