SclérodermieSyndrome de chevauchement (Sharp)
Bruno TRIBOUT
Médecine Vasculaire
CHU AMIENS
Sclérodermie
Définition
maladie auto-immune systémique
caractérisée une fibrose (augmentation du tissu conjonctif)
cutanée et viscérale
Epidémiologie
âge début : 30 - 60 ans
Sexe : 4 / 1 Incidence : 20 pour 106 habitants
Cas familiaux : susceptibilité génétique
Sclérodermie : clinique (1)Phénomène de Raynaud : doigts, orteils, nez, oreilles
3 phases : pâleur (vasospasme)
cyanose (ischémie)
érythème (hyperémie réactionelle après retour flux)
ischémie : acrosyndrome vasculaire permanent
nécrose digitale
Atteinte cutanée en 3 phases
phase œdèmateuse : aspect ferme , bouffi, gonflé
phase d’induration
phase d’atrophie : assouplissement
Atteinte cutanée pratiquement constante
élément-clef diagnostique et pronostique
corrélation entres extension cutanée et pronostic général
Sclérodermie : clinique (2)
Atteinte cutanée (suite)
infiltration scléreuse parfois précédée par phase oedémateuse peau luisante, indurée, ne se laisse pas pincer
rétraction des doigts en flexion : signe de la prière
impossibilité de mettre les mains à plat l’une contre l’autre
nez pincé,
bouche rétractée avec plis radiaires et limitation ouverture
appréciée par distance entre arcades dentaires (N 35 mm)
cuirasse invalidante
atrophie cutanée tardive
Sclérodermie : clinique (3)
Atteinte cutanée (suite)
calcifications sous-cutanées ulcérations
pulpaires, MP, IPP, IPD
télangiectasies péri-unguéales ou péri-buccales diffuses
pigmentation a : mélanodermie, dépigmentation
dépilation
Sclérodermie : clinique (4)Atteinte ostéo-articulaire
polyarthralgies > arthrites
poignets, mains, genoux, chevilles
crépitements et frottements provoqués par mobilisation des tendons
ostéolyse distale des dernières phalanges résorption complète
Atteinte musculaire
déficit musculaire des ceintures
rhabdomyolyse
syndrome myogène EMG
myosite
Atteinte neurologique
névralgie du trijumeau
syndrome du canal carpien
Sclérodermie : clinique (5)Atteinte digestive
Œsophage : péristaltisme 1/3 inf : dysphagie
tonus sphincter oesophagien inf : reflux GO
oesophagite, ulcérations peptiques, sténose
endobrachyoesophage
ic : FOGD, manométrie, PH métrie
Estomac : gastroparésie
Intestin grêle : péristaltisme
épisodes subocclusifs : de pseudoobstruction
pullulation microbienne : diarrhée, de malabsorption
Colon : pseudodiverticules à collet large, mégacolon
Sclérodermie : clinique (6)
Atteinte pulmonaire
fibrose interstitielle pulmonaire
- stade évolué : dyspnée, râles crépitants, restrictif
- stade précoce : dépistage
capacité de transfert du CO DLCO
alvéolite neutrophilique (PNN) aspect verre dépoli au scanner
cancer bronchiolo-alvéolaire développé sur fibrose pulmonaire
HTAP avec ou sans atteinte interstitielle pulmonaire
échocardiographie fuite tricuspide
Sclérodermie : clinique (7)
Atteinte cardiaque
péricarde
péricardite aiguë
épanchement péricardique chronique asymptomatique
myocarde
secondaire : HTA, HTAP fibrose pulmonaire
primitive : myocardiopathie spécifique par fibrose en foyers
douleurs thoraciques, dyspnée, tb rythme ou conduction, IC
angor ou IDM à “coronaires normales”: vasospasme coronaire
ic scintigraphie au thallium :
a perfusion et fonction VG réversibles induites par le test au froid
Sclérodermie : clinique (8)
Atteinte rénale
HTA isolée
crise rénale sclérodermique
syndrome hémolytique et urémique
insuffisance rénale progressive avec oligurie
HTA sévère maligne à rénine élevée
anémie hémolytique microangiopathique avec schizocytes
