IntroductionGénéralités
L’étude clinique de l’enfant doit se référer à son âge et son développement global.
Nécessité de connaître le développement normal et les divers stades maturatifs avant d’aborder le champ des conduites pathologiques
Certains aspects cliniques peuvent être considérés comme normaux(maturatifs) ou pathologiques en fonction de l’âge
Spécificité de la clinique chez l’enfant et l’adolescent; erreur = adultomorphisme
IntroductionL’entretien en pédo-psychiatrie
L’examen se déroule différemment en fonction de l’âge de l’enfant (adapter les modes de communication)
Repérer et analyser les éléments cliniques en lien avec une souffrance de l’enfant,en tenant compte de son développement maturatif
Prendre en compte plusieurs dimensions: la souffrance de l’enfant,l’histoire de l’enfant et les antécédents médico-chirurgicaux, les interactions familiales, la scolarité
Reconnaître le sens des symptômes dans l’histoire de l’enfant et familiale
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles du sommeilInsomnies précoces
Expression symptomatique très fréquente chez le très jeune enfant
Insomnie Commune fréquence des conditions environnementales
défavorables(rythmes,bruits,alimentation)
Insomnie précoce sévère Agitée: hurlements,agitations, mouvements rythmés Calme: reste dans son lit,yeux grands
ouverts,silencieux,n’appelle personne +++
Troubles du sommeilDifficultés de l’endormissement
Banal, et fréquent entre 2 et 5 ans Opposition Rituels du coucher (maîtrise de l’angoisse) Phobie du coucher
Insomnie vraie du grand enfant ou de l’adolescent avec décalage des horaires du coucher
Troubles du sommeilParasomnies(1)
Les angoisses nocturnes Terreur nocturne
Conduite hallucinatoire nocturne Hurle,visage effrayé, ne reconnaît
personne,pâleur,sueur,tachycardie, Qq minutes,se rendort après,début de nuit,amnésie de
l’épisode Début = 3-4 ans
Rêve d’angoisse (à partir de 2 ans) Fréquent et banal, sa répétition régulière toute les nuits peut
entrer dans le cadre d’une organisation pathologique Réveil anxieux
Troubles du sommeilParasomnies(2)
Somnambulisme L’enfant se lève et déambule 7-12 ans garçons+ début de nuit amnésie atcd familiaux fréquents
Troubles du sommeilParasomnies(3)
Automatismes moteurs Rythmies d’endormissement (garçon, précoce)
Très précoces Mouvements variables Silencieuses ou bruyantes Milieu de nuit Quelques secondes (parfois plusieurs minutes) 3-4 fois dans la nuit
Énurésie nocturne
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles de la sphère oro-alimentaireL’anorexie
Anorexie précoce du second semestre Anorexie simple
Réactionnelle (sevrage…) Anorexie mentale grave
Trouble du lien mère-enfant fréquent
Anorexie de la seconde enfance
Anorexie mentale des jeunes filles
Comportements alimentaires déviants(1) Crise de boulimie
Impulsion irrésistible et brutale à s’alimenter ; « Se remplir »
Accompagnée ± faim, aliments divers Qq min à qq heures Sensation de plaisir ou de dégoût
Maniérisme et dégoûts électifs Très fréquents dans la petite enfance
Potomanie Besoin impérieux de boire de grandes quantités d’eau
Comportements alimentaires
déviants(2) Vomissements psychogènes
Mérycisme Remastication et régurgitation des aliments
Pica Ingestion de substances non comestibles, au-delà de la
période normale (4 –10 mois) où l’enfant met tout à la bouche
Coprophagie
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles sphinctériens Énurésie
Émission active complète et non contrôlée d’urines, une fois l’âge passé de la maturité physiologique habituellement acquise entre 3-4 ans
Primaire/Secondaire Diurne/nocturne Garçons++
Troubles sphinctériens Encoprésie
Défécation dans les sous-vêtements chez un enfant qui a dépassé l’âge habituel de l’acquisition de la propreté(2-3 ans)
Primaire/secondaire diurne++ garçons
Constipation psychogène,mégacôlon fonctionnel
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles des conduites motrices
Dans ce chapitre, exclusion d’une atteinte organique des voies motrices
Dyspraxie Défaut d’acquisition de la maîtrise des activités
motricesgrandes difficultés pour accomplir les gestes de la vie quotidienne
existences de profondes perturbations de l’organisation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle;
Dysgraphie qualité de l’écriture est déficiente, en dehors de tout
déficit.
