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Scores pronostiques dans l’insuffisance cardiaque ?    

Patrick Jourdain UTIC PONTOISE

Disclosures  

Honorarium  (last  3  years)  from:  Servier,  Brahms,  Negma,  Menarini,  Astra  zeneca,  MSD,  Schering,  Gilead,  NovarFs,  Daichi,  

Lilly,  Roche,  Boston,  Medtronic,  Sorin.  Research  (last  3  years):  Medicine  compagny,  Servier,  NovarFs,  Brahms,  thermo  fischer,  Amgen,  MSD,  Schering  MSD,  Negma,  

bayer,  Janssen,  pfizer.    

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Insuffisance  cardiaque  aigue  

Timing:  EFICA:  Es.ma.on  of  total  mortality,  including  pre-­‐admission  

deaths  Total

Mortality Death rate before admission 21,0%

In hospital death 24,9%

Pre-­‐admission  +  in-­‐hospiltal 40,6%

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PronosFc  sombre  

N  =  38,702  Aghababian  RV.  Rev  Cardiovasc  Med.  2002;3(suppl  4):S3  Jong  P  et  al.  Arch  Intern  Med.  2002;162:1689  

PronosFc  de  l’Insuffisance  cardiaque  aigue  dans  EHS2  

European  Journal  of  Heart  Failure  (2010)  12,  239–248  

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Forrester  et  pronosFc  

CABINET Forum Med Suisse No 50 10 décembre 2003 1225

est l’estimation du bilan hydrique (la volémie).Il arrive souvent, qu’une fois le diagnostic d’insuffisance cardiaque décompensée posé lespatients soient traités par diurétiques jusqu’àl’obtention d’un état normo- à hypovolémique.Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion del’angiotensine (IECA) respectivement les anta-gonistes du récepteur AT1 sont introduits àdoses progressives et sont alors, même lorsd’hypovolémie légère, «mal supportés». Onparle alors de manière erronée «d’insuffisancecardiaque réfractaire au traitement». Parailleurs, lors d’hypovolémie préalable, lesvasodilatateurs entraînent des hypotensionssymptomatiques allant jusqu’à une élévation de la créatinine. La figure 2 devrait aider àestimer la volémie dans la pratique quotidienne[3]. Les patients insuffisants cardiaques «froidset moites» sont particulièrement exposés [4].Il est recommandé que les patients en insuffi-sance cardiaque décompensée soient plutôt enétat de légère hypervolémie lors d’introductionrespectivement de réintroduction d’un traite-ment aux IECA. La vasodilatation accompa-gnant le traitement IECA entraîne une euvolé-mie. L’état de la volémie doit être suivi à cestade précoce de l’instauration du traitementmédicamenteux attentivement, éventuellementmême quotidiennement. Il est utile d’hospitali-ser les patients si l’on ne peut assurer le suivien médecine ambulatoire. La recommandation«start low – go slow – target high» pour les bêta-bloquants s’applique aussi à la réintroductiondes IECA.

Les apports liquides quotidiensLa limitation des apports liquides à environ 1,5 l/j est un des piliers importants de la priseen charge des patients avec insuffisance car-diaque «réfractaire». Il faut bien sûr adapter lesapports les jours de grande chaleur ou lors dediarrhées. Le patient devrait noter ses apportsau début, pour apprendre à évaluer combien de ml représentent une tasse de café ou unverre d’eau par exemple. Le renforcement dela compliance des patients permet souvent devenir à bout d’une insuffisance cardiaque«réfractaire» à un traitement médicamenteuxétabli. La meilleure façon de vérifier les apportsen liquide est la mesure quotidienne du poidsdu patient.

Le bilan sodéIl faut prêter attention à une alimentation peusalée. La limitation des apports liquides à envi-ron 1,5 l/j diminue déjà la joie de vivre. Les ali-ments peuvent donc être légèrement salés(dans une marge de 5–6 g de sel de cuisine parjour). Il faut cependant avertir les patients dene pas rajouter du sel et surtout d’éviter lesmets trop salés.L’effet natriurétique des diurétiques de l’ansepeut entraîner des hyponatrémies sévères, par-ticulièrement si le patient respecte trop stricte-ment sa diète pauvre en sel. Il faut donc veillerà ce que le taux sérique de sodium ne chute pasen dessous de 125 mmol/l.En résumé: l’optimisation du bilan hydrosodéest une condition sine qua non lors d’insuffi-sance cardiaque «réfractaire». Le traitementmédicamenteux conventionnel de l’insuffi-sance cardiaque (IEAC, antagoniste du récep-teur AT1, bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone) s’ajoute à ce fondement. Viser un «optimal medical management» (OMM) esttoujours considéré comme une mesure denécessité vitale par les experts. Les formes detraitement plus poussées (par ex. prescriptionintermittente de catécholamines, des inhibi-teurs de la phosphodiestérase, des prostaglan-dines, des hormones thyroïdiennes ou – s’ilssont disponibles en Suisse – des sensibiliseursdu calcium, respectivement du nésiritide) de-viennent une option utile uniquement quand lespossibilités des traitements conventionnelssont épuisées.

