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Scores pronostiques dans l’insuffisance cardiaque ?
Patrick Jourdain UTIC PONTOISE
Disclosures
Honorarium (last 3 years) from: Servier, Brahms, Negma, Menarini, Astra zeneca, MSD, Schering, Gilead, NovarFs, Daichi,
Lilly, Roche, Boston, Medtronic, Sorin. Research (last 3 years): Medicine compagny, Servier, NovarFs, Brahms, thermo fischer, Amgen, MSD, Schering MSD, Negma,
bayer, Janssen, pfizer.
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Insuffisance cardiaque aigue
Timing: EFICA: Es.ma.on of total mortality, including pre-‐admission
deaths Total
Mortality Death rate before admission 21,0%
In hospital death 24,9%
Pre-‐admission + in-‐hospiltal 40,6%
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PronosFc sombre
N = 38,702 Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3 Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689
PronosFc de l’Insuffisance cardiaque aigue dans EHS2
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–248
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Forrester et pronosFc
CABINET Forum Med Suisse No 50 10 décembre 2003 1225
est l’estimation du bilan hydrique (la volémie).Il arrive souvent, qu’une fois le diagnostic d’insuffisance cardiaque décompensée posé lespatients soient traités par diurétiques jusqu’àl’obtention d’un état normo- à hypovolémique.Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion del’angiotensine (IECA) respectivement les anta-gonistes du récepteur AT1 sont introduits àdoses progressives et sont alors, même lorsd’hypovolémie légère, «mal supportés». Onparle alors de manière erronée «d’insuffisancecardiaque réfractaire au traitement». Parailleurs, lors d’hypovolémie préalable, lesvasodilatateurs entraînent des hypotensionssymptomatiques allant jusqu’à une élévation de la créatinine. La figure 2 devrait aider àestimer la volémie dans la pratique quotidienne[3]. Les patients insuffisants cardiaques «froidset moites» sont particulièrement exposés [4].Il est recommandé que les patients en insuffi-sance cardiaque décompensée soient plutôt enétat de légère hypervolémie lors d’introductionrespectivement de réintroduction d’un traite-ment aux IECA. La vasodilatation accompa-gnant le traitement IECA entraîne une euvolé-mie. L’état de la volémie doit être suivi à cestade précoce de l’instauration du traitementmédicamenteux attentivement, éventuellementmême quotidiennement. Il est utile d’hospitali-ser les patients si l’on ne peut assurer le suivien médecine ambulatoire. La recommandation«start low – go slow – target high» pour les bêta-bloquants s’applique aussi à la réintroductiondes IECA.
Les apports liquides quotidiensLa limitation des apports liquides à environ 1,5 l/j est un des piliers importants de la priseen charge des patients avec insuffisance car-diaque «réfractaire». Il faut bien sûr adapter lesapports les jours de grande chaleur ou lors dediarrhées. Le patient devrait noter ses apportsau début, pour apprendre à évaluer combien de ml représentent une tasse de café ou unverre d’eau par exemple. Le renforcement dela compliance des patients permet souvent devenir à bout d’une insuffisance cardiaque«réfractaire» à un traitement médicamenteuxétabli. La meilleure façon de vérifier les apportsen liquide est la mesure quotidienne du poidsdu patient.
Le bilan sodéIl faut prêter attention à une alimentation peusalée. La limitation des apports liquides à envi-ron 1,5 l/j diminue déjà la joie de vivre. Les ali-ments peuvent donc être légèrement salés(dans une marge de 5–6 g de sel de cuisine parjour). Il faut cependant avertir les patients dene pas rajouter du sel et surtout d’éviter lesmets trop salés.L’effet natriurétique des diurétiques de l’ansepeut entraîner des hyponatrémies sévères, par-ticulièrement si le patient respecte trop stricte-ment sa diète pauvre en sel. Il faut donc veillerà ce que le taux sérique de sodium ne chute pasen dessous de 125 mmol/l.En résumé: l’optimisation du bilan hydrosodéest une condition sine qua non lors d’insuffi-sance cardiaque «réfractaire». Le traitementmédicamenteux conventionnel de l’insuffi-sance cardiaque (IEAC, antagoniste du récep-teur AT1, bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone) s’ajoute à ce fondement. Viser un «optimal medical management» (OMM) esttoujours considéré comme une mesure denécessité vitale par les experts. Les formes detraitement plus poussées (par ex. prescriptionintermittente de catécholamines, des inhibi-teurs de la phosphodiestérase, des prostaglan-dines, des hormones thyroïdiennes ou – s’ilssont disponibles en Suisse – des sensibiliseursdu calcium, respectivement du nésiritide) de-viennent une option utile uniquement quand lespossibilités des traitements conventionnelssont épuisées.
L’insuffisance cardiaque réfractaire
L’insuffisance cardiaque réfractaire est syno-nyme du stade D de la classification ACC/AHAde l’insuffisance cardiaque [5] (tableau 1). Elleest aussi appelée «Advanced Heart Failure»(advanced = avancée). Ces patients sont habi-tuellement adressés aux spécialistes, une inter-
Figure 1.Examen clinique aprèsinstauration d’un traitementadapté individuel chez despatients adressés pour une transplantation cardiaque [23].
Hyperhydratation au reposH
ypop
erfu
sion
au
repo
s Non
Chaud et sec
Oui
Chaud et humide
Froid et sec
Non
Oui Froid et humide
Figure 2.Présentation clinique de l’insuffisance cardiaque avancée (d’après L. W. Stevenson, 1999).
