Sergio Salmeron
Service de Pneumologie - Allergologie
Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris
Asthme Aigu GravePrise en charge initiale
Asthme aigu aux urgences - les questions -
• Ampleur du problème, mortalité ?
• Évaluation - critères de gravité ?
• Traitement prioritaire ?
• Critères de réponse ?
• Mesures de prévention ? « Plan d’action
écrit »
AAG – Mortalité surtout extra-hospitalière
McFadden, AJRCCM 2003
2000 décès par an en France
ASUR - Gravité à l’arrivée n = 37721997-1998
• Asthme aigu grave n = 975 26 %DEP ≤ 30 % pred ± s. d’alarme
• Exacerbation sévère n = 1834 49 %DEP 30 - 50 % pred
• Légère / modérée n = 963 25 % DEP > 50 % pred
3 décès à l’hôpital
Lancet 2001; 358: 629-35
75%
Signes de gravité - AAG
Signes d’alarme
Troubles de vigilance
Pauses respiratoires
Silence auscultatoire
Cyanose
Signes de gravité
Orthopnée
Contraction SC
Sueurs
Parole impossible
Agitation
FC ≥ 110 / min
FR ≥ 30 / min
DEP < 30 % th
PaCO2 > 40 mm Hg
Attention discordanceClinique – DEP (jeunes)
150 l/min
AAG – Ventilation
Mc Fadden, NEJM 1968
VA L
/min
Pred-FEV1 %
16
12
10
8
6
4
2
0
VA L
/min
14
16
12
10
8
6
4
2
0
14
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
VA
VE
Point d’inflexion de la ventilation en cas d’obstruction sévère
AAG : Relation obstruction bronchique et PaO2
Mac Fadden, N Engl J Med, 1968
Relation assez lâcheentre PaO2 et obstructionBronchique
Mac Fadden, N Engl J Med, 1968
AAG : Relation obstruction bronchique et PaCO2
Une PaCO2 > 40 mmHgTémoigne d’une obstructionMajeure VEMS < 30% pred
Traitement de l’AA aux Urgences
Traitement conventionnel
– Première ligne : BD inhalés β2+, Antichol, corticoïdes, – Deuxième ligne : idem + β2+ IV, adré, amino…
Traitement non conventionnel– Sulfate de Magnésium– Heliox– Ketamine– Halogénés
AAG – β2 agonistes nébulisés vs IVSupériorité de la voie inhalée dans l’AAG hypercapnique
PEF Pa CO2
**p 0.001**p 0.001
Clinical Index
NEB GroupNEB Group IV GroupIV Group NEB : 5mg x 2NEB : 5mg x 2IV : 0.5mg en 1hIV : 0.5mg en 1h
*p 0.05*p 0.05
200200
150150
100100
5050
5050
4040
15
10
5
1 hr0 0 01 hr 1 hr
L/m
inL
/min
mm
Hg
mm
Hg
****
**
**** ****
**
Salmeron, AJRCCM 1994
N = 47
salbutamol
2 Agonistes - Visualisation scanner
Tamura G, NEJM 2005
3G
5G
4G
6G
7G
8G
VEMS = 1.27 L (50%) + 0.49 L
7 methodologically strong studies Evidence is lacking to support the use of IV β2 -agonists in
ED patients with severe acute asthma. Clinical benefit appears questionable, Potential clinical risks are obvious. The only recommendations for IV β2+ use :
when inhaled therapy is not feasible,
controlled clinical trial
Guidelines : ASA or Life-threatening with poor response to Tt
Travers, Chest 2002
240
TIME (minutes)
2.500
60 90 120 180 300 360300
2.300
2.100
1.900
1.700
1.500
1.300
1.100
0.900
0.700
0.500
0.300
FE
V1
2 Agonistes - Autres modalités d’administrationAD + Chambre d’inhalation
Raimondi, Chest 1997
Dry powder
MDI
Nebulizer
225
175
125
75
25
Nébulisation : adrénaline vs salbutamol
Abroug Intens Care Med 1995
Adrenaline 2mg
Salbutamol 5 mg
Pea
k ex
pira
tory
flo
w (
l/m
in)
40 min
N = 22
Base 20 min
***
***
***
***
Pas de preuve de la supériorité de l’adrénaline
Adrenaline vs β2 agonistes
• BTS 2003
• GINA 2004Although adrenaline is sometimes considered if a severe exacerbation is unresponsive to inhaled β2 +, amore logical approach would be to add an IV β2 + Evidence B
180
160
140
120
0
Ellul Micaleff 1975
% o
f pr
etre
atm
ent
PE
FR
Hours
8 patients mean SEM
Placebo I.V. saline
2 4 6 8 10 12100
Prednisolone oralePlacebo oralHydrocortisone I.V.