Troubles des conduites motrices
Tics exécution soudaine et impérieuse,involontaire et
absurde de mouvements répétés qui représentent souvent une caricature d’actes naturels
l’exécution est précédée d’un besoin La volonté ou la distraction peuvent les faire céder
temporairement Disparaissent au cours du sommeil Tics de la face, du cou, respiratoire,
phonatoire,isolés ou associés, peuvent changer 6-7 ans; transitoires (+++) ou chroniques
Troubles des conduites motrices
Trichotillomanie Besoin plus ou moins irrépressible de se tortiller,
caresser,tirer voire de s’arracher les cheveux Parfois = pelade Parfois= ingestion (trichobézoard)
Onychophagie Ingestion des ongles Très fréquent Associé souvent à l’anxiété
Troubles des conduites motrices
Instabilité psychomotrice Motif très fréquent Garçons…« Ne tient pas en place » 6-12 ans Associé souvent à une instabilité psychique, troubles de
l’attention (école) Attention: période d’instabilité adaptée vers 2-3 ans Contexte: parfois réactionnel; angoisse; autre contexte
psychopathologique
Débilité motrice, maladresse
Troubles de la latéralisation
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles du langageTroubles du développement du langage
Troubles de l’articulation Existence isolée de déformations phonétiques Fréquents et banals jusque 5 ans
Retard de la parole Mauvaise intégration de divers phonèmes constitutifs
d’un mot ex: simplicité > simpliticé Sans signification jusque 5 ans
Retard de langage simple Retard de l’apparition de la première phrase (après 3 ans) Construction et syntaxe de la phrase perturbées Absence de retard mental,de déficit sensoriel,d’organisation
psychotique
Troubles du langage Dysphasie grave
Associe troubles de l'expression et de la compréhension du langage ; à partir de 7 ans
Classiquement: pas d’association à un retard mental,déficit sensoriel ou moteur,troubles de la communication ou du comportement
Souvent associé à des troubles affectifs
Dyslexie Difficulté à acquérir la lecture à l’âge habituel en
dehors de toute déficience mentale ou sensorielle ± dysorthographie
Troubles du langage Bégaiement
Trouble du débit élocutoire Apparaît le plus souvent chez un garçon entre 3 et 5 ans Fréquemment accompagné de tics,de mouvements
stéréotypés
Mutisme Absence de langage chez un enfant qui a acquis le
langage Mutisme électif= intra ou extra-familial (enfant de 6-7 ans) Mutisme total=réactionnel
Particularités de langage(psychose) : écholalie,néologisme…
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles des fonctions cognitives
Déficience mentale Les classifications actuelles définissent le retard
mental en fonction du test psychométrique du QI LEGER 50 < QI <69 MOYEN 35 < QI < 49 GRAVE 20 < QI < 34 PROFOND < 19
Association fréquente à des troubles instrumentaux
Troubles des fonctions cognitives
Enfants surdoués QI > 135 Décalage entre une maturité intellectuelle trop précoce et
les autres secteurs (affectifs, psychomoteur,social) Sur le plan scolaire: soit en avance, soit en difficultés
plan Troubles du sommeil
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles sphinctériens
Troubles des conduites motrices
Troubles du langage
Troubles des fonctions cognitives
Troubles du comportement
Troubles du comportement et des conduites
Mensonge
Vols
Fugues
Consommations substances psychoactives
Troubles du comportement et des conduites
Conduites auto-agressives ex:scarifications
Conduites hétéro-agressives
Tentatives de suicide, Équivalents suicidaire et suicide
Conduites à risques(jeux, sports, conduites de véhicules, etc…)
Troubles anxieux et affectifsSymptômes névrotiques
Dans de nombreux cas ces symptômes sont considérés comme faisant partie du développement normal