Mortalité: 10 %
Mortalité: 12 %
Mortalité: 2 %
Mortalité: 54 %
Facteurs pronosFques Ins cardiaque « aigue »
Tribouilloy Eur Heart J (2008) 29,339
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Score OPTIMIZE (48000 paFents)
J Am Coll Cardiol 2008;52:347–56
Predictors of In-‐Hospital Mortality in Pa.ents Hospitalized for Heart Failure: Insights From the Organized Program to Ini.ate Lifesaving Treatment in Hospitalized Pa.ents With Heart Failure (OPTIMIZE-‐HF) William T. Abraham, Gregg C. Fonarow, Nancy M. Albert, Wendy GaOs Stough, Mihai Gheorghiade, Barry H. Greenberg, Christopher M. O'Connor, Jie Lena Sun, Clyde W. Yancy, James B. Young, on behalf of the OPTIMIZE-‐HF Inves.gatorsand Coordinators J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;347-‐356
StraFficaFon du risque intra hospitalier?
• Intéressant mais les choix de thérapies restent limités … c’est donc uFle uniquement pour la surveillance
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Impact d’une prise en charge précoce
Emerman C et al. Ann Emerg Med. 2003;42:S36 Fonarow GC for ADHERE ScienOfic Advisory CommiRee. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21
Insuffisance cardiaque chronique (RAD … jusqu’au décès…)
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A la sorFe la perte de poids reste modérée
Predischarge BNP < 350 ng/l n=111, events = 18
Predischarge BNP 350 - 700 ng/l n=50, events = 30
Predischarge BNP > 700 ng/l n=41, events = 38
0 30 60 90 120 150 180 Follow-up (days)
1
5.1
15.2
p < 0.0001
p < 0.0001
0
25
50
75
100
Dea
th o
r re
adm
issi
on (%
)
Hazard ratios of 2nd and 3rd
versus 1st BNP range
Logeart D Tabut A Jourdain P,JACC 2004
Discharge BNP and prognosis
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ICC, Critères pronosFques à moyen et plus long terme
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–248
Un marqueur clinique simple… Body Mass Index and Prognosis in Patients
With Chronic Heart Failure influence of BMI on prognosis in 7599 paFents (mean age, 65 years; 35% women) with
symptomaFc heart failure (NYHA class II to IV)
SaFsh Kenchaiah, CirculaFon. 2007;116:627-‐636
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Le poids et sa variaFon à 6 mois est un élément important
Changement de poids annuel et pronosFc
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Une baisse de poids est rapidement de mauvais pronosFc
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The way towards an acute HF event …
w Schiff & al. Am J Med 2003; 114: 625 w Days (before HFH)
w 100
w 80
w 60
w 40
w 20
w 0
w % cum
ulaFve of pts who experienced
w 35 w 30 w 20 w 10 w 0 w 5 w 15 w 25
w Edema w Weight increase w Effort dyspnoea w Rest dyspnoea w Orthopnoea
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PronosFc et OFICA
• MulFvariate analysis idenFfied age (HR 1.09 95%CI 1.04-‐1.15), previous hospitaliza.on for AHF (HR 1.73 95%CI 1.09-‐2.72) and chronic obstruc.ve pulmonary disease (HR 3.46 95%CI 1.59-‐7.52) as independent predictors of 1-‐year mortality in paFents with HFPEF.
• Mortality in paFents with HFREF was predicted by age (HR 1.09 95%CI 1.03-‐1.14), previous hospitaliza.on for AHF (HR 1.74 95%CI 1.03-‐2.96), hemoglobin (HR 0.86 95%CI 0.76-‐0.98), natremia (HR 0.93 95%CI 0.88-‐0.98) and lack of ACE-‐I/ARB (HR 2.15 95%CI 1.29-‐3.58) at discharge.
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Mortalité à un an sur l’ensemble de la cohorte d’OFICA… le BNP…
Marqueurs clefs dans le score CHARM
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Seattle heart failure model « on line »
Seattle Heart failure model and impact of therapies
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Comparaison de scores
Un test … • Homme 75 ans cardiopathie ischémique avec ATCD d’infarctus diabète, fumeur NID.
• dyspnée d’effort NYHA 3 • BMI 22 cardiomégalie PA 103/75 FC 80 bpm • BBG QRS 130 ms en ACFA (refus PMM et DAI) • volume VG augmenté fevg 32% IM grade 3 • Creat Na 134 BNP 320 pg/ml Hb 12 g/dl Chol 1,2g/l lymphocytes 40%
• Lasilix 80 mg aldactone 25 carvedilol 25 mg/j perindopril 4 mg Score CHARM: = 3,8*1,5 + 4,55+ (-‐1,23*2)+ 2+ 2,97+ 2,78+ 2,31+ 1,51 1+ 1+ 1,5+ 0,8 Donc 25…
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Donc haut risque….
Seaxle HF model:
• survie un an 74% survie 5 ans 22,5% donc plutôt risque intermédiaire.
• s’il acceptait les devices il passerait en théorie à une survie de 79 et 31%...
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Heart failure survival score
Analyse Evènement a un an Evènements a deux
ans Evenements à 5 ans
CHARM 38% (calculé)
Seaxle 26% (calculé) 74%( calculé)
HFSS 15% (calculé)
Et le paFent est toujours en vie…..
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Conclusion • Notre analyse pronosFque dans l’insuffisance cardiaque est très (trop ?) souvent basée sur l’expérience.
• Le suivi de paramètres simples est souvent très instrucFf (Poids, Fc natrémie) et est complété par les éléments échographiques et biologiques (PepFdes natriuréFques).
• L’uFlisaFon de scores peut être uFle pour être sur de ne pas hésiter à opFmiser la thérapeuFque (au delà des béta bloquants IEC MRA).
• Ils peuvent également aider a démontrer l’intérêt du traitement au paFent ou aux correspondants.
• MAIS ils n’ont qu’une valeur staFsFque !