L’insuffisance cardiaque réfractaire

L’insuffisance cardiaque réfractaire est syno-nyme du stade D de la classification ACC/AHAde l’insuffisance cardiaque [5] (tableau 1). Elleest aussi appelée «Advanced Heart Failure»(advanced = avancée). Ces patients sont habi-tuellement adressés aux spécialistes, une inter-

Figure 1.Examen clinique aprèsinstauration d’un traitementadapté individuel chez despatients adressés pour une transplantation cardiaque [23].

Hyperhydratation au reposH

ypop

erfu

sion

au

repo

s Non

Chaud et sec

Oui

Chaud et humide

Froid et sec

Non

Oui Froid et humide

Figure 2.Présentation clinique de l’insuffisance cardiaque avancée (d’après L. W. Stevenson, 1999).

Mortalité:  10    %  

Mortalité:  12  %  

Mortalité:  2  %  

Mortalité:  54  %  

Facteurs  pronosFques  Ins  cardiaque  «  aigue  »    

Tribouilloy  Eur  Heart  J  (2008)  29,339  

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Score  OPTIMIZE  (48000  paFents)  

J  Am  Coll  Cardiol  2008;52:347–56  

Predictors  of  In-­‐Hospital  Mortality  in  Pa.ents  Hospitalized  for  Heart  Failure:  Insights  From  the  Organized  Program  to  Ini.ate  Lifesaving  Treatment  in  Hospitalized  Pa.ents  With  Heart  Failure  (OPTIMIZE-­‐HF)  William  T.  Abraham,  Gregg  C.  Fonarow,  Nancy  M.  Albert,  Wendy  GaOs  Stough,  Mihai  Gheorghiade,  Barry  H.  Greenberg,  Christopher  M.  O'Connor,  Jie  Lena  Sun,  Clyde  W.  Yancy,  James  B.  Young,  on  behalf  of  the  OPTIMIZE-­‐HF  Inves.gatorsand  Coordinators  J.  Am.  Coll.  Cardiol.  2008;52;347-­‐356  

StraFficaFon  du  risque  intra  hospitalier?  

•  Intéressant  mais  les  choix  de  thérapies  restent  limités  …  c’est  donc  uFle  uniquement  pour  la  surveillance  

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Impact  d’une  prise  en  charge  précoce  

Emerman  C  et  al.  Ann  Emerg  Med.  2003;42:S36  Fonarow  GC  for  ADHERE  ScienOfic  Advisory  CommiRee.  Rev  Cardiovasc  Med.  2003;4(suppl  7):S21  

Insuffisance  cardiaque  chronique    (RAD  …  jusqu’au  décès…)  

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First  days  are  crucial  

Les  paFents  restent  en  parFe  symptomaFques  à  la  sorFe  

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A  la  sorFe  la  perte  de  poids  reste  modérée  

Predischarge BNP < 350 ng/l n=111, events = 18

Predischarge BNP 350 - 700 ng/l n=50, events = 30

Predischarge BNP > 700 ng/l n=41, events = 38

0 30 60 90 120 150 180 Follow-up (days)

1

5.1

15.2

p < 0.0001

p < 0.0001

0

25

50

75

100

Dea

th o

r re

adm

issi

on (%

)

Hazard ratios of 2nd and 3rd

versus 1st BNP range

Logeart D Tabut A Jourdain P,JACC 2004

Discharge BNP and prognosis

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ICC,  Critères  pronosFques  à  moyen  et  plus  long  terme  

European  Journal  of  Heart  Failure  (2010)  12,  239–248  

Un marqueur clinique simple… Body Mass Index and Prognosis in Patients

With Chronic Heart Failure influence  of  BMI  on  prognosis  in  7599  paFents  (mean  age,  65  years;  35%  women)  with  

symptomaFc  heart  failure  (NYHA  class  II  to  IV)  

SaFsh  Kenchaiah,  CirculaFon.  2007;116:627-­‐636  

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Le  poids  et  sa  variaFon  à  6  mois  est  un  élément  important  