Les symptômes névrotiques d’apparition récente peuvent traduire un moment de crise du développement psychique ou survenir au décours d’un événement extérieur (bouleversement de ses repères de sécurité affective)
Parfois, ils peuvent annoncer un processus pathologique au long cours : des manifestations névrotiques se répètent à des âges différents avec des variations dans l’expression symptomatique
Symptômes névrotiques-
Angoisse(1) Angoisse
L’angoisse est un affect pénible, habituellement défini comme une peur sans objet
Troubles anxieux Crises d’angoisse Plaintes somatiques: douleurs abdominales, nausées,
vomissements, vertiges, céphalées « boule dans la gorge » Hypervigilance anxieuse Inhibition ou au contraire instabilité motrice, voire troubles du
comportement Préoccupations autour de sa santé ou de celle de son
entourage Demande de réassurance
Symptômes névrotiques-
Angoisse(2) Angoisse de séparation
Anxiété excessive lors de la séparation de l’enfant de ses figures d’attachement
Syndrome réunissant un état de détresse lors de la séparation, des préoccupations sur son état de santé ou celui de son entourage, la nostalgie de sa maison
Il existe une angoisse de séparation normale chez le jeune enfant
Symptômes névrotiques-Phobies(1) Phobies
Craintes éprouvées face à des objets ou des situations ne comportant pas de danger objectif
sujet reconnaît la nature excessive ou irrationnelle Accompagnées de conduites d’évitement ou de
réassurance Intensité et significations variables chez les enfants entravent peu les conduites sociales de l’enfant
Symptômes névrotiques-Phobies(2) Symptômes phobiques: fréquents entre 2 et 6 ans
À partir de 2 ans : phobies de l’obscurité Vers 3-4 ans : phobies d’animaux (gros puis petits) À partir de 5 ans: phobies de situations( altitude, foules…)
Appartiennent au développement normal, entravent peu les conduites sociales de l’enfant
Certaines prennent un caractère pathologique par leur intensité, leur thème inhabituel. Les phobies scolaires sont tjs pathologiques
Troubles anxieux et affectifsSymptômes névrotiques
Manifestations obsessionnelle
Petite enfance: fréquence et banalité de rencontrer des manifestations obsessionnelles à type de rituels, ayant pour fonction de lutter contre des angoisses de séparations.
En âge scolaire: rituels plus complexes : collections, vérifications(devoirs), actes à valeur conjuratoire. Préoccupations autour de la propreté, des maladies
Troubles anxieux et affectifsSymptômes névrotiques
Symptômes de conversion(1)
La conversion est un mécanisme de formation de symptômes qui consiste en une tentative de résolution d’un conflit psychique par sa transposition en des symptômes somatiques, prenant une signification symbolique et que les bénéfices secondaires contribuent à entretenir. (Laplanche et Pontalis).
Troubles anxieux et affectifsSymptômes névrotiques
Symptômes de conversion(2) Manifestations évoquant des troubles neurologiques ou de
l’appareil locomoteur : aphonies, troubles de la marche, boiterie, pseudoparalysies, Pertes de connaissance, crises paroxystiques d’allure convulsive…
Pas de systématisation neurologique, le symptôme adisparaît lorsque l’attention de l’enfant est détournée ou lorsqu’il se croit seul
Manifestations touchant l’appareil sensoriel : hypoacousie, pseudocécité(très rare)
Troubles de conduites alimentaires : dysphagies, vomissements psychogènes…
Troubles anxieux et affectifsSymptômes névrotiques
INHIBITION L’inhibition se manifeste sur un mode aigu ou
chronique
Inhibition aiguë: phénomène du trac au cours de l’enfance, état d’inhibition massive précédée d’une anxiété anticipatoire
Inhibition chronique: restriction des échanges avec autrui, maximale vis-à vis des étrangers, réduction de l’initiative motrice, inhibition des processus intellectuels et des processus mentaux.