microangiopathie thrombotique artériolaire glomérulaire
Sous-types de sclérodermie : Classification (1)
Pré-sclérodermie : Surveillance + + +
phénomène Raynaud et capillaroscopie anormale
AC antinucléaires spécifiques
anti-topoisomérase-I,
anti-centromères
nucléolaires
ischémie digitale
Facteurs prédictifs d’évolution : Raynaud Sclérodermie
ulcérations pulpaires
capillaroscopie anormale :
mégacapillaires ou raréfaction capillaire
anti-topoisomérase-I sclérodermie diffuse
anti-centromères sclérodermie limitée
Sous-types de sclérodermie : Classification (2)Sclérodermie cutanée diffuse
Atteinte cutanée (œdème ou induration)
survenue 1 an survenue de Raynaud
extension au tronc et partie proximale des membres (bras)
Frottement avec friction de tendons
Atteintes viscérales : survenue précoce et fréquente
interstitielle pulmonaire
insuffisance rénale oligurique
digestive diffuse
myocardique
Capillaroscopie :
mégacapillaires et raréfaction-destruction capillaire
Anti-topoisomérase-I (anti-Scl-70) : 30 % des cas
sensibilité 38 % ; spécificité : 100 %
Sous-types de sclérodermie : Classification (3)
Sclérodermie cutanée limitée : CREST syndrome
de Raynaud depuis des années (parfois des décennies)
Atteinte cutanée : extension limitée aux extrémités
mains, face (péri-buccal), pieds et avants bras
Atteinte viscérale tardive (10 - 15 ans) :
HTAP atteinte interstitielle pulmonaire
calcifications sous-cutanées
télangectasies
atteinte digestive
Capillaroscopie :
mégacapillaires sans raréfaction-destruction capillaire
Anti-centromères : 70 - 80 % des patients
sensibilité : 60 % ; spécificité : 100 %
CREST syndrome
Calcinosis
Raynaud’s phenomenom
Eosophagal dysmotility
Sclerodactyly
Telangectasia
Sous-types de sclérodermie : Classification (4)
Scléroderma sine scleroderma
de Raynaud Absence d’atteinte cutanée
Révélation par l’atteinte viscérale
fibrose pulmonaire
crise rénale sclérodermique
atteinte cardiaque
atteinte digestive
AC antinucléaires spécifiques peuvent être présents
anti-topoisomérase-I,
anti-centromères
nucléolaires
Capillaroscopie anormale
Mégacapillaires et destruction capillaire
dermatomyosite
syndrome de Sharp
Association autres maladies auto-immunes
Syndrome de Goujerot-Sjögren
CREST > sclérodermie diffuse
sec buccal : xérostomie
fibrose glandes salivaires accessoires liée sclérodermie
Thyroidite auto-immune de Hashimoto
TSH us, anti-thyroperoxydase
Cirrhose biliaire primitive
CBP et CREST : syndrome de Reynolds
auto-AC antimitochondries de type II
Association sclérodermie et cancer
Cancers bronchiques : quelque soit le type
stade tardif de fibrose pulmonaire
carcinome bronchiolo-alvéolaire : le plus fréquent
Cancer du sein : stade précoce de sclérodermie
Facteurs d’environnement
Silice : silicose : syndrome d’Erasmus
mineurs, prothésistes dentaires …
Solvants organiques
Chlorure de vinyle
Résines époxy
Silicone : prothèses mammaires
Etats sclérodermiformes
Réaction du greffon contre l’hôte : GVH
GVH chronique après allo-greffe de moelle osseuse
Forme frontière
Fasciite à éosinophiles ou syndrome de Shulmaninfiltration sous-cutanée avant-bras et jambeshyperéosinophilie sanguineinflammation des fascias, aponévroses
Syndrome de Sharp
Sclérodermie : physiopathologie
Infiltrat Lymhocytes T activés
lésions cutanées débutantes
périvasculaire
aux sites de dépôts actifs de tissu conjonctif
Endothélium : activation
Plaquettes : activation, sécrétion TGF , PDGF
Fibroblastes : acquisition et maintien du phénotype fibrogénique
prolifération et synthèse matrice extracellulaire
