S PÉ

CI M

EN

À régler avant le : 01/01/2014N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 €

Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBRESTService encaissement cotisation - 53095 LAVAL CEDEX 09

À régler avant le : 01/07/2014N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 €

Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBRESTService encaissement cotisation - 53095 LAVAL CEDEX 09

Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculéeau répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris www.harmonie-mutuelle.fr

Le 22 septembre 2013

Cher Adhérent,

Vous avez choisi notre mutuelle pour couvrir vos frais de santé et nous vous remercions de votre confi ance. Nous vous adressons ce jour votre appel de cotisations actualisé. Il récapitule les montants et dates des paiements à venir.

Bien cordialement.

Nom Prénom Date de naissance

Produit Période appelée Montant TTCdu au

XXXXX PASCAL 27/03/1972 H+230 01/01/2014 31/12/2014 381,60

XXXXX NOÉMIE 05/10/1975 H+230 01/01/2014 31/12/2014 323,52

Montant cotisations 705,12

Dont taxes reversées à l’État * 61,84 *

* Taxes Spéciales sur les Conventions d’Assurance et Taxe de Solidarité Additionnelle (Ancienne Contribution CMU).

Références à rappelerN° adhérent : 12345678Référence interne : AABBCCDD

Pour toute correspondance

CENTRE DE GESTIONADRESSE00000 VILLETél : X XXX XXX XXX (numéro non surtaxé)Fax : XX XX XX XX XX

APPEL DE COTISATIONSFRAIS DE SANTÉ

MONSIEUR PASCAL XXXXX1 RUE DE LA SOURCE29200 BREST

P PCGVANNES 12345678 P01ASS1234

PPSTD ACRP G

Votre échéancier (en €)

Pour régler votre cotisation chaque mois et sans démarche, pensez aux prélèvements automatiques.

Date 01/01/2014 01/07/2014

Montant 352,56 352,56

Vignettes pour chaque échéance à découper et à retourner, avec votre chèque, à : Service encaissement cotisation 53095 LAVAL CEDEX 09

Ne

pas

plie

r

Ne

pas

plie

r

S PÉ

CI M

EN

Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculéeau répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris www.harmonie-mutuelle.fr

Le 22 septembre 2013

Cher Adhérent,

Vous avez choisi notre mutuelle pour couvrir vos frais de santé et nous vous remercions de votre confi ance. Nous vous adressons ce jour votre appel de cotisations actualisé. Il récapitule les montants et dates des paiements à venir.

Bien cordialement.

Vous avez choisi le prélèvement automatique sur le compte 12345 12345 12345678900Nous vous indiquons votre échéancier (en €).

10/01/2014 115,32 10/04/2014 115,32 10/07/2014 115,32 10/10/2014 115,32

10/02/2014 115,32 10/05/2014 115,32 10/08/2014 115,32 10/11/2014 115,32

10/03/2014 115,32 10/06/2014 115,32 10/09/2014 115,32 10/12/2014 115,32

Nom Prénom Date de naissance

Produit Période appelée Montant TTCdu au

XXXXX PASCAL 27/03/1972 H+230 01/01/2014 31/12/2014 405,60

Minoration - 24,00

XXXXX NOÉMIE 05/10/1975 H+230 01/01/2014 31/12/2014 347,52

Minoration - 24,00

XXXXX PAUL 14/02/2006 H+230 01/01/2014 31/12/2014 339,36

XXXXX SYLVIE 06/01/2008 H+230 01/01/2014 31/12/2014 339,36

Montant cotisations 1 383,84 �

Dont taxes reversées à l’État * 121,36 �*

* Taxes Spéciales sur les Conventions d’Assurance et Taxe de Solidarité Additionnelle (Ancienne Contribution CMU).

Références à rappelerN° adhérent : 12345678

Pour toute correspondance

CENTRE DE GESTIONADRESSE00000 VILLETél : X XXX XXX XXX (numéro non surtaxé)Fax : XX XX XX XX XX

APPEL DE COTISATIONSFRAIS DE SANTÉ

MONSIEUR PASCAL XXXXX1 RUE DE LA SOURCE29200 BREST

P PCGVANNES 12345678 P01ASS1234

PPSTD ACRP G

N° d’adhérent

Echéancier des règlements à e� ectuer

1635

A-091

3_ISPA

- D

irCom

Spécimen pour faciliter la compréhension de l’appel de cotisations de votre mutuelle

Montant dû, par béné� ciaire, pour la période indiquée

Adresse à laquelle envoyer vos règlements de cotisations

Montant de la cotisation pour la période indiquée

Information détaillée pour chaque personne protégée et selon la garantie souscrite

Paiement des cotisations par prélèvement automatique

Paiement des cotisations par chèque

Echéancier des règlements à e� ectuer

Vignette à découper et à joindreà votre chèque,sans la coller ni l’agrafer

AttentionConservez bien votre appel de cotisations annuel. Sur chaque vignette est mentionnéela date d’échéance et le montant à régler. Pour chaque paiement, pensez à joindreà votre chèque la vignette correspondante.

À régler avant le : 01/07/2014€

www.harmonie-mutuelle.fr

N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 €

Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBREST

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