Formation médicale continueCas pour diagnostic

Sténose complète des conduits auditifs externesI. ZARAA (1), M. MOKNI (1), H. LETAIEF (1), F. CHERIF (1), D. ELEUCH (1),M.-I. AZAIEZ (1), K. TABBANE (2), S. HACHICHA (3), A. BEN OSMAN DHAHRI (1)

U n homme âgé de 49 ans,suivi en ORL depuis 2 anspour une otite externe bilaté-

rale, ayant évolué vers une sténosecomplète des conduits auditifs exter-nes, a eu des plasties itératives desconduits auditifs externes avec desrécidives inexpliquées.Au cours de la dernière poussée d’otiteexterne, le patient nous a été adressépour l’apparition de lésions érythéma-teuses érosives à limites linéaires de laface, d’apparition brutale.A l’interrogatoire, on ne notait pas denotion d’application de topiques, ni de

traumatisme, ni d’antécédents de ra-diothérapie. Le patient était traité parmétformine et glibenclamide pour undiabète sucré et bromazépam pour unepsychose maniaco-dépressive.

L’examen cutané trouvait des lésionsérosives, suintantes et croûteuses, detaille variable des joues, du nez et deslobules des oreilles avec des lésionsérosives, alopéciques en cours de cica-trisation des régions temporales du cuirchevelu (fig. 1). Ces lésions s’asso-ciaient à une obstruction complète duconduit auditif externe droit et des lé-sions ulcéro-croûteuses et purulentesdu conduit auditif externe gauche(fig. 2). L’examen des muqueuses mon-trait quelques lésions érosives de la mu-queuse labiale inférieure. Il n’y avaitpas de notion de douleur, de prurit, nide fièvre. Le reste de l’examen somati-

que était sans particularité en particu-lier pas d’adénopathies satellites.Le patient a été traité par un antisepti-que et un antihistaminique. L’évolutiona été marquée par une nette améliora-tion des lésions de la face avec persis-tance de quelques érosions du nez, dessillons nasogéniens et des conduitsauditifs externes. Une plastie duconduit auditif externe droit a été réali-sée et l’évolution était marquée par l’ap-parition d’une nécrose du cartilage sousjacent sans tendance à la cicatrisation.Devant la persistance des lésions, destests epicutanés ont été pratiqués et ontconclu à une hypersensibilité à la rifa-micine utilisée en soins locaux.

Quelles sont vos hypothèsesdiagnostiques ? Inscrivez-lesdans le cadre ci-dessous.

(1) Service de Dermatologie, Hôpital La Rabta, Tunis,Tunisie.(2) Service de Psychiatrie, Hôpital Razi, Tunis, Tunisie.(3) Service d’ORL, Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie.

Tirés à part : I. ZARAA, Service de Dermatologie,EPS La Rabta, 1007 Tunis-Jabbari, Tunisie.E-mail : z.inesrania@voila.fr

Fig. 1. Fig. 2.

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Ann Dermatol Venereol2004;131:595-6

Les hypothèses diagnostiques du Comité de Rédaction ont été :

– pemphigus vulgaire,– pemphigoïde cicatricielle,– dermatose factice.

Commentaires

Notre patient présente des lésions éro-sives, croûteuses, bien limitées de laface, évoquant une dermite caustique,associées à des lésions ulcérées linéai-res du cuir chevelu, avec une sténosebilatérale acquise des conduits auditifsexternes.Devant ce tableau clinique de lésionsérosives, synéchiantes, sans notion detraumatisme, [1], de processus tumo-ral, ni de radiothérapie [2], les princi-paux diagnostics à évoquer sont le li-chen plan érosif [3] et la pemphigoïdecicatricielle. Mais il n’existe pas d’argu-ments cliniques ou paracliniques per-mettant de retenir ces hypothèses.L’interrogatoire ne retrouve pas la no-tion de lésions bulleuses pré existan-tes, de prurit, ou de douleurs. L’exa-men cutané ne note pas de lésionsbulleuses ou papuleuses. Les muqueu-ses sont indemnes. L’examen histolo-gique retrouve des aspects dedermatite non spécifique et l’immuno-fluorescence directe est négative.Bien que le patient niait toute applica-tion de produits caustiques ou de ma-nipulation des conduits auditifs exter-nes, le tableau clinique nous a fait

évoquer une pathomimie devant lesantécédents psychiatriques du malade,le caractère artéfactuel des lésions avecun aspect en faveur d’une dermitecaustique du visage et des ulcérationslinéaires des régions temporales, quiévoquent fortement des lésions auto-provoquées, l’absence de lésions spéci-fiques à l’examen histologique, ainsique le mode évolutif des lésions.D’ailleurs, un changement de compor-tement du patient a été noté, d’uneattitude conciliante et coopérante ini-tiale, il a présenté un comportementagressif et revendicatif avec refusd’une prise en charge psychiatrique.La pathomimie cutanée est une mala-die factice entièrement provoquée parle malade lui-même dans un état deconscience claire, en l’absence de mo-tif rationnel précis. Cependant la res-ponsabilité du malade dans l’appari-tion de ces lésions est dissimulée parce dernier [4].La pathomimie représente probable-ment l’un des problèmes diagnosti-ques et thérapeutiques les plus com-plexes en dermatologie. Le flagrantdélit et l’aveu forcé représentaient pourles anciens les seuls arguments dia-gnostiques irréfutables. Tous les

auteurs s’accordent actuellement poursouligner leur caractère extrêmementnocif pour les patients. Le pathomimerecherche pour interlocuteur le méde-cin généraliste ou le dermatologue,mais certainement pas le psychiatre oule psychothérapeute comme chez notrepatient.Le diagnostic de pathomimie cutanéeest difficile à poser à cause de la multi-plicité des aspects cliniques retrouvéset de la variabilité des moyens utiliséspar le malade et dans ce domaine l’in-géniosité de ces derniers est extrême.

Références

1. Mc Kennan KX, Chole RA. Traumatic externalauditory canal atresia. Am J Otol 1992;13:80-1.

2. Clars JL, Mendenhall WM, Morris CG, Anto-nelli PJ. External auditory canal stenosis afterradiation therapy. Laryngoscope 2002;112:1975-8.

3. Martin L, Moriniere S, Machet MC, Robier A,Vaillant L. Bilateral conductive deafness relatedto erosive lichen planus. J Laryngol Otol 1998;112:365-6.

4. Consoli SG. Psychiatrie et dermatologie. En-cycl Méd Chir, Dermatologie, 98-874-A-10,2001, 16 p.

I. ZARAA, M. MOKNI, H. LETAIEF et al. Ann Dermatol Venereol2004;131:595–6

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