Fibrose : dépôt de matrice extra-cellulaire
Autres maladies auto-immunes : Polyarthrite rhumatoïde
activation système immunitaire
infiltration tissu conjonctif
prépondérance dégradation > dépôt matrice extra-cellulaire
Traitement de fond
Décevant
Corticoïdes : décevants
sclérodermie oedémateuse, péricardite aiguë, synovite, myosite
Immunosuppresseurs : échec
cyclophosphamide atteinte pulmonaire au stade d’alvéolite
D-pénicillamide : interfère avec synthèse du collagène
efficacité retardée 6 mois
Colchicine
Autogreffe de moelle osseuse : surmortalité majeure
Traitement symptomatiquePhénomène de Raynaud
inhibiteurs calciques sauf nifédipine (effet sur SIO : RGO)
Ischémie ou nécrose digitale : prostacycline, iloprost
Oesophagite de reflux : inhibiteur pompe protons
cisapride si spasme oesophagien
Gastroparésie : érythromycine
Pseudoobstruction : sandostatine
Diarrhée et malabsorption par pullulation microbienne
cyclines
HTA, Crise rénale sclérodermique, HTAP, Myocardite
inhibiteurs de l ’enzyme de conversion IEC
HTAP sévère : prostacycline en aérosols,
bosentan (anti-endothéline) per os
Syndrome de Sharp 1972
Terminologie, synonymes
connectivite mixte mixed connective tissue disease (MTCD)
syndrome de chevauchement
Tableau clinico-biologique
association de manifestations
lupus, sclérodermie, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde
et présence d’auto-anticorps Anti-“RNP” ribonucléoprotéine
Evolution vers
lupus, sclérodermie, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde
Anti-“RNP” non spécifiques car retrouvés
lupus (ethnie négroïde) et sclérodermie
Sharp : épidémiologie, clinique (1)Femmes, adulte jeune, HLA-DR4
Phénomène de Raynaud
dès début, constant, aggravation progressive
méga-capillaires à capillaroscopie
Infiltration des doigts : doigts boudinés
peau tendue ne se laissant pas plisser
perte des poils
début de déformation des doigts en crochet
Syndrome du canal carpien
Sharp : épidémiologie, clinique (2)Polyarthralgies périphériques > arthrites
nondéformante et nondestructrice
MP, poignet > pieds
ténosynovite extenseurs et fléchisseurs des doigts
Atteinte musculaire
myalgies proximales spontanées, provoquées à palpation
sans déficit de force musculaire
rarement polymyosite, rhabdomyolyse
Péricardite aiguë
non constrictive
sensible aux corticoïdes
Sharp : biologieAuto-anticorps anti-nucléaires
fluorescence mouchetée
titre élevé
Auto-anticorps anti-antigènes nucléaires solubles
anti-U1-snRNP
dépistage en Outcherlony, confirmation en immunoblot
non spécifiques car retrouvés
lupus (ethnie négroïde) et sclérodermie
Facteurs rhumatoïdes
Sharp : évolutionVers un lupus
signes cutanés : rash malaire, alopécie,
atteinte glomérulaire
anti-DNA natif, hypocomplémentémie
Vers une sclérodermie
atteinte oesophagienne
atteinte pulmonaire
HTAP
neuropathie du trijumeau
Vers une polymyosite
Vers une polyarthrite rhumatoïde
arthrosynovite déformante, destructrice
nodules rhumatoïdes
Sharp : critères diagnostiques
Critère biologique : obligatoire
présence d’auto-anticorps anti-“RNP” à titre élevé > 1000
anti-U1-snRNP
Outcherlony confirmé en immunoblot
Critères cliniques : au moins 2
phénomène de Raynaud (obligatoire)
doigts boudinés
arthrosynovite non destructrice
myalgies ou myosite
Critères d’Alarcon Segovia (1989) modifiés par Kahn (1996)
Sharp : traitement
Syndrome de Sharp limité
AINS, aspirine, antipaludéens de synthèse (Plaquenil®)
syndrome de Raynaud : inhibiteur calcique
atteinte articulaire et/ou musculaire : corticoïde
Connectivite majeure : idem forme primitive affection