AAG – Corticoïdes systémiquesDélai d’action similaire de 3 à 4 heures pour les voies orale et IV
100
90
60
30
10
Anticholinergiques - AAG
FE
V1 (
% p
red)
90
40
80
70
20
50
6030 120 150 180Pre
TIME ( min)
C n = 92IB n = 88
C
IB
**********
**
Ipratropium
Controle
Rodrigo, AJRCCM 2000
Salbu : 400 μg/10 min± IB : 50 μg/10 minPendant 3 heures
Anticholinergiques - AAG
60
30
10
40
100
20
50
90
80
70
90
Rodrigo, AJRCCM 2000
6030 120 150 180Pre
FE
V1 (
% P
RE
DIC
TE
D)
TIME ( min)
FEV1 30%
60
30
10
40
100
20
50
90
80
70
906030 120 150 180Pre
FE
V1 (
% P
RE
DIC
TE
D)
TIME ( min)
C n = 70IB n = 58
FEV1 > 30%
IB bromure d’ipratropium C contrôle
Bénéfice de l’association aux 2 agonistes dans les formes les plus graves
Ipratropium Bromide - Guidelines
• GINA 2004
A combination of β2 agonist and IB may produce better bronchodilation than
either drug alone Evidence B
Combination therapy associated with lower admission rates (Evidence A)
and greater improvement in PEF and FEV1 Evidence B
• BTS 2003 - Nebulised IB (0.5 mg 4-6 hourly) should be added to β2
agonist treatment for patients with
–Acute severe asthma or life-threatening asthma
–or those with poor initial response to β2 agonist therapy.
Grade A recommendation based on strong RCT and meta-analyses I ++
300
200
100
00
Nébulisation 2 agonistes - AAG
Zainudin, Thorax 1994
Absence de bénéfice aminophylline I.V.P
eak
exp
irat
ory
flo
w (
l/m
in)
Time (hours)
Neb salbu + amino I.V.Neb salbu
6 12 18 24 30 36 42 48
n = 25
Methylxanthines in Severe Acute Asthma- Guidelines -
• GINA/NIH 2002
Methylxanthynes have equivalent bronchodialtor effect to inhaled β2
agonists (..!), but because of increased side effects, methylxanthines
should only be considered as an alternate therapy.
• BTS 2003
The use of IV aminophylline is not likely to result in any additional
bronchodilation compared to standard care with inhaled
bronchodilators and steroid tablets.
Evidence I++
• Side effects such as palpitations, arrhythmias and vomiting are
increased if IV amino is used.
• Use IV amino only after consultation with senior medical staff.
Réponse aux 2 agonistes aux urgencesRépartition en fonction critère de réponse prédéfini DEP > 50 %
Admis n = 35
Non admis n = 81
PE
FR
(%
of
Pre
dic
ted
)
Salbutamol (mg)
80
70
60
50
40
30
20
10
00.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2
PE
FR
(%
of
Pre
dic
ted
)
Salbutamol (mg)
80
70
60
50
40
30
20
10
00.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2
Rodrigo, Chest 1998
1 heure
Magnésium IV – Réponse selon gravité
Block, Chest 1995
FE
V 1
(%
PR
ED
ICT
ED
)F
EV
1 (
% P
RE
DIC
TE
D)
70
40
20M
g G
IVE
N
180
60
50
30
10
Magnesium
TIME (MINUTES)
80
00 30 60 120 150 210 240
Placebo
SEVERE
MODERATE
TIME (MINUTES)
1800 30 60 120 150 210 240
Mg
GIV
EN
Magnesium
Placebo
70
40
20
60
50
30
10
80
0
IV Magnesium – AAG
N = 248Patients 18-60 yr
FEV1 < 30% pred
Placebo n = 126Magnesium n = 122
Neb Salbutamol 2.5 mg/30 minIV Cortisone 100 mg
IV Magnesium 2 g / 10-15 minor placebo
Silverman, Chest 2002
Magnésium IV – AA Urgences : Méta analyse
Alter,Ann Emerg Med 2000
Ciarello et al
Tiffany et al
Skobeloff et al
Devi et al
Combined
Skorodin et al
Green & Rothrock
Matusicwicz et al
Bloch et al
Silverman et al
44
45
3
48
46
47
50
43
49
-1 0 0.16 1
Sulfate de Magnésium nébulisé
Hughes, Lancet 2003
VEMS < 30%Mg Δ FEV1 = 0.83Saline Δ FEV1 = 0.19
VEMS > 30%Mg Δ FEV1 = 0.64Saline Δ FEV1 = 0.51
IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004
IV Magnesium should not be used routinely in acute asthma
exacerbations, but can help reduce hospital admission rates in selected
groups of patients :
- Adults with FEV1 25 – 30% pred at presentation
- Adults who fail to improve above 60% pred after 1 hour Evidence A
IV Magnesium is usually given at a single 2-g infusion over 20 min
One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized salbutamol, further
studies…
Idem BTSBritish Thoracic Society Asthma Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk
AAG – Prise en charge initiale Conclusions
Traitement initial
• ß2 + nébulisés fortes doses,
• anticholinergiques Niveau A
• corticoïdes
Traitement secondaire
• Sulfate de Mg IV Niveau A
• Autres traitements à évaluer
Bénéfice des corticoïdes inhalés
• Contrôle des symptômes
• Optimisation Fonction resp
• Réduction
– Exacerbations
– Consultation urgences
– Hospitalisations
• Réduction de la mortalité
Suissa, Ernst, JACI 2001
Corticothérapie orale courte durée
Days after Emergency Room TreatmentDays after Emergency Room Treatment
9090
8080
7070
6060
5050
00
Pro
bab
ility
of
Rem
ain
ing
R
eela
pse
-fre
e (%
)P
rob
abili
ty o
f R
emai
nin
g
Ree
lap
se-f
ree
(%)
22 44 66
Prevention des rechutes après consultation aux urgencesPrevention des rechutes après consultation aux urgences
100100
00 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020
25
4847
4645
4443
42
4039
38
45
4342 40
3938
37
3534
3231
30
2726
Chapmann, NEJM 1991