Changement  de  poids  annuel  et  pronosFc  

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Une  baisse  de  poids  est  rapidement  de  mauvais  pronosFc  

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The way towards an acute HF event …

w  Schiff  &  al.  Am  J  Med  2003;  114:  625  w Days  (before  HFH)  

w 100  

w 80  

w 60  

w 40  

w 20  

w 0  

w %  cum

ulaFve  of  pts  who  experienced    

w 35   w 30   w 20   w 10   w 0  w 5  w 15  w 25  

w Edema  w Weight  increase  w Effort  dyspnoea  w Rest  dyspnoea  w Orthopnoea  

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Un  score  inhabituel…  l’Analyse  des  comorbidités  

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PronosFc  et  OFICA  

•  MulFvariate  analysis  idenFfied  age  (HR  1.09  95%CI  1.04-­‐1.15),  previous  hospitaliza.on  for  AHF  (HR  1.73  95%CI  1.09-­‐2.72)  and  chronic  obstruc.ve  pulmonary  disease  (HR  3.46  95%CI  1.59-­‐7.52)  as  independent  predictors  of  1-­‐year  mortality  in  paFents  with  HFPEF.  

•   Mortality  in  paFents  with  HFREF  was  predicted  by  age  (HR  1.09  95%CI  1.03-­‐1.14),  previous  hospitaliza.on  for  AHF  (HR  1.74  95%CI  1.03-­‐2.96),  hemoglobin  (HR  0.86  95%CI  0.76-­‐0.98),  natremia  (HR  0.93  95%CI  0.88-­‐0.98)  and  lack  of  ACE-­‐I/ARB  (HR  2.15  95%CI  1.29-­‐3.58)  at  discharge.      

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Mortalité  à  un  an  sur  l’ensemble  de  la  cohorte  d’OFICA…  le  BNP…  

Marqueurs  clefs  dans  le  score  CHARM  

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Principe  du  score  

Heart  failure  survival  score  

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Seattle heart failure model « on line »

Seattle Heart failure model and impact of therapies

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Chaque  score  foncFonne  séparément  

Comparaison  de  scores  

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Comparaison  de  scores  

Un  test  …  •  Homme  75  ans  cardiopathie  ischémique  avec  ATCD  d’infarctus    diabète,  fumeur  NID.  

•  dyspnée  d’effort    NYHA  3        •  BMI  22  cardiomégalie    PA  103/75    FC  80  bpm  •  BBG  QRS  130  ms  en  ACFA  (refus  PMM  et  DAI)  •   volume  VG  augmenté  fevg  32%  IM  grade  3  •  Creat    Na  134  BNP  320  pg/ml  Hb  12  g/dl  Chol  1,2g/l  lymphocytes  40%    

•  Lasilix  80  mg  aldactone  25  carvedilol  25  mg/j    perindopril  4  mg    Score  CHARM:  =  3,8*1,5  +  4,55+  (-­‐1,23*2)+  2+  2,97+  2,78+  2,31+  1,51  1+  1+  1,5+  0,8  Donc  25…  

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Donc  haut  risque….  

Seaxle  HF  model:  

•  survie  un  an  74%    survie  5  ans  22,5%  donc  plutôt  risque  intermédiaire.  

•   s’il  acceptait  les  devices  il  passerait  en  théorie  à  une  survie  de  79  et  31%...    

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Heart  failure  survival  score  

Analyse  Evènement  a  un  an   Evènements  a  deux  

ans  Evenements  à  5  ans  

CHARM   38%  (calculé)  

Seaxle   26%  (calculé)   74%(  calculé)  

HFSS   15%  (calculé)    

Et  le  paFent  est  toujours  en  vie…..  

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Conclusion  •  Notre  analyse  pronosFque  dans  l’insuffisance  cardiaque  est  très  (trop  ?)  souvent  basée  sur  l’expérience.  

•  Le  suivi  de  paramètres  simples  est  souvent  très  instrucFf  (Poids,  Fc  natrémie)  et  est  complété  par  les  éléments  échographiques  et  biologiques  (PepFdes  natriuréFques).  

•  L’uFlisaFon  de  scores  peut  être  uFle  pour  être  sur  de  ne  pas  hésiter  à  opFmiser  la  thérapeuFque    (au  delà  des  béta  bloquants  IEC  MRA).    

•  Ils  peuvent  également  aider  a  démontrer  l’intérêt  du  traitement  au  paFent  ou  aux  correspondants.  

•  MAIS  ils  n’ont  qu’une  valeur  staFsFque  !